Laparotomias

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Anatomia
LAPAROTOMIAS
A laparotomia (do grego: láparos = abdômen; tomos = corte) é a abertura cirúrgica da cavidade abdominal para fins diagnósticos e/ou terapêuticos. Em termos populares, é a cirurgia “de barriga aberta”. Ela não é uma prática recente, remontando à antiguidade, mas teve grande expansão no século XX, graças ao advento das drogas curarizantes, da intubação traqueal, do maior conhecimento da anatomia e fisiologia da parede abdominal e dos processos de cicatrização da ferida cirúrgica.
A laparotomia envolve uma incisão no abdômen para acessar órgãos internos, de tamanho variável segundo o procedimento cirúrgico a ser executado, mas quase sempre grande. Uma mini-laparotomia pode envolver uma incisão de oito a dez centímetros, mas uma laparotomia exploratória pode envolver uma incisão que percorre quase todo o comprimento do abdômen. A partir de 1988, a laparotomia vem sendo substituída em muitos casos pela laparoscopia terapêutica, um tipo de intervenção cirúrgica feita através de uma pequena incisão na parede abdominal que permite acesso a vários órgãos da cavidade abdominal e é menos invasiva. O tempo de recuperação de uma laparotomia, sempre longo, é maior quanto mais extensa for a incisão e o procedimento a ser realizado. A laparotomia é uma intervenção desconfortável, agressiva e que deixa cicatrizes às vezes deformantes. Além disso, causa dores e pode causar infecções, o que adia e dificulta o retorno às atividades cotidianas ou pode gerar complicações graves e às vezes fatais. Contudo, a laparotomia tem indicações precisas e eletivas e cabe ao cirurgião decidir ou não pela sua necessidade e conveniência. Ela pode ser feita com finalidade diagnóstica em que se “abre a barriga para ver o que está acontecendo” ou para executar um procedimento cirúrgico sobre uma doença já identificada, para a sua terapia (tratamento).
A laparotomia é sempre realizada num centro cirúrgico. Previamente à intervenção dever ser feita uma sedação, visando deixar o paciente mais calmo, sonolento e relaxado. Em seguida, o paciente deve receber medicações anestésicas que o manterão adormecido e sem sentir dor durante todo o ato cirúrgico. O tônus muscular e a atividade contrátil da musculatura são abolidos através de curarizantes (fármacos que interrompem a transmissão do impulso nervoso na junção neuromuscular). Ele deverá receber também uma sonda endotraqueal através da qual o anestesista procurará manter uma ventilação adequada, uma vez que o paciente não estará mais respirando por conta própria. Em seguida, o cirurgião pratica uma incisão vertical no abdômen no caso de laparotomia exploradora ou na região a ser tratada, no caso de laparotomia terapêutica, e então faz o exame dos órgãos abdominais ou a intervenção sobre o órgão doente. Depois de realizada a intervenção programada, a parede abdominal é fechada e suturada com fios apropriados. Quase sempre, depois da cirurgia o paciente é levado de volta para seu quarto, depois de um curto período de recuperação e observação em uma sala apropriada do centro cirúrgico, podendo também, conforme o caso, retornar para a unidade de tratamento intensivo (UTI). O tempo da alta varia em cada caso, de acordo com o tipo de cirurgia realizada e com o estado clínico do paciente. A retirada dos pontos de sutura será programada pelo cirurgião.
Indicações
As laparotomias estão indicadas quando o paciente tem uma doença abdominal desconhecida, para diagnosticá-la (laparotomia exploratória) ou para fazer uma correção cirúrgica de um mal já identificado (laparotomia eletiva), nos casos em que a laparoscopia não esteja indicada. Embora as laparotomias sejam mais frequentemente praticadas no abdômen, um procedimento similar também pode se dar em outras partes do corpo. No abdômen ela pode permitir tratar problemas nos órgãos dessa cavidade e realizar quase todas as cirurgias ginecológicas, gastroenterológicas e urológicas, entre outras. A laparotomia possibilita a realização de biópsias nos casos necessários ou indicados.
Complicações
Em uma cirurgia normal, numa pessoa com bom estado geral as complicações da laparotomia são raras e próprias de qualquer cirurgia: hemorragias per e pós-cirúrgicas e infecções. A elas devem ser acrescidas as complicações devidas à anestesia e às cicatrizações. Além das complicações próprias das laparotomias deve-se também ter em conta as especificamente devidas às intervenções em órgãos determinados.
