Hiperplasia prostática benigna -

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Hiperplasia
prostática benigna
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Dec 14, 2022
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Caso clínico 5
Diagnóstico 6
Abordagem 6
História e exame físico 8
Fatores de risco 8
Investigações 10
Diagnósticos diferenciais 13
Critérios 14
Tratamento 15
Abordagem 15
Visão geral do algoritmo de tratamento 21
Algoritmo de tratamento 22
Novidades 39
Prevenção primária 40
Discussões com os pacientes 40
Acompanhamento 41
Monitoramento 41
Complicações 42
Prognóstico 44
Diretrizes 45
Diretrizes diagnósticas 45
Diretrizes de tratamento 45
Referências 47
Aviso legal 59
Hiperplasia prostática benigna Visão geral
Resumo
A etiologia da hiperplasia prostática benigna (HPB) é multifatorial e envolve hiperplasia de músculo liso,
aumento da próstata e disfunção vesical, bem como estímulos do sistema nervoso central.
Apresenta-se com sintomas de armazenamento (frequência, urgência, noctúria e incontinência) e sintomas
de micção (fluxo fraco, gotejamento, disúria, esforço).
O exame físico pode demonstrar tamanho/volume da próstata ≥30 g, nódulos ou sensibilidade que podem
levar às suspeitas de câncer de próstata ou prostatite.
A avaliação inclui história e exame, como exame abdominal de bexiga palpável, exame de toque retal e
avaliação neurológica.
Urinálise, nível de antígeno prostático específico (PSA) e escore internacional de sintomas prostáticos
(International Prostate Symptom Score) são exames de primeira linha de impacto diagnóstico forte nos
grupos de pacientes apropriados. Dado o debate sobre a redução da morbidade e da mortalidade de câncer
de próstata com o teste de PSA, discuta as implicações com o paciente antes de realizar o teste.
Use a tomada de decisão compartilhada com base na compreensão dos desejos do paciente e dos ricos
associados com as terapias específicas para orientar as estratégias de tratamento.
Se os sintomas ou a gravidade da doença justificarem, inicie a terapia com um alfabloqueador e inibidor da
5-alfa reductase, terapia combinada ou outros agentes, dependendo do perfil do sintoma.
As complicações comuns são progressão da doença e retenção urinária, que podem exigir terapia invasiva.
O fracasso ou a intolerância ao tratamento clínico ou complicações renais são indicações de intervenção
cirúrgica. Há uma série de tratamentos procedurais, que têm perfis exclusivos de risco/benefício a serem
considerados.
Definição
Os sintomas do trato urinário inferior (STUIs) causados pela obstrução infravesical devido à hiperplasia
prostática benigna (HPB), também conhecida como aumento prostático benigno, ocorrem principalmente
devido a 2 componentes: componente estático relacionado a um aumento no tecido prostático benigno
que estreita o lúmen da uretra e um componente dinâmico relacionado ao aumento no tônus muscular liso
prostático mediado por receptores alfa-adrenérgicos. Os sintomas relacionados à obstrução infravesical
também podem ter contribuição de hiperatividade da bexiga. Os STUIs são definidos adicionalmente como
sintomas de armazenamento (polaciúria, urgência, noctúria e incontinência) e sintomas de micção (fluxo
fraco, gotejamento, disúria, esforço).[1]
Visão geral
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web que foi atualizada pela última vez em: Dec 14, 2022resistente.
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Hiperplasia prostática benigna Teoria
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Epidemiologia
A prevalência de HPB histológica aumenta com a idade e afeta aproximadamente 42% dos homens entre
os 51 e 60 anos, e 82% dos homens entre os 71 e 80 anos.[3] Um aumento linear nas taxas de incidência é
observado desde 3 casos por 1000 homens-ano de 45 a 49 anos de idade até 38 casos por 1000 homens-
ano de 75 a 79 anos de idade.[4]
A prevalência global da HPB ao longo da vida é de cerca de 25%; no entanto, as diferenças globais nas
estatísticas epidemiológicas dependem, de certa forma, de como a HPB é definida.[5] Parâmetros do estudo
utilizados para determinar a prevalência podem incluir o volume da próstata, um escore internacional de
sintomas prostáticos (International Prostate Symptom Score), a taxa máxima de fluxo e a presença de
volume residual pós-miccional.[6]
O reconhecimento dos custos pessoais e sociais dos sintomas do trato urinário inferior/HPB é observado
mundialmente; estes incluem custos médicos diretos, perdas indiretas no funcionamento diário e o impacto
negativo nas medidas de qualidade de vida para pacientes e parceiros.[7]
Etiologia
A hiperplasia dos compartimentos epiteliais e estromais, especialmente na zona transicional, pode ser
atribuída a vários fatores, incluindo mudanças nas alterações hormonais relacionadas com a idade, criando
desequilíbrios de androgênio/estrogênio. Alterações nas interações estroma-epitélio prostáticas que ocorrem
com o envelhecimento e aumentos nos números de célula-tronco prostáticas também são considerações
etiológicas. A progressão de hiperplasia prostática benigna (HPB) patológica para HPB clínica (ou seja, a
presença de sintomas) pode exigir fatores adicionais, como prostatite, efeitos vasculares e alterações na
cápsula glandular.[8]
Fisiopatologia
A hiperplasia prostática benigna (HPB) envolve a hiperplasia dos componentes prostáticos epiteliais
e estromais. Uma característica importante da HPB é a maior razão estroma:epitélio. Com o tempo, a
hiperplasia prostática pode resultar em obstrução infravesical. A obstrução tem tanto um componente
prostático devido ao aumento do tecido epitelial, especialmente na zona de transição, quanto a um
componente dinâmico devido ao aumento do tônus muscular liso estromal. Um grande número de
receptores alfa-adrenérgicos está presente na cápsula prostática, no estroma e no colo vesical.' O receptor
alfa-1 predominante no tecido estromal prostático é o receptor alfa-1A. O tratamento da HPB sintomática
é feito principalmente pela redução do tamanho do componente glandular após a inibição da formação de
di-hidrotestosterona por inibidores da 5-alfa redutase e por meio de relaxamento do tônus muscular liso
com alfabloqueadores.[9] Algumas intervenções cirúrgicas (por exemplo, ressecção transuretral) aliviam os
sintomas de obstrução urinária pela redução do volume prostático.
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Hiperplasia prostática benigna Teoria
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem de 60 anos apresenta-se ao médico de atenção primária com história de 3 meses de
polaciúria sem queimação e com noctúria 3 vezes toda noite. Relata que limitou o consumo de fluidos
e a ingestão de cafeína à noite sem muitos benefícios. Não há história pessoal ou familiar de câncer de
próstata. O exame físico não demonstra massa suprapúbica nem sensibilidade. O exame retal demonstra
tônus retal normal e próstata moderadamente aumentada sem nódulos nem sensibilidade.
Caso clínico #2
Um homem de 72 anos apresenta história de 6 meses de fluxo fraco, esforço e hesitação. Não há
história de câncer de próstata. O exame físico demonstra próstata gravemente aumentada sem nódulos.
Apresenta preenchimento suprapúbico moderado antes da micção. A urinálise é normal e o nível de
antígeno prostático específico (PSA) é de 3.0 microgramas/L(3.0 nanogramas/mL).
Outras apresentações
Os pacientes podem apresentar retenção aguda, litíases vesicais e infecções do trato urinário (ITU)
recorrentes. Alguns pacientes podem apresentar retenção crônica levando à incontinência urinária
por extravasamento. A hematúria microscópica pode refletir câncer subjacente de bexiga ou próstata.
Além disso, pacientes com doenças neurológicas subjacentes e medicamentos que afetam o tônus da
bexiga podem apresentar sintomas do trato urinário inferior sugestivos de bexiga hiperativa e obstrução
infravesical. Homens com obstrução prolongada podem desenvolver alterações permanentes na função
vesical, causando bexiga subativa/subatividade do músculo detrusor.[2]
Teoria
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
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Abordagem
Obtenha uma anamnese detalhada e realize um exame físico direcionado.
Com urgência, encaminhe os homens com as seguintes características a um urologista:[17]
• A hematúria microscópica ou macroscópica aumenta a possibilidade de câncer de próstata ou bexiga
• Doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, história de acidente
vascular cerebral, diabetes de longa duração, etc.): podem sugerir bexiga neurogênica
• História de cirurgias urológicas prévias e estenose uretral
• História de infecção recorrente ou infecção do trato urinário (ITU) persistente.
