Pediatria: Icterícia Neonatal

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Icterícia Neonatal
A icterícia corresponde à expressão clínica
da hiperbilirrubinemia e representa um
dos problemas mais frequentes no período
neonatal.
causando disfunção neurológica induzida pela BI,
o que torna imperativa a monitoração de seus
níveis.
-Esta condição, encefalopatia bilirrubínica
aguda (eBA) é usado para descrever a
manifestação aguda da disfunção, pode
ocasionalmente ser reversível, desde que haja
uma intervenção terapêutica imediata e
agressiva, mas na maioria das vezes evolui
para a forma crônica da doença com
Define-se hiperbilirrubinemia como a
concentração sérica de bilirrubina
indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou
de bilirrubina direta (BD) maior que 1,5
mg/dL, desde que esta represente mais
que 10% do valor da bilirrubina total (BT)
Aproximadamente 60% dos RN a termo e 80%
dos prematuros tardios apresentarão icterícia
na primeira semana de vida, permanecendo por
até 30 dias ou mais em cerca de 10% daqueles
em AM.
Em torno de 98% dos RN apresentam níveis
séricos de BI > 1 mg/dL durante a 1 semana
de vida, refletindo a adaptação neonatal ao
metabolismo da bilirrubina
>> a Hiperbilirrubinemia indireta (HI) é
decorrente da excessiva formação de
bilirrubina e da incapacidade do fígado
neonatal em conjugá-la e eliminá-la,
situação conhecida como
hiperbilirrubinemia fisiológica
Apesar de a maioria dos neonatos com
hiperbilirrubinemia ser saudável, o excesso de BI
tem efeito potencialmente tóxico no SNC
instalando-se o quadro de encefalopatia
bilirrubínica aguda com letargia, hipotonia e
sucção débil nos primeiros dias de vida 
HIPERBILIRRUBINA SIGNIFICANTEHIPERBILIRRUBINA SIGNIFICANTEHIPERBILIRRUBINA SIGNIFICANTE
# Níveis séricos de BT > 17 mg/dL 
-(1 a 8% dos nascidos vivos)
# Níveis séricos de BT > 25 mg/dL
HIPERBILIRRUBINA GRAVEHIPERBILIRRUBINA GRAVEHIPERBILIRRUBINA GRAVE
HIPERBILIRRUBINA GRAVEHIPERBILIRRUBINA GRAVEHIPERBILIRRUBINA GRAVE
# Níveis séricos de BT > 30 mg/dL
A hiperbilirrubinemia significante presente na primeira
semana de vida é um problema preocupante em RN de
termo e prematuros tardios e com frequência está
associada à oferta láctea inadequada, perda elevada
de peso e desidratação, muitas vezes decorrente da alta 
hospitalar antes de 48 horas de vida e da falta do
retorno ambulatorial em 1 a 2 dias após a alta hospitalar
Icterícia nas primeiras 24h de vida
Incompatibilidade materno-fetal Rh (antígeno D
- mãe Rh negativa e RN Rh positivo), ABO (mãe
O e RN A ou B) ou antígenos irregulares (c, e, E,
Kell ou outros)
IG de 35 e 36 sem (independentemente do
peso ao nascer)
AM exclusivo com dificuldade ou perda de
peso > 7% em relação ao peso de nascimento
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
Por outro lado, a icterícia causada por elevação da
BI direta é sempre patológica e requer investigação
imediata determinando quadros de colestase
Diante do risco de morte e sequelas neurológicas
graves, é de notória importância a identificação
precoce dos RN com risco potencial de desenvolver
icterícia patológica, bem como monitorar e orientar
aqueles com risco menores
FATORES DE RISCO PARA HIFATORES DE RISCO PARA HIFATORES DE RISCO PARA HI
SIGNIFICANTE EM RN MAIORES QUE 35SIGNIFICANTE EM RN MAIORES QUE 35SIGNIFICANTE EM RN MAIORES QUE 35
SEMANASSEMANASSEMANAS
Normograma dos níveis de BI total,
obtidos em RN com mais de 35 sem
com peso de nascimento > 2000g,
segundo a idade pós natal, que
orientam na determinação do risco de
HI e indicação de tto.
Os fatores de risco a serem
considerados são:
- isoimunização, def. de eG6PD,
asfixia, letargia significativa,
instabilidade térmica, sepse, acidose e
hipoalbuminemia
DESDE O NASCIMENTO E NO DECORRERDESDE O NASCIMENTO E NO DECORRER
DA INTERNAÇÃO, EM TODOS OS RN,DA INTERNAÇÃO, EM TODOS OS RN,
RECOMENDA-SE SEGUIR O SEGUINTERECOMENDA-SE SEGUIR O SEGUINTE
ROTEIRO:ROTEIRO:
FATORES DE RISCO MENORES
Níveis de BI entre P75 e 95 para a idade em
horas - zona de risco intermediária alta
IG de 37 e 38 semanas
Icterícia observada antes da alta
História de irmão com icterícia neonatal
RN macrossômico filho de mãe com diabetes
Idade materna >= 25 anos
A hiperbilirrubinemia significante é um
problema preocupante em RN a termo e
prematuros tardios quando presente na
primeira semana de vida. 
