PARTO INSTRUMENTAL E CESARIANA

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OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
Fórcipe 
• Instrumento usado para auxiliar a extração fetal por preensão do polo cefálico 
• Quando o período expulsivo fetal é muito grande, o pH do sangue e a pressão parcial de oxigênio podem diminuir 
a níveis prejudiciais ao feto → acidose moderada a partir de 30min e pressão de O2 < 18 mmHg 
o Quando existe suspeita de sofrimento fetal, se pode abreviar o período expulsivo por meio do uso de fórcipe 
 
Indicações E Condições Maternas E Fetais De Aplicabilidade 
• Principal indicação é abreviar o fim do 2º período do trabalho de parto em situações que gerem risco materno-fetal 
• Aplicações devem ser consideradas como qualquer procedimento cirúrgico → equipe com operador, assistentes, 
enfermeiro, circulante, anestesista e neonatologista 
• O fórcipe possui indicações, mas não indicações ABSOLUTAS 
 
❖ INDICAÇÕES MATERNAS 
• Doença cardíaca, comprometimento pulmonar, infecção amniótica, algumas condições neurológicas, exaustão, falha 
de progressão após determinado período de espera ou segundo período do parto prolongado 
o Nas primigestas, o 2º período é considerado prolongado quando > 3h com analgesia ou > 2h sem 
o Nas multíparas, quando > 2h com analgesia ou > 1h sem 
• Abreviação do período expulsivo realizado com fórcipe baixo ou de alívio 
 
❖ INDICAÇÕES FETAIS 
• Todas as associadas ao sofrimento fetal, que exige o fim do período expulsivo de forma rápida e segura 
• Prolapso de membros irredutível e prolapso do cordão umbilical, com cabeça insinuada nas apresentações cefálicas 
e cabeça derradeira nas pélvicas, são indicações menos frequentes 
 
❖ CONDIÇÕES MATERNAS: 
o Colo completamente dilatado 
o Bolsa das águas rota 
o Estreitos médio e inferior compatíveis com 
volume cefálico 
o Bexiga vazia, anestesia, canal s/ obstáculos 
 
❖ CONDIÇÕES FETAIS 
o Concepto vivo 
o Cabeça insinuada → abaixo do plano 0 
o Volume cefálico normal
 
❖ CONTRAINDICAÇÕES 
• Prematuridade extrema, feto não insinuado, desconhecimento da variedade de posição, osteogenesis imperfecta 
(predisposição a fraturas), fronte ou face, suspeita de DCP 
 
Tipos E Funções Dos Fórcipes 
Classificação 
• Classificado quanto à aplicação de acordo com o nível de descida e a variedade de posição da apresentação fetal 
 Fórcipe de alívio → parte óssea da cabeça situa-se no períneo, couro cabeludo visível, sem entreabrir grandes lábios 
o O polo cefálico atingiu o assoalho pélvico 
o A sutura sagital está no diâmetro anteroposterior ou nos diâmetros oblíquos anterior/posterior 
o A rotação não deve exceder 45° 
 Fórcipe baixo → polo cefálico está abaixo do plano +2 de De Lee e não atingiu o assoalho pélvico 
o Algum grau de rotação pode estar presente → ≤ 45° nas variedades oblíquas anteriores para occipitopúbica 
ou oblíquas posteriores para occipitossacra, ou > 45° 
 Fórcipe médio → aplicado após a insinuação, porem não atingiu o plano 2 de De Lee (plano 0 de De Lee) 
 Fórcipe alto → quando o polo cefálico se coloca entre os planos –1 e 0 De Lee – NÃO É MAIS USADO 
 
Tipos De Fórcipe 
• Os 4 mais utilizados na prática clínica diária são os fórcipes de Simpson-Braun, de Kielland, de Luikart e de Piper 
• Em geral o fórcipe apresenta uma colher, um ramo e um cabo 
 
FÓRCIPE DE SIMPSON-BRAUN 
• Fórcipe de despendimento → articulação fixa por encaixe, com colheres fenestradas e curvatura pélvica acentuada 
• Indicado para variedades oblíquas e pegas diretas (púbica e sacra) → roda o neném em até 45º 
 
