APG 5 - O inimigo mora ao lado

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APG 5 – O inimigo mora ao lado 
Faculdade de Medicina de Itajubá – 2021
Letícia Lima 
Abertura: 18/02/2021 Fechamento: 20/02/2021
· Termos desconhecidos: Não há 
· Formulação do problema: 
· Qual o ciclo da doença de chagas? 
· Como se dá o diagnóstico da doença?
· Quais as consequências da doença?
· Quais os riscos da radiografia para uma gestante?
· Brainstorming:
· A doença é causada por um protozoário, o Trypanosoma cruzi
· O protozoário infecta células musculares e libera neurotoxinas que destroem neurônios ligados a musculatura (enfraquecendo o órgão)
· Ao afetar o coração pode causar hipertrofia 
· Conclusão: A doença de chagas é causada por um protozoário encontrado nas fezes do inseto barbeiro. Está relacionada com a cardiomegalia.
· Objetivos:
1. Estudar o ciclo da doença de chagas 
2. Entender como é feito o diagnóstico da doença de chagas 
3. Investigar os riscos de uma radiografia para a gestante 
DOENÇA DE CHAGAS 
· Também conhecida por tripanossomíase americana
· Tem por agente causal o Trypanosoma cruzi, que determina no homem quadros clínicos com características e consequências muito variadas; destacam-se por sua gravidade a cardiopatia chagásica e as dilatações de órgãos cavitários que afetam principalmente o aparelho digestivo
· As lesões cardíacas são responsáveis por elevada mortalidade, especialmente na fase crônica da doença 
Caracterização do parasito Trypanosoma cruzi 
· É um flagelado da família Trypanosomatidae, que parasita mamíferos e tem como hospedeiros invertebrados numerosas espécies de hemípteros hematófagos da família Reduviidae
· A transmissão do inseto ao homem resulta, em geral, de processo contaminativo da conjuntiva, das mucosas ou de lesões cutâneas (inclusive o local de picada do inseto) com as fezes do inseto 
· Nos hospedeiros vertebrados, o parasito multiplica-se habitualmente sob a forma amastigota intracelular
· O Trypanosoma cruzi apresenta muitas variações morfológicas, fisiológicas e ecológicas 
· Com base nas informações reunidas e nos estudos sobre o DNA ribossômico, três grupos de T. cruzi foram propostos recentemente no Brasil (1999):
A) T. cruzi I: é aquele encontrados em animais silvestres e triatomíneos que com eles convivem, particularmente na região amazônica, onde se mantém em um ciclo silvestre e produzem, no homem, infecções esporádicas e assintomáticas 
B) T. cruzi II: é prevalente em áreas endêmicas da doença de Chagas e tem como principal vetor o Triatoma infestans. Responsável pelas formas sintomáticas e graves da doença 
C) Um terceiro grupo (zimodema 3 ou Z3), de ocorrência mais rara, é também uma zoonose de animais silvestres, a merecer mais estudos para compreensão de seu papel epidemiológico 
Ciclo e formas evolutivas 
· Em seu ciclo de vida, o parasito exibe formas amastigota, epimastigota e tripomastigota, ou de transição entre elas 
· Nos hospedeiros vertebrados, ocorrem os tripomastigota de tipo sanguícola e os amastigotas intracelulares, enquanto nos hospedeiros invertebrados e em meios de cultura predominam as formas epimastigotas, que passam depois a tripomastigota metacíclicos
Em hospedeiros vertebrados (mamíferos)
· TRIPOMASTIGOTAS SANGUÍCOLAS 
· No sangue periférico dos mamíferos, o T. cruzi, apresenta-se como um pequeno flagelado 
· Adota-se a forma de um C, outras vezes de um S 
· As formas finas desaparecerem rapidamente da circulação, ou por terem penetrado em células do hospedeiro (onde passam a amastigotas), ou por se mostrarem muito sensíveis às reações imunológicas; para penetrar as células, para penetrarem a célula, as formas finas possuem em sua membrana estruturas que assegurem: (a) o reconhecimento de receptores na membranas das células hospedeiras; (b) a fixação e a interiorização do parasito 
· As formas largas não penetram nas células do hospedeiro e persistem muito tempo no sangue, pois se mostram muito resistentes à aglutinação ou à lise pelo soro imune, e são também pouco sujeitas à fagocitose pelos macrófagos; estas formas tendem a se acumularem no sangue e caracterizam a parasitemia dos períodos crônicos da infecção 
