Áreas Encefálicas Relacionadas com a Memória (demência)

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Neuro II – Géssica Oliveira – Medicina 3°P
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TUTORIA II
Áreas Encefálicas Relacionadas com a Memória
MEMÓRIA É A CAPACIDADE DE SE ADQUIRIR, ARMAZENAR E EVOCAR INFORMAÇÕES. O conjunto das memórias de um indivíduo é parte importante de sua personalidade.
A etapa de aquisição é a aprendizagem do mesmo modo que a evocação é a etapa de lembrança. São tão numerosas e diversificadas as memórias que cada um tem armazenadas no cérebro.
TIPOS DE MEMÓRIA
Existem vários critérios para definição de tipos e subtipos de memória, mas dois deles são mais importantes: 
· NATUREZA DA MEMÓRIA: distingue-se dois tipos: 
· MEMÓRIA DECLARATIVA: 
os conhecimentos memorizados são EXPLÍCITOS, ou seja, podem ser descritos por meio de palavras ou outros símbolos, como quando mencionamos o nome de um amigo, o ano em que nascemos, ou os núcleos do tálamo.
· MEMÓRIA NÃO DECLARATIVA (ou de procedimento): 
os conhecimentos memorizados são IMPLÍCITOS e, assim, NÃO PODEM SER DESCRITOS DE MANEIRA CONSCIENTE. Memória de procedimentos ou memória motora através da qual as pessoas aprendem as sequências motoras que lhes permitem executar tarefas como nadar e andar de bicicleta, as quais elas aprendem e exercitam de maneira automática e inconsciente. 
· TEMPO DE RETENÇÃO DO EVENTO MEMORIZADO:
O tempo em que a informação permanece armazenada no cérebro, distinguindo-se quanto a este critério 3 tipos: 
· MEMÓRIA OPERACIONAL OU DE TRABALHO:
permite que informações sejam retidas por segundos ou minutos, durante o tempo suficiente para dar sequência a um raciocínio, compreender e responder a uma pergunta, memorizar o que acabou de ser lido para compreender a frase seguinte.
· DÉFICIT DE MEMÓRIA OPERACIONAL: fases iniciais da doença de Alzheimer; a pessoa não sabe onde está um objeto segundos depois de colocá-lo em algum lugar e levará mais tempo para encontrá-lo. 
ESSA MEMÓRIA É ORGANIZADA PELO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL e não deixa arquivos, que DETERMINA O CONTEÚDO DA MEMÓRIA OPERACIONAL QUE SERÁ SELECIONADO PARA ARMAZENAMENTO, CONFORME A RELEVÂNCIA DA INFORMAÇÃO NAQUELE MOMENTO. 
O córtex tem acesso às diversas outras áreas mnemónicas do córtex cerebral onde estão armazenadas as memórias de curta e longa duração, verifica se a informação que está chegando e sendo processada já existe ou não, e se vale a pena armazená-la como memória de curta ou longa duração. 
A ÁREA PRÉ-FRONTAL funciona como GERENCIADORA DA MEMÓRIA, definindo o que permanece e o que é esquecido.
· MEMÓRIA DE CURTA e DE LONGA DURAÇÃO:
A MEMÓRIA DE CURTA duração permite a retenção de informações durante algumas horas (3 a 6hrs) até que sejam armazenadas de forma mais duradoura (é o tempo para se consolidar) nas áreas responsáveis pela memória de longa duração. Esta se extingue depois de algum tempo.
A MEMÓRIA DE LONGA duração depende de mecanismos mais complexos que levam horas para serem realizados. Por isso a memória de curta duração, que exige mecanismos de processamento mais simples, mantém a memória viva enquanto a de longa duração está sendo definitivamente armazenada. 
*Será consolidada por meio da atividade do hipocampo, ficando armazenada em áreas corticais de associação de acordo com seu conteúdo, podendo aí permanecer durante muitos anos.
Estes DOIS TIPOS DE MEMÓRIAS DEPENDEM DO HIPOCAMPO.
ÁREAS CEREBRAIS RELACIONADAS COM A MEMÓRIA DECLARATIVA
Essas áreas abrangem ÁREAS TELENCEFÁLICAS (incluem a parte medial do lobo temporal, a área pré-frontal dorsomedial e as áreas de associação sensoriais). e DIENCEFÁLICAS (são componentes do circuito de Papez) unidas pelo FÓRnix, que liga o hipocampo ao corpo mamilar do hipotálamo. 
· ÁREAS TELENCEFÁLICAS RELACIONADAS COM A MEMÓRIA
· HIPOCAMPO
É uma eminência alongada e curva situada no assoalho do corno inferior do ventrículo lateral acima do giro para-hipocampal. 
*É constituído de um córtex filogeneticamente antigo e seus circuitos intrínsecos são complexos. 
O hipocampo, através do CÓRTEX ENTORRINAL, RECEBE AFERÊNCIAS de grande número DE ÁREAS NEOCORTICAIS E através DO FÓRNIX PROJETA-SE AOS CORPOS MAMILARES DO HIPOTÁLAMO. RECEBE também FIBRAS DA AMÍGDALA, que REFORÇAM A MEMÓRIA DE EVENTOS ASSOCIADOS A SITUAÇÕES EMOCIONAIS. Ainda há CONEXÕES com a ÁREA TEGMENTAL VENTRAL E COM O NÚCLEO ACCUMBENS o que EXPLICA O REFORÇO DAS MEMÓRIAS ASSOCIADAS A EVENTOS DE PRAZER. 
Quando os HIPOCAMPOS SÃO RETIRADOS cirurgicamente na tentativa de tratamento de casos graves de epilepsia do lobo temporal, os pacientes têm a MEMÓRIA OPERACIONAL É MANTIDA (área pré-frontal não danificada), MAS APRESENTA AMNÉSIA ANTERÓGRADA – depois da cirurgia. Perde também a memória de eventos ocorridos pouco tempo antes da cirurgia (AMNÉSIA RETRÓGRADA), mas curiosamente, depois de um certo ponto no passado, todos os fatos podem ser lembrados sem problemas, ou seja, a memória de longa duração permanece normal. 
É INDISPENSÁVEL PARA A CONSOLIDAÇÃO DAS MEMÓRIAS DE CURTA E LONGA DURAÇÃO, entretanto esses tipos de memória não são armazenados no mesmo.
O GRAU DE CONSOLIDAÇÃO DA MEMÓRIA É MODULADO PELAS AFERÊNCIAS QUE ELE RECEBE DA AMÍGDALA. Esta consolidação é maior quando a informação a ser memorizada está associada a um episódio de grande impacto emocional, que pode ser positiva ou negativa.
TAMBÉM é RESPONSÁVEL PELA MEMÓRIA ESPACIAL OU TOPOGRÁFICA, relacionada a LOCALIZAÇÕES NO ESPAÇO, CONFIGURAÇÕES OU ROTAS e que nos permite navegar, ou seja, encontrar o caminho que leva a um determinado lugar.
*Essa memória PERMITE MEMORIZAR AS CARACTERÍSTICAS DO ESPAÇO e DEPENDE de um TIPO ESPECIAL DE NEURÔNIO do hipocampo - CÉLULA DE LUGAR – que são ativadas e disparam potenciais de ação diante de uma determinada área do espaço - “CAMPO DE LUGAR DA CÉLULA”. Estes campos vão sendo memorizados pelas células de lugar e depois de um tempo haverá no hipocampo um mapa do lugar.
*Isso lhe permitirá orientar-se no espaço e dirigir-se aos pontos de maior interesse como o de alimentação. 
Em um espaço diferente, novo mapa se forma em minutos e o mesmo fica estável por semanas ou meses. 