• Retenção
• Bexiga palpável
• Comprometimento renal atribuído a disfunção do trato urinário inferior
• Exame retal digital anormal sugerindo câncer de próstata
• Níveis anormais de antígeno prostático específico (PSA).
História
Obtenha uma anamnese completa.[18] História e sintomas sugestivos de hiperplasia prostática benigna
(HPB) incluem possíveis sintomas de micção e armazenamento. Os sintomas de micção incluem
hesitação, intermitência, fluxo fraco, esforço, esvaziamento incompleto e gotejamento após a micção. Os
sintomas de armazenamento incluem polaciúria, noctúria e urgência.
Os sintomas que podem sugerir um diagnóstico alternativo (por exemplo, prostatite ou infecção do trato
urinário [ITU]) incluem febre, dor e disúria. Pergunte sobre a saúde e o condicionamento físico em geral,
procedimentos prévios que poderiam explicar os sintomas, história sexual e uso de medicamentos;
diuréticos, anticolinérgicos, inibidores da colinesterase e alfa-agonistas adrenérgicos podem afetar a taxa
de fluxo urinário ou afetar o tônus da próstata-bexiga mimetizando HPB.[18] Doenças cardiovasculares
e renais podem apresentar-se com poliúria ou noctúria. A disfunção sexual, incluindo disfunção erétil,
coexiste frequentemente nos pacientes com sintomas do trato urinário inferior (STUI).
Exame físico
Realize o exame físico, inclusive um exame de toque para avaliar o tônus do esfíncter anal, estimar o
tamanho da próstata e avaliar nódulos da próstata ou massas retais.[19] Durante os exames pélvicos,
pode ser prudente verificar os músculos do assoalho pélvico para avaliar uma possível disfunção
do assoalho pélvico, principalmente em homens que apresentam dor como principal queixa.[20]
Também realize a palpação da bexiga e a inspeção do meato externo. Um exame neurológico pode ser
necessário, dependendo da história do paciente.
Diário de micção
Se o paciente apresentar noctúria significativa, solicite que preencha um diário de micção com quadro
de frequência/volume por, pelo menos, 3 dias, pois isso pode ser uma ferramenta útil para objetivar os
sintomas e detectar uma eventual poliúria (>3 litros de urina em 24 horas).[19] [21] Pode ser direcionado
para redução pela alteração da ingestão ou outro tratamento clínico.
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
Avaliação laboratorial
Realize a urinálise - inclusive com análise de glicosúria, proteinúria, hematúria e infecção - na
investigação inicial.[18] Utilize o teste de PSA em circunstâncias adequadas e com tomada de decisão
compartilhada. Geralmente, não é recomendado para homens acima de 70 anos ou com menos de
10 a 15 anos de expectativa de vida. Oriente os pacientes de maneira cuidadosa sobre as potenciais
consequências do teste de PSA.[22] [23] [24] As diretrizes da American Urological Association (AUA)
sugerem que o PSA sérico pode ser útil para avaliar as opções de tratamento (principalmente, como
indicador aproximado/substituto para o tamanho da próstata).[18] As diretrizes da European Association
of Urology recomendam a solicitação de um PSA, que é um bom preditor do volume da próstata e do
crescimento da próstata, caso isso ajude no tratamento e/ou no processo de tomada de decisão ou
se o diagnóstico de câncer de próstata alterar o tratamento.[19] As diretrizes europeias aconselham a
avaliação da função renal por meio da medição da creatinina sérica ou da taxa de filtração glomerular
estimada (TFGe) nas seguintes circunstâncias: se houver suspeita de insuficiência renal; na presença de
hidronefrose; ou se for prevista uma intervenção cirúrgica.[19] A insuficiência renal não está comumente
relacionada à HPB isolada.
escore internacional de sintomas prostáticos (International
Prostate Symptom Score, IPSS)
Avalie a gravidade dos sintomas do paciente e o impacto em sua qualidade de vida usando o IPSS, um
questionário autoadministrado com 8 questões (7 sobre sintomas [idênticas às questões sobre sintomas
do escore da AUA] e 1 sobre qualidade de vida). Ele deve ser preenchido na investigação inicial.[18]
Urodinâmica
Realize uma avaliação de resíduo pós-miccional (RPM) antes da intervenção cirúrgica para STUI
atribuído a HPB.[18] Isso é útil para o manejo pós-operatório e para avaliar o sucesso das intervenções
cirúrgicas. Considere a medição do RPM como um estudo opcional no manejo inicial de pacientes para
os quais a terapia medicamentosa está sendo considerada; um RPM pode ajudar a avaliar a capacidade
da bexiga de esvaziar na linha basal, identificar retenção urinária grave e/ou indicar disfunção do
músculo detrusor.[18]
Considere a urofluxometria, uma medida não invasiva da taxa de pico do fluxo urinário, em pacientes
com HPB moderada a grave e, particularmente, antes da intervenção cirúrgica para STUI causado por
HPB.[18] [25] A precisão diagnóstica da urofluxometria para detecção de obstrução infravesical varia
consideravelmente, e a especificidade melhora com a repetição do teste de fluxo. Um baixo pico de
fluxo urinário pode ser devido a obstrução infravesical, subatividade do músculo detrusor ou bexiga
não totalmente cheia. Um pico de fluxo urinário igual a 10 mL/segundo tem especificidade de 70% e
sensibilidade de 47% para obstrução infravesical, e uma vazão urinária de pico igual a 15 mL/segundo
tem uma especificidade de 38% e uma sensibilidade de 82% para obstrução infravesical.[26]
Considere estudos de pressão de fluxo antes da intervenção cirúrgica para STUI causado por HPB
quando houver incerteza diagnóstica.[18] Os estudos de pressão de fluxo proporcionam os meios mais
completos de determinar a presença de obstrução infravesical, mas a maioria dos pacientes pode ser
manejada e tratada cirurgicamente sem eles. Os estudos de pressão de fluxopodem ser úteis para
diferenciar a obstrução infravesical da hipoatividade do músculo detrusor e podem ser úteis para orientar
os pacientes sobre seu risco individual de melhora após o tratamento.[27]
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iagnóstico
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
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Um estudo simultâneo de fluxo e de pressão, que observa a relação fluxo pressão, com aumento na
pressão durante o preenchimento, sugerindo hiperatividade da bexiga (hiperatividade do detrusor) ou
pressões elevadas de micção combinadas com fluxo reduzido, pode ser útil nos pacientes para os quais
a cirurgia pode ser contemplada ou se os sintomas forem persistentes após procedimentos invasivos.[25]
Exames por imagem
Considere avaliar o tamanho e o formato da próstata via ultrassonografia transretal ou abdominal ou
cistoscopia, ou por meio de exame de imagem transversal preexistente (ou seja, ressonância nuclear
magnética/tomografia computadorizada) ao avaliar pacientes com STUI causado por HPB.[18] [28] O
tamanho e a morfologia da próstata têm um papel importante na tomada de decisão, pois o tratamento
e o diagnóstico diferencial STUI/HPB em homens se tornaram mais sofisticados. O exame de toque retal
não é confiável para estimar o tamanho da próstata, e o PSA sérico é apenas um indicador aproximado
do tamanho da próstata; por isso, as diretrizes da AUA recomendam realizar exames de imagem da
próstata, principalmente antes de intervenções cirúrgicas, pois o tamanho da próstata pode fundamentar
a intervenção considerada.[18]
A ultrassonografia é o método de escolha para avaliar o volume vesical residual pós-miccional (RPM).
Um RPM mensurável pode ser observado na obstrução infravesical em decorrência de HPB.[28]
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Os principais fatores incluem idade superior a 50 anos e história familiar positiva de HPB.
sintomas de armazenamento (comuns)
• Frequência, urgência e noctúria.
sintomas de micção (comuns)
• Fluxo fraco, hesitação, intermitência, esforço, esvaziamento incompleto e gotejamento após a micção.
Outros fatores diagnósticos
febre com disúria (incomuns)
• Sugestiva de infecção do trato urinário complicada.
retenção urinária (incomuns)
• Complicação aguda.
