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ATENDIMENTO CLÍNICO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETEDORAS: Problemas Cardiovasculares, Renais e Endócrinos Greicy Peres Cirurgiã-dentista Manaus 2021 Introdução • Pacientes com condições médicas crônicas, podem ser tratados rotineiramente no consultório odontológico, desde que se atendam os requisitos clínicos necessários em questão. • Planejamento odontológico. • Paciente – Profissional - Oportunidade Terapêutica. • Competência no fornecimento de cuidados, sabendo que o ponto inicial do atendimento exige atenção e controle posterior dos pacientes, estes, bem como seus responsáveis legais, devem estar bem informados sobre o procedimento e suas expectativas reais. • Experiência menos traumática. • Zelar pela segurança do paciente é imprescindível conhecer as condições reais de saúde do mesmo, sendo de importância fundamental a Interação Multidisciplinar dos profissionais responsáveis através de pareceres com liberação e conduta especial a ser executada, se preciso for. Introdução • É papel do cirurgião dentista estar apto e preparado para lidar com situações emergenciais na prática clínica. • Conhecimento sobre alterações sistêmicas, interações medicamentosas, solicitação de exames complementares. • Adequar o tratamento do paciente à sua condição, que poderá influenciar o pré, trans e pós operatório, a fim de estabelecer a saúde oral do paciente e prevenir complicações. Sistema Cardiovascular • Estresse: altera o equilíbrio hemodinâmico • Consultas breves • Pela manhã( exceto hipertensos) • Pacientes com risco de endocardite: profilaxia antimicrobiana • Sedação consciente • Analgesia trans e pós operatória • Suspender atendimento: ansiedade e sintomas • Preocupação: vasoconstritor Hipertensão • 140/90 mm hg • Primária: tratamento com série de medidas • Secundária: outras patologias • Valores de pressão: sístole /diástole Normal: < 140 e 90 Hipertensão leve: =140 a 160 ,= 90 a 95 Hipertensão moderada: = 160 a 200, = 95 a 115 Hipertensão severa: > 200 e 115 Tratamento odontológico – considerações • Pacientes do grupo 1 • Pacientes do grupo 2: 3 sessões para aferir – encaminhar Obs: hipertenso compensado = 100 mm hg de diastólica Vasoconstritores de escolha e o limite Uso de ansiolíticos • Grupo 3: aferir após 5 min – encaminhar > 180 e 100 urgência: ansiolíticos – 160/100 mm hg. Continuação do tratamento: consulta e controle. Sem redução - hospital • Grupo 4: aferir após 5 min Tratamento no hospital(sístole > 180, igual para o grupo 3) Não- uso de vasoconstritor: desvantagens Emergência: ansiolíticos e analgésicos Interações medicamentosas Anti-hipertensivos e Antiinflamatórios : • AINEs: prejudica o efeito dos diuréticos e bloqueadores adrenérgicos. inibição da síntese de PG . Interagem com o tônus vasodilatador-dependentes das PGs nos leitos vasculares renal que medeiam a ação anti-hipertensiva • Glicocorticóides: aumento da reabsorção de sódio. Controlar a dose ( crônico). • Inibidores seletivos da COX-2 : infarto e insuficiência • Antagonista do cálcio ( vasodilatação): hiperplasia / periodontista Cardiopatia isquêmica Obstrução das artérias Aumento do trabalho do coração /trombo plaquetário Doença periodontal Angina estável: • Esforço e estresse • 15 a 20 min. • Medicamentos: para dor, ansiedade( solicitar ajuste da posologia se o paciente já faz uso), anticoagulantes consulta Saber a verdadeira origem da dor Medidas para diminuir o trabalho do miocárdio e aumentar a oxigenação Sessões curtas, na segunda parte da manhã Pode usar vasoconstritor Angina estável: nitrato sublingual (preventiva) 1 a 2 min antes Angina instável • Sinais vitais, interromper procedimentos, oxigenar, nitroglicerina sublingual, dispensar ( hospital). Caso de infarto, conduta: • Náusea, palpitação, palidez • Sinais por mais de 20 min • Adrenalina:broncodilatação • Paciente em posição semi-reclinada, aas 2 comprimidos de 100 mg, oxigênio • Evitar