TUMORES DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES

Prévia do material em texto

TUMORES PANCREÁTICOS E PERIAMPULARES 
**ducto biliar comum = colédoco 
**duodeno formando arco duodenal ao redor da 
cabeça do pâncreas, com a via biliar passando por 
trás. Qualquer lesão nessa região, seja do ​pâncreas, 
duodeno ou colédoco, será considerada ​lesão 
periampular, e do ponto de vista clínico, os sintomas 
serão os mesmos. 
**papila duodenal: abaulamento na parede do 
duodeno onde se situa o orifício de abertura comum 
aos ductos pancreático (de Wirsung) e colédoco no 
duodeno. É onde se localiza a ampola de Vater. 
TUMORES PERIAMPULARES 
Em ordem de frequência: 
1. Cabeça do pâncreas (mais frequente que em 
outras localidades do pâncreas) 
2. Papila duodenal (atentar para presença de 
icterícia flutuante; é o que tem melhor 
prognóstico) 
3. Colédoco distal (colangiocarcinoma distal; 
muito agressivo) 
4. Duodeno​ (sem ser da papila) 
CORRELAÇÕES ANATÔMICAS 
Cauda do pâncreas possui relação com o 
baço​, sendo muito mais fácil uma ressecção 
(por poder tranquilamente retirar o baço). 
Agora em tumores na região da 
cabeça/periampulares, não é possível fazer a 
ressecção sem retirar parte do ​duodeno​, por 
isso é necessário uma cirurgia mais 
trabalhosa, sendo a de escolha a Cirurgia de 
Whipple (duodenopancreatectomia, podendo 
retirar parte do estômago sendo a 
gastroduodenopancreatectomia). 
A região periampular é uma área com relação 
muito íntima ​vasos mesentéricos superiores, 
com a veia porta (junção da veia mesentérica 
superior com a veia esplênica) e ​com o tronco 
celíaco​ o que dificulta ainda mais o procedimento. 
O responsável por ​dividir a cabeça do corpo do pâncreas são os vasos mesentéricos, de modo que de 
um lado fica a cabeça, e de outro o corpo e cauda 
 
Visão posterior. O ​colédoco “adentra” a cabeça do 
pâncreas, desembocando na segunda porção do 
duodeno, na ​papila duodenal, juntamente com o ducto 
pancreático (ou ducto de Wirsung). 
 
Por isso tumores no colédoco distal, da cabeça do 
pâncreas e da papila duodenal são clinicamente 
semelhantes. 
 