 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
FÓRCIPE DE KIELLAND 
• Colheres fenestradas, com curvatura pélvica menor que as do fórcipe de Simpson-Braun 
• Articulação móvel de deslize, do ramo direito sobre o esquerdo → facilita a correção do assinclitismo 
• A função de rotação é facilitada por esse fórcipe, ideal para as variedades transversas 
FÓRCIPE DE LUIKART 
• Semelhante ao de Kielland, porém não tem colheres com fenestra → a pressão exercida por ele é melhor distribuída 
• É um instrumento mais seguro, pois reduz a pressão a ser aplicada e suaviza a impressão fisiológica deixada pelas 
colheres do fórcipe sobre a face fetal → denominada marca de Baudelocque 
FÓRCIPE DE PIPER 
• Reservado para as apresentações pélvicas com cabeça derradeira encravada 
• Tem braço bem mais comprido, para buscar a cabeça na parte superior 
 
Funções Do Fórcipe 
❖ Preensão → colheres devem ser aplicadas em pontos diametralmente opostos, sobre as regiões parietomalares → 
caso não haja esse cuidado, as colheres podem deslizar horizontalmente (transvio horizontal) 
• A extremidade anterior das colheres nas apresentações fletidas deve ultrapassar a arcada zigomática bilateralmente 
→ e nas defletidas, as bossas parietais 
o Caso contrário, as colheres podem deslizar verticalmente (transvio vertical) 
• Colheres devem ser aplicadas no sentido do diâmetro sagital, dispostas no meridiano lateral → pega parietomalar 
 
❖ Tração → acompanhar o eixo da parte preensora das colheres (curvatura pélvica) 
• Obedecer à linha de direção de Sellheim → tração vertical do estreito superior para o médio, tração oblíqua do 
estreito médio para o inferior e tração ascendente para completar o desprendimento cefálico 
• Reproduzir ritmo das contrações de parto → tração deve coincidir com contrações, entre elas deve ser interrompida 
• Não ser excessiva, evitando-se sempre manobras intempestivas e exageradas → deve ser elegante e suave 
 
❖ Rotação → pode ser exercida anterior (púbica) ou posteriormente (sacra), podendo ser de 45°, 90° e 135° 
• Existem duas técnicas de acordo com o fórcipe utilizado 
• Circundação ampla dos cabos → indicada nos fórcipes com curvatura pélvica acentuada, como os de Simpson-Braun 
o Evita lacerações de fundo de saco vaginal e deve ser realizada na bacia mole 
• Chave em fechadura → utilizada nos fórcipes de pequena curvatura pélvica, como o de Kielland 
o Pode ser executado eventualmente em polo cefálico muito pequeno e muito móvel dentro da pelve materna 
o Tecnica abandonada pela ocorrência de traumatismos vaginais importantes 
• Abaixamento dos cabos → abaixamento dos cabos contra o sacro materno, com consequente rotação para a 
apresentação occipitopúbica → fácil de executar e rotação ocorre possibilitada pela forma em baioneta do fórcipe 
 
Técnica Operatória 
• Paciente deve estar semissentada em 45º, com as pernas hiperfletidas sobre o abdome, e a bexiga urinária deve 
estar vazia → variedade de posição do polo cefálico deve ser muito bem conhecida antes da introdução do fórcipe 
 
OBSTETRÍCIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• REGRAS → aplica-se o fórcipe no diâmetro pélvico perpendicular ao ocupado pela linha de orientação do polo cefálico 
o Nas pegas diretas, 1ª colher aplicada é a esquerda → nas oblíquas, a posterior → nas transversas, a anterior 
 
