Endometriose: definição, fatores de risco e etiologia

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Módulo Saúde da Mulher | Samille Donato 
 
Endometriose 
1° - DEFINIÇÃO: 
É um distúrbio ginecológico de etiologia multifatorial, benigno, crônico e recorrente, 
caracterizado pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, de forma ectópica, 
identificado principalmente no peritônio pélvico e ovários, levando a processo inflamatório, 
reação cicatricial e formação de aderências, associados ao quadro clinico de dismenorreia, 
dispareunia, dor pélvica crônica e subfertilidade (fertilidade reduzida). É uma doença hormônio-
dependente, sendo encontrada em mulheres com idade reprodutiva. Pode ocorrer em qualquer 
parte do corpo. 
 
Epidemiologia → Acomete mais entre os 25 – 30 anos. Nulíparas, menarca precoce e ciclos 
mais curtos. De 20 – 50 % apresentam infertilidade. 
FATORES DE RISCO 
História familiar → Principalmente familiares de 1° grau, padrão hereditário poligênico / 
multifatorial. Risco 7x maior de desenvolver doença mais grave, bilateral, precoce. Genes c/ 
possíveis alterações: Gene EMX2 (codifica fator de transcrição para desenvolvimento do trato 
reprodutivo) e gene PTEN (supressor tumoral envolvido na transformação maligna da 
endometriose ovariana). 
Defeitos anatômicos → Principalmente bicornos ou didelfo que tenham uma das cavidades 
uterinas obstruídas, gera dificuldade de escoamento da menstruação. Hímen imperfurado e 
agenesia do colo são propensos à refluxo menstrual p/ o abdome. 
Estenoses iatrogênicas do colo uterino → As oriundas de cirurgia (conização e cauterização 
do colo) favorecem, pois o diâmetro do orifício interno tem relação com refluxo menstrual 
transtubano. 
Primiparidade tardia e/ou nuliparidade → Maior tempo de exposição hormonal. 
Menarca precoce e/ou ciclos curtos < 27 dias → Volume e duração da menstruação. Fluxos 
> 8 dias aumentam o risco. 
Baixo IMC → Mulher alta, magra, com baixo IMC apresentam maiores níveis de estradiol na 
fase folicular. 
Consumo de álcool e cafeína → Não estabelecido a causa. 
Toxinas ambientais → Dioxina, reduz testosterona e andrógenos. 
→ Fatores protetores: 
Tabagismo → Entram mais cedo na menopausa, alterações hormonais, desregula o ciclo 
menstrual. 
Contraceptivos, multiparidade, atividade física, primeira gestação precoce < 18 anos. 
2° - ETIOLOGIA: 
TEORIA DA MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA 
A mais aceita. Propõe que alguns fragmentos do endométrio refluxam e passam através das 
trompas em direção à cavidade pélvica, onde podem aderir, implantar no mesotélio peritoneal 
e proliferar por meio do suprimento sanguíneo. Sendo considerado o ovário o lugar mais comum 
para adesão desses implantes, explicando também os focos na bexiga. A maior viabilidade de 
implante é relacionada com alterações imunológicas e do líquido peritoneal. Não é possível 
explicar a presença de células endometrióticas fora da cavidade peritoneal ou os casos raros 
na puberdade precoce, nos homens, nos recém-nascidos e nas mulheres após a menopausa. 
Porém, esse refluxo acontece em > 90% das mulheres, então a doença deve estar relacionada 
a fatores adicionais. 
TEORIA IMUNOLÓGICA 
Acredita-se que as células endometriais escapariam de serem eliminada pela resposta imune 
devido uma alteração na imunidade humoral e celular. O fluido peritoneal dessas pacientes 
apresenta muitos macrófagos e leucócitos, porém parecem estimular a doença por meio da 
secreção de citocinas e fatores de crescimento que facilita a adesão e proliferação. 
TEORIA DA METÁSTASE LINFOVASCULAR 
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Explica a endometriose à distância através da via linfática e hematogênica. Em caso 
retroperitoneal é de provável propagação linfática. A presença de tecido endometrial na 
vasculatura do útero e nos linfonodos da drenagem uterina apoia esta hipótese. A evidência 
mais forte a favor dessa teoria vem da confirmação histológica de lesões endometrióticas em 
sítios distantes do útero, como osso, pulmão e cérebro. 