tratamento odontológico por 6 meses: infarto e angina instável • Urgência: hospital • Revascularização há pelo menos 3 meses AVC • Perda de sensibilidade da boca • Fala, deglutição, oclusão, adaptação de dentaduras, tosse e hipermotilidade da língua, xerostomia ( medicamentos). • 1 mês à 90 dias pode recorrer- tratamento após 6 meses • Medicamentos que interferem com a hemostasia: não interferir. Usar eletrocautério, esponja, suturas e outros meios Insuficiência Renal • Os rins conservam o equilíbrio de várias substâncias. • O mecanismo de destruição progressiva e irreversível. • Quantidade de nefrons destruídos. • Sintomas. Insuficiência Renal. • Prevalência de cárie. • Vida tumultuada. • Meia vida doas medicamentos prolongados. PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL • Atendimento conservador – restaurar a saúde oral • Eliminar infecção • Familiarizar: paciente - técnicas de higiene oral e prevenção • Doença controlada x Doença sem controle adequado Manifestações sistêmicas X Implicações Orais • Conservação do equilíbrio de substancias (água, sódio, potássio, fósforo, glicose e ureia) – Homeostase • Excreção dos resíduos metabólicos e drogas. • Função endócrina: Renina (Re-Ang-Aldos) - PA PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL Manifestações sistêmicas X Implicações Orais • Xerostomia, infecções orais, sangramento gengival, doença periodontal e lesões na mucosa e dor uremico. • Nível ósseo: desmineralização – perda do trabeculado ósseo (vidro despolido). PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL Pré Procedimento: • Anamnese – Complicações Sistêmicas • Ingestão de ferro, deficiencia de acido fólico e vitamina B12, perdas de sangue durante dialise) • Ttr Farmacológico (histórico das medicações em uso) • Tipo de diálise (ultima sessão e frequência de dias) • Exame Extra e Intra-Oral • FAV – 2 a 3g de amoxicilina ou 600mg de Clindamicina *considerar hospitalização • Pré Procedimento: Exame Extra e Intra-Oral PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL http://www.ricardosgomez.com/casos-clinicos/osteodistrofia-renal/ Pré Procedimento: • FAV – Fistula Arterio-Venosa - 2 a 3g de amoxicilina ou 600mg de Clindamicina (endocardite bact) http://doctorcalderon.com/category/sabiasque/fistulas-dialisis/ http://nefrologia.publicacionmedica.com/edicion/2011-02-07 http://fisiofistula.blogspot.com.br/2011_04_01_archive.html PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL Exames: • Radiografia panorâmica • Hemograma (*eritropoietina) • Ureia e Creatinina • PTH • TS e TAP • Sialometria • Anti HIV • Anti HBV / Anti HCV Pré Procedimento: PRÉ PROCEDIMENTO • Hemorragia – Consulta para o dia seguinte à HD • Uso de Heparina • Trauma plaquetário - TS - (hematomas) PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL TRANS PROCEDIMENTO • SINAIS VITAIS verificados CONSTANTEMENTE! • Cuidados com forças excessivas em extrações dentarias e outros procedimentos – Defeitos esqueleticos, Fraturas espontaneas, dores, necroses e calcificações extra-osseas. PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL TRANS PROCEDIMENTO • Osteodistrofia renal: alteração no metabolismo de cálcio, fosfato, fósforo, vit. D – secreção excessiva do hormônio da paratireoide = hiperparatireoidismo secundário – se manifesta na forma de defeitos esqueléticos, fraturas espontâneas, dores, necroses e calcificações extra- osseas. PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL TRANS PROCEDIMENTO • Anestesia – metabolização hepática (Lidocaína com Epinefrina reduzida) • Medidas hemostáticas locais – Tamponamento, Pressão mecânica, aplicação de Trombina tópica, Colágeno Fibrilar. • Sutura:Técnica, Fio Absorvível. PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL http://duwosoly25.blog.com/2014/03/02/davol-avitene/ POS PROCEDIMENTO • Sinais Vitais • Observar o paciente por 1 hora • Xerostomia medicamentosa – Substitutos salivares/goma de mascar – (VESTERINEN et al. 