Técnica Geral 
• Possui 4 tempos → apresentação espacial, introdução das colheres, articulação e extração fetal 
 Apresentação espacial 
o Orientação do fórcipe à vulva de modo que sua concavidade fique voltada para o ponto de referência fetal 
 Introdução das colheres 
o Introdução da mão-guia → mão introduzida lateralmente 
em fuso, entre a parede vaginal e a cabeça, até os dedos 
atingirem a orelha fetal (se apresentação muito baixa, 
não é necessário atingir as orelhas) 
▪ A mão guia serve também para proteção das 
partes moles maternas contra a fricção da colher 
do fórcipe 
o Introdução da primeira colher → conduzida pela mão que 
apreende cabo do fórcipe (oposta à mão-guia) e 
orientada pelos dedos da mão-guia → primeira colher 
introduzida até atingir região parietomalar (pega regular) 
o Retirada da mão-guia → retira-se mão-guia com cuidado 
e entrega-seo cabo ao auxiliar, que o conservará fixo 
o Introdução da segunda mão-guia → a mão é introduzida 
lateralmente na hemipelve, oposta àquela anterior 
▪ Não é necessário reconhecer a orelha anterior, 
apenas proteger o canal cervical 
o Introdução da segunda colher → presa e conduzida pela mão preensora 
▪ Enquanto o auxiliar segura o cabo da 1ª colher do fórcipe, a segunda deve ser orientada num triplo 
movimento de abaixamento, translação e torção (movimento espiroide de Lachapelle) 
▪ A pega ideal é a parietomalar, oposta à pega anterior 
▪ Manobra válida para pegas oblíquas, não se aplicando em casos de pegas diretas (nas variedades 
OP e OS) 
 Articulação 
o A pega regular gera fácil articulação → dificuldade de articulação se deve à falta de paralelismo entre os 
cabos do fórcipe 
o Deve ser corrigido pela rotação completa ou pela reaplicação da segunda colher, ou à pega occipitofrontal, 
impondo retirada da colher para nova introdução 
▪ Mão esquerda apreende a colher direita, e a mão direita passa por cima dos cabos 
▪ Ao mesmo tempo em que a mão direita levanta o cabo da colher esquerda, a mão esquerda abaixa 
o da direita 
o Uma vez articulado o fórcipe, necessário revisão da pega → pega ideal é a parieto malar (biparietal, bimalar) 
o São três os pontos de reparo na verificação da pega regular: 
▪ Pequena fontanela lambdoide equidistante das colheres e situada a um dedo transverso acima do 
plano dos ramos do fórcipe 
▪ Sutura sagital equidistante e perpendicular em toda a sua extensão ao plano dos ramos do fórcipe 
▪ Não mais que uma polpa digital introduzida entre a fenestra e a cabeça do feto 
 Extração fetal 
o Antes é necessário realizar uma primeira tração de prova, para melhor adaptar as colheres sobre as bossas 
parietais e evitar transvios → a seguir, a tração e a rotação cefálica, caso sejam necessárias 
o Fórcipe de Simpson-Braun → 1º tração, depois rotação por circundação na bacia mole (tempos separados) 
o Fórcipe de Kielland → tempos simultâneos, uma vez que a rotação esteja completa e o hipomóclio feito, as 
colheres devem ser retiradas, de forma contrária à introdução (a última colher introduzida é a 1ª a sair) 
o Episiotomia prévia à locação das colheres facilita a introdução, porém há maior perda de sangue 
 
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Particularidade Técnica Dos Fórcipes 
 
 Fórcipe de Simpson-Braun 
• Utilização restrita às situações em que a rotação é no 
máximo 45°, com particularidades evidenciadas: 
o Variedades oblíqua → 1ª colher é posterior 
▪ Homônima na posição anterior 
OEA/ODA, antônima na posterior 
ODP/OEP 
o Variedades occipitossacra e occipitopúbica → 
primeira colher é a esquerda 
o Cabo deve ser segurado como um punhal. 
o Manobras de rotação se fazem por 
circundação ampla dos cabos na bacia mole 
 
 
 Fórcipe de Kielland 
• Instrumento de escolha nas variedades transversas 
com ou sem assinclitismo → aplicável em todas 
• Variedades transversas → 1ª colher é a anterior 
mediante movimento migratório, reproduzindo a 
manobra de Lachapelle, volteando a face fetal. 
• Variedades oblíquas e nas pegas direitas → introdução 
semelhante à introdução do fórcipe de Simpson-Braun 
• Cabo deve ser empunhado como uma espada 
• Rotação e tração podem ser realizadas 
conjuntamente, reproduzindo movimento elipsoide 
o Rotação feita por abaixamento dos cabos 
contra o sacro, gerando rotação p posição OP 
• Pegas transversas em planos +1 e +2 de De Lee
 