Fatores de risco
Fortes
idade superior a 50 anos
• Os sintomas histológicos e de micção do trato urinário inferior aumentam com a idade.[3]
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
Fracos
história familiar de HPB
• Homens com membro da família afetado, diagnosticado com hiperplasia prostática benigna (HPB)
antes dos 60 anos, têm risco maior.[10] Além disso, estudos com gêmeos indicam risco 3.3 vezes
maior em gêmeos monozigóticos com irmão afetado.[11]
raça não asiática
• Um estudo norte-americano mostrou que homens asiáticos possuem próstatas menores em qualquer
idade, com menos necessidade de cirurgia invasiva em comparação com homens brancos e
negros.[12]
tabagismo
• Uma relação causal potencial tem sido associada com sintomas do trato urinário inferior.[13] [14]
alopécia androgênica
• Uma relação causal potencial tem sido associada com sintomas de micção do trato urinário
inferior.[13] [14]
síndrome metabólica
• Uma relação causal potencial tem sido associada com sintomas de micção do trato urinário
inferior.[15]
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iagnóstico
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
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Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
urinálise
• Sugestiva de infecção do trato urinário (ITU) complicada.
normal na HPB não
complicada; piúria pode
indicar ITU; hematúria
pode indicar câncer
antígeno prostático específico (PSA)
• Como há debate sobre a redução da morbidade e da mortalidade de
câncer de próstata com o teste de PSA, discuta as implicações com
o paciente antes de realizar o teste.[22] [23] [24]
• O PSA sérico pode ser útil para avaliar as opções de tratamento
(principalmente, como indicador aproximado/substituto para o
tamanho da próstata).[18] [19]
• PSA elevado pode sugerir a presença de câncer de próstata ou
prostatite subjacentes.[18] [19]
elevação maior que a
diretriz para a idade
escore internacional de sintomas prostáticos (International
Prostate Symptom Score)
• Questionário a ser respondido pelo paciente com 7 questões com
uma escala de Likert de 0 a 5 abrangendo sintomas irritativos e
obstrutivos de micção:
• Escore leve: 0 a 7
• Escore moderado: 8 a 19
• Escore grave: 20 a 35
• Também inclui uma questão adicional sobre qualidade de vida
(escore de incômodo) de 0 a 6.
escore de 0 a 35 para
definir a gravidade dos
sintomas
quadro de volume
• O registro pelo paciente do volume e da frequência da micção pode
estabelecer a poliúria noturna ou diurna e ajudar a diferenciar uma
obstrução de uma patologia irritativa da bexiga. Um diário deve ser
mantido por pelo menos 3 dias.[19] [21]
diário de frequência e
volume de micção
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
ultrassonografia
• Considere avaliar o tamanho e o formato da próstata via
ultrassonografia transretal ou abdominal ou cistoscopia, ou por meio
de exame de imagem transversal preexistente (ou seja, RNM/TC)
ao avaliar pacientes com sintoma do trato urinário inferior (STUI)
causado por HPB.[18] [28] O tamanho e a morfologia da próstata
têm um papel importante na tomada de decisão, pois o tratamento
e o diagnóstico diferencial STUI/HPB em homens se tornaram mais
sofisticados. O exame de toque retal não é confiável para estimar
o tamanho da próstata, e o PSA sérico é apenas um indicador
aproximado do tamanho da próstata; por isso, as diretrizes da
American Urological Association recomendam realizar exames de
imagem da próstata, principalmente antes de intervenções cirúrgicas,
pois o tamanho da próstata pode fundamentar a intervenção
considerada.[18]
• A ultrassonografia é o método de escolha para se avaliar o volume
vesical residual pós-miccional (RPM). Um RPM mensurável pode ser
observado na obstrução infravesical em decorrência de HPB.[28]
RPM: volume e morfologia
da próstata
tomografia computadorizada (TC) de abdome/pelve• Considere avaliar o tamanho e o formato da próstata, principalmente
antes de intervenções cirúrgicas, para sintoma do trato urinário
inferior causado por HPB.[18]
tamanho e formato da
próstata
RNM de abdome/pelve
• Considere avaliar o tamanho e o formato da próstata, principalmente
antes de intervenções cirúrgicas, para sintoma do trato urinário
inferior causado por HPB.[18] Isso também pode ser uma ferramenta
útil ao se avaliar um PSA elevado se houver preocupação em relção
a câncer de próstata.[18]
tamanho e formato da
próstata
cistoscopia
• Considere avaliar o tamanho e o formato da próstata via
cistoscopia.[18]
tamanho e formato da
próstata
urofluxometria
• Considere a urofluxometria, uma medida não invasiva da taxa de
pico do fluxo urinário, em pacientes com HPB moderada a grave e,
particularmente, antes da intervenção cirúrgica para sintomas do
trato urinário inferior causados por HPB.[18] [25]
menos de 15 mL/segundo
estudo urodinâmico
• Mede as pressões da bexiga e a atividade muscular durante o
preenchimento da bexiga e a micção. Útil para pacientes nos quais a
cirurgia pode ser contemplada ou se os sintomas forem persistentes
após procedimentos invasivos.[25]
pressão anormal da
bexiga, micção anormal
avaliação da função renal
• As diretrizes europeias recomendam a medição da creatinina
sérica ou da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) nas
seguintes circunstâncias: se houver suspeita de insuficiência
a creatinina está elevada
na insuficiência renal; a
TFGe pode estar reduzida
nos estágios 3-5 da
D
iagnóstico
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
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Exame Resultado
renal; na presença de hidronefrose; ou se for prevista intervenção
cirúrgica.[19]
• A insuficiência renal não está comumente relacionada à HPB
isolada.
doença renal crônica (<60
mL/min/1.73 m²)
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Bexiga hiperativa • Urgência frequente para
urinar com possível
incontinência e noctúria.
• Ultrassonografia da bexiga
com baixos resíduos pós-
miccionais.
• Estudos de pressão de fluxo
anormal.
Prostatite • Febre, dor suprapúbica ou
na lombar, próstata sensível
à palpação e aumentada
no exame retal são mais
consistentes com prostatite.
• Elevação da contagem de
leucócitos.
• Sedimento urinário anormal.
• Possível elevação do
antígeno prostático
específico.
Câncer de próstata • Exame de toque retal
anormal com nódulos
prostáticos ou assimetria
são mais consistentes com
câncer de próstata.
• Antígeno prostático
específico (PSA) elevado
para a idade.
• PSA livre baixo.
• Aumento na velocidade
de PSA maior que 0.75
microgramas/L (0.75
nanogramas/mL)/ano.
• Células malignas detectadas
em uma ou mais amostras
de biópsia. RNM da próstata
(RNM da pelve com e sem
contraste).
Infecção do trato urinário
(ITU)
• Presença de febre,
disúria, dor suprapúbica
ou na lombar são mais
consistentes com ITU.
• Urinálise anormal com piúria
e cultura urinária positiva.
Câncer de bexiga • Hematúria, dor suprapúbica,
espasmos na bexiga com
micção anormal, história de
tabagismo, fator de risco
grave desconhecido são
mais consistentes com
câncer de bexiga.
• Hematúria microscópica na
urinálise.
• Achados anormais na
cistoscopia.
• Efeito de massa anormal
na bexiga com invasão nos
estudos de imagem, como
ultrassonografia e tomografia
computadorizada (TC).
Bexiga neurogênica • Anormalidade de
armazenamento nos
pacientes com contrações
involuntárias da bexiga.
• Geralmente observada
em pacientes com doença
vascular, doença de
Parkinson, esclerose
múltipla ou diabetes mellitus
com neuropatia.
• Estudos urodinâmicos
anormais com aumento
no volume residual ou
cateterismo após micção ou
na ultrassonografia.
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iagnóstico
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Hiperplasia prostática benigna Diagnóstico
D
ia
gn
ós
ti
co
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Subatividade da bexiga/
músculo detrusor não
contrátil
• Anormalidades de
armazenamento observadas
em pacientes com retenção
urinária ou esvaziamento
incompleto da bexiga.
• Geralmente observados
em pacientes com idade
avançada e naqueles
com diabetes mellitus ou
obstrução de longa duração.
• Urofluxometria anormal,
resíduo pós-miccional
elevado com estudos
urodinâmicos anormais
com contração reduzida
ou ausência de contração
do músculo detrusor na
tentativa de micção.
Estenose uretral • História de lesão gênito-
urinária ou cirurgia urológica
prévia com sintomas
obstrutivos são mais
consistentes com estenose
uretral.
• Uretrocistografia retrógrada
anormal, cistoscopia, pico
de fluxo diminuído na
urofluxometria.
