TRAUMATO-ORTOPEDIA

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1. LESÕES MUSCULARES: 
1.1 Definição, características musculares:
As fibras musculares geralmente se originam em um osso ou tecido conectivo denso e se inserem a outro osso através de uma inserção tendínea. Há músculos que atravessam uma ou mais articulações para gerar movimento. 
Quanto à forma, os músculos fusiformes permitem uma maior amplitude de movimento, enquanto que os músculos penados tem maior força contrátil. Os músculos com função tônica ou postural geralmente são uniarticulares, largos, planos, com velocidade de contração baixa e com capacidade de geração e manutenção de força contrátil grande. Geralmente estão localizados nos compartimentos mais profundos. 
Os músculos biarticulares têm velocidade de contração e capacidade para mudança de comprimento maiores, contudo, menor capacidade de suportar tensão. Geralmente estão localizados em compartimentos superficiais. 
1.2 Mecanismos de Lesão:
· As lesões musculares podem ser causadas por contusões, estiramentos ou lacerações. 
· Mais de 90% de todas as lesões relacionadas ao esporte são contusões ou estiramento.
· Os estiramentos musculares são tipicamente observados nos músculos superficiais que trabalham cruzando duas articulações, como os músculos reto femoral, semitendíneo e gastrocnêmio. 
· Estiramento: é caracterizado pelo alongamento demasiado das fibras dos músculos, ultrapassando os limites normais – o que provoca dores que tendem a piorar com esforço físico. Não enquadra um tipo de lesão grave, pois ocorre ruptura de menos de 5% das fibras do músculo e não costuma incluir hematomas. A principal causa dos estiramentos musculares está relacionada à displicência dos atletas, que exageram na carga durante o treino.
· Contusão: é considerada uma lesão aguda traumática, pois costuma estar relacionada ao choque direto da musculatura contra alguma superfície rígida. O trauma fere o músculo atingido sem a presença de cortes cutâneos, e a lesão originada pode ser considerada leve, moderada ou grave de acordo com a severidade da pancada. Nos casos mais brandos, provoca dor e rigidez local – mas pode causar inchaço, grande hematoma e dor intensa nos casos de maior gravidade. A principal causa das contusões musculares são os esportes coletivos, como o futebol, onde ocorre choque entre os corpos dos jogadores com grande frequência.
· Distensão: assim como no estiramento, na distensão muscular também ocorre alongamento demasiado das fibras musculares – entretanto, aqui a lesão originada não é tão superficial, contando com a ruptura de considerável quantidade de fibras musculares (cerca de 50% das fibras). Provoca dor intensa, fraqueza, inchaço e aumento da temperatura na região afetada (geralmente próxima a uma articulação) e, em grande parte dos casos, surgem grandes hematomas e a movimentação local é comprometida. A principal causa das distensões musculares envolve sobrecarga muscular sem preparamento prévio – um bom exemplo é aquele futebol com os amigos no fim de semana, onde o indivíduo corre como um atleta mesmo estando há anos sem treinar. 
· Ruptura: a ruptura muscular ou laceração é a mais grave e a mais rara das lesões, onde ocorre rompimento total das fibras musculares da região afetada. É ocasionada após uma contração muito violenta de um músculo, ou por uma mudança muito brusca de velocidade – movimentos que estiram a musculatura de forma tão rápida e intensa que excedem os níveis máximos de elasticidade muscular, causando a rotura. O momento da ruptura costuma ser marcado por uma grave fisgada ou estalo, seguidos de dor localizada e muito severa. Ocorre grande inchaço, hematoma e há comprometimento total das funções do músculo afetado. A principal causa de rupturas musculares é a falta de alongamento antes da prática de exercícios intensos.
1.3 Classificação: 
a) Leve (Grau I) 
· Estiramentos e contusões leves representam uma lesão de apenas algumas fibras musculares com pequeno edema e desconforto, acompanhadas de nenhuma ou mínima perda de força e restrição de movimentos. Não é possível palpar-se qualquer defeito muscular durante a contração muscular.
· Apesar de a dor não causar incapacidade funcional significativa, a manutenção do atleta em atividade não é recomendada devido ao grande risco de aumentar a extensão da lesão. Ruptura de menos de 5% das fibras.
b) Moderada (Grau II)
· Estiramentos e contusões moderadas provocam um dano maior ao músculo com evidente perda de função (habilidade para contrair). Ruptura parcial das fibras entre 5 a 50%.
· É possível palpar-se um pequeno defeito muscular, ou gap, no sítio da lesão, e ocorre a formação de um discreto hematoma local com eventual equimose dentro de dois a três dias. 
· A evolução para a cicatrização costuma durar de duas a três semanas e, ao redor de um mês, o paciente pode retornar à atividade física de forma lenta e cuidadosa 
c) Grave (III)
· Estende-se por toda a sessão transversal do músculo e resulta em virtualmente completa perda de função muscular e dor intensa, é determinada como estiramento ou contusão grave. Ruptura de mais de 50% das fibras podendo ser total.
· A falha na estrutura muscular é evidente, e a equimose costuma ser extensa, situando-se muitas vezes distante ao local da ruptura. 
· O tempo de cicatrização desta lesão varia de quatro a seis semanas. Este tipo de lesão necessita de reabilitação intensa e por períodos longos de até́ três a quatro meses. O paciente pode permanecer com algum grau de dor por meses após a ocorrência e tratamento da lesão. 
1.4 Fisiopatologia:
O que distingue a cicatrização da lesão muscular da cicatrização óssea é que no músculo ocorre um processo de reparo, enquanto que no tecido ósseo ocorre um processo de regeneração. 
Três fases foram identificadas neste processo: destruição, reparo e remodelação. As duas últimas fases (reparo e remodelação) se sobrepõem e estão intimamente relacionadas.
· Destruição: caracterizada pela ruptura e posterior necrose das miofibrilas, pela formação do hematoma no espaço formado entre o músculo roto e pela proliferação de células inflamatórias. 
· Reparo e remodelação - consiste na fagocitose do tecido necrótico, na regeneração das miofibrilas e na produção concomitante do tecido cicatricial conectivo, assim como a neoformação vascular e crescimento neural.