TEORIA METAPLASIA CELÔMICA 
Acredita que uma metaplasia in situ do mesotélio seroso origina endometriose na pelve e 
peritônio possivelmente por efeito de factores ambientais, infecciosos ou hormonais, está na 
origem dos endometriomas do ovário e da endometriose retovaginal. Ocorre então a 
transformação de células celômicas em tecido endometrial. O peritônio, a pleura, o pericárdio e 
os ductos de Muller provêm da mesma linhagem celular, a parede celômica do embrião em 
desenvolvimento. Com efeito, poder-se-iam explicar os casos raros nos homens, na puberdade 
precoce, em alguns locais ectópicos distantes e nas mulheres com ausência congénita de 
estruturas de Muller ou sem menstruação. 
TEORIA DOS RESTOS EMBRIONÁRIOS 
Propõe que ocorrem defeitos durante o período da embriogénese, com permanência de células 
de origem mulleriana em locais fora da cavidade uterina; por influência de diversos estímulos 
(de reação inflamatória e estrogênica), estas células originam tecido endometrial. 
OUTRAS TEORIAS 
Teoria de indução → Fator bioquímico endógeno induz desenvolvimento de células 
indiferenciadas em tecido endometrial, dando início a uma metaplasia. 
Teoria iatrogênica → Indução por transplante mecânico. São relatados endometriose em 
cicatriz após procedimentos ginecológicos como cesariana, episiotomia... 
Teoria das células – tronco → Células – tronco endometriais ativas podem modificar p/ focos 
endometriais ectópicos. 
3° - FISIOPATOLOGIA: 
FATORES GENÉTICOS 
Para ocorrer a doença é preciso uma tendencia genética e exposição a fatores facilitadores. Há 
uma associação entre o desenvolvimento da endometriose e polimorfismos genéticos, incluindo 
genes envolvidos nos processos de inflamação (IL, FNT α e ß), apoptose e regulação do ciclo 
celular, enzimas metabólicas, receptores hormonais (receptores de estrogénios e de 
progesterona) e sistemas de remodelação teciduais e fatores de crescimento. 
FATORES HORMONAIS 
Endometriose é estrogênio-dependente. A aromatase (converte andrógenos em estrogênio) 
age de forma anormal. Pode haver anormalidade genética que produz mais estrogênio. O 
estrogênio estimula produção de prostaglandina que aumenta a aromatase, gerando feedback 
positivo. 
FATORES IMUNOLÓGICOS 
Alterações na imunidade humoral e celular que permitem persistência da endometriose. 
Disfunção de macrófagos, de células NK e monócitos. As células T estão aumentadas no líquido 
peritoneal tendo alteração na atividade citotóxica. Há aumento de anticorpos endometriais IgG, 
sugerindo uma doença autoimune. Há níveis elevados de IL-1b, TNF. 
Deficiência na imunidade celular gera inabilidade de reconhecer tecido endometrial ectópico. 
Células NK com atividade reduzida, diminui a citotoxidade não destruindo o tecido ectópico 
antes da implantação. O aumento de macrófagos e leucócitos secretam citocinas e fator de 
crescimento no fluido peritoneal. A diminuição dos receptores de progesterona contribui para 
um estado de resistência a este hormônio, simulando a fase menstrual nos implantes e 
endométrio e conduz a um estado de inflamação crónica. 
FATORES AMBIENTAIS 
Dioxina é substância cancerígena mais potente. Fontes: indústria química, celulose, papel, 
siderúrgicas... Contaminação por meio alimentar. Reduz testosterona e andrógenos, aumentam 
FSH e LH; interferem na imunidade humoral reduzindo produção de anticorpos de células B e 
aumenta inflamação, citocinas e IL-1. 
ANGIOGÊNESE / VASCULOGÊNESE 
Há formação de novos vasos que garantam a oxigenação e suprimento de nutrientes 
necessários à sua sobrevivência e proliferação. As lesões endometrióticas apresentam uma 
densa vascularização, sendo dotadas de um potencial angiogénico. Inicialmente, os implantes 
não possuem um suprimento sanguíneo próprio e sofrem hipóxia - o principal estimulante para 
a formação de novos vasos. O fator de crescimento endotelial vascular (FCEV) é o principal e 
está aumentado na endometriose. 