Critérios
escore internacional de sintomas prostáticos (International Prostate
Symptom Score)
Questionário a ser respondido pelo paciente com 7 questões com uma escala de Likert de 0 a 5 abrangendo
sintomas irritativos e obstrutivos de micção:
• Escore leve: 0 a 7
• Escore moderado: 8 a 19
• Escore grave: 20 a 35.
Também inclui uma questão adicional sobre qualidade de vida (escore de incômodo) de 0 a 6.
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Hiperplasia prostática benigna Tratamento
Abordagem
O principal objetivo do tratamento para os pacientes com HPB é melhorar os sintomas do trato urinário
inferior (STUI), tanto miccionais quanto de armazenamento, a fim de melhorar a qualidade de vida. Oriente
os pacientes sobre as opções de intervenção, que podem incluir alterações comportamentais/estilo de vida,
terapia medicamentosa e/ou encaminhamento para discussão de opções procedimentais.[18] Use a tomada
de decisão compartilhada com base na compreensão dos desejos do paciente e dos ricos associados com
as terapias específicas para orientar as estratégias de tratamento.[29]
Aconselhe todos os pacientes sobre programas de manejo comportamental autodirecionado, como
limitação de líquidos, treinamento vesical focado em uma micção cronometrada e completa e tratamento
da constipação, o qual pode ajudar a regular os sintomas urinários.[18] [19] Revise os medicamentos do
paciente para identificar oportunidades de modificar ou evitar medicamentos que possam afetaros sintomas
de HPB. Para pacientes com risco de progressão da HPB com base no tamanho da próstata ou nos níveis
de antígeno prostático específico, tente reduzir, com a terapia medicamentosa, o risco de retenção urinária
aguda e a necessidade de terapia invasiva. Uma definição informal de sucesso no tratamento dos STUI
pode incluir o alívio dos hábitos incômodos de micção e armazenamento acompanhado por 50% de redução
na urina residual em 4 a 6 meses após o tratamento. Em geral, os tratamentos cirúrgicos estão associados
a uma maior eficácia no alívio permanente dos sintomas de obstrução do trato urinário inferior, enquanto o
tratamento clínico oferece a vantagem de uma intervenção menos invasiva.
tratamento conservador
Oriente todos os pacientes em relação a alterações comportamentais e no estilo de vida como parte do
tratamento de primeira linha.[18] As medidas podem incluir: educação sobre a afecção, tranquilização,
redução de líquidos à noite, limitação de bebidas alcoólicas e cafeinadas, evitar ou modificar o momento
da administração de diuréticos ou medicamentos que aumentam a retenção urinária e uso de técnicas
para ajudar a controlar os sintomas vesicais.[19] Considere a vigilância ativa para homens com
STUI leve a moderado, que não causa incômodo, ou aqueles que desejam protelar o tratamento;
poucos vão evoluir para a retenção urinária aguda e complicações, e outros podem permanecer
estáveis por anos.[19] Isso abrange o automonitoramento da progressão de sintomas pelo paciente e o
acompanhamento periódico (anual) pelo médico para reavaliar o quadro clínico.
Terapia medicamentosa
Em geral, ofereça terapia medicamentosa como tratamento de primeira linha para pacientes com
sintomas incômodos, moderados a graves de HPB que não precisem de cirurgia.[18] Uma variedade de
medicamentos está disponível e pode ser selecionada de acordo com as características ou os sintomas
do paciente.
Ofereça um alfabloqueador como terapia inicial para a maioria dos pacientes ou considere iniciar com um
inibidor de fosfodiesterase-5 (PDE-5) em pacientes que também apresentam disfunção erétil.[18] [19]
Escolha o alfabloqueador com base na idade do paciente, nas comorbidades e no perfil de eventos
adversos.[18] Os alfabloqueadores funcionam no relaxamento do músculo liso na próstata e no colo
vesical. O tipo de receptor predominante na próstata e na bexiga é o receptor alfa-1A. Os bloqueadores
de alfa-1 de ação prolongada incluem terazosina e doxazosina. A terazosina e a doxazosina são
ajustadas para evitar hipotensão de primeira dose e síncope de efeito de primeira dose. A alfuzosina é
um bloqueador alfa-1 de ação curta que está disponível como uma formulação de liberação modificada.
Tratam
ento
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Hiperplasia prostática benigna Tratamento
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A tansulosina e a silodosina são alfabloqueadores seletivos de subtipo (alfa-1A) de ação prolongada, que
podem resultar em melhoras modestas nos escores de sintomas e na taxa de pico de fluxo (Qmáx). A
silodosina é um bloqueador alfa-1A mais seletivo que a tansulosina e mostrou superioridade ao placebo,
com melhoras significativas nos escores de sintoma em 12 semanas.[30] A síndrome da íris flácida, que
pode causar dificuldades técnicas durante a cirurgia de catarata, deve ser considerada nos pacientes em
terapias específicas da próstata (bloqueadores alfa-1A seletivos). Os pacientes devem ser questionados
sobre quaisquer potenciais cirurgias oculares antes de iniciar a terapia.
Os alfabloqueadores são eficazes em questão de dias e são, em geral, bem tolerados.[31] No entanto,
homens que fazem uso de alfabloqueadores prostáticos específicos apresentam aumento significativo
dos riscos de queda e fratura, bem como aumento do risco de hipotensão e trauma cranioencefálico.[32]
A disfunção ejaculatória e um aumento nos efeitos colaterais sexuais indesejados são eventos adversos
frequentemente relatados com silodosina e também podem ocorrer com a tansulosina.[30] A alfuzosina
está associada a uma baixa incidência de disfunção ejaculatória e pode, portanto, ser preferencial nos
homens mais jovens ou sexualmente ativos.[19] A silodosina pode ser preferencial nos indivíduos que
tomam vários anti-hipertensivos ou naqueles com hipertensão ortostática devido ao seu impacto mínimo
sobre a pressão arterial.[19] Um estudo de base populacional mostrou que homens com HPB tratados
com um alfabloqueador, isolado ou em combinação com um inibidor de 5-alfa redutase, apresentaram
aumento do risco de serem diagnosticados com insuficiência cardíaca, em comparação com a ausência
de uso de medicamentos. Alfabloqueadores não seletivos foram associados a um risco mais alto de
insuficiência cardíaca que os alfabloqueadores seletivos.[33]
Considere um inibidor de 5-alfa redutase (por exemplo, dutasterida, finasterida) como monoterapia inicial
nos pacientes com próstata aumentada (volume da próstata >30 g no exame de imagem, antígeno
prostático específico >1.5 ng/dL ou aumento palpável da próstata no exame de toque retal).[18] [19] Eles
são eficazes na redução do tamanho da próstata em pacientes com próstatas aumentadas, reduzindo o
risco em curto prazo de retenção urinária aguda e cirurgia invasiva.[34] [35] Oriente os pacientes sobre
o início lento de ação dos inibidores de 5-alfa redutase; são necessários vários meses de uso para
melhorar os sintomas.[19] O inibidor da 5-alfa-reductase, finasterida, não mostrou nenhum benefício
sobre o placebo em pacientes com STUI e tamanho menor da próstata.[36] O uso de inibidores da 5-alfa-
redutase pode estar associado a um diagnóstico tardio de câncer de próstata e a um estágio histológico
mais avançado do câncer no momento do diagnóstico.[37]
Para pacientes com próstata aumentada que apresentam evolução dos sintomas com a monoterapia,
com terapia combinada que melhora o escore de sintomas, os inibidores de 5-alfa redutase podem ser
acrescentados à terapia com alfabloqueadores.[18] [19] [38] [39] Uma revisão sistemática constatou
que a terapia combinada com inibidor da 5-alfa-redutase associada a um alfabloqueador mostrou uma
melhora maior que 4 pontos no escore internacional de sintomas prostáticos (International Prostate
Symptom Score, IPSS), e foi significativamente melhor que a monoterapia.[40] O uso desta terapia
combinada em longo prazo foi sustentado pelo estudo CombAT, com análise post-hoc de 4 anos que
mostrou que o uso prolongado de terapia combinada medicamentosa reduziu o risco de progressão
clínica, retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia relacionada a HPB mesmo após 4 anos de
tratamento.[41] A terapia combinada pode estar associada a disfunção sexual, incluindo disfunções erétil
e ejaculatória.[42]
Os inibidores da PDE-5 podem melhorar os STUI, a função erétil e a qualidade de vida. A tadalafila é
a única inibidora de PDE-5 aprovada para pacientes com HPB comórbida e disfunção erétil, e pode
ser considerada para aqueles que apresentam resposta incompleta e/ou aqueles que não toleram um
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Hiperplasia prostática benigna Tratamento
alfabloqueador independentemente de uma disfunçãoerétil comórbida.[18] [19] [43] Uma avaliação de
dados de oito revisões sistemáticas demonstrou que os inibidores da PDE-5 melhoram o STUI e a função
erétil com uma mudança insignificante na taxa de fluxo.[44] Os inibidores da PDE-5 em combinação com
alfabloqueadores melhoraram a taxa de fluxo em comparação com os alfabloqueadores isolados.[45]
A Food and Drug Administration dos EUA aprovou uma formulação combinada de finasterida/tadalafila
para o tratamento dos sinais e sintomas da HPB em homens com próstata aumentada. Estudos de
fase 3 revelaram que o tratamento combinado com finasterida e tadalafila melhorou significativamente
os STUI e a função erétil e sexual em comparação com o tratamento com finasterida e placebo.[46]
[47] A finasterida/tadalafila pode ser usada ao se considerarem terapias combinadas, ou se os pacientes
apresentarem efeitos intoleráveis devido a monoterapia com inibidores da 5-alfa-redutase, por um
período máximo de 26 semanas.
