Assistência ao parto

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Thaís H. Ambrósio T XIV
Assistência ao parto
É dividida em 03 etapas:
Antes do Trabalho de Parto: Pré Parto e até mesmo pré-natal. 
Parto: dilatação cervical, expulsão fetal e dequitação 
4º período de parto: é um período delicado, onde se pode acontecer complicações. 
Violência Obstétrica
Cuidado para não contratransferir e dizer coisas mal utilizadas a paciente. 
Por isso devemos utilizar sempre as práticas baseadas em evidências e recomendados pelo Ministério da Saúde. 
Frases muito utilizadas: se gritar eu paro, ano que vem você vai estar aqui de novo, na hora de fazer não reclamou. 
Pré Parto 
Principalmente 15 dias antes do parto, a paciente pode relatar algumas coisas, como dor na barriga, nas costas, inchaço. Isso não é anormal, mas pode incomodar. Não necessariamente significa um trabalho de parto. Por isso durante o pré-natal é muito importante ir orientando a mãe essas coisas. 
Contratilidade Uterina que pode estar associada a distensão segmento inferior. Ocorre a fixação da cabeça do bebê e insinuação, apresentação, amadurecimento colo uterino por uma força que o posicionamento do bebê. Nesse amadurecimento, temos esvaecimento e dilatação do colo. 
Contrações indolores Braxton-Hicks (também chamadas de contrações de treinamento). O útero fica durinho, mas a paciente não está em trabalho de parto. Ocorre com tríplice gradiente descendente (fibras uterinas contraem de cima para baixo). 
A dominância fúndica: começa a contração no fundo do útero e vai indo para o corpo do útero. Por ansiedade, pode haver liberação catecolominas que fazem ter contrações, de modo que a paciente procure o Pronto Socorro, num falso trabalho de parto. 
TRABALHO DE PARTO 
Diagnóstico Através Exame Físico 
- Precisamos fechar o diagnóstico para internar a paciente. 
- Presença de contrações, associadas à modificação do colo uterino. Avalia-se colocando a mão na barriga da paciente e palpamos, sentindo uma contração de pelo menos 4 a cada 10 min, com uma duração de 40-60s (avaliar ritmo, frequência e se está ocorrendo modificação do colo) 
- Avaliar Dinâmica Uterina: realizar a palpação uterina 
- Toque Vaginal: avaliar a modificação do colo, dilatação, consistência, apresentação do bebê, altura em relação a insinuação e a pelve 
- Se confirmado diagnóstico→ INTERNAÇÃO 
Preparação Da Paciente 
- Orientação quanto a conduta, orientar até mesmo no pré-natal como vai funcionar, a dor como ela é, as analgesias disponíveis (infelizmente nem todos os leitos do SUS apresentam essa anelgesia). - Remoção trajes e colocar roupa do pré-parto. 
- Tricotomia (raspagem dos pelos) → SIM/NÃO? → Não é recomendado, a não ser que a paciente queira. 
- Enteroclisma (lavagem do intestino) → SIM/NÃO? → É completamente proscrito atualmente, sendo uma situação desconfortável para a paciente. Porém, se a paciente quiser realizamos.
- Dieta zero? Também não se deve recomendar isso. É proibido! 
- Deve-se avaliar: 
 . Cartão Pré-Natal 
 . Exames 
 . Ver como era a pressão da paciente, como foram os ultrassons, se esse bebê teve alguma restrição de crescimento. 
- Solicitar Teste Rápido HIV, VDRL e ABO Rh 
- Oferecer a presença de acompanhante → a lei diz que ela TEM direita ao acompanhante. Além de tudo, tranquiliza a paciente. A escolha desse acompanhante é decisão dela. 
- Avaliar antibioticoterapia 
- Soroterapia: só é colocado quando houver indicação. A paciente tem que ficar o mais livre possível. 
- Exames complementares 
Obstetrícia vem do latim “obstetrix” – derivada do verbo obstare, que significa ficar ao lado.
TOQUE VAGINAL
Fornece as informações mais importantes: 
Apresentação, posição, variedade, descida, presença membrana, grau de flexão e assinclitismo, eventual procidência e/ou prolapso de cordão – no caso de uma bolsa integra, se o cordão entra na frente da apresentação chamamos de procidência, de modo que temos a chance de empurrar o cordão para o lado, caso não saia, devese optar por cesárea. No caso prolapso, a bolsa já está rota, então não conseguimos reduzir o cordão, com isso deve-se fazer um parto cesárea de urgência. 
Verifica-se dilatação do colo, esvaecimento (espessura) 
Amniotomia: rotura intencional da bolsa – prática NÃO recomendada. Só é feita com indicações, como na suspeita de mecônio – quando o mecônio tem aspecto espesso, de caldo de ervilha, representa um grau de sofrimento fetal. 
Pelvimetria: medidas para fazer avaliação das espinhas isquiáticas, se são muito próximas e podem atrapalhar a descida do bebê. 