2007.) • Prescrição de Clorexidina 0,12% (s/ alcool), Analgésico, anti-inflamatório e antibiótico. PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE COM PROBLEMA RENAL Interações Medicamentosas e Contra-indicações • Analgésicos e Anti-inflamatórios. Paracetamol AAS Ibuprofeno • Antibióticos Penicilinas Cefalosporina Interações Medicamentosas e Contra-indicações • Ansiolíticos • Anestésicos • Pacientes Transplantados. Ciclosporina • Sinais Vitais – Exames – Hemograma – Coagulograma • Eliminação de fontes de infecção (inflamação ) • Antibioticoterapia – Amoxicilina, Eritromicina, Clindamicina PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PERANTE PACIENTE TRANSPLANTADO • Terapia Farmacológica – função renal, dose, níveis circulantes, interações, metabolização, eliminação. Infecção Bacteremia Rejeição do órgão transplantado PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PERANTE PACIENTE TRANSPLANTADO DIABETES NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA RELEMBRANDO CONCEITOS BÁSICOS NOVOS CONCEITOS BÁSICOS • Diabetes= sinal clínico e doença propriamente dita; 1. Possui clara relação genética com estimulação ambiental; 2. É necessário conhecer os tipos de diabetes: • Estado Pré-diabético; 1. É um estado transitório entre um quadro normal e um hiperglicêmico propriamente dito (glicemia ≈120 ou >120 e >150 ); 2. É recomendado alimentação saudável, exercícios físicos e controle do estresse (não é 100 % efetivo); NOVOS CONCEITOS BÁSICOS • Diabetes Mellitus: Tipo I – depleção de insulina ou falha nas células ß. Tipo II - depleção parcial de insulina, resistência gradual ao hormônio, falha nos receptores insulinêmicos adquirida. *Se diferenciam no modo de tratamento e na etiologia. O critério etário não é confiável! NOVOS CONCEITOS BÁSICOS • Diabetes insipidus Caracterizado pela incapacidade renal de concentrar a urina. É ocasionada pela deficiência do hormônio antidiurético (vasopressina) ou pela insensibilidade dos rins a esse hormônio. • Diabetes decorrente do colapso da função pancreática O que o diabetes afeta no Sistema Estomatognático? • Predispõe a doença periodontal; • Propicia a ocorrência de doenças oportunistas como candidíase, aspergilose e infecções bacterianas; • Retarda o processo cicatricial e a resposta imune; • Xerostomia e Hipossalivação; • Alta incidência de cáries devido à hipossalivação ou ao consumo elevado de doces durante a abstinência do tratamento, ou devido á hipocaptação glicolítica celular; Como descobrir a forma de Diabetes que o paciente possui? 1. Exames Laboratoriais específicos; 2. Carta de referência; 3. Anamnese e Exame Clínico: • Há quanto tempo você possui diabetes e como descobriu a doença? • Você possui poliúria, polidispisia e polifagia? • Alguém da sua família é diabético? • Como você trata o diabetes? • O que você usa pra tratar a doença e o que acontece quando você passa mal por causa dela? Cuidados no atendimento odontológico • Alimentação antes e depois da consulta, com possíveis ajustes; • Tempo de duração (↓possível); • Prevenir hipoglicemia; Sedação Consciente Uso de benzodiazepínicos para ↓estresse e ↓glicemia. Cuidado para não sedar demais !!! Profilaxia Infecciosa • Paciente compensado – não indicada; • Paciente não compensado – Amoxicilina 2 g ou Clindamicina 600 mg – 1 hora antes do atendimento; Complicações agudas em diabéticos • Níveis abaixo de 40 mg por dL – sinais clínicos Cuidados no atendimento odontológico • Anestesia Local Epinefrina≈ Glucagon (hiperglicêmico e gliconeolítico ). É perigosa para pacientes insulinêmicos e descompensados. É preferível usar felipressina. • Fazer a aplicação da quantidade certa e devagar. Hipertireoidismo Hipertireoidismo • Doença de Graves, bócio multinodular, adenoma da tireóide • Excesso dos hormônios tireoidianos -> Catabolismo de proteínas • Metabolismo basal -> Emagrecimento • Apetite • Diagnóstico: hormônios tireoidianos elevados Hipertireoidismo – Sinais e sintomas • Intolerância