A terapia com anticolinérgicos (por exemplo, tolterodina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina)
isolada ou em combinação com um alfabloqueador pode beneficiar homens com STUI moderado a
grave que apresentam, principalmente, sintomas de armazenamento vesical.[18] [19] [48] [49] Uma
metanálise demonstrou que alfabloqueadores combinados com medicamento anticolinérgico podem
melhorar os sintomas sem causar deterioração significativa na função miccional.[50] Uma revisão
sistemática constatou que a terapia combinada com anticolinérgicos e alfabloqueadores foi associada
a poucos efeitos ou efeitos incertos nos sintomas urinários, embora possa melhorar a qualidade de
vida, em comparação com anticolinérgicos isolados; a terapia combinada provavelmente aumenta os
efeitos colaterais, em comparação com placebo, mas não em comparação com a monoterapia com
alfabloqueador ou anticolinérgico.[51] Os eventos adversos associados a anticolinérgicos incluem olhos
secos, xerostomia, constipação, dificuldade de micção, nasofaringite e tontura.[19] Um aumento do risco
de demência foi associado aos anticolinérgicos.[52]
Agonistas beta-3 adrenérgicos (por exemplo, mirabegrona, vibegrona) podem ser oferecidos
em combinação com um alfabloqueador para os pacientes com STUI predominantemente de
armazenamento moderado a grave.[18] [19] Um ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que a
terapia combinada com tansulosina e mirabegron melhorou os sintomas de STUI de armazenamento em
homens com HPB que apresentam sintomas persistentes apesar da monoterapia com tansulosina.[53]
Os agonistas beta-3 adrenérgicos devem ser usados com cautela em homens idosos e naqueles com
obstrução infravesical (resíduos pós-miccionais maiores que 250 mL).[21]
Avalie os pacientes de 4 a 12 semanas após o iniciar a terapia medicamentosa com medicamentos
de início rápido (caso os eventos adversos não tenham justificado uma consulta antes).[18] Aguarde
mais tempo (3-6 meses) antes de avaliar os efeitos dos medicamentos de início mais prolongado. Avalie
os pacientes utilizando o IPSS; avaliações adicionais podem incluir resíduo pós-miccional (RPM) e
urofluxometria.[18] Considere alterar o tratamento quando os pacientes não apresentarem melhora dos
sintomas e/ou sentirem efeitos colaterais intoleráveis.[18]
Tratamento cirúrgico
Encaminhe os pacientes a um urologista para cirurgia para STUI/HPB se apresentarem os seguintes
quadros:[18]
• Complicações atribuídas à HBP, como insuficiência renal aguda e/ou crônica, litíase vesical
recorrente, hematúrias macroscópicas recorrentes, infecções do trato urinário recorrentes ou
retenção urinária refratária.
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• Respostas refratárias ao medicamento, recusa em usar o medicamento ou efeitos colaterais
intoleráveis decorrentes do medicamento.
Considere avaliar o tamanho e o formato da próstata por ultrassonografia (abdominal ou transretal),
cistoscopia ou exame de imagem transversal (tomografia computadorizada/ressonância nuclear
magnética), utilizando, inclusive, exames recentes prévios, caso estejam disponíveis.[18] O tamanho
e a morfologia da próstata têm um papel importante na tomada de decisão relativa à abordagem de
tratamento. Avalie o resíduo pós-miccional (RPM) antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuído a
HPB.[18] Alguns pacientes podem necessitar de urofluxometria para caracterizar a disfunção miccional e
os resultados cirúrgicos possíveis. Os estudos urodinâmicos (estudos de pressão de fluxo) são úteis se
houver incerteza diagnóstica.[18]
Há uma variedade de procedimentos que podem ser realizados. A decisão sobre o tipo de procedimento
é mais bem tomada com uma colaboração entre o paciente e o urologista com relação ao risco/benefício
de cada procedimento, disponibilidade de equipamentos, experiência do médico e comorbidades do
paciente.[29]
As opções de tratamento cirúrgico incluem o seguinte.[18]
• Ressecção transuretral da próstata (RTUP): é o procedimento cirúrgico padrão para homens com
tamanho de próstata <80 g e sintomas do trato urinário inferior incômodos devidos a HPB.[18] [19]
A RTUP é o padrão histórico com o qual todas as outras abordagens cirúrgicas são comparadas.
O procedimento pode ser realizado com anestesia raquidiana ou peridural, ou com anestesia
geral. A RTUP clássica usa o eletrocautério monopolar; no entanto, a RTUP bipolar se tornou
um procedimento mais comum, com desfechos funcionais semelhantes e melhores desfechos
perioperatórios em comparação com a RTUP monopolar.[54] [55] A RTUP bipolar reduz os riscos
de hiponatremia de diluição, formação de coágulos e sangramento durante os procedimentos mais
longos nas glândulas maiores. A RTUP fornece excelente resolução para os STUI, mas aumenta o
risco de sangramento, comparada a outros procedimentos, e tem uma taxa significativa de efeitos
colaterais sexuais indesejados (por exemplo, disfunção ejaculatória).[19]
• Prostatectomia simples: geralmente, os pacientes com glândulas grandes a muito grandes são
tratados com prostatectomia aberta, laparoscópica ou assistida por robô. A prostatectomia aberta
tornou-se menos comum para os STUI, enquanto outras técnicas continuaram a ganhar aceitação.
Geralmente, ela é recomendada apenas para os pacientes que são bons candidatos à cirurgia
e têm próstata significativamente aumentada (tipicamente >80 g).[19] Uma consideração prática
na recomendação de cirurgia por via aberta resulta da maior probabilidade de hiponatremia
provocada pela absorção de irrigante durante cirurgia transuretral prolongada de glândulas
grandes.[56]
• A vaporização transuretral da próstata (VTUP) tradicionalmente usa um dispositivo de
eletrodiatermia monopolar padrão, como na RTUP, mas a modificação com uma corrente bipolar
permite o uso em temperaturas mais baixas para a vaporização. Ela pode ser considerada para
os pacientes com tamanho de próstata normal ou médio (<80 g).[18] [19] As VTUP monopolar
e a bipolar são igualmente eficazes, mas a VTUP bipolar apresenta um perfil de segurança
perioperatório mais favorável.[57] A VTUP reduziu a perda de sangue em contraste com a
RTUP.[58] A RTUP e a VTUP são mais invasivas e apresentam mais riscos que as terapias
minimamente invasivas, mas podem melhorar os sintomas em um grau maior. A vaporização a
laser também pode ser usada para ressecção ou ablação de tecido da prostático.
18 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão daweb que foi atualizada pela última vez em: Dec 14, 2022resistente.
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Hiperplasia prostática benigna Tratamento
• Os médicos devem considerar a enucleação a laser (enucleação da próstata com laser de
hólmio [HoLEP] e enucleação da próstata com laser de túlio [ThuLEP]), dependendo da sua
experiência com qualquer dessas técnicas, como opções adequadas independentes do tamanho
da próstata.[18] [19] [59] A HoLEP e a ThuLEP têm eficácia e taxas de re-operação semelhantes
às da RTUP.[60] [61] O sangramento perioperatório é menor nos pacientes tratados com laser.