· doença de Alzheimer, em que há grave comprometimento do hipocampo, o paciente, na fase final, perde completamente a orientação e não consegue se dirigir de uma cadeira para a cama.
· GIRO DENTEADO
É um giro estreito e denteado situado entre a área entorrinal e o hipocampo com o qual se continua lateralmente. 
Sua estrutura, constituída por uma camada apenas de neurônios.
Tem amplas ligações com a área entorrinal e o hipocampo e, com este, constitui a formação do hipocampo. 
É RESPONSÁVEL PELA DIMENSÃO TEMPORAL DA MEMÓRIA. 
*ao lembrarmos de nossa festa de casamento ele informa a data e se ela foi antes ou depois de nossa festa de formatura.
· CÓRTEX ENTORRINAL
Ocupa a parte anterior do giro para-hipocampal medialmente a sulco rinal. 
É um tipo de córtex primitivo e corresponde à área 28 de Brodmann. 
RECEBE FIBRAS DO FÓRNIX E ENVIA FIBRAS AO GIRO DENTEADO, QUE SE LIGA AO HIPOCAMPO. 
FUNCIONA COMO UM PORTÃO DE ENTRADA PARA O HIPOCAMPO, recebendo as diversas conexões que a ele chegam através do giro denteado, incluindo as conexões que recebe da amígdala e da área septal. 
· LESÃO DO CÓRTEX ENTORRINAL resulta em grande déficit de memória. 
· O CÓRTEX ENTORRINAL é a PRIMEIRA ÁREA cerebral COMPROMETIDA NA DOENÇA DE ALZHEIMER.
· CÓRTEX PARA-HIPOCAMPAL
Ocupa a parte posterior do giro para-hipocampal continuando-se com o córtex cingular posterior no nível do istmo do giro do cíngulo.
Estudos de neuroimagem funcional mostraram que o CÓRTEX PARA-HIPOCAMPAL É ATIVADO PELA VISÃO DE CENÁRIOS, ESPECIALMENTE OS MAIS COMPLEXOS (rua ou uma paisagem). Entretanto, a ativação SÓ OCORRE COM CENÁRIOS NOVOS e não com os já conhecidos. TAMBÉM NÃO É ATIVADO COM A VISÃO DE OBJETOS, O QUE É FEITO PELO HIPOCAMPO. 
· LESÃO DO GIRO PARA-HIPOCAMPAL: as vítimas são incapazes de memorizar cenários novos, embora consigam evocar cenários já conhecidos neles e navegar. 
· Isto mostra que, como ocorre no hipocampo, a memória destes cenários já conhecidos não é armazenada no córtex para-hipocampal, mas em outras áreas - isocórtex, poisela permanece depois dele ser lesado.
· CÓRTEX CINGULAR POSTERIOR
O CÓRTEX CINGULAR POSTERIOR, em especial a parte situada atrás do esplênio do corpo caloso - RETROESPLENIAL, RECEBE MUITAS AFERÊNCIAS DOS NÚCLEOS ANTERIORES DO TÁLAMO que, por sua vez, RECEBEM AFERÊNCIAS DO CORPO MAMILAR pelo TRATO MAMILOTALÂMICO, integrando o circuito de Papez.
· LESÕES NO CÍNGULO POSTERIOR OU DOS NÚCLEOS ANTERIORES DO TÁLAMO RESULTAM EM AMNÉSIAS. 
RELACIONADO TAMBÉM COM A MEMÓRIA TOPOGRÁFICA, ou seja, a capacidade de se orientar no espaço e memorizar caminhos e cenários novos, bem como evocar os já conhecidos. 
· LESÃO resulta em desorientação e incapacidade de encontrar caminhos anteriormente memorizados.
· ÁREA PRÉ-FRONTAL DORSOLATERAL
Ocupa a superfície anterior e dorsolateral do lobo frontal. Liga-se ao corpo estriado (putâmen) integrando o CIRCUITO CORTICO-ESTRIADO-TALÂMICO-CORTICAL, que tem papel importante nas funções executivas que envolvem o planejamento execução das estratégias comportamentais mais adequadas. Envolve também a avaliação das consequências dessas ações, planejamento e organização. 
Além disso, É RESPONSÁVEL PELA MEMÓRIA OPERACIONAL, que é um tipo de MEMÓRIA DE CURTO PRAZO, temporária e suficiente para manter na mente as informações relevantes para a conclusão de uma atividade que está em andamento.
· LESÕES: como ocorre na DOENÇA DE ALZHEIMER, há PERDA DA MEMÓRIA OPERACIONAL.
· O PROCESSAMENTO DA MEMÓRIA SE FAZ NA PARTE DORSOLATERAL DA ÁREA PRÉ-FRONTAL.
· ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO DO NEOCÓRTEX
AQUI SÃO ARMAZENADAS AS MEMÓRIAS DE LONGA DURAÇÃO, cuja CONSOLIDAÇÃO DEPENDE DA ATIVIDADE DO HIPOCAMPO. Incluem-se aí as áreas secundárias sensitivas e motoras, assim como áreas supramodais. 
DIFERENTES CATEGORIAS DE CONHECIMENTO SÃO ARMAZENADAS EM ÁREAS DIFERENTES DO NEOCÓRTEX e podem ser lesadas separadamente, resultando em perdas distintas. 
*uma pessoa é solicitada a RECONHECER FIGURAS DE ANIMAIS, há ATIVAÇÃO DE ÁREAS NEOCORTICAIS DA PARTE VENTRAL DO LOBO TEMPORAL. 
*quando o RECONHECIMENTO É DE OBJETOS a ÁREA PRÉ-MOTORA ESQUERDA É ATIVADA, pois a pista para reconhecimento é a atividade motora envolvida no uso da ferramenta. 
· ÁREAS DIENCEFÁLICAS RELACIONADAS À MEMÓRIA
As ESTRUTURAS DIENCEFÁLICAS ENVOLVIDAS com a memória são os CORPOS MAMILARES DO HIPOTÁLAMO, que recebem aferências dos córtices entorrinal e do hipocampo pelo fómix e que, através do trato mamilotalâmico projetam-se aos núcleos anteriores do tálamo. E estes projetam-se para o córtex cingular posterior.
São estruturas que fazem parte do CIRCUITO DE PAPEZ, reconhecido como CIRCUITO RELACIONADO À MEMÓRIA.
MECANISMOS DE FORMAÇÃO DAS MEMÓRIAS
Em relação à MEMÓRIA OPERACIONAL, OCORRE UMA EXCITAÇÃO PROLONGADA DAS ESPINHAS DENDRÍTICAS DAS SINAPSES DA ÁREA PRÉ-FRONTAL, permanecendo por pouco tempo.
Nos NEURÔNIOS RELACIONADOS COM A MEMÓRIA, OCORREM COMPLEXAS REAÇÕES BIOQUÍMICAS, envolvendo uma cascata de segundos-mensageiros, ao final DAS QUAIS HÁ ATIVAÇÃO DE ALGUNS GENES QUE DETERMINAM A TRANSCRIÇÃO DE PROTEÍNAS UTILIZADAS NA FORMAÇÃO DE NOVAS SINAPSES OU NA AMPLIAÇÃO DA ÁREA DA MEMBRANA PRÉ-SINÁPTICA. 
*Assim, na consolidação da memória, o número de sinapses dobra, podendo diminuir, com o tempo, na etapa do esquecimento. 
O mesmo fenômeno ocorre na CONSOLIDAÇÃO DAS MEMÓRIAS DE CURTO E LONGO PRAZO, COMO PODE SER AVALIADO PELO AUMENTO DO NÚMERO DE ESPINHAS DENDRÍTICAS. Assim, a consolidação da memória decorre da plasticidade sináptica.