· Remodelação - período de maturação das miofibrilas regeneradas, de contração e de reorganização do tecido cicatricial e da recuperação da capacidade funcional muscular.
2. LESÕES LIGAMENTARES: 
2.1 Definições, características ligamentares: 
Os ligamentos têm a finalidade de conectar um osso ao outro, caso haja lesão, algumas seções tendem a partir em locais diferentes por toda sua extensão, podem ser lesionados sem que haja dano tecidual externo.
Sua função primária é tripla: proporcionar estabilidade a uma articulação, controlar a posição de um osso em relação a outro durante o movimento articular normal e fornece informação proprioceptiva ou o senso posicional articular das terminações nervosas livres ou dos mecanorreceptores localizados no ligamento.
Nas lesões de ligamentos, podemos observar estiramento com ou sem instabilidade da articulação ou ruptura completa do mesmo. Alguns ligamentos são lesados mais frequentemente do que outros. O que requer um tipo específico de tratamento.
O paciente apresenta forte dor e pode mostrar também espasmos musculares. Em alguns casos, há derramamento de sangue dentro do espaço da articulação, uma situação chamada hemartrose. 
Os ligamentos e os tendões são muito semelhantes em sua estrutura. Porém, os ligamentos são geralmente mais achatados do que os tendões; e as fibras colágenas no ligamento são mais compactas. 
O posicionamento anatômico dos ligamentos determina, parcialmente, os movimentos que podem ser feitos por uma articulação.
2.2 Mecanismos de Lesão:
· Essas lesões acontecem muito comumente em atividades esportivas, quando o pé está fortemente apoiado no chão e a perna sofre uma rotação brusca.
· O indivíduo pode sentir o estiramento/ruptura do ligamento,e é incapaz de continuar a atividade que estava praticando. 
· Impacto no lado lateral do joelho ou medial do pé
· Impacto no lado medial do joelho ou lateral do pé
· Impacto resultando em hiperextensão ou hiperflexão do joelho
· Impacto de torção sem contato corporal
2.3 Classificação: 
a) Entorse Ligamentar de Grau I 
Há estiramento ou alguma ruptura das fibras ligamentares, com pouca ou nenhuma instabilidade articular. Dor branda, pouco edema e rigidez articular podem ser observados.
b) Entorse Ligamentar de Grau II
Há ruptura e separação de fibras ligamentares e instabilidade moderada da articulação. Dor de moderada a aguda, com presença de edema e rigidez articular.
c) Entorse Ligamentar de Grau III 
Há ruptura total do ligamento, manifestada primariamente por grande instabilidade articular. Pode haver inicialmente dor aguda, seguida por pouca ou nenhuma dor, devido à ruptura total das fibras nervosas. O edema pode ser volumoso e, desse modo, a articulação tende a tornar-se muito rígida algumas horas após a lesão. Se houver instabilidade acentuada geralmente requer imobilização durante várias semanas.
2.4 Diagnóstico das Lesões Ligamentares:
· Análise do mecanismo da lesão
· Inspeção e palpação
· Teste de amplitude dos movimentos
· Exame de estabilidade
· Exame do líquido em casos de derrame extenso
· Artroscopia
· Ressonância Magnética
2.5 Tratamento das Lesões Ligamentares
· Repouso 
· Imobilização
· Cirurgia
3. LESÕES TENDINOSAS:
3.1 Definição, características tendíneas:
A função dos tendões é dividida em duas categorias:
· uma é a transmissão de força tensil, a outra é o armazenamento e a liberação da energia elástica durante a locomoção. 
A ação dos tendões no armazenamento e a liberação da energia é principalmente encontrada em atividades esportivas com ciclos de alongamento e encurtamento.
Para armazenar e liberar altas cargas de energia sem danos ao tecido tendinoso, tendões necessitam uma capacidade de absorção de energia maior. Se esta capacidade é insuficiente, as demandas na absorção de energia e na liberação pode rapidamente exceder a capacidade do tendão, portanto quanto mais intensa a atividade mais problemas podem ser desenvolvidos nos tendões.
O modo de o tendão aumentar sua capacidade é através de exercícios excêntricos e a outra é diminuindo a rigidez do tendão através do aumento da elasticidade. Estes dois modos estão interligados, pois para realizar exercícios excêntricos de qualidade, o tendão deve estar elástico.
3.2 Fisiopatologia: 
Durante a atividade muscular, o tendão deve mover-se ou deslizar sobre outras estruturas ao seu redor sempre que o músculo se contrair. 
Caso um movimento específico seja realizado repetidamente, o tendão fica irritado e inflamado. Essa inflamação manifesta-se pela dor durante o movimento, por edema, possivelmente algum aquecimento e geralmente crepitação.
3.3 Classificação: 
Um rompimento parcial em tendão pode causar apenas dor e alcance limitado de movimentos, porém quando se dá um rompimento total, pode apresentar deformidade significativa, de modo que o tendão apresente formato esférico ou ocorre uma turfa muscular.
De imediato deve-se prestar o primeiro atendimento, com imobilização e aplicação de bolsa de gelo. É necessária a realização de compressão e proteção local com bandagem (PRICE).	Comment by Vanessa Oliveira: Proteção, Repouso, Gelo, Compressão e Elevação
4. LESÕES ARTICULARES
4.1 Lesões Periarticulares: Entorses
Ocorrem quando a amplitude do movimento articular é excedida, causando danos aos tecidos de estabilização, hemorragia e edema. Há, portanto, estiramento dos ligamentos sem separação da superfície articular.
4.1.1 Tipos de Entorses:
· Leve ou de primeiro grau: estiramento de algumas fibras do ligamento, sem limitação funcional;
· Moderada ou de segundo grau: estiramento de algumas fibras e rotura de outras, com limitação funcional;
· Grave ou de terceiro grau: rotura do ligamento, com incapacidade funcional total;
· Entorse com avulsão ligamentar: rotura no ponto de inserção óssea, com incapacidade funcional total.