Há associação dessa entidade com oferta láctea
inadequada, perda elevada de peso e
desidratação, muitas vezes decorrente da alta
hospitalar antes das 48horas de vida e da falta
de retorno ao consultório nos 2 primeiros dias
após a alta hospitalar. 
Alguns outros termos propostos
- Hiperbilirrubinemia significativa: BT >= 17
mg/dL
- Hiperbilirrubinemia grave: BT >= 25 mg/dL
- Hiperbilirrubinemia extrema: BT >= 30 mg/dL
Irmão com icterícia neonatal tto com
fototerapia
Presença de céfalo-hematoma ou equimoses
Ascendência asiática
Def. de glicose-6-fosfato desidrogenase
# O termo kernicterus é reservado à forma
crônica da doença com sequelas clínicas
permanentes da toxicidade da BI
FATORES DE RISCO MAIORES
Níveis de BI > P95 para a idade em horas -
zona de risco alto
Os RN de maior risco para desenvolver
encefalopatia biliar são os que portam doença
hemolítica, os prematuros e os que possuem
agravantes para HI.
sequelas neurológicas permanentes denominada
kernicterus e crônica (encefalopatia bilirrubínica)
ou para óbito
A sobrecarga de BI ao hepatócito decorre
da produção e da circulação
enterohepática aumentadas da bilirrubina
indireta
- O neonato produz 2 a 3x mais BI que o
adulto, devido à menor vida média das
hemcias (70 a 90 dias) e à maior
quantidade de Hb. 
(Produção diária de 8 a 10mg/Kg, sendo
75% derivada do catabolismo dos
eritrócitos)
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Definida em RN de termo como um nível de
BT sérica que aumenta após o nascimento,
atinge o pico médio por volta de 6 mg/dL,
entre o 3 a 4º dia de vida e, declina em uma
semana com um valor máximo que não
ultrapassa 12,9 mg/dL. 
Dessa maneira, a presença de icterícia antes
de 24h de vida e de valores de BT >12 mg/dL,
independente da idade pós-natal, alertam
para a investigação de processos patológicos.
Na prática, 98% dos RN apresentam níveis
séricos de BT acima de 1 mg/dL durante a
primeira semana de vida, sendo que 2/3 ou
mais desenvolvem icterícia com valores
superiores a 5 mg/dL.
HIPERBILIRRUBINA FISIOLÓGICAHIPERBILIRRUBINA FISIOLÓGICAHIPERBILIRRUBINA FISIOLÓGICA
ETIOLOGIA DA HIPERBILIRRUBINEMIAETIOLOGIA DA HIPERBILIRRUBINEMIAETIOLOGIA DA HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRETA NEONATALINDIRETA NEONATALINDIRETA NEONATAL
- ao nascimento, a atividade é
inferior a 0,1% em relação à do
adulto, atingindo seu nível pleno
entre 6 a 14 semanas.
 
Assim, o RN apresenta várias limitações
no metabolismo da BI que culminam com
a BI aumentada
Avaliar os fatores epidemiológicas de risco para
hiperbilirrubinemia;
Examinar o RN a cada 8 a 12h para detectar a
icterícia;
Nas icterícias visualizadas antes de 24-36h, 
 determinar a BT e identificar o risco de HI
significante e considerar o uso de fototerapia;
·Considerar o uso de fototerapia se BT >
percentil 95 (figura); 
Continuar a internação e observar a
evolução da icterícia se risco intermediário
superior (entre percentis 75 e 95); 
Determinar a BT a cada 12-24 horas e
considerar o uso de fototerapia; 
Alta hospitalar se nível de risco intermediário
inferior ou mínimo (abaixo do percentil 75)
e retorno ambulatorial em 48-72 horas. 
 Após 48 horas de vida, se RN sem icterícia,
ou icterícia somente em face, e em
condições clínicas adequadas, agendar
retorno ambulatorial para 72 horas após a
alta hospitalar.
Nas icterícias identificadas após 36h de vida, se
atingir nível de umbigo ou mais, determinar a
BT para identificar o risco de HI significante e
considerar o uso de fototerapia
Sempre que houver fatores para
hiperbilirrubinemia significante, deve-se
ponderaro risco e o benefício da alta
hospitalar, tendo como principal objetivo evitar
a reinternação em decorrência da progressão
da icterícia.
Escassa flora intestinal + maior
atividade da enzima beta-
glicorunidase na mucosa intestinal >> 
diminuição da conversão de mono e
diglicuronídeos de BI em
urobilinogênio, tonando os
glicuronídeos suscetíveis à
desconjugação pela beta-glicuronidase
> sobrecarga de BI ao hepatócito
O RN apresenta captação hepática
limitada da BI nos primeiros 3 a 4
dias devido à def. de ligandina,
principal ptn carreadora de BI dentro
do hepatócito.
+
Conjugação hepática deficiente
decorre da atividade diminuída da
glicuronil-transferase.