4° - SÍTIOS ANATÔMICOS: 
→ Ovários 65%→ Ligamentos uterossacros 28 – 60% 
→ Fundo de saco posterior 30 – 34% 
→ Folheto posterior do ligamento largo 16 – 35% 
→ Fundo do saco anterior 15 – 35% 
→ Outros: cérvice, ceco, íleo, bexiga, cicatrizes abdominais, fígado, mama, rins, osso... 
 
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5° - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Minoria assintomática. Os principais sintomas são: dismenorreia progressiva (crônica), dor 
pélvica crônica, dispareunia de profundidade, infertilidade, alterações intestinais e urinárias 
durante a menstruação. Pode ainda ter inflamação e fibrose de algumas estruturas. 
QUADRO ÁLGICO 
Varia em cíclica ou crônica. Acredita-se que a fonte são citocinas pró-inflamatórias e 
prostaglandinas liberadas pelo tecido ectópico no líquido peritoneal. É correlacionada com a 
profundidade da lesão e com o sítio da dor. Pode ser resultante também de invasão neuronal 
nos implantes endometrióticos que passam a ter sensibilização central levando a uma 
hiperexcitabilidade nos neurônios. 
DOR PÉLVICA CRÔNICA 
Dor que independe do ciclo menstrual por 6 meses ou mais. Cíclica ou crônica. O foco pode 
variar. Se o septo retovaginal ou ligamentos uterossacrais estiverem acometidos a dor pode 
irradiar para região lombar. A dor ciática cíclica pode ser de endometriose peritoneal posterior 
ou envolvimento direto do nervo isquiático. 
OBS → Dor lombar de endometriose antes do diagnóstico leva 30% ao ortopedista. Essa dor 
lombar se instala no ligamento uterossacro — ligação entre o útero e o osso sacro, localizado 
atrás do útero, ao final da coluna, na curvatura das costas para o bumbum, fazendo com que 
os nervos da região se inflamem, provocando a dor. 
DISMENORREIA E DISPAREUNIA 
Dismenorreia → Dor cíclica com a menstruação, geralmente precede de 24 – 48 horas e é 
menos responsiva aos AINES e contraceptivos orais combinados. 
Dispareunia → Relacionada c/ doença localizada do septo retovaginal ou ligamento 
uterossacral comprometidos. Suspeitada de endometriose quando a dor aparece depois de 
anos de sexo indolor. 
DISÚRIA E DISQUEZIA 
Disúria → Menos comum. Disúria e urgência urinária cíclicas. Suspeitada se: sintomas + cultura 
negativa de urina. Se houver hematúria faz cistoscopia p/ confirmação diagnóstica. 
Disquezia → Defecação dolorosa, menos comum. Endometriose no retossigmóide. Crônicos 
ou cíclicos e podem ser associados à constipação, diarreia, hematoquezia. 
INFERTILIDADE 
Incapacidade de gestação sem contraceptivos por no mínimo 1 ano. Primária: Sem gestação 
prévia. Secundária: Falha após uma ou mais gestações. Acomete 20 – 30 %. As aderências 
causadas pela endometriose impedem a captura e transporte do oócito pela tuba uterina. Pode 
ter alteração da função ovariana, imune e de implantação. Causados por alterações nas 
trompas ovulações imperfeitas, piora na qualidade dos óvulos, dificuldade da implantação do 
embrião no útero, bem como no transporte do óvulo pela tuba uterina. 
→ Leve: Menos comum de gerar infertilidade. 
→ Moderada: Anatomia tubária e ovariana distorcidas. Deficiência na fertilidade. 
→ Grave: Número de blastômeros menor, maiores interrupções no desenvolvimento 
embrionário, redução do desenvolvimento de oócitos, alteração no ambiente folicular, 
função dos espermatozoides pode estar alterada, anormalidades na atividade 
inflamatória... 