OBS: O mecanismo de lesão mais frequente nas entorses de tornozelo, é a inversão forçada do pé com flexão plantar (plantiflexão – sentido de extensão), o que pode ocasionar ruptura dos ligamentos laterais do tornozelo. Dentre os ligamentos laterais, o mais comumente lesado é o talofibular anterior, com ou sem lesão do calcaneofibular.
4.1.2 Quadro Clínico das Entorses:
· Dor - à movimentação e carga sobre a articulação; inicio 2-6 horas após o trauma
· Edema - no local
· Equimose - mais tardia, no local 
· Instabilidade articular - quando há rotura do ligamento
4.1.3 Conduta Inicial nas Entorses:
· Parar a atividade
· Crioterapia (PRICE)
· Imobilização e elevação do membro (PRICE)
· Consultar o médico
4.1.4 Tratamento das Entorses:
· Estabilidade preservada: Imobilização por 3 - 4 semanas
· Instabilidade articular: Cirurgia e posterior imobilização por 6 semanas
4.2 LESÕES INTRA-ARTICULARES: Meniscos e Ligamentos
Ocorrem quando há comprometimento das estruturas intra-articulares, como membrana sinovial, meniscos, cartilagens articulares e ligamentos intra-articulares por trauma direto, hiperextensão ou hiperflexão ou torção com o pé fixo.
4.2.1 Meniscos:
Fibrocartilagens semilunares que preenchem parcialmente o espaço entre as superfícies articulares, que estabilizam e participam da lubrificação da articulação e absorvem choques entre a tíbia e o fêmur. 
Há 2 meniscos, medial ou interno e lateral ou externo. Lesões do menisco medial são 5 vezes mais frequentes.
4.2.1.1 Clínica da Lesão de Menisco Medial
· Dor do lado interno do joelho
· Travamento, bloqueando a flexão e extensão completas
· Derrame articular, algumas vezes, pós-esforço
4.2.1.2 Diagnóstico da Lesão de Menisco Medial
· Dor do lado interno do joelho
· Dor durante hiperextensão ou hiperflexão
· Dor durante rotação externa do pé
· Fraqueza ou atrofia do quadríceps
· Artroscopia
4.2.1.3 Clínica da Lesão de Menisco Lateral
· Dor do lado externo do joelho com esforço
· Travamento, bloqueando a flexão e extensão completas
· Dor durante hiperextensão ou hiperflexão
· Derrame articular, algumas vezes
4.2.1.4 Diagnóstico da Lesão de Menisco Lateral
· Dor do lado externo do joelho
· Dor durante hiperextensão ou hiperflexão
· Dor durante rotação interna do pé
· Fraqueza ou atrofia do quadríceps
· Artroscopia
4.2.1.5 Tratamento das Lesões de Menisco
· Exercícios para fortalecimento da musculatura da coxa
· Cirurgia 
4.2.2 Lesões da Cartilagem Articular:
· Ocorrem em decorrência de trauma direto ou em associação às lesões meniscais e ligamentares e qualquer condição que leve à repetição excessiva de força pode causar sintomas. 
· Pode evoluir para artrose.
4.2.2.1 Clínica das Lesões de Cartilagem Articular
· Edema da articulação causado por derrames recorrentes
· Dor durante esforço mimetizando lesão de menisco
· Diagnóstico por artroscopia
4.2.2.2 Tratamento das Lesões da Cartilagem Articular
· Fortalecimento da musculatura da coxa
· Manter o local aquecido
· Cirurgia
· Mudança de modalidade esportiva de menor demanda dos joelhos
4.2.3 Lesão da Membrana Sinovial
· Provoca aumento da produção do líquido sinovial por reação inflamatória;
· Expressa-se clinicamente por derrame articular.
4.3 Lesões Pan-Articulares: Luxações
Ocorrem quando há separação da superfície articular, onde os ossos não mantêm mais contato entre si, desarranjando a anatomia da articulação. Pode haver rotura da cápsula articular e da membrana sinovial e lesão das partes moles adjacentes. 
4.3.1 Clínica das Luxações:
· Dor extrema no momento do impacto, que diminui com imobilização e se agrava com o movimento;
· Incapacidade articular total devida a perda das relações articulares, dor, contratura muscular e edema dos tecidos periarticulares.
4.3.2 Diagnóstico das Luxações:
· Deformidade 
· Atitude viciosa
· Edema
· Equimose
· Relação anormal das superfícies articulares
· Assimetria
4.3.3 Tratamento das Luxações:
· Acalmar a vítima 
· Imobilização do membro para remoçãohospitalar
· Redução após exame radiológico
· Imobilização por pelo menos 6 semanas
5. Síndrome do Impacto do Ombro – SIO
5.1 Definição: 
A Síndrome do Impacto do Ombro (SIO) é definida como uma lesão e inflamação de estruturas moles que se encontram no espaço subacromial, sendo geradas pela compressão das mesmas por meio do impacto da cabeça do úmero com o acrômio, seja por alterações anatômicas, discinese escapular ou impactações mecânicas, corroborando para um quadro álgico e outras disfunções que completam a sintomatologia dessa síndrome. Esses tecidos moles são a bursa subacromial e tendões dos músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, subescapular e cabeça longa do bíceps.
5.2 Etiologia
É comum e intensa em mulheres, devido a jornada de trabalho e atividades de vida diária (AVD’s). A SIO acomete com elevada frequência indivíduos que praticam beisebol, tênis, natação, ou exercem ocupações que exigem a elevação de maneira repetitiva do membro superior, sendo a faixa etária superior a 40 anos de idade a mais acometida.
5.3 Estágios da SIO
· I - O primeiro, se caracteriza por edema e hemorragia;
· II - O segundo, fibrose e tendinites;
· III - E no terceiro estágio, degeneração e ruptura do tendão do músculo supraespinhal.
5.4 Quadro Clínico
Dor ao movimento, fraqueza muscular, restrição funcional, edema, limitação de movimento, instabilidade e déficit proprioceptivo.
6. Testes Especiais para Ombro
· Neer: Paciente em pé ou sentado. Terapeuta apoia uma das mãos na região superior do ombro (acromioclavicular) e exerce uma pressão no sentido inferior com a outra mão apoiada no braço do paciente pedir para que o mesmo realize a flexão do ombro. Se o paciente referir dor durante o movimento, o teste é positivo. Indicado para verificar compressão das estruturas sub-acromiais.
