Oncologia de pequenos animais - Linfoma

Prévia do material em texto

Oncologia de pequenos animais
 
LINFOMA
Linfoma
Definição: neoplasias caracterizadas
pela proliferação clonal de linfócitos
malignos. 
Outras denominações: linfoma
maligno; linfossarcoma;
São originados de órgãos linfoides
(primários: medula óssea e timo;
secundários: linfonodos e baço), mas
também podem se desenvolver em
qualquer órgão, pela contínua
migração dos linfócitos em diferentes
tecidos do organismo (linfócitos são
encontrados no sangue). O tipo de
linfoma relatado em animais
domésticos é do tipo não Hodgkin
(LNH) que são aqueles que se
espalham de maneira não ordenada. 
Esse tipo de linfoma (LNH) é
responsável por constituir cerca de
90% das neoplasias hematopoéticas
nos cães e gatos, sendo os adultos e
idosos os mais acometidos. 
Raças com maior incidência: boxer,
rottweiler, poodle, chow-chow, bealge,
basset houd, pastor alemão, são
bernardo, scottish terrier, airedale
terrier e bulldog. Já o bull mastiff e
golden retrivier pode ter algum
presisposição familiar. Já nos gatos, a
maior prevalência é em gatos
siameses e de raças orientais. 
Herbicidas (ácido fenoxiacético,
clorofenóis, dioxinas, benzeno, e
outros agentes orgãnicos);
Fármacos imunosupressores -
ciclosporina;
Aberrações cromossômicas;
Trombocitopenia imunomediada;
Alterações genéticas (ativação de
BCL-2; inativação de p53). 
ETIOLOGIA CÃES:
A sua etiologia é desconhecida, mas
pode ter associação com:
25% dos gatos com FeLV
desenvolvem linfoma;
FIV - mantém os animais
imunossuprimidos,
comprometendo o desempenho
do sistema imune em destruir
células maliganas;
Animais apresentam FOCMA (feline
oncovírus-associated cell-membrane
antigen) - indica a exposição a
FeLV dos animais positivos ou
negativos em testes prévios. 
ETIOLOGIA GATOS:
Classificações do linfoma:
Multicêntrico: é a forma mais
comum e mais fácil de ser
encontrado. É caracterizado por
linfadenomegalia regional ou
generalizada e por
hepatoesplenomegalia. A
depender do estádio clínico,
alguns animais podem apresentar
dor, apatia, hiporexia,
emagrecimento e febre, porém a
maioria permanece assintomática.
Também é possível observar
edema em um ou mais membros
ou edema generalizado. Nos gatos
é raro ser observado
linfadenopatia periférica, sendo
mais comum o envolvimento dos
linfonodos mesentéricos, fígado,
baço ou até o rim. 
IMPORTANTE!
- Linfonodo + febre +
hepatomegalia +
esplenomegalia + perda de
apetite (diferencial = linfoma),
muitos confundem com
erlíquia, pois até mesmo o
hemograma pode ser igual.
Para isso, é importante lançar
mão de uma citologia do
linfonodo!
Mediastinal: envolve os
linfonodos mediastinais e/ou timo.
Na maioria das vezes, o
prognóstico para essa
classificação é desfavorável,
principalmente para aqueles
pacientes que desenvolveram
linfomas de células T ou quando
apresentarem hipercalcemia, que
é comum em cães e raro em
gatos, segundos estudos. Mas, é
possível afirmar que essa
classificação acometa gatos
machos, siameses e com média
de 3 anos de idade. 
Linfoma multicêntrico
IMPORTANTE!
- Muitas vezes o linfoma
cutâneo pode ser confundido
com fungo porém,
dermatofitose é sempre uma
doença secundária, pois a
imunidade do animal está
baixa. Por isso, deve-se ter
atenção, pelo fato de que no
esfregaço pode realmente dar
fungo. 
Efusão (tórax e abdome);
Síndrome da veia cava cranial
Hipercalcemia: 
SINAIS CLÍNICOS COMUNS:
Linfonodo aumentado comprime a veia
cava, fazendo com que fique congesto e
causando edema. Com isso animal
chega no consultório com o rosto
inchado e é confundido com picada de
abelha. Há pacientes que o diagnóstico
é só com tomografia.
 