Posição Materna 
A posição do trabalho de parto e do parto pode ser de várias formas. É importante que essa paciente caminhe, se movimente, porque alivia a dor. Se ela fica só deitada, ela sente mais dor, tem maior liberação de catecolaminas, de modo que as contrações aumentem mais ainda, sendo irregulares. 
Pode-se deixar a paciente: 
- Caminhando em conjunto com o acompanhante e com o profissional.
- Balançando na bola suíça, de modo que ajude a relaxar o períneo, auxiliar a descida do bebê. 
- No colo do marido 
- Ducha em que a água morna caia na lombar da mãe, para relaxar. 
No parto a paciente pode ficar de cócoras, agachada, pode deixá-la deitada com levantamento do encosto e das perneiras. 
O parto pode ser feito de lado. 
A paciente pode ficar da forma que quiser durante o trabalho de parto.
Então a posição: 
- Decúbito Dorsal-Horizontal: contrações mais frequentes, incoordenadas, mais dolorosas. 
- Decúbito Horizontal Lateral: menor frequência e maior intensidade, desacelerações cardíacas menos frequentes (porque não comprime a veia cava), melhora débito cardíaco e retorno venoso, eleva oferta oxigênio. 
- Deambulação: facilita a circulação, de modo que eleva atividade uterina 
Controle Álgico 
Pode ser feito com medidas medicamentosas ou não, como a bola suíça. Avaliar analgesia de parto medicamentosa com uma anestesia peridural (numa raquianestesia o útero para de contrair). 
Acompanhamento Fetal 
Ausculta BCF, cardiotocografia 
- 15’/15’ 5’/5’ 
- Medidas reanimação intra-uterina: modificar o decúbito da paciente para decúbito lateral esquerdo; Oxigenoterapia materna; correção da hipertonia; Ofertar administração glicose. 
Junto Aos Mecanismos De Parto 
- Controle descida e rotação interna 
- Controle de Estado Geral 
- Avaliar cateterismo vesical – como se desobstruísse a passagem do bebê. 
PARTO 
- Expulsão fetal
- Proteção perineal 
- Puxo: não insistir no intervalo contrações 
- Episiotomia/Periniotomia: esfincter e mucosa retal (85-90% dos partos são feitos sem a episiotomia). No entanto, algumas vezes o períneo não distende ou quando precisa fazer um parto mais rápido. A episiotomia é o corte que faz na rafe, podendo ser médio-lateral direito (mais frequente) ou esquerdo ou na região mediana (perineotomia) tendo mais chance de abrir.
Já foi prática rotineira nas primigestas e nas que já tinha tido episiotomia. Hoje em dia não mais.
Expulsão Fetal 
Podemos ter um período expulsivo prolongado, de modo que se fazem muitas manobras. 
Manobras contraindicadas 
Olshausen: dedo no reto materno para arrastar a região frontofacial 
Kristeller: compressão manual fundo uterino, há relato na literatura de fratura de costela e rotura hepática.
Manobras Indicadas 
Parto vaginal assistido, usando instrumentos para o nascimento: 
- Vácuo-extrator: vácuo na região occipital do bebê e tracionar para ele sair. Há risco, principalmente por excessos de tentativas. É uma complicação frequente, mas sem complicações maiores, fazendo um cefalomatoma – não deixa sequela no bebê. 
- Fórcipe alívio: é um instrumento, deve ser feito da maneira correta. Se não sabe usar, deve-se fazer cesárea. Há risco de tocotraumatismo.
PÓS-PARTO 
Manejo Ativo Do Terceiro Período 
Dequitação: NÃO tracionar a placenta, porque nessa puxada pode acontecer rotura de cordão e a placenta fica lá dentro ou inversão uterina. Existe uma recomendação de ser fazer uma tração relativa, de modo que mantenha uma tensão para que ela venha conforme vai descolado. Não é forçar a saída, é manter o cordão esticado.Sinais De Que A Placenta Está Descolando 
Sinal Schroder: elevação fundo uterino, mantendo o cordão uterino tracionado. Se o cordão não sobe, significa que a placenta está solta. 
Sinal Fabre: tração sobre o cordão, com pequenos puxõezinhos, para verificar se ela está presa. Se puxa e o fundo do útero não mexe. 
Manobra Jacobs: apreensão bimanual e torção placenta expulsa, de modo que as membranas vêm descolando e ela vem inteira. 
A intenção é tirar tudo, ter certeza de que não ficou cotilédone.
Sempre Verificar Integridade Da Placenta 
Devemos abri-la e verificar se todos os cotilédones estão ali. Se tiver ficado algo, faz uma curagem (dedo na gaze) ou curetagem mesmo.
ASSISTÊNCIA 4º PERÍODO 
Período de Greenberg: 
- Revisão Canal de Parto 
- Suturas 
- Toque retal bidigital: um dedo no ânus, um na vagina. 
Se o reto tiver liso, significa que não houve dilaceração.