Sabe-se que NOVOS NEURÔNIOS TAMBÉM PROLIFERAM NA FORMAÇÃO HIPOCAMPAL, em especial no giro denteado, apesar de MORREM DEPOIS DE ALGUM TEMPO. 
*Tem-se que CADA NOVO NEURÔNIO ESTARIA LIGADO A UMA NOVA MEMÓRIA. DEPOIS DE ALGUM TEMPO, QUANDO A MEMÓRIA JÁ ESTIVER CONSOLIDADA E TRANSFERIDA PARA O NEOCÓRTEX, O NOVO NEURÔNIO DESAPARECERIA.
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
Os quadros clínicos MAIS FREQUENTES são AS AMNÉSIAS RETRÓGRADAS E ANTERÓGRADAS e DECORRENTES principalmente de LESÕES DO HIPOCAMPO, PODENDO RESULTAR TAMBÉM DE PROCESSOS PATOLÓGICOS que acometem o fórnix e os corpos mamilares. 
· SÍNDROME DE KORSAKOFF
Ela resulta da DEGENERAÇÃO DOS CORPOS MAMILARES E DOS NÚCLEOS ANTERIORES DO TÁLAMO. Essa síndrome, em geral, é CONSEQUÊNCIA DO ALCOOLISMO CRÓNICO e os PRINCIPAIS SINTOMAS SÃO AMNÉSIAS ANTERÓGRADAS E RETRÓGRADAS.
· DOENÇA DE ALZHEIMER
É uma DOENÇA DEGENERATIVA que ACOMETE PESSOAS IDOSAS, na qual ocorrem graves problemas de memória. 
*Há PERDA GRADUAL DA MEMÓRIA OPERACIONAL E DE CURTA DURAÇÃO (começa a ter dificuldade com a memória recente de fatos ou compromissos ocorridos no dia). 
*EVOLUI gradativamente PARA COMPROMETIMENTO DA MEMÓRIA DE LONGA DURAÇÃO, a ponto de se esquecer do nome dos familiares e apresentar desorientação no tempo e espaço. 
*Na FASE MAIS AVANÇADA há uma COMPLETA DETERIORAÇÃO DE TODAS AS FUNÇÕES PSÍQUICAS, COM AMNÉSIA TOTAL. 
A DOENÇA SE INICIA com uma DEGENERAÇÃO PROGRESSIVA DOS NEURÔNIOS DA ÁREA ENTORRINAL, que constitui a porta de entrada das vias que, DO NEOCÓRTEX, se dirigem ao HIPOCAMPO. 
Lesões que, gradualmente, levam a um total isolamento do hipocampo, com consequências sobre a memória.
HÁ TAMBÉM PERDA DOS NEURÔNIOS COLINÉRGICOS DO NÚCLEO BASAL DE MEYNERT, o que leva à perda das projeções modulatórias colinérgicas de praticamente todo o córtex cerebral. Microscopicamente nos neurônios, observa-se um emaranhado neurofibrilas e placas senis que levam à morte neuronal e que predominam nas áreas acima referidas e nas áreas de associação multimodais, sendo as áreas motoras as últimas a serem afetadas. 
É uma DOENÇA COM CLARO COMPONENTE GENÉTICO, MAS QUE SOFRE INFLUÊNCIA DE FATORES AMBIENTAIS. Estudos mostraram que o indivíduo predisposto geneticamente, mas que tem uma vida intelectualmente ativa, pode não manifestar ou ter formas mais leves e tardias da doença.
DEMÊNCIA E PERDA DE MEMÓRIA
DEMÊNCIA: síndrome caracterizada pela presença de declínio cognitivo persistente que interfere com as atividades sociais ou profissionais do indivíduo e que independe de alterações do nível de consciência.
 *NA DEMENCIA O DECLÍNIO NÃO É CAUSADO PELO COMPROMETIMENTO DO NÍVEL DE CONSCIENCIA.
*ELA SEMPRE RESULTA DE UM COMPROMETIMENTO DO SNC
Nos diferentes tipos de demência, VÁRIOS DOMÍNIOS COGNITIVOS podem ser AFETADOS incluindo MEMÓRIA, ORIENTAÇÃO, ABSTRAÇÃO, CAPACIDADE DE APRENDIZAGEM, PERCEPÇÃO VISUOESPACIAL, FUNÇÕES DE LINGUAGEM, PRAXIA CONSTRUTIVA E FUNÇÕES EXECUTIVAS SUPERIORES (planejamento, organização e atividades de elaboração de sequências). 
*Além de redução da memória, que é essencial para o diagnóstico, o declínio deve afetar pelo menos mais uma função cognitiva. 
A DEMÊNCIA SÓ É DIAGNOSTICADA QUANDO HOUVER ALGUM DECLÍNIO SIGNIFICATIVO NA CAPACIDADE DE FUNCIONAMENTO EM CASA OU NO TRABALHO. 
A DEMÊNCIA PODE SER DIFERENCIADA DO COMPROMETIMENTO COGNITIVO leve quanto à necessidade de comprometimento significativo da independência nas atividades da vida diária, como atividades ocupacionais, sociais ou de automanutenção. 
O paciente com CCL (comprometimento cognitivo leve) pode apresentar COMPROMETIMENTO COGNITIVO em um ou mais domínios, porém ESSA DISFUNÇÃO NÃO É SUFICIENTE PARA CAUSAR PREJUÍZO FUNCIONAL. Por isso, é de suma importância realizar uma análise detalhada da necessidade do paciente de receber ajuda de outras pessoas para atividades simples da vida diária (higiene pessoal, preparação do alimento, fazer compras, trabalho doméstico).
*O DISTÚRBIO DE MEMÓRIA DAS DEMÊNCIAS mais frequentemente INTERFERE COM A CAPACIDADE DE MEMORIZAÇÃO - AMNÉSIA ANTERÓGRADA. Com o tempo, a memória remota, no início bastante preservada, também começa a ser comprometida.
*DISTÚRBIOS DE LINGUAGEM MAIS COMUNS NAS FASES INICIAIS - dificuldades de nomeação de objetos e trocas de fonemas ou de palavras ao se expressar. Dificuldades de escrita também são frequentes no início da síndrome demencial, enquanto a compreensão é comprometida principalmente nas fases mais avançadas.
*No início da síndrome, APRAXIA CONSTRUTIVA é comum - dificuldade para copiar desenhos e para imitar gestos manuais mais complexos; Apraxiapara vestir-se geralmente ocorre a partir de fases de moderada intensidade.
*AGNOSIAS - DIFICULDADES DE RECONHECIMENTO - nas fases iniciais de demência é comum, os distúrbios de orientação topográfica (se perde na rua), dificuldade de reconhecer faces pouco familiares.
CAUSAS DE DEMÊNCIA
As DEMÊNCIAS SÃO CLASSIFICADAS etiologicamente em ENDÓCRINAS, METABÓLICAS, VASCULARES ENCEFÁLICAS, INFLAMATÓRIAS, infecciosas, estruturais ou neurodegenerativas (ausência das etiologias anteriores listadas).
São múltiplas as causas, então podemos agrupar em dois grandes grupos: DEMÊNCIAS SEM (decorrentes de distúrbios toxicometabólicos que ocorrem secundariamente a doenças sistêmicas que interferem com o funcionamento) e COM COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL DO SNC (uso de drogas).