❖ Cabeça Derradeira 
• Quando o resto do corpo saiu mas a cabeça fica presa → instrumento de escolha é o fórcipe de Piper 
• Pega deve ser direta e em polo cefálico insinuado 
o Colheres devem ser locadas nas extremidades do diâmetro transverso da bacia, por baixo do feto 
o Primeira colher é a esquerda 
• Antes é necessário avaliar a apresentação e, caso o polo cefálico esteja em um dos oblíquos, corrigi-lo com a 
introdução dos dedos indicador e médio na boca fetal, forçando delicadamente a rotação do occipício para a arcada 
púbica (mentossacra) 
o A extração fetal se fará por tração para baixo, até o suboccipício atingir o subpúbis, e a seguir para cima, 
com desprendimento do mento e da face 
• Nas apresentações pélvicas em variedade mentopúbica (raro), a introdução das colheres respeita as observações 
anteriormente descritas e a tração fetal se fará para cima, com desprendimento do occipício, da face e mento. 
 
Complicações 
• Algumas condições são diretamente relacionadas com o fórcipe como lesões cutâneas relacionadas aos transvios de 
rotação e de tração (transvios horizontais e verticais) 
• A presença de hematomas cefálicos é frequente e a conduta é expectante 
• Quando ocorrem pegas assimétricas, casos em que uma colher do fórcipe apoia e aperta o nervo facial de maneira 
errônea, há possibilidade de paralisia facial 
o Complicações mais raras e de gravidade maior ligadas a aplicações intempestivas e mal indicadas, são 
esmagamento dos nervos parietais, fraturas cranianas e lesões oculares 
• Estado do recém-nascido e os índices de Apgar são diretamente relacionados à variedade de apresentação e, 
portanto, ao grau de dificuldade no emprego do instrumento → apresentações transversas com maior probabilidade 
de sofrerem complicações 
 
❖ As complicações maternas estão ligadas a gestos inadequados durante a aplicação e falhas ou complicações da 
ampliação do períneo por meio de episiotomia 
• Lesões leves, como fissuras perineais/vaginais simples, são de fácil abordagem e não deixam sequelas 
• Esgarçamento do colo deve ser prontamente identificado e tratado → preconizada extensa revisão do canal de parto, 
com atenção especial aos lábios do colo uterino 
• Lesões vaginais extensas devem ser abordadas com muita atenção, em especial nos casos de pegas difíceis e 
fórcipes com grandes rotações (as transversas e as occipitossacras em que se optou por uma rotação para OP) 
• Roturas de esfíncter do ânus são mais raras e prontamente identificadas, suturadas com técnica adequada 
 
❖ Mau prognóstico do binômio materno-fetal há muito deixou de ser atribuído ao fórcipe, uma vez que a utilização do 
fórcipe alto está proscrita na prática clínica moderna 
• ANTIBIOTICOROFILAXIA → preconiza-se a profilaxia antimicrobiana semelhante à realizada durante as cesárea 
 
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Vácuo-Extrator 
• Pequena ventosa feita de material semelhante à borracha conectada a uma fonte de vácuo → é inserido na vagina 
e usa sucção para segurar a cabeça do bebê. 
• O uso de vácuo-extrator vem crescendo nos últimos anos, já sendo mais utilizado que o fórceps, notadamente com 
os modelos de cúpula de material não metálica 
• Suas indicações e contraindicações são praticamente as mesmas do fórceps → além de outras, como: 
o Gestação com menos de 34 semanas pelo risco de hemorragia intraventricular fetal 
o Distúrbios da hemocoagulação fetal (hemofilia, trombocitopenia autoimune) 
o Doenças fetais desmineralizantes (osteogenesis imperfecta) 
o Doenças do tecido conjuntivo (Síndrome de Ehlers-Danlos e Síndrome de Marfan) 
 