· Jobe: Paciente em pé, de frente para o terapeuta. Realiza flexão de ombro a 75º associada a uma abdução de 35º a 45º, mais rotação interna. Terapeuta apoia suas mãos no punho do paciente e realiza uma pressão no sentido inferior e solicita resistência ao movimento. Se o paciente referir dor na inserção do supra o teste é positivo. Indicado para tendinite do supraespinhal.
· Yocun: Paciente em pé com a mão homolateral no ombro contralateral, terapeuta resiste a abdução ativa do cotovelo. Indicado para compressão do tendão do supraespinhal e estruturas subacromiais.
· Hawkins/Kennedy: 1º modo: Paciente sentado ou em pé com flexão de ombro e cotovelo a 90º, terapeuta apoia e estabiliza com uma mão o ombro e com a outra mão realiza movimento de rotação interna e solicita ao paciente resistência ao movimento. Se o paciente relatar dor na região do supra o teste é positivo para tendinite do supraespinhal.
· Patte: Paciente em pé e de costas para o examinador. O terapeuta instrui o paciente para que realize uma abdução de braço a 90º, flexão do cotovelo à 90º e rotação externa do braço contra a resistência imposta por sua mão na altura do punho do paciente. Esse teste será mais direcionado para o tendão do músculo infraespinhal. Sugere-se que o movimento inicie com o braço ainda em rotação interna e após realize o movimento de rotação externa contra resistência gradual do terapeuta. Durante o teste, o paciente sentirá uma dor na altura do ombro, que poderá descer pela face ântero-lateral do braço, ou ainda uma impotência funcional do membro superior em casos de ruptura do Manguito Rotador.
· Gerber: solicitar que o paciente realize uma adução com rotação interna do ombro na tentativa de apoiar o braço na região posterior da coluna, caso o paciente não consiga realizar o movimento o teste é positivo. Indicado para avaliar encurtamento ou disfunção do subescapular.
· Speed: Paciente sentado, terapeuta palpa o sulco bicipital e solicita ao paciente a flexão de ombro com o antebraço em supinação contra uma leve resistência oferecida pelo terapeuta. Se o paciente referir dor na região do tendão do bíceps o teste é positivo. Indicado para tendinite da porção longa do bíceps.
7. Ruptura do Ligamento Colateral medial
7.1 Mecanismo:
· Valgo + RE – saque no tênis ou arremesso no beisebol
· Traumas diretos
· Neurite do ulnar
· Quadro: Dor na região medial – origem ou inserção do ligamento
· TESTE: Estresse em Valgo
7.2 Reabilitação:
· Repouso ou restrição por 2-4 semanas
· AINE e modalidades fisioterapêuticas
· Fortalecimento e alongamento do FUC, PR e FSD após inflamação aguda (ADM livre de dor).
· Fortalecer músculos do ombro e cotovelo abreviam reabilitação
· Treino esportivo – após 3 meses, ADM e força total sem dor
· Cirurgia (Atletas profissionais): enxerto com tendão palmar longo
8. Bursite do Olecrano
· Trauma direto / Atrito repetitivo
· Dor, edema e ADM diminuída.
· Séptica ou não séptica - aspiração distingue!
· Bursite pós-traumática não séptica – PRICE
· Séptica (vermelhidão e calor sugerem infecção) – cuidados médicos urgentes
9. Tendinite Bicipital
· Hiperextensão repetitiva com pronação ou prono-supinação repetitiva
· Dor na flexão e supinação resistida
10. Epicondilite Lateral (cotovelo de tenista)
· Condição patológica dos músculos extensores originados no epicôndilo lateral (rádio)
· Atinge 1-3% população/ 35-60 anos
· Acomete de 39 a 50% dos jogadores de tênis recreativos e profissionais
· A incidência vem aumentando em mulheres e trabalhadores.
10.1 Envolve os músculos:
· ERCC - inserção no 3o metacarpo (100% dos casos)	Comment by Vanessa Oliveira: EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO
· ECD – envolvido em 30% dos casos	Comment by Vanessa Oliveira: EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
· ERLC - inserção no 2o metacarpo	Comment by Vanessa Oliveira: EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO
· EUC - inserção no 5o metacarpo	Comment by Vanessa Oliveira: EXTENSOR ULNAR DO CARPO
· Epicôndilo lateral: ERCC, ERLC, EUC, ECD, EDM, Supinador.	Comment by Vanessa Oliveira: EXTENSOR DO DEDO MÍNIMO
10.2 Causas da epicondilite:
· Esforços repetitivos de extensão do punho e preensão dos dedos
· Compressão nervosa radial
· Radiculopatia (C5 e C6) – transporte axoplasmático
· Traumas
10.3 Quadro Clínico:
· Dor na região lateral (ERCC e ERLC e epicôndilo)
· Edema
· Rigidez matinal
· Dor noturna
· Diminuição força (queda de objetos)
· Ruptura parcial das fibras tendinosas e de sua inserção no epicôndilo.
11. Epicondilite Medial (cotovelo de Golfista)
· Menos comum que lateral
· Tendinopatia dos flexores comum no epicôndilo medial (ulna)
· Músculos: FRC, PR, Palmar longo, FUC, FSD.	Comment by Vanessa Oliveira: mm. Flexor Radial do Carpo	Comment by Vanessa Oliveira: Pronador Redondo	Comment by Vanessa Oliveira: FLEXOR ULNAR DO CARPO	Comment by Vanessa Oliveira: FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS
· Mecanismo: estresse repetitivo ou falha do ligamento colateral ulnar em estabilizar forças em valgo
· Quadro Clínico: dor região lateral medial do cotovelo; dor ao movimento resistido de flexão e pronação ou ao alongamento.
11.1 Tratamento – Auto limitado: 8-12 meses
11.1.1 Fase inflamatória aguda
· Repouso
· Crioterapia
· AINEs
· Eletroterapia
· Infiltração hidrocortisona
· Mobilização articular
11.1.2 Fase Intermediária
· Alongamentos
· Mobilização articular
· Fortalecimento com resistência progressiva para flexores, extensores, pronadores e supinadores.
