Semiologia - Vertigem

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Semiologia - Vertigem 1
Semiologia - Vertigem
Tontura
→ Termo semiologicamente inespecífico
→ Geralmente referente a alguma combinação de vertigem, desequilíbrio, alterações 
visuais, “apagões”, cabeça leve, sensação de rotação ou flutuação
Causas vestibulares
Periféricas
→ Vertigem posicional paroxística benigna:
→ Uma das causas mais comuns de vertigem periférica
→ Ocorre devido ao deslocamento de cristais de carbonato de cálcio (otólitos) para os 
canais semicirculares ou a ampola destes canais
→ Doença de Menière: distúrbio no ouvido interno que causa episódios de vertigem
→ Neurite vestibular
→ Labirintite
Centrais
→ Migrânea vestibular
→ AVC isquêmico/hemorrágico (fossa posterior)
→ Esclerose múltipla
→ Neoplasias (fossa posterior)
→ Doenças degenerativas (ataxias)
→ Distúrbios tóxico-metabólicos
Conceitos semiológicos chaves
Lipotimia/pré-síncope: sensação de mal-estar, atordoamento e de perda iminente da 
consciência. Pode ser acompanhada por sensação de escurecimento visual, bem como 
de sintomas sistêmicos, como náuseas/vômitos, diaforese, palidez, palpitações. Pode ou 
não evoluir para síncope
Sincope: perda transitória da consciência
→ decorrente da hipoperfusão cerebral, geralmente transitória
→ pode ser por: hipotensão ortostática, síncope refelxa/neuromediada, síncope 
cardiogênica
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→ diagnóstico diferencial: crises epilépticas
Ataxia: termo geral utilizado para designar o conjunto de anormalidades do controle 
motor como a incoordenação, tremor e comprometimento dos movimentos alternados 
rápidos. Embora seja frequentemente associada aos distúrbios do cerebelo, não é 
resultante especificamente de lesões neste segmento do encéfalo
→ pode ser ataxia cerebelar, vestibular, sensitiva, outras ataxias
Vertigem: sensação ilusória de movimento do próprio indivíduo (vertigem subjetiva) ou 
do ambiente (vertigem objetiva) que o cerca.
→ Vertigem rotatória: descrita como sensação de “rotação”
→ Vertigem não-rotatória: caracterizada como sensação de “inclinação”, “oscilação”, 
“flutuação”
→ Podem levar à instabilidade postural e queda
→ Decorrente de disfunções no sistema vestibular: central e periférico
Anamnese
→ Vertigem
→ Pré-síncope/síncope
→ Ataxia
→ Sintomas inespecíficos
Caracterização dos sintomas
Início: súbito ou insidioso
Frequência: 
→ Episódico único: início de síndrome vestibular periférica, AVC de fossa posterior
→ Episódico intermitente recorrente: VPPB, doença de Menière, Migrânea 
vestibular
→ Persistente: neurite vestibular, labirintite
Duração:
→ Segundos a minutos: VPPB
→ Minutos a horas: doença de Menière, migrânea vestibular
→ Dias a semanas: labirintite, neurite vestibular, AVC cerebelar
Fatores desencadeantes:
→ Movimentação da cabeça: VPPB
→ Mudança de decúbito/posição: VPPB, hipotensão postural
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→ Trauma: fístula perilinfática, deiscência de canal, dissecção vascular/AVC de fossa 
posterior
→ Sons altos: doença de Menoère, deiscência de canal semicircular, fístulas 
perilinfáticas
→ Manobra de Valsalva: deiscência de canal semicircular
Sintomas associados
→ Náuseas/vômitos
→ Cefaleia/dor cervical (nova vs recorrente)
→ Alterações visuais (diplopia, auras visuais, hemianopsia, amaurose, estrabismo)
→ Alterações auditivas (zumbidos, plenitude auricular, perda de acuidade auditiva)
→ Instabilidade postural e quedas (lateralização)
→ Hiperventilação, palpitações, palidez cutâneo- mucosa
Sinais neurológicos focais: grupos de sinais e sintomas que permitem remeter a lesões 
em locais específicos do sistema nervoso centra (paresia, hipoestesia, perda visual, 
afasia)
Comorbidades:
→ Fatores de risco cardiovasculares
→ Enxaqueca
→ Doenças psiquiátricas
→ Câncer
→ Doenças infecciosas
→ Uso de medicamentos ou drogas recreativas
Exame Físico Neurológico
Exame clínico e sumário neurológico completos
→ Postura, marcha e equilíbrio
→ Movimentos oculares
→ Nistagmo
→ Funções cerebelares
→ Exame dos nervos cranianos
→ Exame de força muscular
Postura, marcha e equilíbrio
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Equilíbrio estático:
→ Alargamento de base, oscilações, tendências à queda
→ Manobras sensibilizatórias (pé ante pé, calcanhares, ponta dos pés)
→ Teste de Romberg: o paciente em pé (os pés devem estar juntos), mãos ao lado 
do corpo e olhos fechados por um minuto
→ Prova de Barany: o paciente estique os braços à frente do corpo, de olhos 
fechados e com o indicador apontando para frente. Pede-se, então que o paciente 
eleve e abaixe ambos os braços ao mesmo Um uma alteração cerebelar somente o 
braço do lado afetado vai se desviar, enquanto que em uma alteração vestibular 
periférica, ambos os braços se desviam (em relação à posição original do tronco) para 
o lado lesado
Equilíbrio dinâmico:
→ Marcha casual
→ Manobras sensibilizatórias de marcha (pé ante pé, calcanhares, ponta dos pés, 
fechar os olhos)
Teste de Marcha de Unterberger Fukuda: Paciente executa passos sem deslocação e 
nota-se se apresenta rotação. Resultado patológico se houver deslocamento maior que 
um metro e rotação maior que 30º 
Teste da Marcha de Babinski-Weil (marcha em estrela): Consiste em pedir ao 
indivíduo que dê, com os olhos fechados, passos alternadamente para a frente e para 
trás, procurando manter-se em linha reta. A prova é positiva quando este desiderato não 
é minimamente conseguido e o paciente faz o trajeto como se fosse uma estrela.