ao calor • Sudorese excessiva • Diarréia • Fraqueza muscular • Taquicardia / Palpitação • Nervosismo • Fadiga extrema / Perda de peso • Tremor nas mãos • Exoftalmia • Pele fina, macia e hiperpigmentada / Cabelos finos e quebradiços • Tireóide com volume aumentado • Reflexos intensificados • Insuficiência cardíaca Hipertireoidismo – Alterações Ósseas • Alteração no metabolismo ósseo – atividade osteoblástica e osteoclástica • Deformidade óssea e fratura • Homens, e mulheres após a menopausa • Crianças: esfoliação prematura/acelerada dos dentes decíduos -> erupção prematura dos dentes permanentes • Adultos: osteoporose nos ossos maxilares Hipertireoidismo • Bloqueio da síntese do hormônio / Tireoidectomia • Hipertireoidismo não reconhecido por meio da anamnese: palpação da tireóide Hipertireoidismo reconhecido: Não fazer palpação -> Crise tireotóxica • Avaliação e acompanhamento médico Hipertireoidismo Tempestade (crise) Tireoideana • Exacerbação súbita e grave • Infecção, cirurgia, trauma, gravidez, estresse fisológico ou emocional. • 1° sinal: elevação da temperatura e frequência cardíaca • Paciente irritável, delirante ou comatoso • Hipotensão, vômito e diarréia • Interromper o procedimento • Assistência emergencial • Acesso venoso e administração de uma solução cristaloide • Acalmar o paciente / Diminuir a temperatura • Hospital: fármacos antitiroideanos e bloqueadores simpáticos Hipertireoidismo Tempestade (crise) Tireoideana Protocolo • Avaliação médica antes da cirurgia • Adiar a cirurgia até controlar a disfunção • Monitorar pulso e a pressão sanguínea antes, durante e após a cirurgia. • Limitar a quantidade de epinefrina • Evitar atropina em pacientes parcialmente/não tratados • Anestésico de escolha: Prilocaína + Felipressina • Urgência em paciente não controlado: Anestésicos sem vasoconstritores (lidocaína ou mepivacaína) Hipotireoidismo Hipotireoidismo • Baixos níveis de hormônios tireoideanos – T3 e T4. • Infância – Cretinismo • Adultos – Mixedema/ Tireoidite de Hashimoto Hipotireoidismo • Sintomas: 1. Fadiga 2. Constipação 3. Ganho de peso 4. Rouquidão 5. Cefaleia 6. Cabelos e unhas quebradiças 7. Bradicardia 8. Hipotermia Hipotireoidismo • Manifestações Bucais: 1. Lábios espessados 2. Aumento difuso da língua (Macroglossia) 3. Atraso na erupção dos dentes permanentes. Hipotireoidismo • Deficiências na cicatrização • Risco de Hemorragia pós extração • Sedativos e analgésicos narcóticos Interações medicamentosas • Levotiroxina 1-Sinergia simpaticomimética 2-Anticoagulantes orais 3-Salicilatos 4- Felipressina(Octapressin) Hipotireoidismo • Antes de procedimentos cirúrgicos: 1- O paciente deve estar em tratamento e compensado 2- Doses controladas de drogas anestésicas com agentes vasoconstritores 3- Atendimento de curta duração Hipotireoidismo • Após o procedimento cirúrgico: 1- Evitar o uso de salicilatos. 2- Deixar o paciente recobrar totalmente consciência Referências • http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 75072013000400009&lang=pt, último acesso em 01|07|2014; • https://www.metodista.br/revistas/metodista/index.php/O1/article/view/1558 , último acesso em 01|07|2014; • http://www.scielo.br/pdf/rpp/v30n4/22.pdf , último acesso em 01|07|2014. • Neville, B. et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. • Hupp, J. R. et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. . 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. • Koeppen, D. et al.Fisiologia . 6 ed. . 5 ed. Rio de Janeiro:Elsevier, 2010. • http://scielo.sld.cu/pdf/est/v49n2/est08212.pdf , último acesso em 01|07|2014. • http://www.dentaria.com/artigos/ver/?art=109 , último acesso em 01|07|2014. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072013000400009&lang=pt https://www.metodista.br/revistas/metodista/index.php/O1/article/view/1558 http://www.scielo.br/pdf/rpp/v30n4/22.pdf http://scielo.sld.cu/pdf/est/v49n2/est08212.pdf
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