· US
11.1.3 Fase Crônica
· Idem Anterior mais vigoroso
· Treino do movimento específico
12. Avaliação
· Extensão resistida e desvio radial com cotovelo estendido reproduzem sintomas ou alongamento
· Examinar Coluna cervical e ombro
12.1 Teste de Cozen - Epicondilite Lateral
Extensão de punho e desvio radial. Aplicar pressão para flexão e desvio ulnar. Dor indica epicondilite lateral (cotovelo de tenista)
12.2 Teste de Mill - Epicondilite Lateral
Solicitar pronação de antebraço e flexão de punho. Pedir movimento de supinação contra resistência. Dor indica inflamação (epicondilite).
13. Contratura de Dupuytren (Fasceíte Palmar)
· Processo celular na fáscia da mão
· Desenvolve nódulos na fáscia palmar e digital
· Engrossamento e encurtamento da fáscia causam contratura - MCF e IFP (IFD as vezes)	Comment by Vanessa Oliveira:METACARPOFALANGIANA, INTERFALANFIANA PROXIMAL E DISTAL
· Cirurgia e imobilização, Fisio no P.O.
14. Entorse do Punho
· Força para baixo no punho excedendo ADM
· Mais comum que fratura
· Edema – 1-2 horas / Equimose – 6-12 horas
14.1 Tratamento Conservador:
· Imobilização – tala cobrindo palma, com dedos livres e 10° de extensão do punho (posição de repouso) – 5 dias
· Gelo 20 min/ 4 x dia
· AINEs
· Após remoção da tala - REABILITAÇÃO dos movimentos do punho
15. Tenossinovite de DeQuervain
· Bainhas do tendão do primeiro compartimento dorsal do punho: Abdutor longo polegar e extensor curto do polegar
· Movimentos repetitivos (golfe, datilografar, costurar, tricotar – movimentos de agarrar dedo-polegar).
15.1 Quadro:
· Início insidioso com dor no punho radial que piora ao girar maçanetas ou chaves
· Edema e sensibilidade (estiloide e irradiação para antebraço e polegar)
· Dor com desvio ulnar, flexão e adução polegar.
· Perda da abdução
15.2 Tratamento
· Tala: 15° extensão de punho, abdução polegar e 10° de flexão MCF.
16. Síndrome do Túnel do Carpo – STC
· Compressão isquêmica do n. Mediano no Túnel do Carpo (aumento na pressão do liquido Sinovial e na tensão do tendão) - + comum.
16.1 Causas: 
· trauma repetitivo (50%), fraturas, AR, hipertireoidismo
16.2 Quadro Clínico:
· Dor intermitente e parestesias na distribuição do n. mediano
· Dor noturna, rigidez matinal e irradiação para antebraço.
16.3 Tratamento:
· tala, modificação ativa e AINE.
· Tratar sinais inflamatórios
· ADM punho
· Alongamento, fortalecimento.
· MOBILIZAÇÃO NEURAL
· Obs: dor irradiada acima do ombro – radiculopatia cervical!
· Obs: cirúrgico _liberação do túnel
17. Síndrome do Canal de Guyon - Nervo Ulnar
· Compressão do n. ulnar no canal de Guyon
· Mão em garra 4º e 5º dedos
· Incapaz de estender 2ª e 3ª falanges de todos os dedos
· Incapaz de abduzir e aduzir dedos ou opor pontas dos dedos (fazer cone com dedos e polegar)
· Atrofia interósseos e eminência hipotênar
· Perda de sensação na porção ulnar da mão
18. Síndrome do Túnel Cubital
· Compressão do n. ulnar no túnel cubital, septo intermuscular medial, ancôneo.
· Movimento Repetitivo inicia ciclo de inflamação e edema que inibe deslizamento normal.
· Nervo Ulnar: FUC, região medial do flexor profundo dos dedos, palmar curto, eminência hipotênar, adutor polegar, dois lumbricais medias e todos interósseos.
18.1 Quadro Clínico
· Dor ou parestesias (alteração sensibilidade, formigamento, queimação) 4º e 5º dedos – pioram a noite.
· Sensibilidade diminuída na distribuição do n. ulnar
· Contratura em garra dos dedos anular e mínimo (falha dos interósseos levando hiperextensão MCF e flexão IFP e D)
· Incapacidade de separar os dedos
· Perda de força e destreza na preensão
· Atrofia músculos da mão
· Sinal de Wartenberg
· Sinal de Tinel
19. Fraturas distais do rádio
19.1 Fratura de Colles: 
· fratura completa distal do rádio com deslocamento dorsal/posterior (comum em idosos)
· Mecanismo: QSME	Comment by Vanessa Oliveira: QUEDA SOBRE MÃO ESTENDIDA
· Complicações: lesões nervosas e vasculares
· Tratamento conservador: aparelho gessado com leve extensão de punho
· Tratamento cirúrgico (RAFI)
19.2 Fratura de Smith (reversa de Colles): 
· fratura completa distal do rádio com deslocamento palmar (anterior)
· Mecanismo: queda sobre a parte dorsal da mão
· Tratamento: imobilização em supinação por 3 semanas e 2 semanas de gesso curto
19.3 Fratura de Barton: 
· fratura extremidade distal do rádio articular dorsal ou palmar resultando em subluxação do punho
· Mecanismo: direto ou pronação vigorosa com mão fixa
· Gesso acima do cotovelo por 4 semana e 3 semanas de gesso no antebraço
19.4 Fratura Escafóide:
· Afetado em 70% das lesões carpais
· Diagnóstico inicial importante: morbidade associado a diagnóstico tardio _ dor longo prazo, perda de mobilidade e função _ Suprimento sanguíneo escasso
· Mecanismo: QSME com punho em prono
· Dor na região dorsal do punho e na tabaqueira
· Teste: compressão axial do polegar
· Tratamento: imobilização (2 a 20 semanas, dependendo da localização).
· Após remoção tala: ADMA flexão, extensão, desvio radial e ulnar.