Técnica 
• Revisar as condições de aplicabilidade e esvaziar a bexiga 
o A episiotomia, quando indicada, deve ser médio lateral direita e reduz o risco de lesão do esfíncter anal 
o Verificar as conexões e testar o vácuo do aparelho 
• Determinar a variedade de posição e localizar o ponto de flexão (na sutura sagital a 3 cm da pequena fontanela) 
• Introduzir a cúpula e colocá-la sobre o ponto de flexão 
• Criar pressão negativa de 200 mmHg e conferir novamente a posição da cúpula, certificando que não há tecido 
materno sob ela 
• Aumentar o vácuo para 450 a 600mmHg, depois realizar tração 
o O polegar da mão oposta segura a cúpula e o indicador descansa no couro cabeludo fetal 
o A mãohábil segura a barra de tração nas pontas dos dedos flexionados 
o Tração feita p baixo, durante as contrações, e obedece a curvatura da pelve → inicialmente para baixo e 
depois p cima 
▪ Considera-se correto, no máximo, 3 trações na fase de descida e 3 trações na fase do assoalho 
pélvico e períneo 
▪ O procedimento não deve ultrapassar 10 minutos nas multíparas e 20 minutos nas primíparas 
▪ A cúpula não deve desprender-se mais de duas vezes. 
Lesões 
• No feto, podem ocorrer alterações sem significância clínica, como marcas, abrasão superficial e cefalohematoma 
• A complicação mais grave seria a hemorragia intracraniana, risco semelhante entre vácuo-extrator, fórceps e cesaria 
o Episiotomia não pode ser dispensada no parto operatório, seja por fórceps ou por vácuo, sendo preferível 
a mediolateral. 
• Na mãe, podem ocorrer lesões no assoalho pélvico ou esfíncterianas 
• Após o parto é obrigatório o exame do couro cabeludo fetal e a revisão dos tecidos maternos 
• Antibiótico profilático está indicado apenas nos casos com roturas perineais de terceiro e quarto grau 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Cesária 
• Incisão abdominal por laparotomia → posterior histerotomia → para retirada do feto 
• Feita quando o médico-assistente e/ou a paciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar melhor resultado 
materno e/ou fetal → suas indicações dividem-se na solicitação materna ou indicação médica 
• As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas (maioria é relativa) 
o Indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na 
vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas 
 
Cesárea A Pedido 
• Definida como um nascimento por via abdominal 
de gestação com feto único, vivo e a termo, na 
ausência de qualquer fator médico ou obstétrico 
como indicação 
o Pertence à seção das cesáreas eletivas 
o 39 SEMANAS OU MAIS 
• A Figo enfatiza que a cesárea por razões não médicas é eticamente não justificável → a Society of Obstetricians and 
Gynaecologists of Canada afirma que a "cesárea deve ser reservada para gestações em que exista ameaça para a 
saúde da mãe e/ou do feto". 
• ACOG estabelece que a "cesárea a pedido não deve ser realizada antes de 39 semanas de gestação e não é 
recomendada para mulheres que desejam vários filhos". 
o Considerando-se os quatro princípios bioéticos, somente o respeito à autonomia da paciente justifica a 
realização da cesárea por demanda, referencial que apenas o ACOG coloca em pauta. 
• Todos os argumentos que as pacientes apresentam para justificar o seu pedido relacionam-se com os princípios 
beneficência e não maleficência, e colocam em equivalência a magnitude dos riscos na cesárea e no parto vaginal. 
• As taxas de cesáreas a pedido oscilam de 4 a 18% da totalidade e 14 a 22% de todas as eletivas → motivo mais 
frequente é a tocofobia ou medo do nascimento da criança, relacionada a morte fetal, experiência traumática 
anterior, lesões no TG pelo parto 
• Na gravidez, o atendimento aos desejos maternos não deve ser automaticamente respeitado, pois, para atender a 
um direito (autonomia), a decisão da gestante deve ser ponderada analisando-se os possíveis danos ao filho 
o O médico deve ter o discernimento e a honestidade de ex lanar com detalhes, abordando os interesses da 
cliente e do feto, para que os acontecimentos fluam harmoniosamente. 
 
LITERATURA: 
- Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO 
- Zugaib Obstetrícia – 4ª Edição