Atendimento de Pacientes Especiais

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ATENDIMENTO CLÍNICO DE PACIENTES COM 
CONDIÇÕES MÉDICAS COMPROMETEDORAS:
Problemas Cardiovasculares, Renais e Endócrinos
Greicy Peres
Cirurgiã-dentista
Manaus
2021
Introdução
• Pacientes com condições médicas crônicas, podem ser tratados 
rotineiramente no consultório odontológico, desde que se atendam 
os requisitos clínicos necessários em questão.
• Planejamento odontológico.
• Paciente – Profissional - Oportunidade Terapêutica.
• Competência no fornecimento de cuidados, sabendo que o ponto 
inicial do atendimento exige atenção e controle posterior dos 
pacientes, estes, bem como seus responsáveis legais, devem estar 
bem informados sobre o procedimento e suas expectativas reais. 
• Experiência menos traumática.
• Zelar pela segurança do paciente é imprescindível conhecer as 
condições reais de saúde do mesmo, sendo de importância 
fundamental a Interação Multidisciplinar dos profissionais 
responsáveis através de pareceres com liberação e conduta 
especial a ser executada, se preciso for.
Introdução
• É papel do cirurgião dentista estar apto e preparado 
para lidar com situações emergenciais na prática clínica.
• Conhecimento sobre alterações sistêmicas, interações 
medicamentosas, solicitação de exames 
complementares.
• Adequar o tratamento do paciente à sua condição, que 
poderá influenciar o pré, trans e pós operatório, a fim de 
estabelecer a saúde oral do paciente e prevenir 
complicações.
Sistema Cardiovascular
• Estresse: altera o equilíbrio hemodinâmico
• Consultas breves
• Pela manhã( exceto hipertensos)
• Pacientes com risco de endocardite: profilaxia 
antimicrobiana
• Sedação consciente
• Analgesia trans e pós operatória
• Suspender atendimento: ansiedade e sintomas
• Preocupação: vasoconstritor
Hipertensão
• 140/90 mm hg
• Primária: tratamento com série de medidas
• Secundária: outras patologias
• Valores de pressão: sístole /diástole 
 Normal: < 140 e 90
 Hipertensão leve: =140 a 160 ,= 90 a 95
 Hipertensão moderada: = 160 a 200, = 95 a 115
 Hipertensão severa: > 200 e 115
Tratamento odontológico – considerações
• Pacientes do grupo 1
• Pacientes do grupo 2: 3 sessões para aferir – encaminhar
 Obs: hipertenso compensado = 100 mm hg de diastólica
 Vasoconstritores de escolha e o limite
 Uso de ansiolíticos
• Grupo 3: 
 aferir após 5 min – encaminhar
 > 180 e 100 urgência: ansiolíticos – 160/100 mm hg. 
 Continuação do tratamento: consulta e controle. Sem 
redução - hospital
• Grupo 4: aferir após 5 min
 Tratamento no hospital(sístole > 180, igual para o grupo 
3)
 Não- uso de vasoconstritor: desvantagens
 Emergência: ansiolíticos e analgésicos
Interações medicamentosas
 Anti-hipertensivos e Antiinflamatórios : 
• AINEs: 
 prejudica o efeito dos diuréticos e bloqueadores 
adrenérgicos.
 inibição da síntese de PG . Interagem com o tônus 
vasodilatador-dependentes das PGs nos leitos 
vasculares renal que medeiam a ação anti-hipertensiva
• Glicocorticóides: 
 aumento da reabsorção de sódio. 
 Controlar a dose ( crônico).
• Inibidores seletivos da COX-2 : infarto e insuficiência
• Antagonista do cálcio ( vasodilatação): hiperplasia / 
periodontista
Cardiopatia isquêmica
 Obstrução das artérias
 Aumento do trabalho do coração 
/trombo plaquetário 
 Doença periodontal
 Angina estável: 
• Esforço e estresse
• 15 a 20 min.
• Medicamentos: para dor, ansiedade( solicitar ajuste da 
posologia se o paciente já faz uso), anticoagulantes
consulta
 Saber a verdadeira origem da dor
Medidas para diminuir o trabalho do miocárdio e 
aumentar a oxigenação
 Sessões curtas, na segunda parte da manhã 
 Pode usar vasoconstritor
 Angina estável: nitrato sublingual (preventiva) 1 a 2 min
antes
 Angina instável
• Sinais vitais, interromper procedimentos, oxigenar, 
nitroglicerina sublingual, dispensar ( hospital).