O sangramento perioperatório é menor nos pacientes tratados com laser. A HoleP e a ThuLEP
devem ser consideradas nos pacientes com maior risco de sangramento, como os que fazem uso
de anticoagulantes.[18]
• A vaporização fotosseletiva da próstata (PVP) utiliza um laser disparado lateralmente a um
comprimento de onda absorvido pela hemoglobina. Isto resulta na vaporização tecidual e numa
camada subjacente de coagulação que proporciona uma boa hemostasia; portanto, é preferível
nos pacientes com maior risco de sangramento (por exemplo, pacientes que façam uso de
anticoagulantes). Estudos têm mostrado desfechos semelhantes, tanto benéficos quanto adversos,
em comparação com a RTUP.[61] A PVP pode ser mais eficaz nas glândulas <60 g, uma vez que
dois estudos de coorte mostraram conversão para a RTUP em glândulas entre 60 e 80 g.[62]
[63] A PVP pode ser considerada nos pacientes com tamanho de próstata <80 g e alto risco de
sangramento, como aqueles que fazem uso de anticoagulantes, devido ao seu efeito hemostático
no tecido da prostático.[18] [19]
• A sustentação da uretra prostática é uma opção quando o tamanho da próstata do paciente
está entre 30 e 80 g e há ausência de um lobo médio obstrutivo verificada.[18] A sustentação da
uretra prostática pode ser oferecida como opção para pacientes elegíveis que desejem preservar
as funções erétil e ejaculatória.[18] [19] Um dispositivo em forma de T implantável com mola é
inserido por meio de um cistoscópio. O dispositivo é posicionado com uma extremidade para
fora da cápsula prostática e a outra no lúmen da uretra prostática. Após seu posicionamento, o
dispositivo abre a uretra prostática, comprimindo o parênquima da próstata.[18] Os pacientes
elegíveis devem ser informados de que as taxas de eficácia são inferiores às observadas na
RTUP, mas é mais provável que a função sexual seja preservada e as taxas de incômodo
ejaculatório melhorem 40% em 1 ano.[64]
• A terapia transuretral com micro-ondas pode ser oferecida aos pacientes com STUI secundários à
HPB com tamanho de próstata <80 g, embora as taxas de repetição de tratamento cirúrgico sejam
quatro a cinco vezes maiores que as da RTUP.[65] [66] [67] O procedimento não é recomendado
pelas diretrizes europeias devido à falta de dados.[19]
• A terapia térmica com vapor de água pode ser oferecida se o volume da próstata for de 30 a 80
g.[18] Pouco se sabe quanto à eficácia e as taxas de repetição do tratamento em comparação
com a RTUP. A função erétil é preservada.[68] A terapia térmica com vapor de água não é
recomendada pelas diretrizes europeias devido à falta de dados.[19]
• A incisão transuretral da próstata (ITUP) pode ser oferecida aos pacientes com volume prostático
≤30g para o tratamento cirúrgico de STUI atribuídos à HPB.[18] [19] A ITUP está associada a
taxas menores de ejaculação retrógrada e de necessidade de transfusão sanguínea se comparada
à RTUP.[69]
• A aquablação utiliza um braço robótico portátil com destruição do tecido-alvo seguida por
eletrocauterização para hemostasia. Ela pode ser oferecida como opção de tratamento para
os pacientes com volume de próstata de 30 a 80 g.[18] [19] Um ensaio clínico randomizado
e controlado em homens com volume de próstata de 30 a 80 g constatou que a redução
dos sintomas e a melhora do fluxo urinário são duráveis e consistentes a 5 anos de
acompanhamento.[70] Estudos também foram realizados com aquablação para próstatas entre
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80 e 150 g, mas os dados de acompanhamento em longo prazo permanecem limitados. A
aquablação não é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, pois requer anestesia geral.
A ablação por agulha transuretral não é mais recomendada como tratamento para STUI atribuídos à
HPB, devido à menor redução do volume da próstata que o anteriormente previsto.
Os pacientes em anticoagulação ativa apresentam risco mais baixo com os procedimentos associados a
menos sangramento, como HoLEP, ThuLEP e PVP.
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Hiperplasia prostática benigna Tratamento
Visão geral do algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Aguda ( Resumo )
sintomas não incômodos
1a. programa de manejo comportamental
adjunta vigilância ativa
sintomas incômodos sem indicação
de cirurgia
1a. alfabloqueador + programa de manejo
comportamental
1a. Inibidor da 5-alfa-redutase + programa de
manejo comportamental
1a. inibidor da fosfodiesterase-5 (PDE-5) +
programa de manejo comportamental
1a. agente anticolinérgico+programa de
manejo comportamental
2a. terapia medicamentosa combinada
associado a programa de manejo comportamental
sintomas incômodos com indicação
de cirurgia: volume da próstata ≤30 g
1a. terapia minimamente invasiva: ITUP
1a. terapia moderadamente invasiva: RTUP,
VTUP, enucleação ou vaporização com
laser (HoLEP, ThuLEP, PVP)
sintomas incômodos com indicação
de cirurgia: volume da próstata 30-80
g
1a. terapia minimamente invasiva:
sustentação da uretra prostática, TTUM,
terapia térmica de vapor de água
1a. terapia moderadamente invasiva: RTUP,
VTUP, enucleação ou vaporização a laser
(HoLEP, ThuLEP, PVP) ou aquablação
sintomas incômodos com indicação
de cirurgia: volume da próstata ≤80 g
1a. prostatectomia aberta, laparoscópica ou
assistida por robô ou enucleação com
laser (HoLEP ou ThuLEP)
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamentosão específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Aguda
sintomas não incômodos
1a. programa de manejo comportamental
» Oriente todos os pacientes em relação a
alterações comportamentais e no estilo de vida
como parte do tratamento de primeira linha.[18]
[19] As medidas podem incluir: educação
sobre a afecção, tranquilização, redução de
líquidos à noite, limitação de bebidas alcoólicas
e cafeinadas, evitar ou modificar o momento da
administração de diuréticos ou medicamentos
que aumentam a retenção urinária e uso de
técnicas para ajudar a controlar os sintomas
vesicais.[19]
adjunta vigilância ativa
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Considere a vigilância ativa para homens
com sintoma do trato urinário inferior leve a
moderado, que não causa incômodo, ou aqueles
que desejam protelar o tratamento; poucos
vão evoluir para a retenção urinária aguda e
complicações, e outros podem permanecer
estáveis por anos.[19] A vigilância ativa abrange
o automonitoramento da progressão dos
sintomas pelo paciente e o acompanhamento
periódico (anual) pelo médico para reavaliar o
quadro clínico.
sintomas incômodos sem indicação
de cirurgia
1a. alfabloqueador + programa de manejo
comportamental
Opções primárias
» terazosina: 1 mg por via oral uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
administrados em 2 doses fracionadas
ou
» doxazosina: 1 mg por via oral (liberação
imediata) uma vez ao dia inicialmente,
aumentar gradualmente de acordo com a
resposta, máximo de 8 mg/dia; 4 mg por
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Hiperplasia prostática benigna Tratamento
Aguda
via oral (liberação prolongada) uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 8 mg/dia
ou
» alfuzosina: 10 mg por via oral uma vez ao
dia (liberação prolongada)
ou
» tansulosina: 0.4 mg por via oral uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 0.8 mg/
dia
ou
» silodosina: 8 mg por via oral uma vez ao
dia
» Em geral, ofereça terapia medicamentosa
como tratamento de primeira linha para
pacientes com sintomas incômodos, moderados
a graves de HPB que não necessitem de cirurgia
(isto é, ausência de complicações atribuídas à
HPB, como insuficiência renal, litíase vesical,
hematúrias ou infecções do trato urinário
recorrentes, ou retenção urinária refratária;
nenhum desejo de cirurgia como tratamento
de primeira escolha).[18] Uma variedade de
medicamentos está disponível e pode ser
selecionada de acordo com as características ou
os sintomas do paciente.