DEMÊNCIAS PRIMÁRIAS: PODEM APRESENTAR SÍNDROME DEMENCIAL COMO MANIFESTAÇÃO CLÍNICA PRINCIPAL, mas ainda têm como CARACTERÍSTICA CLÍNICA PREDOMINANTE A PRESENÇA DE SINAIS MOTORES, SOBRETUDO EXTRAPIRAMIDAIS. O exame neurológico constitui a ferramenta diagnóstica principal, REVELANDO TREMOR, RIGIDEZ, BRADICINESIA E DISTÚRBIO DE MARCHA característico na doença de Parkinson; ALTERAÇÃO DA MOTRICIDADE OCULAR EXTRÍNSECA na paralisia supranuclear progressiva; MOVIMENTOS CORÉICOS na doença de Huntington; SÍNDROME CEREBELAR nas ataxias espinocerebelares.
· DEMÊNCIAS NEURODEGENERATIVAS
As causas mais comuns de demência no idoso são neurodegenerativas. 
A SÍNDROME DEMENCIAL CONSTITUI A MANIFESTAÇÃO CLÍNICA PRINCIPAL.
- DOENÇA DE ALZHEIMER: prejuízo proeminente da memória e da linguagem, constitui a forma mais frequente de demência, respondendo, no indivíduo idoso, por cerca de 80% do número total de pacientes. Estrutural: degeneração temporal e parietal. Nível molecular: “amiloidopatia”, visto que consiste em depósitos anormais de β-amiloide em placas, além da proteína tau hiperfosforilada menos específica evidente em emaranhados neurofibrilares.
*É caracterizada pela POR ATROFIA CORTICAL QUE ACOMETE SOBRETUDO A FORMAÇÃO HIPOCAMPAL e AS ÁREAS CORTICAIS ASSOCIATIVAS. O exame microscópico revela perda neuronal e alterações histológicas características, os emaranhados neurofibrilares e placas senis.
*OS EMARANHADOS NEUROFIBRILARES SÃO LESÕES INTRA-NEURONAIS, RESULTANTES DO ACÚMULO DE PROTEÍNA TAU, que é constituinte normal dos microtúbulos e que sofre processo de hiperfosforilação (tau hiperfosforilada). AS PLACAS SENIS SÃO LESÕES EXTRACELULARES FORMADAS POR ACÚMULO CENTRAL DE PROTEÍNA AMILÓIDE ENVOLVIDA POR TERMINAÇÕES NERVOSAS degeneradas e restos de células gliais.
*Na maioria das vezes sua ocorrência é esporádica, embora existam casos familiares com padrão de TRANSMISSÃO AUTOSSÔMICO DOMINANTE, incidindo em indivíduos mais jovens.
*INICIA-SE DE MODO INSIDIOSO, principalmente com DISTÚRBIOS DE MEMÓRIA PARA FATOS RECENTES E DESORIENTAÇÃO TÊMPORO-ESPACIAL. Por vezes, o início é mais agudo, com episódio de agitação ou delirium. DE MODO PROGRESSIVO, VÃO-SE EVIDENCIANDO DISTÚRBIOS DE RACIOCÍNIO LÓGICO E DE PLANEJAMENTO, ALTERAÇÕES DE LINGUAGEM (anomia), DISFUNÇÃO VÍSUO-ESPACIAL E DESINTERESSE POR ATIVIDADES HABITUAIS. 
*pré-senil: distúrbios de linguagem e de reconhecimento visual podem predominar, enquanto agitação e sintomas psicóticos (ideias delirantes, alucinações) são mais comuns nos doentes mais idosos. 
*Alterações de equilíbrio, marcha e força muscular estão ausentes, a não ser no período final.
O ACOMETIMENTO DA COGNIÇÃO E DO COMPORTAMENTO REFLETE DO PROCESSO PATOLÓGICO, QUE ACOMETE PREDOMINANTEMENTE A FORMAÇÃO HIPOCAMPAL E ÁREAS CORTICAIS ASSOCIATIVAS, COM PRESERVAÇÃO DE ÁREAS CORTICAIS PRIMÁRIAS. 
*RM revela atrofia cortical, habitualmente de predomínio posterior, e hipocampal.
*Técnicas como medidas de volume do hipocampo por RM, bem como a determinação de [ ] das proteínas tau e amilóide no LCR, são promissoras neste sentido.
*O TRATAMENTO disponível é sintomático e SE BASEIA NA INIBIÇÃO DA ENZIMA ACETILCOLINESTERASE, responsável pela destruição do neurotransmissor acetilcolina na fenda sináptica.
*4 DROGAS ANTICOLINESTERÁSICAS são atualmente disponíveis; a recomendação é de que essas drogas sejam PRESCRITAS A PACIENTES COM DEMÊNCIA DE INTENSIDADE LEVE A MODERADA, embora sejam também eficazes na melhora de alguns sintomas em casos graves. São observados EFEITOS TERAPÊUTICOS SOBRE A COGNIÇÃO, COMPORTAMENTO E ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA.
*há evidências de que o emprego de VIT E em altas doses retarde a progressão do quadro demencial, podendo ser prescrita em associação com droga anti-colinesterásica.
- A DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY: constitui a segunda causa mais frequente de demência em idosos. É CARACTERIZADA POR PARKINSONISMO, ALUCINAÇÕES E FLUTUAÇÕES NO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. Do ponto de vista patológico, A PRESENÇA DE CORPOS DE LEWY COM COMPOSIÇÃO MOLECULAR PRINCIPALMENTE DE ALFASSINUCLEÍNA LEVOU AO TERMO SINUCLEINOPATIA.
*CORPOS DE LEWY: são agregados de neurofilamentos que ficam nas células do sistema nervoso, concentrando-se principalmente em uma região do tronco encefálico chamada 'substância negra'.
*Demência degenerativa em que a demência pode ou não ser a manifestação clínica principal, onde portanto o EXAME NEUROLÓGICO É DE EXTREMA IMPORTÂNCIA, REVELANDO SINAIS MOTORES (extrapiramidais ou cerebelares) característicos.
*Na demência com inclusão dos corpos de Lewy OCORREM FLUTUAÇÕES DOS DÉFICITS COGNITIVOS, por vezes CHEGANDO A VERDADEIROS QUADROS DE DELIRIUM e ALUCINAÇÕES VISUAIS.
*Na PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA, a demência é manifestação mais frequente, com comprometimento intenso das funções executivas associado a alterações da motricidade ocular extrínseca.
*
- A DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL: representam um grupo de DISTÚRBIOS DEGENERATIVOS, caracterizados por degeneração frontal e temporal ou DEGENERAÇÕES CEREBRAIS FOCAIS. Com frequência, a degeneração frontotemporal apresenta O INÍCIO DOS SINTOMAS EM UMA IDADE MAIS JOVEM (50 anos), e responde por 5 a 10% dos casos. As manifestações, nos casos típicos, CONSISTEM EM TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS DE TIPO FRONTAL (desinibição, apatia, inconveniência social, obsessões) E TRANSTORNOS DE LINGUAGEM. 
As PATOLOGIAS MOLECULARES ENVOLVEM A PROTEÍNA TAU E AQUELAS QUE ENVOLVEM A PROTEÍNA TDP-43 (proteína de ligação do DNA TAR 43), com atuação menos comum das proteínas FUS, CHMP3 ou VCP. 
*DEGENERAÇÃO DOS LOBOS FRONTAIS - DOENÇA DE PICK, a demência associada à doença do neurônio motor e a demência semântica. Ocorre usualmente na faixa pré-senil, podendo haver história familiar em muitos casos, com associação de sinais parkinsonianos. Predominam apatia, alterações da afetividade ou do comportamento social, com redução do senso moral e consequente desinibição. ESSAS MANIFESTAÇÕES DECORREM DO PREDOMÍNIO FRONTAL DA ATROFIA CEREBRAL.