· Do sangue, os flagelados podem ser fagocitados ou invadir os mais variados tipos de células dos hospedeiros, especialmente as fibras musculares estriadas, tanto cardíacas como esqueléticas, as fibras musculares lisas e as células nervosas 
· AMASTIGOTAS INTRACELULARES 
· Um tripomastigota sanguícola, ao penetrar a célula, torna-se um amastigota intracelular 
· O mecanismo de interiorização correndo a um processo de fagocitose induzida, de que participam tanto o parasito como a célula hospedeira, sendo precedida pela aderência dos tripomastigota à membrana do macrófago ou de outras células 
· O parasito fica contido em um vacúolo digestivo onde pode ser eventualmente morto e digerido 
· Esse desfecho, que tem lugar sempre que formas epimastigotas são fagocitadas por macrófagos, pode ser evitado pelos tripomastigota que escapam do vacúolo digestivo e invadem o citoplasma da célula parasitada 
· Desde que penetrem no interior de uma célula, os tripanossomos sofrem total reorganização estrutural, transformando-se em amastigotas ovóides; desaparecem o flagelo livre e a membrana ondulante 
· A característica mais importante dos amastigotas é a recuperação da capacidade de multiplicação
· Mediante uma divisão binária simples, que se repete a intervalos de 12 horas, cada amastigota produz um número crescente de elementos filhos semelhantes que, pouco a pouco, vão consumindo o citoplasma da célula parasitada, até que, umas 12 horas antes de provocarem a ruptura desta, sofrem uma nova transformação: amastigota → tripomastigota 
· O ciclo tripomastigota → amastigota → tripomastigota assegura a continuidade da infecção no hospedeiro vertebrado, bem como a propagação do parasitismo a outros órgãos e tecidos 
Em hospedeiros invertebrados (insetos) 
· Quando o inseto, ao sugar sangue de um vertebrado, ingere tripanossomos sanguícola, tem início o ciclo de desenvolvimento característico do T. cruzi na luz intestinal dos triatomíneos 
· Na porção anterior do intestino médio (ou estômago) do hemíptero, constatam-se fenômenos regressivos, passando os tripomastigota sanguícolas a epimastigotas 
· EPIMASTIGOTAS INTESTINAIS 
· Os flagelados que chegam à porção posterior do intestino médio do inseto encontram aí um meio extremamente favorável onde se instalam permanentemente, pois a infecção mantém-se nessa região durante toda a vida do inseto 
· Possuem membrana ondulante curta e flagelo livre bem desenvolvido 
· A multiplicação é muito ativa, mediante divisão binária longitudinal 
· TRIPOMASTIGOTAS METACÍCLICOS 
· Quando os epimastigotas são levados para o intestino posterior do triatomíneo, alguns fixam-se ao revestimento epitelial, enquanto outros permanecem livre, mas, depois de algum tempo, sofrem nova metamorfose e retornam a forma tripomastigota 
· Os metacíclicos lembram as formas delgadas dos tripanossomas sanguícolas; com membrana ondulantt6666666666666666666666666666666666666666e e flagelo livre curto 
· Tendo outra vez suspensa a capacidade de sintetizar DNA e reproduzir-se, esses tripanossomos não podem evoluir se não penetrarem em um hospedeiro vertebrado, para isso, exibem propriedades que não se encontram nos epimastigotas: podem viver em temperaturas mais altas, tem capacidade invasiva para atravessar as mucosas e a conjuntiva, ou penetrar pelas soluções de continuidade da pele, não são lisados pelo soro sanguíneo dos mamíferos, invadem as células dos vertebrados, transformando-se aí, de novo, em amastigotas 
· Os amastigotas que derivam imediatamente dos tripomastigotas metacíclicos, reproduzem-se mais rapidamente que os provenientes dos tripomastigotas sanguícolas e completam seu ciclo intracelular dois dias mais cedo
O inseto pica o vertebrado e defeca eliminando o tripomastigota → o tripomastigota sanguícola entra na corrente sanguínea → ao entrar nas células se transforma em amastigota → multiplica-se e se transforma novamente em tripomastigota, destruindo a célula e retornandoà corrente sanguínea → um novo inseto suga o sangue do vertebrado e ingere o tripomastigota → no intestino médio do inseto o tripomastigota se transforma em epimastigota → multiplicam-se, e no intestino posterior, os epimastigotas se transformam em tripomastigotas metacíclicos → o inseto pica o vertebrado e defeca eliminando o tripomastigota 
	