Caso de infarto, conduta:
• Náusea, palpitação, palidez
• Sinais por mais de 20 min
• Adrenalina:broncodilatação
• Paciente em posição semi-reclinada, aas 2 comprimidos 
de 100 mg, oxigênio
• Evitar tratamento odontológico por 6 meses: infarto e 
angina instável
• Urgência: hospital 
• Revascularização há pelo menos 3 meses
AVC
• Perda de sensibilidade da boca
• Fala, deglutição, oclusão, adaptação de dentaduras, 
tosse e hipermotilidade da língua, xerostomia ( 
medicamentos).
• 1 mês à 90 dias pode recorrer- tratamento após 6 meses
• Medicamentos que interferem com a hemostasia: não 
interferir. Usar eletrocautério, esponja, suturas e outros 
meios
Insuficiência Renal
• Os rins conservam o equilíbrio de várias substâncias. 
• O mecanismo de destruição progressiva e irreversível.
• Quantidade de nefrons destruídos.
• Sintomas.
Insuficiência Renal.
• Prevalência de cárie.
• Vida tumultuada.
• Meia vida doas medicamentos 
prolongados.
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
• Atendimento conservador – restaurar a saúde oral 
• Eliminar infecção 
• Familiarizar: paciente - técnicas de higiene oral e 
prevenção
• Doença controlada x Doença sem controle adequado
Manifestações sistêmicas X Implicações Orais
• Conservação do equilíbrio de substancias (água, sódio, 
potássio, fósforo, glicose e ureia) – Homeostase
• Excreção dos resíduos metabólicos e drogas.
• Função endócrina: Renina (Re-Ang-Aldos) - PA
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
Manifestações sistêmicas X Implicações Orais
• Xerostomia, infecções orais, sangramento gengival, 
doença periodontal e lesões na mucosa e dor uremico.
• Nível ósseo: desmineralização – perda do trabeculado 
ósseo (vidro despolido).
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
Pré Procedimento:
• Anamnese – Complicações Sistêmicas
• Ingestão de ferro, deficiencia de acido fólico e vitamina 
B12, perdas de sangue durante dialise)
• Ttr Farmacológico (histórico das medicações em uso)
• Tipo de diálise (ultima sessão e frequência de dias)
• Exame Extra e Intra-Oral
• FAV – 2 a 3g de amoxicilina ou 600mg de Clindamicina
*considerar hospitalização
• Pré Procedimento: Exame Extra e Intra-Oral
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
http://www.ricardosgomez.com/casos-clinicos/osteodistrofia-renal/
Pré Procedimento:
• FAV – Fistula Arterio-Venosa - 2 a 3g de amoxicilina ou 
600mg de Clindamicina (endocardite bact)
http://doctorcalderon.com/category/sabiasque/fistulas-dialisis/
http://nefrologia.publicacionmedica.com/edicion/2011-02-07 http://fisiofistula.blogspot.com.br/2011_04_01_archive.html
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
Exames:
• Radiografia 
panorâmica
• Hemograma 
(*eritropoietina)
• Ureia e Creatinina
• PTH
• TS e TAP
• Sialometria
• Anti HIV
• Anti HBV / Anti HCV
Pré Procedimento:
PRÉ PROCEDIMENTO
• Hemorragia – Consulta para o dia seguinte à HD
• Uso de Heparina 
• Trauma plaquetário - TS - (hematomas)
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
TRANS PROCEDIMENTO
• SINAIS VITAIS verificados CONSTANTEMENTE!
• Cuidados com forças excessivas em extrações dentarias 
e outros procedimentos – Defeitos esqueleticos, 
Fraturas espontaneas, dores, necroses e calcificações 
extra-osseas.
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
TRANS PROCEDIMENTO
• Osteodistrofia renal: alteração no metabolismo de cálcio, 
fosfato, fósforo, vit. D – secreção excessiva do hormônio 
da paratireoide = hiperparatireoidismo secundário – se 
manifesta na forma de defeitos esqueléticos, fraturas 
espontâneas, dores, necroses e calcificações extra-
osseas.
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
TRANS PROCEDIMENTO
• Anestesia – metabolização hepática (Lidocaína com 
Epinefrina reduzida) 
• Medidas hemostáticas locais – Tamponamento, Pressão 
mecânica, aplicação de Trombina tópica, Colágeno 
Fibrilar.
• Sutura:Técnica, Fio Absorvível.
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
http://duwosoly25.blog.com/2014/03/02/davol-avitene/
POS PROCEDIMENTO
• Sinais Vitais
• Observar o paciente por 1 hora
• Xerostomia medicamentosa – Substitutos salivares/goma 
de mascar – (VESTERINEN et al. 2007.)
• Prescrição de Clorexidina 0,12% (s/ alcool), Analgésico, 
anti-inflamatório e antibiótico.