*No caso da demência semântica, o PROCESSO DEGENERATIVO AFETA PRINCIPALMENTE OS LOBOS TEMPORAIS (sobretudo à esquerda), e o quadro clínico CARACTERIZA-SE POR DÉFICIT DE MEMÓRIA SEMÂNTICA QUE SE MANIFESTA POR ANOMIA, COM PERDA PROGRESSIVA DO SIGNIFICADO DAS PALAVRAS, DA CAPACIDADE DE RECONHECIMENTO VISUAL E REDUÇÃO DA FLUÊNCIA VERBAL. Com a evolução pode ocorrer extensão das alterações neuropatológicas para os lobos frontais.
*DIAGNÓSTICO DAS DEMÊNCIAS FRONTOTEMPORAIS baseia-se na anamnese, com relato de alterações de comportamento como primeira manifestação, e avaliação neuropsicológica revelando comprometimento predominante de funções executivas, com relativa preservação da memória.
*EXAMES DE NEUROIMAGEM: COSTUMAM REVELAR ATROFIA DOS LOBOS FRONTAIS E PORÇÃO ANTERIOR DOS LOBOS TEMPORAIS NA DEGENERAÇÃO DOS LOBOS FRONTAIS, na doença de Pick e na demência associada à doença do neurônio motor atrofia temporal bilateral com predomínio à esquerda na demência semântica e atrofia de regiões peri-sylvianas esquerdas na afasia progressiva primária. Não há tratamento disponível para essas diferentes condições.
As entidades patológicas, incluindo doença de Pick, paralisia supranuclear progressiva, degeneração corticobasal, demência apenas com emaranhados e doença de grânulos argirofilícos,caracterizam-se por anormalidades proeminentes da proteína tau, e todas são atualmente designadas como taupatias. 
A doença do neurônio motor com demência (demência da ELA), alguns transtornos de afasia progressiva e algumas demências frontotemporais de variante comportamental são proteinopatias TDP-43.
- A DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB (DCJ).
Ainda não se inclua entre as demências potencialmente reversíveis, é conveniente comentar da DCJ, que é um tipo particular de demência de natureza infecciosa. 
Doença rara, com incidência anual de cerca de um caso por um milhão de habitantes, é uma hipótese sempre aventada no diagnóstico diferencial de encefalopatias subagudas.
 A DCJ É UMA ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME (em que existe vacuolização cortical que confere um aspecto esponjoso ao exame histopatológico) causada pela ação patogênica de uma proteína anormal denominada prion e que se CARACTERIZA CLINICAMENTE PELA INSTALAÇÃO RAPIDAMENTE PROGRESSIVA DE DEMÊNCIA ASSOCIADA A MIOCLONIAS, SINAIS PIRAMIDAIS, EXTRAPI-RAMIDAIS E CEREBELARES. O eletroencefalograma pode revelar atividade periódica de frequência alta, que, embora não-patognomônica, sugere muito o diagnóstico. 
*Exame do LCR e neuroimagem podem auxiliar no diagnóstico, bem como na diferenciação com outras demências rapidamente progressivas que podem ter tratamento específico. A DOENÇA É INEXORAVELMENTE FATAL, ACARRETANDO ÓBITO EM MENOS DE UM ANO, NA MAIORIA DOS CASOS
-DEMÊNCIAS NEURODEGENERATIVAS MENOS COMUNS
Outras DEMÊNCIAS DEGENERATIVAS incluem a DOENÇA DE WILSON, um distúrbio genético caracterizado pelo depósito de cobre nos núcleos da base, demência e tremor, e a DOENÇA DE HUNTINGTON, um distúrbio genético HERIDITÁRIO AUTOSSÔMUCO DOMINANTE caracterizado por atrofia dos núcleos caudados, demência clínica, coreia e distúrbio da marcha (ACONTECE MAIS FREQUENTEMENTE EM FAIXA PRÉ-SENIL – CARACTERIZADA PELA ASSOCIAÇÃO DE SÍNDROME CORÉICA A DEMÊNCIA DO TIPO FRONTAL).
Distúrbios ainda menos frequentes incluem A DCJ, A DEMÊNCIA FAMILIAR BRITÂNICA, A DISTROFIA NEUROAXONAL, CERTAS ATAXIAS ESPINOCEREBELARES, A SÍNDROME DE TREMOR E ATAXIA ASSOCIADA AO X FRÁGIL.
· DEMÊNCIA VASCULAR
A doença vascular encefálica É RECONHECIDA COMO A PRINCIPAL CAUSA DE DEMÊNCIA EM MENOS DE 5% DOS CASOS NOS EUA..
* compreende em uma variedade de síndromes demenciais resultantes de comprometimento cerebrovascular. Pode ser causada por múltiplas lesões tromboembólicas (demência por múltiplos infartos), lesões únicas em territórios estratégicos (como tálamo ou giro angular esquerdo), infartos lacunares, alterações crônicas da circulação cerebral, lesões extensas da substância branca (doença de Binswanger), angiopatia amilóide e quadros decorrentes de acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos (hemorragias intraparenquimatosas, subdurais ou subaracnóideas).
 O acidente vascular encefálico agudo CONSTITUI UMA CAUSA COMUM DE COMPROMETIMENTO COGNITIVO, não se manifesta na forma gradualmente progressiva; com efeito, os DÉFICITS COGNITIVOS OCORREM APÓS OS DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCAIS AGUDOS OU PODEM SEGUIR UM CURSO SEQUENCIAL, com episódios distintos de comprometimento e incapacidade
*O quadro clínico clássico é caracterizado por início abrupto, relacionado a um AVC, podendo haver estabilidade, melhora ou piora progressivas, geralmente de CARÁTER FLUTUANTE OU COM DETERIORAÇÃO EM DEGRAUS. 
*Em pacientes com HA, a DV pode apresentar curso mais insidioso e progressivo, em que os episódios agudos são menos evidentes à anamnese, em decorrência de infartos lacunares acometendo substância branca periventricular e núcleos da base. A ocorrência de sinais neurológicos focais ao exame neurológico – como hemiparesia, ataxia, hemianopsia, ou mesmo afasia e heminegligência – contribui de maneira importante para o diagnóstico de DV.
*O diagnóstico é feito com base no quadro clínico + neuroimagem. A presença de fatores de risco para doença cerebrovascular deve alertar para esta possibilidade diagnóstica.
*O CONTROLE DE HA, O EMPREGO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS OU O TRATAMENTO DAS VASCULITES INFLAMATÓRIAS podem bloquear a progressão da demência e, em alguns casos, produzir melhora apreciável. Há evidências recentes de que os inibidores de acetilcolinesterase também possam ser eficazes no tratamento sintomático.
*TRATAMENTO adequado dos fatores de risco e a prevenção de novos episódios isquêmicos podem fazer com que os déficits cognitivos regridam apreciavelmente.
· CAUSAS ESTRUTURAIS DE DEMÊNCIA
As CAUSAS MAIS COMUNS consistem em HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO E HIDROCEFALIA. 
Ambos são estabelecidos, em parte, por neuroimagem, como TC ou RM, embora a imagem em si não seja suficiente para determinar o papel da hidrocefalia na demência. 
*A RM oferece como principal vantagem a AVALIAÇÃO MAIS DETALHADA DA SUBSTÂNCIA BRANCA, permitindo o diagnóstico de demência vascular secundária a doenças de pequenos vasos.
O HEMATOMA SUBDURAL: MANIFESTA-SE COM DETERIORAÇÃO PROGRESSIVA DA COGNIÇÃO E DA MARCHA AO LONGO DE VÁRIOS DIAS A SEMANAS. PODE OU NÃO HAVER CEFALEIA E DÉFICITS FOCAIS LATERALIZADOS. 