NEOPLASIAS PANCREÁTICAS 
● 95% são ​adenocarcinomas​ do epitélio ductal do pâncreas exócrino. 
● São tumores altamente agressivos, com grande risco de metástase e poucas chances de cura. 
● Os outros 5% serão de tumores na região neuroendócrina do pâncreas, originando: 
○ Insulinoma 
○ Gastrinoma 
○ Glucagonoma 
○ Vipoma (peptídeo intestinal vasoativo) 
○ Somatostatinoma 
● 1% são lesões císticas 
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
EPIDEMIOlogia 
● 11° tumor em frequência (pouco frequente) 
● 4° causa de morte por câncer (altamente agressivo) 
● Sexo masculino 
● Negros 
● Obesos 
Porém não existe paciente clássico em que se deve fazer screening populacional (como colonoscopia com 
câncer de cólon e mamografia para câncer de mama). Não seria viável economicamente recomendar 
tomografia abdominal anual para screening, porém as principais condições em que se deve pensar em câncer 
de pâncreas são: 
● Ingesta excessiva de gorduras 
● Tabagismo 
● Pancreatite crônica (pode formar nódulo inflamatório e aumentar marcador tumoral CA-19.9 e NÃO ser 
câncer) 
● Pancreatite hereditária, câncer colorretal hereditário não polipóide, Peutz-Jeghers. 
Inicialmente os tumores são assintomáticos, por isso que quando descobertos, são avançados e de difícil 
tratamento. 
Localização​: 
● 60 a 70% na cabeça do pâncreas: ​ruim porque é mais difícil de ser removido, porém positivo porque 
pode rapidamente causar icterícia (por obstruir o colédoco) e ser diagnosticado mais precocemente. 
○ Icterícia (expressão clínica do aumento da bilirrubina) em paciente sem cálculo nas vias biliares 
(principal causa é a coledocolitíase) pode ser sinal de câncer periampular, sendo o mais 
frequente o de cabeça do pâncreas. 
○ Então, em casos de pacientes ictéricos: ​pedir ultrassom para avaliar a presença ou não de 
cálculos na vesícula e vias biliares. 
● 20 a 25% corpo e cauda: positivo pois a cirurgia é muito mais fácil (pancreatectomia corpo caudal), 
porém diagnóstico mais tardio, porque não obstrui o colédoco e não causa icterícia. 
○ Único sintoma pode ser dor lombar crônica. 
○ A presença de síndrome consumptiva, que indicaria o diagnóstico, é tardia e normalmente 
ocorre com metástases. 
QUADRO CLÍNICO 
● Anorexia 
● Perda de peso (mais comum) 
● Icterícia colestática ​>> cabeça 
○ Colúria (urina cor de coca cola devido bilirrubina na urina) e ​acolia (fezes esbranquiçadas 
causada por deficiência ou obstrução à excreção de bilirrubina para o intestino sugere 
obstrução biliar extra-hepática). 
○ No fígado, a bilirrubina indireta (não conjugada) é transformada num composto solúvel, a 
bilirrubina direta (conjugada). a A bilirrubina é excretada no lúmen intestinal e é metabolizada 
por bactérias formando o urobilinogênio. Uma parte desse composto é reabsorvida e excretada 
na urina (urobilina) e o restante é excretado nas fezes dando a coloração característica 
(estercobilina). Em casos de obstrução tal bilirrubina pode ser reabsorvida para circulação, indo 
totalmente para os rins, onde dará coloração escura para a urina (colúria), e a ausência do 
composto estercobilina causará acolia (fezes esbranquiçadas). 
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
● Dor epigástrica e lombar​ >> corpo e cauda. 
● Casos extremos: 
○ Diabetes (insuficiência exócrina), pancreatite aguda, náuseas e vômitos. 
Síndrome de Trousseau: ​síndrome paraneoplásica que cursa com ​câncer de pâncreas, tromboflebite 
migratória superficial e hipercoagulabilidade​. Então em casos de TVP de repetição, pensar nessa síndrome. 
**síndrome paraneoplásica: conjunto de sinais e sintomas que antecedem ou que ocorrem concomitantes a presença de um 
câncer no organismo e que não são relacionados diretamente com invasão, obstrução ou efeitos metastáticos do tumor. 
QUAL O SINAL CLÁSSICO QUE IRÁ DIFERENCIAR TUMORES 
PERIAMPULARES DA OBSTRUÇÃO POR CÁLCULO? 
Sinal de Courvoisier-Terrier 
Paciente com icterícia colestática (icterícia, colúria e acolia) e possui vesícula biliar 
palpável e indolor no exame físico (massa ovalada em hipocôndrio direito). 
Coledocolitíase não causa vesícula palpável porque a vesícula não está funcionando 
corretamente, mas sim está inflamada (por isso produz cálculos), então a obstrução não 
leva a distensão devido ao aumento da pressão hidrostática (que seria a resposta de uma 
vesícula normal à obstrução, o que ocorre no câncer). 
 
DIAGNÓSTICO 
● Aumento de bilirrubinas, à custa de direta (indicando causa extra-hepática) 
● Aumento de fosfatase alcalina e gama-GT (enzimas produzidas pela mucosa biliar) 
● AST (aspartato aminotransferase) e a ALT (alanina aminotransferase) elevadas discretamente 
(diferente de hepatites em que aumento é notório) 
● Marcador tumoral: ​CA-19-9 
○ NÃO é diagnóstico. Serve para prognóstico e acompanhamento.Se após ressecção voltar a 
aumentar, indica recidiva. 
Primeiro exame de imagem: USG. Apesar de não ser bom para visualizar região periampular, é excelente 
para ​descartar a presença de cálculos na vesícula​, que é o principal diagnóstico diferencial. Também 
permite observar a dilatação de vias biliares (e diferenciar se é intra ou extra-hepática). 
Para avaliar o pâncreas em si: ​tomografia​ (mas apenas após descartar coledocolitíase). 
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
 