Etapas
1. Abertura
2. Exploração
3. Cirurgia propriamente dita 
4. Revisão 
5. Fechamento
Classificação
· Quanto à finalidade: Eletiva X exploradora
· Quanto à relação com o umbigo: Supra, infra, peri e trans 
· Quanto à linha média: Supra, infra, xifopubiana e paramedianas 
· Quanto à relação com o M. reto: Trans, pararretais internas e externas
· Quanto à direção: Longitudinais, transversas e oblíquas 
· Quanto à complexidade: Simples, combinadas e toraco-abdominais 
LAPAROSCOPIA
O termo “laparos” vem do grego e significa abdome. Laparoscopia se referia, a princípio, a uma maneira de olhar dentro do abdome. Hoje em dia, contudo, ela se refere a uma intervenção cirúrgica minimamente invasiva, muito utilizada em cirurgias ginecológicas e urológicas ou outras (mesmo fora do abdome), mas consagrada para a retirada da vesícula biliar, que foi seu primeiro uso, em 1987, embora já houvesse antecedentes menos ambiciosos desde 1960.
Atualmente, graças à evolução da tecnologia, pode-se acessar praticamente todos os órgãos do corpo humano com aparelhos contendo, na extremidade que é introduzida no corpo, uma minicâmera que transmite imagens em alta resolução para monitores de vídeo e que podem ser gravadas para estudos posteriores. Este procedimento é chamado, então, videolaparoscopia. Usada primitivamente quase só para fazer diagnósticos, a videolaparoscopia atual permite colher material para biópsias e praticar intervenções cirúrgicas antes só possíveis a céu aberto (cirurgias abertas).
EM QUE CONSISTE A LAPAROSCOPIA?
Geralmente o paciente é internado e submetido à anestesia geral e, conforme a cirurgia, pode deixar o hospital no mesmo dia ou um pouco mais à frente. A laparoscopia consiste em que o médico faça uma pequena incisão na região a ser examinada ou tratada, por onde introduz o laparoscópio (aparelho por meio do qual irá visualizar e tratar a região abordada), que consiste em um fino tubo de fibras óticas, através do qual pode visualizar os órgãos internos e fazer intervenções diagnósticas ou terapêuticas. Outras pequenas incisões podem ser necessárias para introduzir os instrumentos cirúrgicos. Os instrumentos usados na videolaparoscopia são idênticos aos usados nas cirurgias tradicionais, só que mais delicados. Se a cirurgia for no abdome, uma certa quantidade de gás (dióxido de carbono) é introduzida dentro da cavidade abdominal a fim de expandi-la e criar um campo de trabalho para se realizar a cirurgia. Esta técnica tem a vantagem de ser minimamente invasiva e ocasionar, assim, um menor trauma cirúrgico, menos sangramento intraoperatório, menor dor pós-operatória, recuperação pós-cirúrgica mais rápida e retorno mais cedo às atividades habituais e ao trabalho, além de menores cicatrizes. Ela reduz a taxa de infecções e a ocorrência de aderências pós-operatórias e também pode ser utilizada em outros tipos de cirurgias, como em operações nas articulações (artroscopias), por exemplo, principalmente em cirurgias no joelho. Além dessas, praticamente todas a cirurgias ginecológicas (cistos de ovário, dilatação das trompas, torção de ovário, gravidez ectópica, etc.) e urológicas podem ser realizadas por laparoscopia. A retirada e os prolapsos do útero, bem como a cistocele (prolapso da bexiga – “queda da bexiga”) ou retocele (prolapso do reto) também podem ser tratadas por laparoscopia.
DESVANTAGENS E OS RISCOS DA LAPAROSCOPIA
A laparoscopia, como quase todo procedimento, envolve riscos, mas desde que feita por um profissional experiente eles são de muito baixa incidênciae altamente compensados pelas vantagens das cirurgias endoscópicas em relação às outras, a céu aberto. O risco de maior gravidade é a perfuração de órgãos como o intestino, estômago, aorta, etc., ou a ocorrência de hemorragias abdominais ou de peritonites. Ademais, produz algum desconforto em razão da distensão abdominal que acarreta e pode gerar hemorragia vaginal, problemas respiratórios e arritmias cardíacas.
Pacientes com doenças cardíacas ou respiratórias, obesos, portadores de hérnia diafragmática ou de doença inflamatória pélvica, grávidas, etc., merecem atenção especial do médico intervencionista.