· Após 2 semanas: fortalecimento, pliométricos e reeducação neuromuscular
· Complicação: não consolidação _ progride para pseudoartrose
19.5 Fratura de Galeazzi: 
· fratura da diáfise do rádio, acompanhada de luxação da articulação radioulnar distal.
19.6 Evolução das fraturas de rádio
· Fase inflamatória – fase de formação do calo mole – fase do calo rígido – fase do remodelamento.
20. Testes Especiais punho e mão
· Phalen: Paciente realiza a flexão de punho apoiando a região dorsal de ambas as mãos com o cotovelo fletido a 90º e braços elevados. Deve permanecer nesta posição de 30 seg à 1 min caso dentro desse período relatar dor, parestesia ou queimação o teste é positivo. Indicando compressão do nervo mediano, sugestivo para síndrome do túnel do carpo.
· Phalen Invertido: agora o paciente realiza a extensão do punho apoiando a região palmar das mãos, se o paciente sentir as mesmas sensações do teste de Phalen normalmente o teste é positivo.
· Allen: sentado, com a palma da mão aberta e flexão de cotovelo a 90º. O terapeuta instrui ao paciente que realize repetidas vezes abrir e fechar a mão, mantendo pressionadas a artéria radial e ulnar na altura do punho com os seus dedos polegares. Após a mão ficar pálida, o terapeuta deverá soltar apenas um lado e testar o fluxo da artéria correspondente observando a coloração da mão. Se a mão voltar a ter a coloração normal, a artéria contribui significativamente e sua perfusão estará normal. A manobra deverá ser repetida soltando-se agora apenas o fluxo da outra artéria e observar a coloração da mão. durante o teste, o terapeuta deverá ficar atento a coloração da mão do paciente e também deverá manter uma pressão constante da artéria contralateral, para não haver interferência na observação. Normalmente, ambas as artérias suprem adequadamente a mão, mas caso a cor da palma da mão demorar significa que após a liberação de ambas as artérias o examinador deverá concluir que a perfusão estará limitada e o teste será positivo. 
· Teste de Froment: sentado, com ambas as mãos segurando um papel entre a borda radial do indicador e o polegar. A terapeuta segura uma folha e instrui ao paciente para realizar o mesmo procedimento, segurando a folha entre os seus dedos, indicador e polegar. A incapacidade de manter a folha entre a borda radial do indicador e do polegar fará com que o paciente faça uma flexão da falange distal para segurar o papel. O terapeuta traciona a folha e observa a reação do paciente. Em caso de paralisia do nervo Ulnar, o polegar irá realizar uma flexão distal de sua falange e o teste será positivo, pois o músculo adutor do polegar é inervado pelo nervo ulnar enquanto que o músculo flexor longo do polegar é inervado pelo ramo do nervo mediano.
· Teste de Fienkelstein: O objetivo é testar o tendão do abdutor longo do polegar. Solicitar que o paciente realize a adução do polegar com flexão da falange distal e feche os dedos apoiando o dedo indicador na falange distal e realize o desvio ulnar. Se o paciente sentir dor no processo estiloide do rádio ou no trajeto do tendão o teste é positivo. Para testar também o extensor radial curto, solicitar oponência entre o polegar e o dedo mínimo e associar a flexão de punho. Se o paciente relatar dor o teste é positivo (síndrome de DeQuervain).
21. LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL (LCQ)
Lactentes que ainda não caminham não apresentam sintomas de luxação congênita. Quando começam a andar, as crianças com luxação congênita do quadril mostram claudicação sem dor. Na doença bilateral, as crianças apresentam andar gingado e lordose lombar excessiva.
21.1 Achados clínicos
O nascimento, o membro inferior afetado apresenta-se levemente encurtado e, algumas vezes, tem mais pregas cutâneas que o outro lado. Com as coxas alinhadas juntas, bem como os quadris e joelhos fletidos a 90º, o joelho envolvido é mais curto que o outro lado; sendo esse resultado positivodo teste de Galeazzi. Na luxação do quadril evidente, o resultado do teste de Ortolani pode ser positivo; os quadris são mantidos a 90° de flexão e delicadamente abduzidos a partir da posição neutral, sendo ouvido um ruído, quando o quadril é reduzido à ampla abdução. Em um quadril reduzido, mas potencialmente instável devido á displasia do acetábulo, o resultado de um teste de Barlow pode ser positivo; o quadril fletido é delicadamente empurrado para trás; a subluxação ou luxação do quadril é percebida nos quadris anormais.
No recém-nascido, duas manobras podem dar o diagnóstico de LCQ:
· Manobra de Ortolani - consiste em uma sensação tátil, um "click", sentido pelo examinador quando se faz a abdução das coxas a partir de uma flexão de joelho e quadril. Esta sensação significa o encaixe da cabeça do fêmur com o acetábulo.
· Manobra de Barlow - serve para determinar se há instabilidade de quadril, e consiste em provocar ativamente o deslocamento femoral unilateral então, o "click" acontece.
Essas manobras somente serão válidas até a criança ter dois meses de vida, pois a partir dos dois meses o quadril se estabiliza na posição anatômica ou a luxação se torna definitiva devido ao encurtamento muscular presente. O RX só será significativo a partir do sexto mês, onde o esqueleto estará ossificado em boa parte. Após o início da marcha os sinais motores serão bem evidentes, pois a marcha será retardada e jogada. A bacia ficará alargada devido a lateralização das epífises femorais.
21.2 Diagnóstico diferencial
· Quadril Séptico.
· Fratura de Quadril.
· Osteomielite do fêmur.
· Deficiência focal femoral proximal.
21.3 Etiologia
A causa provavelmente é uma combinação de displasia acetabular primária, frouxidão articular e fatores intrauterinos adversos.
21.4 Tratamento
Conservador - Do nascimento aos seis meses de idade, é usado uma tala de Palvlik no lactente, para reduzir a luxação do quadril, por cerca de seis semanas; ela estabiliza o quadril co sucesso em 95% dos casos. Um atraso do diagnóstico até quatro semanas de idade não parece afetar o sucesso do tratamento com tala. A TJ.S. do quadril é útil para determinar se a tala reduziu o quadril no início do tratamento e avaliar se a displasia acetabular regrediu adequadamente para permitir retirada da tala.