RNM​: se tomografia não conseguiu descrever bem o nódulo. 
Ecoendoscopia​: ajuda no diagnóstico e estadiamento local. 
ESTADIAMENTO 
● Clínico 
○ Ascite, derrame pleural, linfonodos palpáveis. 
● TC de tórax e abdome 
○ Principais sítios de metástase: fígado, pulmão e linfonodos. 
○ Lembrar que drena para o fígado (sistema porta, através das pancreatoduodenais) e para o 
sistema cava (pulmão) 
● Laparoscopia 
○ Extensão para todo o peritônio. 
● Anatomopatológico 
T 
● T0: não há evidência de tumor primário. 
● Tis: carcinoma in situ. 
● T1: limitado ao pâncreas ≤2cm 
● T2: limitado ao pâncreas >2cm 
● T3: estende-se além do pâncreas, mas sem envolvimento do tronco celíaco ou da artéria mesentérica 
superior. 
● T4: envolve o tronco celíaco ou a artéria mesentérica superior (tumor primário não ressecável). 
○ Todos são operáveis, porém em T4 a chance de recidiva é altíssima, por isso a escolha deve 
ser individualizada. 
N 
● N0: ausência de metástases em linfonodos regionais 
● N1: metástases em linfonodos regionais 
M 
● M0: sem metástases a distância 
● M1: metástases a distância 
○ Pouca chance de cura. 
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
TRATAMENTO 
● Ressecção 
○ ÚNICO MÉTODO CURATIVO. É a primeira opção que se busca para o paciente, porém em 
estágios muito avançados pode não ser possível (parte para cuidados paliativos). 
○ 15 a 20% dos casos são ressecáveis. 
○ 80 a 85% das lesões são localmente avançadas ou metastáticas. 
● Paliação 
○ Controlar icterícia, possível obstrução duodenal e dor ​(pode-se fazer uma cirurgia para 
abordar os 3 pontos e melhorar a qualidade de vida do paciente) 
○ Para controlar a icterícia: derivação biliodigestiva (abordagem cirúrgica) ou prótese biliar 
(abordagem endoscópica por CPRE; conhecida como derivação interna). 
■ Também existe a derivação externa (percutânea): uma ponta do dreno fica dentro da 
via biliar intra-hepática, e a outra ponta para fora da barriga, 
○ Para obstrução duodenal: anastomose gastrojejunal (abordagem cirúrgica) ou prótese 
duodenal (abordagem endoscópica). 
○ Para controle da dor: analgésico com opioide ou neurólise do plexo celíaco (ablação 
permanente com álcool ou fenol visando à interrupção da transmissão das vias sensitivas 
aferentes) 
● Neoadjuvância​ recomendada quando: 
○ Localmente avançado (já atingiu vasos mesentéricos), sem metástase. 
○ Radio e quimioterapia. 
Sempre se atentar para as duas perguntas básicas da cirurgia oncológica: 
● O tumor é ressecável? 
○ A doença avançada (com infiltração em vasos) NÃO limita a ressecção, mas mantém o mau 
prognóstico (pode ser alternativa em pacientes jovens sem metástase). 
● O paciente é operável? 
○ Idade, comorbidades, etc. 
Se sim para as duas perguntas, elabora-se a abordagem cirúrgica. 
Cirurgia de Whipple​ (duodenopancreatectomia) 
Remove ​arco duodenal, cabeça do pâncreas, colédoco e vesícula ​(preservando região do piloro). Se 
tumor localmente avançado, remove também ​piloro​ do estômago (gastroduodenopancreatectomia). 
 
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
**a ressecção distal (tumores no corpo e cauda do pâncreas) é mais fácil por não envolver o manejo dos 
vasos mesentéricos. 
 
Manobra cirúrgica necessária para descolar o pâncreas dos 
vasos mesentéricos. Nesse momento pode ocorrer 
sangramento. 
 