PROCEDIMENTOS CLINICOS PERANTE PACIENTE 
COM PROBLEMA RENAL
Interações Medicamentosas e 
Contra-indicações
• Analgésicos e Anti-inflamatórios.
 Paracetamol
 AAS
 Ibuprofeno
• Antibióticos
 Penicilinas
 Cefalosporina
Interações Medicamentosas e 
Contra-indicações
• Ansiolíticos
• Anestésicos
• Pacientes Transplantados.
 Ciclosporina
• Sinais Vitais – Exames – Hemograma – Coagulograma
• Eliminação de fontes de infecção (inflamação ) 
• Antibioticoterapia – Amoxicilina, Eritromicina, Clindamicina
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PERANTE PACIENTE 
TRANSPLANTADO
• Terapia Farmacológica – função renal, dose, níveis 
circulantes, interações, metabolização, eliminação.
Infecção Bacteremia
Rejeição do órgão transplantado
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS PERANTE PACIENTE 
TRANSPLANTADO
DIABETES NA CLÍNICA 
ODONTOLÓGICA
RELEMBRANDO CONCEITOS BÁSICOS 
NOVOS CONCEITOS BÁSICOS 
• Diabetes= sinal clínico e doença propriamente dita;
1. Possui clara relação genética com estimulação 
ambiental;
2. É necessário conhecer os tipos de diabetes:
• Estado Pré-diabético;
1. É um estado transitório entre um quadro normal e um 
hiperglicêmico propriamente dito (glicemia ≈120 ou 
>120 e >150 );
2. É recomendado alimentação saudável, exercícios 
físicos e controle do estresse (não é 100 % efetivo);
NOVOS CONCEITOS 
BÁSICOS 
• Diabetes Mellitus:
Tipo I – depleção de insulina ou falha nas células 
ß.
Tipo II - depleção parcial de insulina, resistência 
gradual ao hormônio, falha nos receptores 
insulinêmicos adquirida.
*Se diferenciam no modo de tratamento e na 
etiologia. O critério etário não é confiável!
NOVOS CONCEITOS BÁSICOS 
• Diabetes insipidus
Caracterizado pela incapacidade renal de concentrar a 
urina. É ocasionada pela deficiência do hormônio 
antidiurético (vasopressina) ou pela insensibilidade dos 
rins a esse hormônio.
• Diabetes decorrente do colapso da função 
pancreática
O que o diabetes afeta no Sistema Estomatognático?
• Predispõe a doença periodontal;
• Propicia a ocorrência de doenças oportunistas como 
candidíase, aspergilose e infecções bacterianas;
• Retarda o processo cicatricial e a resposta imune;
• Xerostomia e Hipossalivação;
• Alta incidência de cáries devido à hipossalivação ou ao 
consumo elevado de doces durante a abstinência do 
tratamento, ou devido á hipocaptação glicolítica celular;
Como descobrir a forma de Diabetes que o 
paciente possui?
1. Exames Laboratoriais específicos;
2. Carta de referência;
3. Anamnese e Exame Clínico:
• Há quanto tempo você possui diabetes e como 
descobriu a doença?
• Você possui poliúria, polidispisia e polifagia?
• Alguém da sua família é diabético?
• Como você trata o diabetes?
• O que você usa pra tratar a doença e o que 
acontece quando você passa mal por causa dela?
Cuidados no atendimento odontológico
• Alimentação antes e depois da consulta, com possíveis 
ajustes;
• Tempo de duração (↓possível);
• Prevenir hipoglicemia;
Sedação Consciente
Uso de benzodiazepínicos para ↓estresse e ↓glicemia. 
Cuidado para não sedar demais !!!
Profilaxia Infecciosa
• Paciente compensado – não indicada;
• Paciente não compensado – Amoxicilina 2 g ou 
Clindamicina 600 mg – 1 hora antes do 
atendimento;
Complicações agudas em diabéticos
• Níveis abaixo de 40 mg por dL – sinais clínicos
Cuidados no atendimento 
odontológico
• Anestesia Local
Epinefrina≈ Glucagon (hiperglicêmico e 
gliconeolítico ). É perigosa para pacientes 
insulinêmicos e descompensados. É 
preferível usar felipressina.
• Fazer a aplicação da quantidade certa e 
devagar.