Cutâneo: forma mais complexa
do ponto de vista terapêutico, pois
pouco animais respondem ao
tratamento. Pode envolver
mucosa oral, linfonodos, baço,
fígado e medula óssea. Pode ser
classificado como epiteliotrópico -
também conhecido como micose
fungoide - (na qual haverá
presença de linfócitos neoplásicos
na epiderme normalmente de
origem T) e não epiteliotrópico
(presença de linfócitos
neoplásicos da derme
normalmente de origem B). Cães
com micose fungoide 
 geralmente são acometidos por
volta dos 10 anos e sobrevivem
por um tempo de 5 meses em
média. Apenas 23% dos casos são
identificados no exame
histopatológico. 
Na espécie felina, ocorre em
animais mais velhos e negativos
para FeLV. 
Linfoma cutâneo
Outras localizações (extranodal)
comuns de linfoma incluem sistema
nervoso, coração, olhos,
nasofaringe, ossos, testículos,
vesícula urinária e pênis.
Dermatofitose recorrente
(lembrar da queda da imunidade);
Convulsões, quando o linfoma
encontra-se no sistema nervoso
central;
Uveítes, glaucoma, hipópio,
hifema, quando o linfoma
encontra-se na região ocular. A
uveíte pode ser secundária ao
linfoma multicêntrico;
Insuficiência renal, quando
associado ao linfoma renal. Em
gatos, 40% desenvolve sinais
neurológicos concomitantemente;
Dispneia e tosse (caso tenha
efusão torácica e formação
neoplásica no mediastino - isso no
linfoma mediastinal). 
Engasgos, regurgitação e disfagia,
devido a compressão do esôfago,
comprometendo a inervação
simpática. Isso causado pelo
aumento do linfonodo. 
Poliúria e polidpsia decorrentes
da hipercalcemia; 
No linfoma cutâneo é possível
observar eritema, descamação,
despigmentação, alopecia,
formação de placas e nódulos,
além de ulcerações locais.
Prurido variável. 
LEMBRAR QUE OS SINAIS CLÍNICOS
SURGEM DE ACORDO COM A SUA
LOCALIZAÇÃO! E multicêntricos na
fase inicial pode ser
assintomático. 
Vale relembrar os sinais clínicos do
início: aumento dos linfonodos,
inicialmente submandibulares, pré-
escapulares e axilares, progredindo
para linfadenomegalia generalizada.
Esse quadro pode levar a edema.
Também é comum
hepatoesplenomegalia, dor, apatia,
febre e hiporexia. 
Linfoma cutâneo na mucosa gengival
 