21.4.1 Cirúrgico
Em pacientes com LCQ diagnosticada mais tarde, pode ser necessário à redução fechada da luxação do quadril com miotomia do adutor do quadril sob anestesia geral com imobilização prolongada. Pacientes mais velhos e os mais jovens que não respondem ao tratamento fechado podem exigir redução cirúrgica aberta do quadril. Pode ser necessário o encurtamento do fêmur proximal, para obter redução sem pressão excessiva sobre a cabeça do fêmur. Em uma criança maior, se houver displasia do acetábulo ou o quadril estiver em valgo, poderá ser necessária uma osteotomia desrotacional e varizante do fêmur, para centralizar a cabeça femoral na região mais central do acetábulo.
21.4.2 Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico durante a utilização do aparelho de fixação (gesso), consiste em tentar fazer isometria da musculatura dos MMII dentro do próprio gesso, e trabalhar o tronco com flexão, extensão e lateralizações. Após a retirada do aparelho de fixação, fazer mobilizações ativas, combinadas com exercícios de reforço e reeducação da marcha. É possível, que a criança tenha receio de movimentar-se após o tempo gessado, sendo aconselhado à hidroterapia, com os exercícios de apoio sobre os pés (marcha, saltos), e com exercícios para as pernas, estando a criança sobre uma prancha, com intenção de estimular as atividades funcionais corporais. O treinamento da marcha pode ser iniciado assim que a criança conseguir ficar de pé, com os membros inferiores em alinhamento relativamente normal.
21.4.3 Prognóstico
O diagnóstico precoce e o tratamento com órtese provavelmente resultarão em um quadril normal no lactente com LCQ. O tratamento posterior por imobilização ou redução cirúrgica tem um prognóstico mais incerto, com a possibilidade de necrose avascular do quadril, rigidez do quadril, infecção pós-operatória e instabilidade articular residual.
21.4.4 Acompanhamento e Tratamento
Até a maturidade óssea, o paciente com LCQ deve ser acompanhado com exame físico e radiografia pélvica.
22. DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma necrose avascular da epífise femoral em crescimento, de característica auto limitada e idiopática. De modo sequencial observa-se necrose, reabsorção óssea, deposição de osso novo e finalmente remodelação até a maturidade. Os estágios de reabsorção e deposição ocorrem simultaneamente alterando a resistência mecânica do núcleo epifisário tornando-o suscetível a deformidades.
A doença de Legg-Calvé-Perthes é produzida por avascularização da cabeça femoral. A razão para esta diminuição do suprimento sanguíneo da cabeça femoral, entretanto, ainda não foi determinada.
Vários fatores foram apresentados na literatura como prováveis responsáveis deste episódio, tais como:
· Anormalidades de coagulação
· Alteração do fluxo sanguíneo arterial (infartos ósseos múltiplos)
· Obstrução da drenagem venosa da epífise e colo femoral
· Trauma
· Desenvolvimento: crianças pequenas para a idade cronológica
· Hiper-reatividade da criança
· Influências genéticas
· Fatores nutricionais
22.1 Quadro clínico
Condição que quase sempre se manifesta pela claudicação, às vezes com dor e limitação de movimentos do quadril (abdução, flexão e rotação interna). Frequentemente pode ocorrer apenas dor indefinida na coxa e joelho. A mobilidade do quadril está limitada e associada a uma contratura muscular antálgica. Existe atrofia da coxa e panturrilha e, mais tarde, até diminuição do comprimento do membro inferior afetado pelo achatamento da cabeça, pela fusão da cartilagem de crescimento e pela falta de estímulo para o crescimento, provocado pelo repouso do membro inferior afetado.
As principais características clínicas são:
· Sexo masculino quatro a cinco vezes mais frequente.
· Bilateralidade de 10 a 12%, geralmente em fases distintas de evolução.
· Sintomas de dor inguinal ou face anterior da coxa, ocasionalmente apresenta dor referida no joelho.
· Sinais de claudicação e limitação da abdução e rotação interna de quadril.
A dor, quando presente, habitualmente está relacionada à atividade, e é aliviada pelo repouso. Em decorrência de sua natureza branda, na maioria das vezes os pacientes não dão atenção até semanas ou meses depois do início clínico da moléstia, podendo provocar um atraso no diagnóstico.
22.2 Estágios
A Doença de legg-calvé-perthes progride por meio de quatro estágios definidos: (1) condensação; (2) fragmentação; (3) reossificação; e (4) remodelamento. Durante a fase inicial, uma porção da cabeça femoral torna-se necrótica e o crescimento ósseo cessa. O osso necrótico é reabsorvido e fragmentado; nesse momento inicia-se a revascularização da cabeça femoral. Durante o segundo estágio, a cabeça femoral frequentemente torna-se deformada e o acetábulo torna-se mais raso em resposta às deformidades da cabeça femoral. Com a revascularização, a cabeça femoral começa a se ossificar novamente. Quando a cabeça femoral cresce, ocorre o remodelamento da cabeça femoral e acetábulo. O estágio da doença no momento do diagnóstico, o sexo da criança e sua idade do início da doença terão impacto no resultado final e na congruência da articulação do quadril.
22.3 Diagnóstico diferencial
· Artrite Séptica atípica
· Doença de Gaucher
· Hipotiroidismo
· Displasia epifisária múltipla
· Anemia falciforme
· Displasia espondiloepifisária, variante da Síndrome de Stickler
· Sinovite transitória.
22.4 Tratamento
Os objetivos principais no tratamento da Doença de Legg-Calvé-Perthes são impedir a deformidade, intervir no distúrbio de crescimento e impedir a ocorrência de artropatia degenerativa.