*Quando unilateral, predominam as manifestações focais, sugerindo processo expansivo ou mesmo um AVC.
*Nas formas bilaterais, demência pode ser a manifestação predominante.
*O TRATAMENTO PODE SER CLÍNICO OU CIRÚRGICO, dependendo do caráter expansivo do processo, avaliado pela evolução clínica e pela neuroimagem.
A HIDROCEFALIA: AUMENTO RELATIVO DO LÍQUIDO CEREBROSPINAL, causando disfunção compressiva das vias corticais descendentes e do próprio córtex. Classicamente, os sintomas envolvem DISTÚRBIO DA MARCHA, INCONTINÊNCIA URINÁRIA E DEMÊNCIA. 
*fatores de risco para hidrocefalia: HPP de hemorragia intracraniana, lesão encefálica ou meningite. 
*caracteriza-se clinicamente por distúrbio progressivo da marcha ao qual se associam demência e incontinência urinária. 
*A neuroimagem revela dilatação ventricular desproporcional ao grau de atrofia cerebral.
O diagnóstico de HPN – HIDROCEFELIA A PA NORMAL pode ser difícil, pois muitas demências podem apresentar dilatação do sistema ventricular secundária à atrofia cerebral, em fases mais avançadas. 
*Por exemplo, na doença de Alzheimer é comum constatar-se dilatação ventricular nas fases finais, quando a marcha também já se encontra muito comprometida, bem como o controle esfincteriano. 
*Doença vascular cerebral e doença de Parkinson também podem apresentar distúrbio de marcha, demência e incontinência urinária.
PORTANTO, O DADO CLÍNICO MAIS IMPORTANTE PARA A SUSPEITA DE HIDROCEFALIA A PRESSÃO NORMAL É A INSTALAÇÃO PRECOCE DE UM DISTÚRBIO DE MARCHA QUE NÃO É EXPLICÁVEL POR DÉFICIT MOTOR, ATAXIA OU OLIGOCINESIA.
*Os exames complementares mais eficazes são a RM de crânio com estudo do fluxo liquórico, o teste de punções lombares repetidas e a monitorização da pressão do LCR.
*O tratamento consiste na derivação ventricular, que pode causar melhora marcante com completo desaparecimento dos sintomas e sinais.
· CAUSAS METABÓLICAS DE DEMÊNCIA
Há dois grupos: dois grandes grupos: 
1) secundárias a disfunções de outros órgãos ou sistemas e estados carenciais: hipo e hipertireoidismo (IDOSO- APATIA e RETARDO PSICOMOTOR), hiperparatireoidismo, encefalopatia porto-sistêmica, uremia, demência da diálise, insuficiência cardíaca congestiva, hipoxemia, anemia, deficiências de tiamina e de vit B12 
* CARÊNCIAS NUTRICIONAIS em alcoólatras, em doentes crônicos, naqueles com cirurgia gástrica prévia, em indivíduos que vivem isolados ou em anoréticos e deprimidos;
2) causadas por substâncias exógenas: fármacos que atuam primariamente sobre o SNC como hipnóticos, ansiolíticos, antidepressivos, antipsi-cóticos e anticonvulsivantes são a causa mais freqüente de síndrome demencial reversível. Anticoli-nérgicos, digitálicos, quinidina, alfametildopa, anta- gonistas do receptor H2, antiinflamatórios, corticos-teróides, alguns antibióticos (quinolonas, por exemplo), antineoplásicos e ciclosporina podem causar declínio cognitivo reversível ou agravar um estado demencial subclínico. 
*incluem ainda o álcool,metais pesados como o chumbo e o mercúrio e compostos industriais como organo-fosforados e acrilamida.
Consistem em DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA (VIT B12), HIPOTIREOIDISMO, DISTÚRBIOS HIPERCALCÊMICOS E DEFICIÊNCIAS VITAMÍNICAS OU ENDÓCRINAS MAIS RARAS. 
Os DISTÚRBIOS TÓXICOS PODEM INCLUIR INTOXICAÇÃO POR INALANTES, mercúrio ou manganês. 
As doenças metabólicas hereditárias que podem levar à demência em adultos incluem doença de Wilson, a forma adulta da lipofuscinose ceroide (doença de Kufs), xantomatose cerebrotendínea, leucodistrofia metacromática, adrenoleucodistrofia, doenças mitocondriais, como MELAS (encefalomiopatia mitocondrial, acidose láctica e episódios tipo acidentes vasculares encefálicos). 
PODE OCORRER PERDA TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DA MEMÓRIA EM CONSEQUÊNCIA DE DOENÇA CLÍNICA AGUDA, INTOXICAÇÕES POR SUBSTÂNCIAS (mais notavelmente benzodiazepínicos) OU DEVIDO A SÍNDROME POUCO ELUCIDADA DE AMNÉSIA GLOBAL TRANSITÓRIA. 
Em geral, esse transtorno É OBSERVADO EM INDIVÍDUOS IDOSOS e CONSISTE EM UM PERÍODO DE TEMPO CIRCUNSCRITO AGUDO, durante o qual não há aquisição de nenhuma memória nova, com AMNÉSIA ANTERÓGRADA COMPLETA. 
· CAUSAS INFECCIOSAS DE DEMÊNCIA
Essas causas são menos comuns nos países desenvolvidos e, em sua maior parte, SÃO MAIS FREQUENTES NA POPULAÇÃO MAIS JOVEM. 
*ALGUNS DADOS SUGEREM DEMÊNCIA DE ETIOLOGIA INFECCIOSA: idade inferior à senil, perfil neuropsicológico em que predominam apatia e lentidão dos processos mentais, antecedentes de doenças venéreas ou de promiscuidade sexual, toxicomania e imunodeficiência.
A DCJ, que resulta DA INFILTRAÇÃO DO CÉREBRO POR PROTEÍNA PRIÔNICA, resultando em ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME, (causa infecciosa potencialmente mais notória de demência). Só pode ser transmitida por meio de exposição direta a tecido doente do SN. 
AS DOENÇAS VIRAIS INCLUEM DEMÊNCIA ASSOCIADA AO HIV OU DISTÚRBIOS DA FAMÍLIA DO HERPES-VÍRUS (herpes-vírus simples, vírus varicela-zóster, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes-vírus humano). 
AS DOENÇAS BACTERIANAS INCLUEM DOENÇAS CAUSADAS POR ESPIROQUETAS, NEUROSSÍFILIS E NEUROBORRELIOSE (doença de Lyme), E INFECÇÕES BACTERIANAS ATÍPICAS (tuberculose). 
*Sífilis e SIDA - são demências secundárias (comprometimento estrutural do SNC), devem também ser investigadas através de exames laboratoriais pertinentes e pelo exame lcr. O exame de LCR – indicada em pacientes.
*devemos pensar em NEUROSSÍFILIS - casos de declínio cognitivo ou de alterações do comportamento. Com os testes treponêmicos como o de imunofluorescência e o de hemaglutinação, é possível excluir este diagnóstico quando os testes treponêmicos são negativos no soro. Quando positivos, solicita-se o LCR.
AS INFECÇÕES FÚNGICAS incluem MENINGITE devido à infecção por Cryptococcus, Coccidioides, histoplasmose.
*MUITAS DOENÇAS INFECCIOSAS QUE AFETAM O SNC PODEM CAUSAR DEMÊNCIA. Infecções agudas tendem a causar alterações do nível de consciência, de modo que raramente merecem consideração na análise de casos de demência, exceto como resultado de sequelas. 
*DOENÇAS INFECCIOSAS - causa demência reversível - incluem bacterianas como sífilis, doença de Lyme, brucelose; virais como SIDA e encefalite herpética; parasitárias, malária e toxoplasmose; e fúngicas como criptococose, paracoccidioidomicose e histoplasmose.