Alterações no coração 
· É o órgão que se encontra afetado com maior frequência; nas formas benignas as lesões podem ser leves 
· Os parasitos formam ‘’ninhos’’ de amastigotas ao se multiplicarem no interior das fibras musculares, mas, enquanto estas não se romperem, não haverá sinais de inflamação no local 
· Depois, as fibras cardíacas apresentam-se parcialmente dissociadas pelo edema intersticial. Em torno das que estão sendo destruídas, observa-se um infiltrado inflamatório, presente também em outros pontos do miocárdio 
· Além das lesões inflamatórias, vêem-se outras, isquêmicas e com enfartes microscópicos, em função das alterações arteriolares 
· As fibras cardíacas podem apresentar intensa degeneração das miofibrilas. As células nervosas ganglionares ficam quase sempre lesadas 
· A miocardite aguda é mais frequente em crianças que em adultos e pode levar à dilatação cardíaca, à congestão passiva, a edemas e derrames cavitários, como consequência da insuficiência circulatória. A morte pode ocorrer então 
· Em outras ocasiões, as lesões da fase aguda continuam-se com as da fase crônica. Mas pode haver melhora, com diminuição da dilatação cardíaca e desaparecimento dos sintomas clínicos, por tempo variável 
· Fase crônica 
· Uma fibrose difusa ocupa o lugar das áreas inflamadas e necrosadas, sobretudo no ventrículo esquerdo, onde também se produzem tromboses com maior frequência 
· Interpondo-se aos processos de cicatrização e reparação, novas áreas inflamatórias podem surgir. A substituição dos elementos musculares por tecido conjuntivo vai acarretar redução da força de contração do coração e pôr em marcha mecanismos compensadores, tais como: 
· Aumento do diâmetro das fibras musculares cardíacas, tanto mais acentuado quanto mais extensos, formando os focos inflamatórios crônicos e maiores as sequelas fibróticas 
· Aumento do volume cardíaco: dilatação das cavidades e hipertrofia das paredes do órgão 
· Taquicardia 
· O comprometimento do sistema autônomo regulador das contrações cardíacas (nódulo sinusal, nódulo atrioventricular e feixe de His) traz como consequência uma grande variedade de perturbações, tanto da formação dos estímulos cardíacos, como de sua propagação 
· Daí resultam arritmias sinusais, extrassistolia, bloqueio da condução em um dos ramos do feixe de His (principalmente do direito), bloqueio atrioventricular (com ritmo ventricular de 40-50 batimentos por minuto), fibrilação atrial etc 
· Quando os mecanismos de compensação cardíacos se tornam incapazes de superar as deficiências de sua força de contração, aparece a insuficiência circulatória, pois passa a haver um déficit no volume de sangue e na quantidade de oxigênio que chegam por minuto a cada órgão ou tecido, inclusive ao miocárdio, comprometendo o metabolismo local. Isso traduz-se clinicamente pelos seguintes sinais: 
· Dispneia aos esforços 
· Insônia 
· Congestão visceral 
· Edema dos membros inferiores 
· Esses sintomas geralmente culminam, como nas outras insuficiências cardíacas de outras etiologias, em assistolia. Devido às lesões vasculares, aos microinfartos ou às embolias, a morte pode ser súbita
Diagnóstico 
· Parasitológico 
· É o mais indicado nesta fase. Este critério é definido pela presença de formas tripomastigotas de T. cruzi, identificadas por meio do exame direto do sangue periférico com o uso de microscopia 
· Recomenda-se a realização simultânea de diferentes modalidades de exames parasitológicos diretos – pesquisa a fresco de tripanossomatídeos, métodos de concentração ou lâmina corada de gota espessa ou de esfregaço 
· Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira coleta, devem ser realizadas novas coletas até a confirmação do caso e/ou desaparecimento dos sintomas da fase aguda, ou ainda confirmação de outra hipótese diagnóstica 
· Sorologia 
· Para detecção de anticorpos anti-T.cruzi da classe IgG são necessárias duas coletas com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra 
· Para confirmação é necessária preferencialmente execução pareada, que possibilite comparar os resultados, ou seja, sorologia negativa na primeira amostra e positiva na segunda por qualquer um dos métodos: 
· Ensaio imunoenzimático – ELISA 
· Imunofluorescência indireta – IFI