A Doença de Legg-Calvé-Perthes é autolimitada, ou seja, apresenta resolução espontânea com reossificação completa da epífise femoral no final do processo.De maneira geral, quanto mais esférica e congruente estiver a epífise femoral em relação ao acetábulo, melhor o resultado final. Nas fases de necrose avascular e fragmentação, a cabeça femoral está suscetível a deformidade sofrendo ação das forças musculares no quadril e também da carga através da marcha. A cabeça femoral tende a subluxar expondo-a, então, à pressão do vértice acetabular, levando ao achatamento do núcleo epifisário podendo chegar até a formação de "quadril em dobradiça". O período em que a cabeça é plasticamente deformável são as fases de necrose e fragmentação, neste período preconiza-se o princípio da contenção da epífise femoral no acetábulo e preservação da mobilidade articular, para que a epífise reossifique esfericamente, pois o acetábulo serve de modelo. Na maioria dos casos a marcha age desfavoravelmente e, portanto, deve ser proibida, pelo menos até a reossificação do pilar lateral.
O tratamento conservador é o método de escolha para a grande maioria dos casos de doença de Legg-Calvé-Perthes. Baseia-se no repouso no leito com tração cutânea para alívio da dor, redução da sinovite e ganho de abdução para melhor centralização do quadril.
Independentemente do método utilizado, conservador ou cirúrgico, os dois princípios fundamentais para o tratamento da doença são manter a epífise femoral centrada no acetábulo e preservar a mobilidade do quadril.
Na fase inicial, o tratamento consiste em repouso, diminuição da dor e aumento da mobilidade, evitando contraturas e limitação dos movimentos e mantendo a cabeça do fêmur bem centrada no acetábulo. Convém evitar o apoio do membro afetado no solo e qualquer tipo de impacto, devendo-se, no entanto, manter a mobilidade com fisioterapia, hidroterapia ou natação. A cirurgia está indicada sempre que houver risco de uma incongruência articular no futuro e baseia-se na centralização da cabeça do fêmur no acetábulo por meio de osteotomia do fêmur.
22.5 Abordagem fisioterapêutica
A fisioterapia depois da intervenção cirúrgica concentra-se no treino da marcha e na restauração da amplitude de movimento (ADM) e força muscular do quadril.
As intervenções cirúrgicas podem provocar numerosos problemas osteomusculares, como fraqueza dos músculos abdutores do quadril e encurtamento do membro, resultando em claudicação. Os movimentos ativos desempenham um papel fundamental na modelagem das articulações, sendo este o motivo pelo qual o fisioterapeuta deve visar os problemas osteomusculares que acompanham a Doença de Legg-Calvé-Perthes. Entre eles cita-se a rigidez do quadril e a fraqueza muscular de abdutores e extensores de quadril, prescrevendo movimentos ativos sem provocar dor.
A hidroterapia é um método excelente para a criança que apresenta fraqueza e limitação da mobilidade do quadril. A flutuação na água morna favorece a mobilidade ativa do quadril, diminuindo a dor e espasmo muscular. O fortalecimento da musculatura e retreinamento da marcha costumam ser mais eficaz na piscina, em virtude da resistência dinâmica oferecida pela água. A hidroterapia também é altamente benéfica para o desenvolvimento psicossocial da criança com Doença de Legg-Calvé-Perthes grave, pois ela será capaz de executar atividades funcionais com mais liberdade e eficácia na piscina, de modo a readquirir a confiança em suas capacidades funcionais.
É aconselhável que se prescreva também um programa domiciliar diário, constituído de exercícios capazes de aumentar a força e controle sobre a musculatura do quadril. O tratamento durante a fase inicial consiste em repouso, às vezes com tração sobre a pele, seguido por deambulação com o aparelho ortopédico em abdução. O tratamento estará encerrado quando a radiografia demonstrar a revascularização da cabeça femoral. A fisioterapia consiste no tratamento da marcha, tanto com o aparelho ortopédico aplicado, como após a sua retirada.
Um dispositivo ortótico poderá ser utilizado por um período prolongado, até um ou dois anos. Enquanto a criança está usando a órtese e depois da cicatrização da ferida, observa-se frequentemente a presença de limitações de ADM e déficit de força. Depois da remoção do dispositivo ortótico, a criança pode continuar a andar com uma marcha do tipo Trendelemburg por causa da fraqueza dos extensores e dos abdutores do quadril.
ARTROPLASTIA DE QUADRIL:
 PROTÉSE PARCIAL = NÃO UTILIZAÇÃO DE COMPONENTE ACETABULAR
PROTÉSE TOTAL= UTILIZAÇÃO DE COMPONENTE ACETABULAR
· Artroplastia total do Quadril cimentada
Consiste na técnica onde tanto os componentes acetabular quanto o femoral são cimentados. Normalmente essa técnica fica reservada para pacientes com qualidade óssea ruim tanto femoral quanto acetabular, quando não indicamos componentes não cimentados.
· Artroplastia total do Quadril híbrida
Consiste na técnica em que um dos componentes é cimentado, normalmente o componente femoral. Reservamos essa técnica para pacientes que apresentam qualidade óssea ruim no fêmur, definido como um fêmur cilíndrico, o que pode ser avaliado através de índices específicos.
· Artroplastia total do Quadril não-cimentada
Consiste na técnica onde os dois componentes principais, isto é, fêmur e acetábulo não recebem cimento na sua realização. A colocação é feita por impacção ou ¨press fit¨ e estes implantes são revestidos de superfícies osteoindutoras, como a hidroxiapatita por exemplo. Tanto o componente femoral quanto acetabular são preparados através de raspas e quando conseguimos a ¨pega ¨da raspa fica assim selecionado o número do implante a ser utilizado. O componente acetabular pode receber ou não parafusos adicionais visando aumentar a estabilidade primária.
· O resurfacing é um tipo especial de artroplastia total de quadril em que apenas parte da cabeça femoral é removida, por isto sendo conhecida como prótese de “recapeamento” do quadril.  Esta cirurgia é uma alternativa para alguns pacientes com artrose no quadril. As próteses tradicionais normalmente utilizam uma combinação de polietileno, metal e/ou cerâmica no local onde ocorre o movimento. Já o resurfacing possui superfície metálica (cromo-cobalto) entre os componentes acetabular e femoral.
Com relação às superfícies de carga, o par tribológico mais usado e estudado é o metal-polietileno. Também são usados a cerâmica-polietileno, o metal-metal e a cerâmica-cerâmica, esses dois últimos são denominados hard-on-hard.