Movimentos oculares
→ Posição primária do olhar
→ Movimentação de olhar conjugado (fixação, movimentação, sácades)
→ Convergência
→ Nistagmo: espontâneo, induzido por movimentos oculares/da cabeça, induzidos por 
vibrações ou pressão no ouvido
→ Movimento composto de duas fases: fase rápida (dá a direção ao nistagmo) e fase 
lenta
→ Horizontal/vertical/torsional
→ Persistente/esgotável
→ Espontâneo/posicional/outro
→ Fase rápida ocorre: com a mirada lateral/em repouso/ com a mirada contralateral
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→ Cover Test
→ Head Impulse Teste (HIT) – Teste de Galmagyi- Curthoys
→ Testes calóricos
→ Manobras evocativas de nistagmo e vertigem/terapêuticas
Funções cerebelares
→ Coordenação postural e de marcha
→ Coordenação de fala
→ Coordenação de movimentos oculares
→ Manobra index-naso, index-index e index-naso-index
→ Manobra calcanhar-joelho-canela – avaliam dissinergia, dismetria e tremor
→ Teste de passagem do ponto
→ Movimentos alternados rápidos – disdiadocacinesia/incoordenação agonista- 
antagonista
→ Teste de rebote de Stewart-Holmes – comprometimento da parada/incoordenação 
agonista-antagonista
→ Exame de força muscular e reflexos – hipotonia, movimentos pendulares
Outros
→ Exames dos nervos cranianos
→ Exame das demais funções motoras e sensitivas
→ Avaliação cardiovascular (ausculta, PA)
→ Otoscopia
❗ Truque para emergência – HINTS:
Realizado em pacientes com síndrome vertiginosa aguda com pelo menos um fator de 
risco para AVC
HI: Horizontal Head Impulse test / Impulse Normal
N: Nystagmus / Fast-phase alternating
TS: Test of Skew / Refixation in (alternative) Cover Test
Head Impulse Test:
Teste negativo: sugestivo de síndrome central; não há disfunção vestibular periférica no 
contexto de vertigem ❗
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Teste positivo: achado sugestivo de síndrome periférica (há disfunção vestibular 
periférica)
Mudança de direção do Nistagmo
Teste negativo: sugestivo de síndrome periférico
Teste positivo: sugestivo de síndrome central ❗
Desvio vertical no Cover Test alternado
Teste negativo: sugestivo de síndrome periférica
Teste positivo: sugestivo de síndrome central ❗
Se qualquer um deles for positivo nos pacientes com Síndrome Vertiginosa Aguda e 
fator de risco, tem alta sensibilidade para detectar AVC de tronco encefálico
Copy of Alteração nos testes e relação com vertigem periférica e central
Name Peripheral Vertigo Central Vertigo
Head
Impulse Test
Abnormal, corrective saccade to midline rith
rotation of head
Normal; no corrective saccade
NystagmusUnidirectional; horizontal
Horizontal & direction-charging;
vertical; torsional
Test of Skew No skew deviation Skew deviation present
RED FLAGS para episódios de vertigem com causa potencialmente grave:
→ Instalação súbita (principalmente se não houver história prévia)
→ Sintomatologia desproporcional
→ Associada a cefaleia/dor cervical novas
→ Associada a sinais neurológicos focais
→ Associada a sinais de acometimento de tronco encefálico/fossa posterior (paresias 
oculares, disartria, disfagia, disfonia, ataxia)
→ Alteração do estado de consciência
→ HINTS alterado
→ Nistagmo vertical (principalmente se espontâneo!)
Nathália Farias
@medicinathy
https://www.notion.so/Head-Impulse-Test-7a5426f4b35e4373b6a5d58264b845c9
https://www.notion.so/Nystagmus-9a889fb5efb34a8c96e65f0af9c830d0
https://www.notion.so/Test-of-Skew-1fa196cf83b44ff38d3010858c8136a9