· Hemaglutinação indireta – HAI 
· Ou a variação de pelo menos dois títulos sorológicos, pelo método de IFI 
· A sorologia não é recomendada na fase aguda, mas é utilizada quando os exames anteriores dão negativo, apesar do paciente manifestar sintomas 
· Achados radiográficos 
· Esofagopatia chagásica 
· Gastropatia chagásica
· Duodenopatia chagásica 
· Enteropatia chagásica 
· Colopatia chagásica 
Radiografia e gestantes 
· Os métodos mais difundidos são aqueles com pouco ou nenhum efeito sobre o feto, tais como a ultrassonografia (US) e, mais recentemente, a ressonância magnética (RM)
· Podemos definir a radiação ionizante como ondas eletromagnéticas de alta energia (raios X ou raios gama) que, ao interagirem com a matéria, desencadeiam uma série de ionizações, transferindo energia aos átomos e moléculas presentes no campo irradiado e promovendo, assim, alterações físico-químicas intracelulares 
· Efeitos biológicos da Radiação Ionizante 
· Dependem dos seguintes fatores: 
· Dose da radiação absorvida 
· Características da radiação 
· Capacidade de produzir íons e dissipar energia em sua trajetória no meio ou tecido 
· As radiações ionizantes têm a capacidade de alterar as características físico-químicas das moléculas de um determinado tecido biológico 
· As células com alta taxa de proliferação são mais sensíveis à radiação ionizante e são encontradas em tecidos de alta atividade mitótica ou tecidos denominados de resposta rápida 
· A radiossensibilidade é inversamente proporcional ao grau de diferenciação celular (quanto menos diferenciada é a célula, mais radiossensível ela é) e diretamente proporcional ao número de divisões celulares necessárias para que a célula alcance a sua forma ‘’madura’’
· Portanto, as células humanas mais radiossensíveis são as células da epiderme, os eritroblastos, as células da medula óssea e as células imaturas dos espermatozoides 
· Ao contrário, células nervosas ou musculares, que não se dividem e são bem diferenciadas, são muito radiorresistentes
· Os efeitos biológicos decorrentes das radiações ionizantes podem ser divididos em determinísticos e estocásticos 
· Os efeitos determinísticos são aqueles consequentes à exposição a altas doses de radiação e dependem diretamente desta exposição, como a morte celular (de células malignas submetidas à radioterapia), as queimaduras de pele, a esterilidade ou a ocorrência de cataratas 
· Os efeitos estocásticos ou aleatórios são aqueles não aparentes e que se manifestam após meses ou anos de exposição à radiação, não permitindo estabelecer claramente uma relação de ‘’causa e efeito’’
· Efeitos biológicos no feto 
· Os efeitos biológicos decorrentes da exposição à radiação ionizante pelo feto merecem destaque e podem ser divididos em quatro categorias: 
· Óbito intrauterino 
· Malformações 
· Distúrbios do crescimento e desenvolvimento 
· Efeitos mutagênicos e carcinogênicos 
· Geralmente, baixas doses de radiação absorvida podem provocar dano celular transitório e passível de ser reparado pelo próprio organismo 
· Por outro lado, altas doses de radiação podem interromper o desenvolvimento e a maturação celular, provocando a morte fetal ou malformações 
· O embrião é mais sensível aos efeitos da radiação ionizante nas duas primeiras semanas de gestação; durante este período, o embrião exposto à radiação permanecerá intacto ou será reabsorvido ou abortado 
· Durante a 3ª e 15ªsemanas de gestação (quando ocorre organogênese), o dano no embrião pode ser decorrente de morte celular induzida pela radiação, distúrbio na migração e proliferação celular 
· Nesta fase, podem ocorrer graves anormalidades no sistema nervoso central, que está em formação (por exemplo, hidrocefalia e microcefalia)
· Entre a 16ª e a 30ª semanas de gestação permanecem os riscos de retardo mental, inibição do crescimento do feto e microcefalia 
· Após a 32ª semana de gestação não há riscos significativos ao feto, executando-se um possível aumento do risco de desenvolver uma neoplasia maligna durante a infância ou a maturidade 
· Alguns trabalhos demonstram que a exposição a baixas radiações, aumenta o risco de o feto desenvolver câncer na infância, e principalmente aumenta o risco de ocorrência de leucemia