Linfoma multicêntrico com uveíte bilateral 
 
Diagnóstico
O plano diagnóstico tem ênfase nos
exames citológicos ou
histopatológicos do tecido
comprometido. Mas, exames
complementares são de extrema
importância também, entre eles:
exames de imagem US/Rx,
imunofenotípico (para saber se é T
ou B); perfil hematológico e
bioquímico (verificar cálcio ionizado),
FIV e FeLV, miolograma (lembrar
que a medula óssea pode ser
comprometida pelo linfoma, o que
leva a redução da hematopoese,
normalmente o achado é de anemia
normocítica normocrômica e não
regenerativa);
A citologia pode ser feita por PAAF
(punção aspirativa por agulha fina) ou
CAAF (citologia aspirativa por agulha
fina) e pode ser feita a partir de um
nódulo que tem na pele, ou do
próprio linfonodo ou de efusões. A
pergunta é: oferece diagnóstico
definitivo? SIM. Permite tratamento?
SIM. Ajuda no prognóstico? SIM. Para
linfoma, a citologia é decisiva. 
Importante: eu direciono meu exame
de acordo com a minha suspeita (se é
no sistema nervoso, se é ocular, se é
no tórax, etc). 
Tratamento
Primeira coisa é ter um diagnóstico
definitivo, saber se realmente é um
linfoma (lembrando que definimos
através da citologia) se possível fazer a
imunofenotipagem, pois de for T o
prognóstico é pior e se for B o
prognóstico é um pouco melhor.
Importante fazer um tratamento de
suporte caso o animal apresente
síndrome paraneoplásica, pois se é
um animal em estado mais crítico a
quimioterapia logo no início é um
perigo muito grande. O paciente
primeiro precisa ter condições.
Também é necessário saber como o
animal está como um todo, por isso a
importância dos exames
complementares. Por último, é
necessário definir o estadiamento
clínico, que serve o estágio em que o
tumor se encontra e assim ter uma
noção de prognóstico. 
ESTADIAMENTO PARA O LINFOMA EM CÃES
ESTÁDIO I: envolvimento limitado a um linfonodo ou tecido linfóide,
exceto medula óssea.
ESTÁDIO II: envolvimento de linfonodos regionais.
ESTÁDIO III: aumento generalizado dos linfonodos.
ESTÁDIO IV: envolvimento do fígado e/ ou baço, com ou sem os estádios
anteriores.
ESTÁDIO V: envolvimento do sangue, da medula óssea, com ou sem o
envolvimento dos estádios anteriores. 
a: sem sinais sistêmicos.
b: com sinaissistêmicos.
Para o tratamento, 2 medicamentos muito utilizados são prednisolona e
prednisona, pois causam lise de linfócito neoplásico. Porém, deve-se ter
muito cuidado se esse medicamento for prescrito sozinho. Na imagem a
seguir temos uma membrana e uma transmembrana, que permite que algo
entre ou saia da célula. O problema é que aí se encontra a glicoproteína P,
que impede que medicamentos entrem dentro da célula, mas com esses
corticoides é diferente, pois essa proteína "ama" prednisona e prednisolona
fazendo com que a mesma seja mais estimulada. Por isso esses corticóides
não podem ser dados sozinhos, pois irá deixar a glicoproteína mais
estimulada e não terá quimioterápico para combater, e ainda dificulta o
tratamento posteriormente. Até resolve em um primeiro momento, pois
como dito anteriormente, causa lise de linfócito neoplásico, mas depois
volta e o corticoide já não irá mais resolver. Um inibidor interessante para a
glincoproteína P é a ivermectina (importante ressaltar, apesar de que para
linfoma não resolve muito, para TVT é ótimo), em cães que a ivermectina é
proibida, pode lançar mão da verapamil, que é um anti-hipertensivo.
O que tem dado certo na rotina para cães:
- PROTOCOLO CHOP (5)
Linfoma alimentar no
paciente felino
Tem como principal diagnóstico diferencial é a doença inflamatória intestinal,
oq eu define diagnóstico é a citologia e biópsia. No intestino normal é possível
visualizar todas as camadas na ultrassonografia, quando ele tem o linfoma
alimentar ou doença inflamatória ele perde a estratificação intestinal. Na
citologia linfoma vem linfócitos e doença inflamatória vem como cronicidade,
e a célula que indica cronicidade é o linfócito também, por isso a importância
de uma biópsia. 
SINAIS CLÍNICOS: gatos magros e com vômitos/ diarreia crônicos. (em
ambos, linfoma e doença intestinal inflamatória) 
DIAGNÓSTICO: testar FIV e FeLV; achados ultrassonograficos; hitopatologia.
TRATAMENTO: clorambucil (manipulado) + prednisolona de quimioterapia.
E SE O PACIENTE TEM EFEITO COLATERAL?
- Imunossupressão (animal começou a ter queda de leucócitos: leucogen
NÃO, se animal está com uns 2.000 leucócitos é preocupante e por isso
poderia lançar mão do viscum album e suspende a quimio); pode ser
necessário um antibiótico também; também pode dar granulokine (estimula
produção de granulócitos na medula óssea, faz até o valor máximo, entre 15
-16, porque provavelmente caia de novo quando parar a medicação). 
- Sintomas gastrintestinais: maropitant e ondasetrona
- Vitamina E ou cardioxane (que é muito caro) quando animal tiver
cardiotoxicidade (devido a doxorrubicina) isso apenas em gato;
- Mesna (inibe a formação de acroleína que é um produto que a
ciclofosfamida deposita e causa a cistite hemorrágica); administrada em 20%
em 0,9% NaCL por 2-5horas