*OS EXAMES COMPLEMENTARES ESSENCIAIS SÃO OS DO LCR E OS DE NEUROIMAGEM. Destaca-se, entre os exames do LCR, a importância da eletroforese de proteínas que, em alguns casos, é a alteração mais marcante e que permite a suspeita de processo infeccioso. 
· DEMÊNCIA EM CONSEQUÊNCIA DE DISFUNÇÃO ENDÓCRINA
O HIPOTIREOIDISMO não diagnosticado constitui a ANORMALIDADE ENDÓCRINA MAIS COMUM que pode se manifestar na forma de demência. 
Outros distúrbios endócrinos: DOENÇA DE ADDISON, DOENÇA DE CUSHING, episódios repetidos de hipoglicemia em diabéticos, HIPERPARATIREOIDISMO associado com hipercalcemia e HIPERTIREOIDISMO. 
· CAUSAS INFLAMATÓRIAS DE DEMÊNCIA
A demência rapidamente progressiva pode ser causada pelas ENCEFALITES IMUNOMEDIADAS, algumas das quais são distúrbios paraneoplásicos.
· NEOPLASIAS
Tumores encefálicos primários ou metastáticos podem EVOLUIR COM SÍNDROME DEMENCIAL, em função principalmente da localização. Em idosos, não é raro que neoplasias, que usualmente CAUSAM SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA NO INDIVÍDUO JOVEM, MANIFESTEM-SE ATRAVÉS DE DECLÍNIO COGNITIVO. Os métodos de imagem permitem o diagnóstico com relativa facilidade.
EPIDEMIOLOGIA
A PREVALÊNCIA DA DEMÊNCIA AUMENTA COM A IDADE. 
*a prevalência dobra a cada 5 anos, aproximadamente, a partir dos 65 anos.
Embora seja rara em pessoas mais jovens, com prevalência de 1% em torno dos 60 anos de idade, a demência torna-se acentuadamente mais frequente daí em diante, com prevalência de 50% ou mais com 90 anos de idade ou mais. 
Estudos de necropsia de indivíduos com demência: cerca de 70-80% dos cérebros revelam a presença de doença de Alzheimer patologicamente definida. Cerca da 1/2 desses casos exibe patologia concomitante, com presença de corpos de Lewy e infartos vasculares encefálicos. Por conseguinte, apenas um terço dos cérebros na necropsia apresenta doença de Alzheimer “pura”.
*AFECÇÕES VASCULARES, DEGENERATIVAS E NEOPLÁSICAS, incidem principalmente a partir dos 70 anos, assim, quando essas doenças acometem indivíduos idosos, causam síndromes demenciais mais frequentemente.
ANAMNESE DIRIGIDA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os PRIMEIROS SINTOMAS DE DEMÊNCIA: ESQUECIMENTO OCASIONAL, PERDER OBJETOS E DIFICULDADES EM ENCONTRAR PALAVRAS. 
· Com o envelhecimento, pode-se observar um declínio da memória, de modo que, em alguns casos, pode ser difícil distinguir entre declínio cognitivo na idade avançada e demência precoce. 
A DEMÊNCIA ESTÁ ASSOCIADA A UM DECLÍNIO PROGRESSIVO DO FUNCIONAMENTO e, portanto, distingue-se da encefalopatia estática, como retardo mental ou síndromes congênitas. 
*Os critérios de exclusão importantes para demência incluem síndromes que são mais bem explicadas por delirium ou por um transtorno psiquiátrico primário, como transtorno afetivo maior ou esquizofrenia.
A AVALIAÇÃO DAS QUEIXAS DE DISFUNÇÃO COGNITIVA, expressas pelo próprio paciente ou apresentadas por um membro da família ou cuidador, É INICIALMENTE REALIZADA POR UMA ANAMNESE MINUCIOSA.
DEVEM-SE INDAGAR SOBRE SINTOMAS DE PERDA DA MEMÓRIA (de curto prazo ou de longo prazo), USO DA LINGUAGEM (problemas em encontrar palavras ou diminuição da fluência, compreensão ou nomeação), FUNÇÕES PRÁXICAS (vestir roupa, uso de utensílios ou uso de aparelhos mecânicos, como telefone ou controles remotos), FUNÇÃO EXECUTIVA (desorganização), COMPREENSÃO (incapacidade de reconhecer sintomas), DISCALCULIA OU DISFUNÇÃO COMPORTAMENTAL (agitação, desinibição, depressão, obsessões, delírios ou alucinações). 
*DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: EXIGE COMPROMETIMENTO COGNITIVO (memória, linguagem, praxias, gnosias, funções executivas) E FUNCIONAL (desempenho em atividades de vida diária). 
DEVEM-SE OBTER TAMBÉM SINTOMAS DE COMPROMETIMENTO MOTOR OU DA MARCHA, MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS, COMPROMETIMENTO AUTONÔMICO (hipotensão, disfunção urinária ou intestinal) OU TRANSTORNO DO SONO.
DEMENCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS
Cerca de 10% dos casos de demência podem ser reversíveis com tratamento específico.
A DEMÊNCIA É UM PROCESSO DE LONGA EVOLUÇÃO, DE ALTO CUSTO para a família principalmente DEVIDO À DEPENDÊNCIA QUE ORIGINA. 
DEVE-SE TER EM CONTA QUE A REVERSIBILIDADE DEPENDE EM GRANDE PARTE DA PRECOCIDADE DO DIAGNÓSTICO.
Demência x delirium
O DELIRIUM ocorre na forma aguda ou subaguda e REPRESENTA UM ESTADO DE CONFUSÃO MENTAL que, diferentemente da demência, CARACTERIZA-SE PRINCIPALMENTE POR COMPROMETIMENTO DA ATENÇÃO PARA O MEIO AMBIENTE. 
A DEMÊNCIA É DE INÍCIO INSIDIOSO, EVOLUI AO LONGO DE MESES A ANOS COM CONSCIÊNCIA NORMAL E AGRAVA-SE DE MODO PROGRESSIVO, enquanto o DELIRIUM É DE INÍCIO AGUDO, EVOLUI EM QUESTÃO DE DIAS A SEMANAS E APRESENTA FLUTUAÇÕES DA CONSCIÊNCIA. 
Tanto a demência quanto o delirium podem envolver ansiedade, alucinações, ilusões,delírios e disautonomia. Com frequência, o delírio constitui a consequência de insultos sistêmicos ou cerebrais difusos, incluindo dor, infecções, intoxicações ou abstinência de medicamentos ou substâncias de abuso, doenças metabólicas, incluindo disfunção hepática ou renal, hipoxemia ou outras doenças clínicas ou neurológicas.
O delirium em pacientes idosos internados tem, com muita frequência, um substrato subjacente de doença demencial de base, que se torna manifesta após a resolução do delirium.
Características:
*A ATENÇÃO HABITUALMENTE NÃO ESTÁ COMPROMETIDA nos pacientes com DEMÊNCIA, enquanto está quase sempre alterada no delirium. 
*O aumento ou a diminuição da atividade motora são inerentes no delirium, porém habitualmente estão ausentes na demência. 
*Se a causa for identificada, O DELIRIUM EM SI PODE SER REVERTIDO, ENQUANTO A MAIORIA DAS FORMAS DE DEMÊNCIA AGRAVA-SE PROGRESSIVAMENTE.
Demência x depressão
A depressão pode constituir manifestação precoce da doença de Alzheimer. Na depressão, A PERDA DE MEMÓRIA TIPICAMENTE DECLINA À MEDIDA QUE O HUMOR SE AGRAVA. 