 
 
 
 
 
 
Após a retirada da peça, o intestino necessitará de 3 
anastomoses: 
● com o pâncreas (ducto pancreático; geralmente é a 
anastomose com mais complicações) 
● no ducto hepático (biliodigestiva) 
● no estômago. 
 
 
 
 
 
 
A reconstrução clássica faz todas as anastomoses em 
alça única, no ​jejuno (pancreatojejunal, hepaticojejunal 
e gastrojejunal), porém existem várias abordagens que 
devem ser individualizadas. 
 
 
 
 
 
 
 
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
MORTALIDADE DA CIRURGIA de whipple 
● Mortalidade 4% 
● Morbidade 30% 
○ Retardo do esvaziamento gástrico (necessário sonda nasogástrica). 
○ Fístulas pancreáticas 
○ Hemorragia 
○ Abscessos intracavitários 
Se tumor corpocaudal, a cirurgia é a ​pancreatectomia corpocaudal ​em que se remove cauda do 
pâncreas e baço. Cirurgia muito mais simples pois ​não requer o manuseio dos vasos mesentéricos 
e não necessita de anastomoses. 
 
PROGNÓSTICO TUMORES PANCREÁTICOS 
● 80% de mortalidade no 1° ano 
● Sobrevida em 5 anos <5% 
CÂNCER DE PAPILA duodenal 
● Icterícia colestática 
● Dilatação de vias biliares intra e extra-hepática. 
● Sinal de Courvoisier-Terrier 
Clinicamente igual a tumor de cabeça de pâncreas, então deve ser ​diferenciado pelos exames de imagem. 
Na tomografia, não se encontra massa no pâncreas. Então, parte-se para a ​duodenoscopia para avaliar a 
papila em si (porque endoscopia “enxerga” apenas para frente, e pode não visualizar a papila que é lateral). 
CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DOS TUMORES DE PAPILA: 
ICTERÍCIA FLUTUANTE 
(icterícia não desaparece, apenas possui períodos de icterícia mais branda) 
Isso acontece porque necrose tumoral destrói parte do tecido que está obstruindo a via 
biliar, liberando bile por determinado período. 
A icterícia flutuante também ocorre em casos de coledocolitíase devido a movimentação 
do cálculo, por isso sempre pedir USG e analisar outros sinais como síndrome 
consumptiva. 
 
TRATAMENTO 
● Cirurgia de Whipple 
● Melhor prognóstico dos tumores periampulares 
○ Diagnóstico tende a ser mais precoce porque pequenos tumores de papila já levam a 
obstrução e icterícia.  
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
COLANGIOCARCINOMA DISTal 
Lembrar que os ​Tumores de Klatskin ​(colangiocarcinomas hilares por 
ocorrer na região hilar do fígado, mais especicamente, na junção dos 
ductos hepáticos direito e esquerdo) NÃO são periampulares (ocorrem mais 
acima). São os colangiocarcinomas mais frequentes. Nesse caso, ocorre 
apenas dilatação INTRA-hepática e a vesícula não está dilatada (está 
contraída, diferente dos tumores periampulares). 
APENAS OS COLANGIOCARCINOMAS DISTAIS SERÃO 
CONSIDERADOS PERIAMPULARES! 
 
 
Sobre os colangiocarcinomas distais:● Associação com doença inflamatória intestinal​, principalmente retocolite ulcerativa. 
● Perda de peso, astenia. 
● Icterícia colestática. 
● Dilatação de via biliar intra e extra-hepática. 
● Vesícula biliar distendida. 
● Sinal de Courvoisier-Terrier. 
● Para confirmação diagnóstica: ​colangiografia endoscópica 
TRATAMENTO 
● Cirurgia de Whipple. 
 
INVESTIGAÇÃO ICTERÍCIA COM SUSPEITA DE TUMOR 
● USG​ para avaliar coledocolitíase. 
○ Se ausência de cálculos, provável tumor periampular... 
● Tomografia​ para avaliar tumor de pâncreas (provavelmente de cabeça). 
○ Se ausência de massa... 
● Duodenoscopia​ para avaliar tumor de papila. 
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
Samsung 2
Realce
○ Se ausência de massa… 
● Colangiografia endoscópica​ para avaliar tumor no colédoco distal. 
 
 
 
Samsung 2
Realce