Hipertireoidismo
Hipertireoidismo
• Doença de Graves, bócio multinodular, adenoma da
tireóide
• Excesso dos hormônios tireoidianos -> Catabolismo de 
proteínas
• Metabolismo basal -> Emagrecimento
• Apetite
• Diagnóstico: hormônios tireoidianos elevados
Hipertireoidismo – Sinais e sintomas
• Intolerância ao calor
• Sudorese excessiva
• Diarréia
• Fraqueza muscular
• Taquicardia / Palpitação
• Nervosismo
• Fadiga extrema / Perda de peso
• Tremor nas mãos
• Exoftalmia
• Pele fina, macia e hiperpigmentada / Cabelos finos e quebradiços
• Tireóide com volume aumentado
• Reflexos intensificados
• Insuficiência cardíaca
Hipertireoidismo – Alterações Ósseas
• Alteração no metabolismo ósseo – atividade osteoblástica e 
osteoclástica
• Deformidade óssea e fratura
• Homens, e mulheres após a menopausa
• Crianças: esfoliação prematura/acelerada dos dentes
decíduos -> erupção prematura dos dentes permanentes
• Adultos: osteoporose nos ossos maxilares
Hipertireoidismo
• Bloqueio da síntese do hormônio / Tireoidectomia
• Hipertireoidismo não reconhecido por meio da
anamnese: palpação da tireóide
Hipertireoidismo reconhecido: Não fazer palpação -> 
Crise tireotóxica
• Avaliação e acompanhamento médico
Hipertireoidismo
Tempestade (crise) Tireoideana
• Exacerbação súbita e grave
• Infecção, cirurgia, trauma, gravidez, estresse fisológico ou
emocional.
• 1° sinal: elevação da temperatura e frequência cardíaca
• Paciente irritável, delirante ou comatoso
• Hipotensão, vômito e diarréia
• Interromper o procedimento
• Assistência emergencial
• Acesso venoso e administração de uma solução cristaloide
• Acalmar o paciente / Diminuir a temperatura
• Hospital: fármacos antitiroideanos e bloqueadores simpáticos
Hipertireoidismo
Tempestade (crise) Tireoideana
Protocolo
• Avaliação médica antes da cirurgia
• Adiar a cirurgia até controlar a disfunção
• Monitorar pulso e a pressão sanguínea antes, durante e após a 
cirurgia.
• Limitar a quantidade de epinefrina
• Evitar atropina em pacientes parcialmente/não tratados
• Anestésico de escolha: Prilocaína + Felipressina
• Urgência em paciente não controlado: Anestésicos sem
vasoconstritores (lidocaína ou mepivacaína)
Hipotireoidismo
Hipotireoidismo
• Baixos níveis de hormônios 
tireoideanos – T3 e T4.
• Infância – Cretinismo
• Adultos – Mixedema/ Tireoidite 
de Hashimoto
Hipotireoidismo
• Sintomas:
1. Fadiga
2. Constipação
3. Ganho de peso
4. Rouquidão 
5. Cefaleia
6. Cabelos e unhas quebradiças
7. Bradicardia
8. Hipotermia
Hipotireoidismo 
• Manifestações Bucais:
1. Lábios espessados
2. Aumento difuso da língua (Macroglossia)
3. Atraso na erupção dos dentes permanentes.
Hipotireoidismo
• Deficiências na cicatrização
• Risco de Hemorragia pós extração
• Sedativos e analgésicos narcóticos
Interações medicamentosas
• Levotiroxina
1-Sinergia simpaticomimética
2-Anticoagulantes orais
3-Salicilatos
4- Felipressina(Octapressin)
Hipotireoidismo
• Antes de procedimentos cirúrgicos:
1- O paciente deve estar em tratamento e 
compensado
2- Doses controladas de drogas anestésicas 
com agentes vasoconstritores
3- Atendimento de curta duração
Hipotireoidismo
• Após o procedimento cirúrgico:
1- Evitar o uso de salicilatos. 
2- Deixar o paciente recobrar totalmente 
consciência
Referências
• http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072013000400009&lang=pt, último acesso em 01|07|2014;
• https://www.metodista.br/revistas/metodista/index.php/O1/article/view/1558 , último acesso em 01|07|2014;
• http://www.scielo.br/pdf/rpp/v30n4/22.pdf , último acesso em 01|07|2014.
• Neville, B. et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
• Hupp, J. R. et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. . 5 ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2010.
• Koeppen, D. et al.Fisiologia . 6 ed. . 5 ed. Rio de Janeiro:Elsevier, 2010.
• http://scielo.sld.cu/pdf/est/v49n2/est08212.pdf , último acesso em 01|07|2014.
• http://www.dentaria.com/artigos/ver/?art=109 , último acesso em 01|07|2014.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072013000400009&lang=pt
https://www.metodista.br/revistas/metodista/index.php/O1/article/view/1558
http://www.scielo.br/pdf/rpp/v30n4/22.pdf
http://scielo.sld.cu/pdf/est/v49n2/est08212.pdf