OUTROS 
Obstrução intestinal e ureteral → Pode acometes intestino delgado, ceco, apêndice e colo 
sigmoide gerando obstrução intestinal. Está restrita a subserosa e muscular própria. 
Endometriose extragenital → Maioria assintomática, pode ter dor ou massa palpável com 
padrão cíclico, o mais acometido é o intestino. 
Endometriose ovariana → Endometrioma é lesão característica, sendo uma estrutura cística 
com conteúdo líquido espesso, cercado de áreas de fibrose. Mais comum do lado esquerdo 
devido a presença do sigmoide que dificulta o trânsito do sangue menstrual. 
Endometriose profunda → Formas infiltradas da doença que envolve o septo retovaginal, os 
ligamentos uterossacrais, bexiga, intestino. Que penetra > 5 mm da superfície peritoneal. 
Endometriose do TGI → No retossigmoide, apêndice cecal, delgado. Pode acometer serosa 
ou muscular. Desconforto, distensão abdominal, constipação, náuseas, hematoquezia, 
tenesmo, urgência, dispareunia profunda. 
Endometriose do trato urinário → Maioria vesical. Disúria, hematúria e obstrução urinária. 
Endometriose torácica → Pneumotórax, hemotórax, hemoptise, nódulos pulmonares. Pode 
chegar por defeitos no diafragma ou por microembolização por meio das veias pélvicas. 
Endometriose no cérebro → Convulsões, cefaleia, hemorragias e sequelas neurológicas. 
6° - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
→ Doença inflamatória pélvica 
→ Síndrome do cólon irritável 
→ Cistite intersticial 
→ Tumores ovarianos 
→ Câncer de cólon e doença diverticular 
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DISMENORREIA 
É uma dor pélvica pré-menstrual, com ou sem associação com sintomas sistêmicos. Sua 
incidência é de até 72% aos 19 anos. As repercussões sociais e pessoais são inúmeras como 
diminuição das horas de trabalho/ presença escolar e outros. 
Primária → Os casos nos quais inexistem problemas e lesões orgânicos subjacentes. Nestes 
casos, o início da dor é normalmente a partir do segundo ano após a menarca, coincidente com 
o início dos ciclos ovulatórios. Pode ou não acontecer concomitante a outros sintomas, como 
vômitos, diarreia, cansaço, cefaleia ou até episódios de síncope. Não existem alterações dos 
sinais vitais, aparelho urinário ou intestinal. Na palpação uterina deve-se avaliar tamanho, 
volume, forma e mobilidade, que se apresentam normais 
Secundária → Origina de um processo orgânico que determina congestão pélvica ou espasmo 
do útero. Inicia em qualquer idade e pode associar a ciclos anovulatórios. Pode ser causada por 
inflamações subagudas e crônicas que dificultam a circulação sanguínea. A dor tende a existir 
de duas semanas antes até alguns dias após o sangramento menstrual. Seu diagnóstico está 
relacionado à presença de alterações no exame físico, laboratorial ou de imagem. 
7° - DIAGNÓSTICO: 
Anamnese + exame físico + exame de imagem. 
Exame com espéculo → Lesões azuladas podem ser observadas no colo do útero ou fórnice 
posterior da vagina, podendo ser sensíveis ou sangrar ao contato. 
Exame bimanual → O toque bimanual avalia dimensões, superfície e consistência. Deve ser 
realizado na época da menstruação. São achados: sensibilidade ao toque do fórnice posterior, 
sensibilidade no fundo do saco vaginal ou ligamento uterossacral, nódulos palpáveis, dor à 
mobilização uterina, fixação dos anexos em posição retrovertida... 
Exames laboratoriais → Exclui outras causas por meio do hemograma, dosagem de 
gonadotrofina coriônica humana, cultura da urina, cultura vaginal, esfregaço do colo uterino... 
Importante identificar marcador sérico da endometriose: CA 125 é elevado em endometriose 
moderada ou grave, mas não é específico. Seus níveis quantificam o grau da doença e a 
resposta ao tratamento. 