» Os pacientes também podem se beneficiar
de mudanças comportamentais e no estilo de
vida, inclusive a redução de líquidos à noite,
limitação de bebidas alcoólicas e cafeinadas,
evitar ou modificar o momento da administração
de diuréticos ou medicamentos que aumentam a
retenção urinária e uso de técnicas para ajudar a
controlar os sintomas vesicais.[19]
» Ofereça um alfabloqueador como terapia
inicial para a maioria dos pacientes.[18] [19]
Escolha o alfabloqueador com base na idade
do paciente, nas comorbidades e no perfil de
eventos adversos.[18]
» Os alfabloqueadores funcionam no
relaxamento do músculo liso na próstata e
no colo vesical. O receptor predominante na
próstata e na bexiga é o receptor alfa-1A. Os
alfabloqueadores são eficazes em questão de
dias e são, em geral, bem tolerados.[31]
Tratam
ento
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» Os bloqueadores de alfa-1 de ação
prolongada incluem terazosina e doxazosina. A
terazosina e a doxazosina são ajustadas para
evitar hipotensão de primeira dose e síncope
de efeito de primeira dose. A alfuzosina é
um bloqueador alfa-1 de ação curta que está
disponível como uma formulação de liberação
modificada. A tansulosina e a silodosina são
alfabloqueadores seletivos de subtipo (alfa-1A)
de ação prolongada, que podem resultar em
melhoras modestas nos escores de sintomas e
na taxa de pico de fluxo (Qmáx). A silodosina
é um bloqueador alfa-1A mais seletivo que a
tansulosina e mostrou superioridade ao placebo,
com melhoras significativas nos escores de
sintoma em 12 semanas.[30]
» A disfunção ejaculatória pode ser observada
em pacientes que tomam tansulosina, e é
ainda mais frequente com a silodosina.[30]
A alfuzosina está associada a uma baixa
incidência de disfunção ejaculatória e pode,
portanto, ser preferencial nos homens mais
jovens ou sexualmente ativos.[19] A silodosina
pode ser preferencial nos indivíduos que tomam
vários anti-hipertensivos ou naqueles com
hipertensão ortostática devido ao seu impacto
mínimo sobre a pressão arterial.[19]
» A síndrome da íris flácida, que pode causar
dificuldades técnicas durante a cirurgia
de catarata, deve ser considerada nos
pacientes em terapias específicas da próstata
(bloqueadores alfa-1A seletivos). Os pacientes
devem ser questionados sobre quaisquer
potenciais cirurgias oculares antes de iniciar a
terapia.
» Homens que fazem uso de alfabloqueadores
prostáticos específicos apresentam aumento
significativo dos riscos de queda e fratura, bem
como aumento do risco de hipotensão e trauma
cranioencefálico.[32]
» Um estudo de base populacional mostrou
que homens com HPB tratados com um
alfabloqueador, isolado ou em combinação com
um inibidor de 5-alfa redutase, apresentaram
aumento do risco de serem diagnosticados
com insuficiência cardíaca, em comparação
com a ausência de uso de medicamentos.
Alfabloqueadores não seletivos foram
associados a um risco mais alto de insuficiência
cardíaca que os alfabloqueadores seletivos.[33]
1a. Inibidor da 5-alfa-redutase + programa de
manejo comportamental
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Opções primárias
» finasterida: 5 mg por via oral uma vez ao
dia
ou
» dutasterida: 0.5 mg por via oral uma vez ao
dia
» Em geral, ofereça terapia medicamentosa
como tratamento de primeira linha para
pacientes com sintomas incômodos, moderados
a graves de HPB que não necessitem de cirurgia
(isto é, ausência de complicações atribuídas à
HPB, como insuficiência renal, litíase vesical,
hematúrias ou infecções do trato urinário
recorrentes, ou retenção urinária refratária;
nenhum desejo de cirurgia como tratamento
de primeira escolha).[18] Uma variedade de
medicamentos está disponível e pode ser
selecionada de acordo com as características ou
os sintomas do paciente.
» Os pacientes também podem se beneficiar
de mudanças comportamentais e no estilo de
vida, inclusive a redução de líquidos à noite,
limitação de bebidas alcoólicase cafeinadas,
evitar ou modificar o momento da administração
de diuréticos ou medicamentos que aumentam a
retenção urinária e uso de técnicas para ajudar a
controlar os sintomas vesicais.[19]
» Considere um inibidor de 5-alfa redutase
(por exemplo, dutasterida, finasterida) como
monoterapia inicial nos pacientes com próstata
aumentada (volume da próstata >30 g no exame
de imagem, antígeno prostático específico
>1.5 ng/dL ou aumento palpável da próstata
no exame de toque retal).[18] [19] Eles são
eficazes na redução do tamanho da próstata
em pacientes com próstatas aumentadas,
reduzindo o risco em curto prazo de retenção
urinária aguda e cirurgia invasiva.[34] [35]
Oriente os pacientes sobre o início lento de
ação dos inibidores de 5-alfa redutase; são
necessários vários meses de uso para melhorar
os sintomas.[19]
» Os inibidores da 5-alfa-reductase atuam
na redução da di-hidrotestosterona sérica
(DHT) pela inibição da formação de DHT,
reduzindo o volume da próstata em 20% a
25%.[9] Eles demonstraram reduzir o risco de
retenção urinária aguda e da necessidade de
terapia invasiva em aproximadamente 50% (de
1% por ano ou equivalente) em um período
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de 2 a 4 anos versus o placebo.[34] [35] O
acompanhamento em longo prazo (5 anos)
demonstrou que a necessidade de intervenção
cirúrgica foi semelhante.[71]
» A finasterida é um inibidor da 5-alfa-reductase
do tipo II que reduz o DHT sérico em 75%.[9]
Ela só se mostrou benéfica nos pacientes com
próstatas aumentadas (>30 g) e não mostrou
nenhum benefício em relação ao placebo em
pacientes com sintomas do trato urinário inferior
e menor tamanho da próstata.[36]
» A dutasterida é um inibidor da 5-alfa-reductase
dos tipos I e II com redução de 90% a 95% do
DHT sérico.
» As concentrações séricas de antígeno
prostático específico devem diminuir em
aproximadamente 50%, e os valores de
referência precisam ser ajustados nos pacientes
examinados ou acompanhados para detecção
de câncer de próstata.
» A melhora clínica demora de 3 a 6 meses. O
tratamento precisa continuar em longo prazo.[9]
» O uso de inibidores da 5-alfa-redutase pode
estar associado a um diagnóstico tardio de
câncer de próstata e a um estágio histológico
mais avançado do câncer no momento do
diagnóstico.[37]
» A disfunção sexual é observada em 5% a
10% dos pacientes e inclui diminuição da libido/
ejaculação, disfunção erétil e ginecomastia.[9]
1a. inibidor da fosfodiesterase-5 (PDE-5) +
programa de manejo comportamental
Opções primárias
» tadalafila: 5 mg por via oral uma vez ao dia
» Em geral, ofereça terapia medicamentosa
como tratamento de primeira linha para
pacientes com sintomas incômodos, moderados
a graves de HPB que não necessitem de cirurgia
(isto é, ausência de complicações atribuídas à
HPB, como insuficiência renal, litíase vesical,
hematúrias ou infecções do trato urinário
recorrentes, ou retenção urinária refratária;
nenhum desejo de cirurgia como tratamento
de primeira escolha).[18] Uma variedade de
medicamentos está disponível e pode ser
selecionada de acordo com as características ou
os sintomas do paciente.
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» Os pacientes também podem se beneficiar
de mudanças comportamentais e no estilo de
vida, inclusive a redução de líquidos à noite,
limitação de bebidas alcoólicas e cafeinadas,
evitar ou modificar o momento da administração
de diuréticos ou medicamentos que aumentam a
retenção urinária e uso de técnicas para ajudar a
controlar os sintomas vesicais.[19]
» Os inibidores da PDE-5 podem melhorar os
sintomas do trato urinário inferior (STUI), a
função erétil e a qualidade de vida. A tadalafila
é a única inibidora de PDE-5 aprovada para
pacientes com HPB comórbida e disfunção
erétil, e pode ser considerada para aqueles
que apresentam resposta incompleta e/ou
aqueles que não toleram um alfabloqueador
independentemente de uma disfunção erétil
comórbida.[18] [19] [43] Uma avaliação de
dados de oito revisões sistemáticas demonstrou
que os inibidores da PDE-5 melhoram o STUI e
a função erétil com uma mudança insignificante
na taxa de fluxo.[44] Os inibidores da PDE-5 em
combinação com alfabloqueadores melhoraram
a taxa de fluxo em comparação com os
alfabloqueadores isolados.[45]
1a. agente anticolinérgico+programa de
manejo comportamental
Opções primárias
» tolterodina: 2 mg por via oral (liberação
imediata) duas vezes ao dia; 4 mg por via
oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
ou
» fesoterodina: 4-8 mg por via oral (liberação
prolongada) uma vez ao dia
ou
» oxibutinina: 5 mg por via oral (liberação
imediata) duas a três vezes ao dia
inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 5 mg
quatro vezes ao dia; 5-10 mg por via oral
(liberação prolongada) uma vez ao dia,
aumentar gradualmente de acordo com a
resposta, máximo de 30 mg/dia
ou
» solifenacina: 5 mg por via oral uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
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» Em geral, ofereça terapia medicamentosa
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pacientes com sintomas incômodos, moderados
a graves de HPB que não necessitem de cirurgia
(isto é, ausência de complicações atribuídas à
HPB, como insuficiência renal, litíase vesical,
hematúrias ou infecções do trato urinário
recorrentes, ou retenção urinária refratária;
nenhum desejo de cirurgia como tratamento
de primeira escolha).[18] Uma variedade de
medicamentos está disponível e pode ser
selecionada de acordo com as características ou
os sintomas do paciente.