*em muitos casos sem levar a alterações objetivas ao exame
O INÍCIO dos PROBLEMAS DE MEMÓRIA PODE SER MAIS ABRUPTO do que ocorre habitualmente na demência, sendo leves, flutuantes e não progressivos. Os resultados da avaliação neuropsicológica podem refletir uma variabilidade no desempenho e maiores dificuldades na aprendizagem, concentração e atenção, em lugar de um verdadeiro déficit de memória, conforme observado na doença de Alzheimer.
*É frequente HAVER DÉFICIT DE ATENÇÃO EM QUADROS DEPRESSIVOS, o que compromete o desempenho em testes neuropsicológicos. 
Os PACIENTES COM DEPRESSÃO TENDEM A SUPERESTIMAR SEUS DÉFICITS, FORNECENDO RESPOSTAS RÁPIDAS E DO TIPO “NÃO SEI” DURANTE A AVALIAÇÃO. 
A DEPRESSÃO EM IDOSOS pode ser RESPONSÁVEL POR DÉFICIT COGNITIVO - PSEUDODEMÊNCIA DA DEPRESSÃO, condição reversível com o adequado tratamento da síndrome depressiva.
*IDOSO apresenta depressão e declínio cognitivo leve ou moderado, TRATE-SE INICIALMENTE A DEPRESSÃO ANTES DE SE FIRMAR O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA. Atualmente, os antidepressivos indicados em tais casos são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
EXAME FÍSICO DIRIGIDO
· Exame do estado mental 
A avaliação do estado mental é válido em pacientes com sintomas cognitivos. 
Grande parte da avaliação depende de um paciente atento e comunicativo. Percepção e consciência Comportamento verbal, incluindo adequação Comportamento motor, incluindo agitação ou movimentos de escoriação Humor e estado emocional. Uma avaliação cognitiva mais específica deve incluir os seguintes itens:
· Percepção e consciência;
· Comportamento verbal, incluindo adequação;
· Comportamento motor, incluindo agitação ou movimentos de escoriação;
· Humor e estado emocional.
Uma avaliação cognitiva mais específica deve incluir os seguintes itens:
· ORIENTAÇÃO NO TEMPO (hora, dia, data, mês, ano, estação) E LUGAR (instituição, endereço, andar, cidade, estado);
· CONCENTRAÇÃO (soletrar uma palavra de cinco letras em sentido inverso - ODNUM, contar para trás a intervalos de 7, recitar os meses do ano em sentido inverso);
· TESTE DETALHADO DE LINGUAGEM (linguagem expressiva, compreensão auditiva e visual de comandos em 1, 2 ou 3 passos, nomeação de objetos sólidos ou desenhos, repetição de frases fáceis ou difíceis, compreensão da leitura, capacidade de escrever uma frase);
· REGISTRO OU EVOCAÇÃO IMEDIATA (de 3 ou 5 objetos ou palavras); 
· MEMÓRIA DE CURTO PRAZO ou EVOCAÇÃO TARDIA DE 3 OU 5 OBJETOS OU PALAVRAS DEPOIS DE 3 A 10 MIN; 
· MEMÓRIA DE LONGO PRAZO OU BASE DE CONHECIMENTOS (nomes de autoridades eleitas atuais e passadas, data de nascimento de familiares, fatos da história);
· HABILIDADES VISUOESPACIAIS CONSTRUTIVAS;
· CÁLCULOS ARITMÉTICOS (somar mentalmente, adições ou subtrações simples de 1 ou 2 algarismos);
· RACIOCÍNIO ABSTRATO (definir semelhanças, interpretar provérbios); 
· SEQUENCIAMENTO MOTOR E PRAXIA (movimentos sequenciais e comandos motores).
Duas avaliações cognitivas padronizadas breves que são amplamente utilizadas são o MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) e a AVALIAÇÃO COGNITIVA MONTREAL (MOCA). Esses testes são rápidos, exigindo menos de 10 min, relativamente fáceis de administrar, e o resultado é fornecido em escores de 0 (fracasso em tudo) a 30 pontos (escore perfeito).
*é utilizado 18 pontos para analfabetos, 21 para indivíduos com escolaridade de 1 a 3 anos, 24 para os com 4 a 7 anos e 26 para aqueles com escolaridade igual ou superior a 8 anos.
Entretanto, não são perfeitamente sensíveis ou específicos para a demência e DEVEM SER UTILIZADOS COMO INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO.
EXAMES COMPLEMENTARES
· TESTE NEUROPSICOLÓGICO 
*Pacientes com mau desempenho neste teste, sobretudo nos CASOS EM QUE HÁ SUSPEITA DE DEMÊNCIA LEVE OU INCIPIENTE, DEVEM SER SUBMETIDOS AO TESTE NEUROPSICOLÓGICA.
AMPLIA O EXAME DO ESTADO MENTAL CLÍNICO AO AVALIAR A GRAVIDADE E O PADRÃO REGIONAL DO COMPROMETIMENTO COGNITIVO por meio do uso de testes padronizados com valores normativos. Isso pode ser de grande utilidade, não apenas para o diagnóstico diferencial, mas também no monitoramento da progressão da doença.
O COMPROMETIMENTO DA MEMÓRIA PODE SER ANALISADO POR MEIO DE AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA DE TRABALHO, MEMÓRIA DE CURTO PRAZO E MEMÓRIA REMOTA. 
Tipicamente, a MEMÓRIA DE TRABALHO não é afetada no início da doença de Alzheimer; todavia, está significativamente afetada na depressão e nas demências subcorticais, como a demência da doença de Parkinson. 
Em contraposição, a memória de curto prazo está afetada gravemente e de modo precoce na doença de Alzheimer e seu precursor, o CCL amnéstico. A memória remota ou de longo prazo é afetada posteriormente na doença de Alzheimer.
PODE-SE AVALIAR O COMPROMETIMENTO DA LINGUAGEM. As dificuldades na nomeação, que são comuns na doença de Alzheimer, são menos frequentes nas demências subcorticais. A fluência verbal para categorias (fluência verbal semântica) está muito mais gravemente afetada em transtornos dos lobos temporais, como a doença de Alzheimer, em comparação com a fluência verbal para letras (fluência verbal fonêmica), que está mais afetada em transtornos dos lobos frontais, como a demência frontotemporal.
Avaliar o COMPROMETIMENTO VISUOESPACIAL. Em geral, o comprometimento na percepção visual é acentuado na doença de Alzheimer, enquanto a desorganização é mais proeminente nas demências frontotemporais. 
A micropraxia (desenhar formas muito pequenas) é comum na doença com corpos de Lewy.
· EXAMES LABORATORIAIS DE SANGUE 
Exames laboratoriais básicos (bioquímica do sangue e contagem de células) e, mais especificamente, EXAMES LABORATORIAIS PARA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E DEFICIÊNCIA DA TIREOIDE (hormônio tireoestimulante [TSH], com solicitação da T4 livre, se o nível de TSH estiver fora da faixa normal). 
As diretrizes da American Academy of Neurology especificam a determinação dos anteriores + exames de imagem estruturais – RM, para descartar a possibilidade de distúrbios passíveis de contribuir para os sintomas cognitivos, que podem, de outro modo, não ser reconhecidos. 
*As DEMÊNCIAS SECUNDÁRIAS são decorrentes de um espectro variado de condições clínicas (DOENÇA CEREBROVASCULAR, TUMORES, INFECÇÕES, HIDROCEFALIA). Nestes casos, o diagnóstico específico depende fundamentalmente de métodos de neuroimagem estrutural, como a TC ou a RM de crânio (possibilita o estudo mais detalhado da formação hipocampal, que se apresenta intensamente atrofiada na doença de Alzheimer).