Exames de imagem → Não dão diagnóstico definitivo. USG transvaginal: Fácil diagnosticar 
na presença de grande endometrioma que apresentam massas bem delimitadas, identifica 
aderências pélvicas e endometriose profunda. RM: Melhor sensibilidade e especificidade em 
endometrioma e endometriose profunda. TC: Diagnostica e avalia extensão e profundidade da 
endometriose do TGI. Histeroscopia: Para descartar causas em caso de infertilidade, 
sangramento e dismenorreia. Colonoscopia: Identifica lesões múltiplas da mucosa intestinal e 
descarta outras doenças. Cistoscopia: Para endometriose vesical. 
Laparoscopia → Exame padrão-ouro no diagnóstico da endometriose. Permite estadiamento. 
Só realizada se não obter diagnóstico e tratamento de maneira menos invasiva. 
 
8° - TRATAMENTO: 
Necessário. O tratamento primário objetiva melhora dos sintomas e o secundário objetiva evitara progressão da doença. Reavaliar a cada 3 meses. 
Conduta expectante → Para mulheres com doença mínima ou na perimenopausa. Utilização 
de contraceptivos orais. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
Objetivo é bloquear a produção de estrogênio e evitar proliferação endometrial, de forma que 
se deve manter a paciente em amenorreia. Desvantagem para mulheres que querem 
engravidar. 
Análogos do GnRH → Diminui gonadotrofinas e estrogênio = amenorreia. Efeitos colaterais: 
baixa libido, ressecamento vaginal... Se usar > 6 meses, fazer reposição hormonal. 
ESTADIAMENTO 
Classificação ASRM, diferencia doença 
superficial e invasiva. Divide em 4 
estágios. Não está incluída algumas 
formas como a intestinal. 
Estágio 1 → Mínima - Implantes isolados 
sem aderências significativas. 
Estágio 2 → Leve – Implantes superficiais 
< 5mm, sem aderências significativas. 
Estágio 3 → Moderada – Múltiplos 
implantes, aderências peritubárias e 
periovarianas. 
Estágio 4 → Grave – Múltiplos implantes 
superficiais e profundos, incluindo 
endometriomas, aderências densas e 
firmes. 
 
 
 
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Anticoncepcional oral → Alivia dismenorreia. Pode usar de forma cíclica ou contínua. Inibem 
ovulação, diminui gonadotrofinas, diminui fluxo menstrual e endometriose. Endometriomas > 4 
cm é ACO contínuo. 
Progestágenos → Reduz e atrofia focos de endometriose. Gera ganho de peso, acne e edema. 
Pode ser usado como comprimidos, DIU ou injetáveis. 
Danazol → Androgênio oral, inibe LH e esteroidogênese, aumenta testosterona. Gera 
hirsutismo, acne e mudanças de voz. 
Gestrinona → Antiprogestágeno, inibe esteroidogênese ovariana. 
AINES e outras medidas → Inibem de forma não seletiva COX-1 e COX-2 reduzindo a dor. 
Pode ser feito acupuntura e fisioterapia. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Em pacientes com dor persistente, apesar do tratamento de 6 – 12 meses. Em casos de 
contraindicação e recusa do tratamento clínico, quando necessita de material para diagnóstico 
histopatológico, para excluir malignidade de massa anexial, em casos de obstrução do TGI e 
trato urinário, quando tem endometriomas > 4 cm e quando acomete o apêndice, íleo e ureter. 
Laparoscopia conservadora → Ablação ou excisão dos focos, lise de aderências, investiga 
permeabilidade tubária. 
Laparoscopia definitiva → Ooforectomia bilateral, com ou sem histerectomia. Usada em 
manejos difíceis ou falha de outras opções. Gera menopausa precoce, perda óssea... 
OBS: A forma mais eficaz de prevenis ou retardar a endometriose é a gravidez. 
9° - ANÁLISE DO CASO CLÍNICO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
- Artigo de revisão – Etiopatogenia da endometriose – Cristina Bragança – 2013 – 
Universidade do Porto. 
- Universidade federal do Ceará – Endometriose diagnóstico e tratamento clínico – sistema de 
gestão de qualidade – 2018. 
- Endometriose X infertilidade: uma revisão de literatura – Centro universitário católico de 
Quixadá – Gerema Souza et al. – 2016. 
- Dismenorreia – Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – 2002. 
- Ginecologia - Williams