» Os pacientes também podem se beneficiar
de mudanças comportamentais e no estilo de
vida, inclusive a redução de líquidos à noite,
limitação de bebidas alcoólicas e cafeinadas,
evitar ou modificar o momento da administração
de diuréticos ou medicamentos que aumentam a
retenção urinária e uso de técnicas para ajudar a
controlar os sintomas vesicais.[19]
» A terapia com anticolinérgicos (por exemplo,
tolterodina, fesoterodina, oxibutinina,
solifenacina) isolada ou em combinação com
um alfabloqueador pode beneficiar homens
com STUI moderado a grave que apresentam,
principalmente, sintomas de armazenamento
vesical.[18] [19] [48] [49]
» Os eventos adversos associados a
anticolinérgicos incluem olhos secos,
xerostomia, constipação, dificuldade de micção,
nasofaringite e tontura.[19] Um aumento
do risco de demência foi associado aos
anticolinérgicos.[52]
2a. terapia medicamentosa combinada
Opções primárias
» terazosina:1 mg por via oral uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia
administrados em 2 doses fracionadas
-ou-
» doxazosina: 1 mg por via oral (liberação
imediata) uma vez ao dia inicialmente,
aumentar gradualmente de acordo com a
resposta, máximo de 8 mg/dia; 4 mg por
via oral (liberação prolongada) uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 8 mg/dia
-ou-
» alfuzosina: 10 mg por via oral uma vez ao
dia (liberação prolongada)
-ou-
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» tansulosina: 0.4 mg por via oral uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 0.8 mg/
dia
-ou-
» silodosina: 8 mg por via oral uma vez ao
dia
--E--
» finasterida: 5 mg por via oral uma vez ao
dia
-ou-
» dutasterida: 0.5 mg por via oral uma vez ao
dia
-ou-
» tadalafila: 5 mg por via oral uma vez ao dia
-ou-
» tolterodina: 2 mg por via oral (liberação
imediata) duas vezes ao dia; 4 mg por via
oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
-ou-
» fesoterodina: 4-8 mg por via oral (liberação
prolongada) uma vez ao dia
-ou-
» oxibutinina: 5 mg por via oral (liberação
imediata) duas a três vezes ao dia
inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 5 mg
quatro vezes ao dia; 5-10 mg por via oral
(liberação prolongada) uma vez ao dia,
aumentar gradualmente de acordo com a
resposta, máximo de 30 mg/dia
-ou-
» solifenacina: 5 mg por via oral uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
» tansulosina: 0.4 mg por via oral uma vez ao
dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 0.8 mg/
dia
--E--
» mirabegron: 25-50 mg uma vez ao dia
-ou-
» vibegrona: 75 mg por via oral uma vez ao
dia
ou
» finasterida/tadalafila: 5 mg (finasterida)/5
mg (tadalafila) por via oral uma vez ao dia
» Para pacientes com próstata aumentada
que apresentam evolução dos sintomas com
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a monoterapia, com terapia combinada que
melhora o escore de sintomas, os inibidores
de 5-alfa redutase podem ser acrescentados
à terapia com alfabloqueadores.[18] [19] [38]
[39] A terapia combinada pode estar associada
a disfunção sexual, incluindo disfunções erétil
e ejaculatória.[42] A terapia combinada com
um inibidor da 5-alfa-redutase associada a
alfabloqueador mostrou uma melhora maior que
4 pontos no escore internacional de sintomas
prostáticos (International Prostate Symptom
Score) e foi significativamente melhor que a
monoterapia.[40] O uso desta terapia combinada
em longo prazo foi sustentado pelo estudo
CombAT, com análise post-hoc de 4 anos
que mostrou que o uso prolongado de terapia
combinada medicamentosa reduziu o risco de
progressão clínica, retenção urinária aguda
e necessidade de cirurgia relacionada a HPB
mesmo após 4 anos de tratamento.[41]
» Os inibidores da PDE-5 em combinação com
alfabloqueadores melhoraram a taxa de fluxo
em comparação com os alfabloqueadores
isolados.[45]
» A terapia combinada com um alfabloqueador
e um anticolinérgico pode beneficiar pacientes
com sintomas do trato urinário inferior (STUI)
moderados a graves se o alívio dos sintomas
de armazenamento (também conhecidos como
irritativos, por exemplo, frequência e urgência)
for insuficiente com a monoterapia com qualquer
um dos medicamentos.[18] [19] Uma metanálise
demonstrou que alfabloqueadores combinados
com medicamento anticolinérgico podem
melhorar os sintomas sem causar deterioração
significativa na função miccional.[50]
» Uma revisão sistemática constatou que a
terapia combinada com anticolinérgicos e
alfabloqueadores foi associada a poucos efeitos
ou efeitos incertos nos sintomas urinários,
embora possa melhorar a qualidade de vida, em
comparação com anticolinérgicos isolados; a
terapia combinada provavelmente aumenta os
efeitos colaterais, em comparação com placebo,
mas não em comparação com a monoterapia
com alfabloqueador ou anticolinérgico.[51]
» Agonistas beta-3 adrenérgicos (por exemplo,
mirabegrona, vibegrona) podem ser oferecidos
em combinação com um alfabloqueador para
os pacientes com STUI predominantemente de
armazenamento moderado a grave.[18] [19]
Um ensaio clínico randomizado e controlado
mostrou que a terapia combinada com
tansulosina e mirabegron melhorou os sintomas
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Hiperplasia prostática benigna Tratamento
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de STUI de armazenamento em homens com
HPB que apresentam sintomas persistentes
apesar da monoterapia com tansulosina.[53]
Os agonistas beta-3 adrenérgicos devem ser
usados com cautela em homens idosos e
naqueles com obstrução infravesical (resíduos
pós-miccionais maiores que 250 mL).[21]
» Uma formulação patenteada do inibidor da
5-alfa-redutase, finasterida, e do inibidor da
PDE-5, tadalafila, está disponível. Estudos
de fase 3 revelaram que o tratamento
combinado com finasterida e tadalafila melhorou
significativamente os STUI e as funções erétil e
sexual em comparação com o tratamento com
finasterida e placebo.[46] [47] A finasterida/
tadalafila pode ser usada ao se considerarem
terapias combinadas, ou se os pacientes
apresentarem efeitos intoleráveis devido a
monoterapia com inibidores da 5-alfa-redutase,
por um período máximo de 26 semanas.
associado a programa de manejo comportamental
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Oriente todos os pacientes em relação a
alterações comportamentais e no estilo de vida
como parte do tratamento de primeira linha.[18]
[19]
» As medidas podem incluir: educação sobre
a afecção, tranquilização, redução de líquidos
à noite, limitação de bebidas alcoólicas e
cafeinadas, evitar ou modificar o momento da
administração de diuréticos ou medicamentos
que aumentam a retenção urinária e uso de
técnicas para ajudar a controlar os sintomas
vesicais.[19]
sintomas incômodos com indicação
de cirurgia: volume da próstata ≤30 g
1a. terapia minimamente invasiva: ITUP
» Encaminhe os pacientes a um urologista
para cirurgia para STUI/HPB se: apresentarem
complicações atribuídas à HBP, como
insuficiência renal aguda e/ou crônica, litíase
vesical recorrente, hematúrias macroscópicas
recorrentes, infecções do trato urinário
recorrentes ou retenção urinária refratária;
apresentarem respostas refratárias ao
medicamento, recusa em usar o medicamento
ou efeitos colaterais intoleráveis decorrentes do
medicamento.[18]
» Há uma variedade de procedimentos que
podem ser realizados. A decisão sobre o tipo
Tratam
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