 
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
− Bilirrubina total e frações indireta e direta 
− Hemoglobina e hematócrito com morfologia
de hemácias, reticulócitos e esferócitos 
− Tipo sanguíneo da mãe e RN para sistemas
ABO e Rh (antígeno D) 
− Coombs direto no sangue de cordão ou do
RN 
− Pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs
indireto) se mãe Rh (D ou Du) negativo 
− Pesquisa de anticorpos maternos para
antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E,
anti Kell, outros) se mãe multigesta/transfusão
sanguínea anterior e RN com Coombs direto 
 positivo 
− Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-
6-fosfato desidrogenase (G-6-PD) 
− Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano
e TSH (exame do pezinho
Quanto à hiperbilirrubinemia indireta
prolongada, desde que afastadas doenças
hemolíticas, deficiência de G-6PD e
hipotireoidismo congênito, pode decorrer da
A visualização da icterícia depende da
experiência do profissional, da
pigmentação da pele do RN e da
luminosidade, sendo subestimada em
peles pigmentadas e em ambientes muito 
claros, e prejudicada em locais com
pouca luz. 
Todo RN ictérico ao nível ou abaixo da
linha do umbigo deve ter uma dosagem
de bilirrubina sérica ou transcutânea.
A avaliação da bilirrubina transcutânea
(BTc) é realizada de preferência no
esterno
Ressalta-se que valores da BTc ≥13
mg/dL devem ser confirmados pela
mensuração sérica de BT e que a amostra
de sangue coletado deve permanecer
em frasco ou capilar envolto em papel
alumínio para evitar o contato com a luz
e a degradação da bilirrubina.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ICTERÍCIAAVALIAÇÃO CLÍNICA DA ICTERÍCIAAVALIAÇÃO CLÍNICA DA ICTERÍCIA
E DOSAGEM DA BILIRRUBINAE DOSAGEM DA BILIRRUBINAE DOSAGEM DA BILIRRUBINA
A investigação da etiologia da
hiperbilirrubinemia, independentemente da
idade gestacional e da idade pós-natal, inclui
o quadro clínico e os exames realizados
rotineiramente em bancos de sangue e
laboratórios clínicos apresentados abaixo
Síndrome da Icterícia doSíndrome da Icterícia doSíndrome da Icterícia do Leite MaternoLeite MaternoLeite Materno
que é aparente desde a primeira semana
de vida com persistência por duas a três
semanas, chegando até três meses
Tem sido descrita em 20 a 30% dos RN em
aleitamento materno, sendo que 2 a 4%
deles persistem com valores acima de
10 mg/dL na terceira semana de vida,
podendo alcançar 20-30 mg/dL por
volta da segunda semana. 
Nessa síndrome chamam a atenção o bom
estado geral do RN e o ganho adequado de
peso
IDENTIFICAÇÃO DO RISCO PARAIDENTIFICAÇÃO DO RISCO PARAIDENTIFICAÇÃO DO RISCO PARA
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETAHIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETAHIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
SIGNIFICANTESIGNIFICANTESIGNIFICANTE
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
1º PASSO
Identificar se o quadro é fisiológico,
patológico ou prolongado
O pediatra deve realizar a 1ª consulta após a
saída da maternidade, no máximo, até o 5º dia 
 de vida, para avaliação das condições de
amamentação, além da icterícia e outras
possíveis intercorrências
Na avaliação da icterícia do RN > 35
semanas deve-se considerar os fatores de
risco para menores hiperbilirrubinemia
indireta significante 
ABORDAGEM CLÍNICAABORDAGEM CLÍNICAABORDAGEM CLÍNICA
Não se deve esquecer que vários quadros
infecciosos, alterações anatômicas nas vias
biliares e erros inatos do metabolismo
podem cursar também com ictericia à custa
de BD ou hiperbilirrubinemia mista, que
necessitam de outra conduta diagnós.
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
PRINCIPAIS CAUSAS DE ICTERÍCIA À CSTA DE BILIRRUBINA INDIRETA HIPRINCIPAIS CAUSAS DE ICTERÍCIA À CSTA DE BILIRRUBINA INDIRETA HIPRINCIPAIS CAUSAS DE ICTERÍCIA À CSTA DE BILIRRUBINA INDIRETA HI 
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
Em RN com HI, a progressão da icterícia é
cafalocaudal.
Por meio do exame físico (digitopressão da
pele), realizado em boas condições de
luminosidade, pode-se classificar a icterícia
nas zonas de Kramer.
Essa classificação, embora não seja tão
fidedigna quanto o nível sérico de BI,
continua a ser usada em muitos serviços
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
A bilirrubina é uma neurotoxina potencial.
Os RN a termo e prá-termos apresentam risco
aumentado para disfunção neurológica indzida
pela BI quando os níveis de bilirrubina são
maiores que 25 mg/dL.
Os fatores que influenciam a passagem da BI
pela barreira hematoencefálica são: 
- prematuridade
- sepse
- hipóxia
- convulsão
- acidose
- hipoalbuminemia
- velocidade de aumento da bilirrubina
Os RN a termo ictéricos que desenvolver
kernicterus evoluem inicialmente com os
seguintes sintomas:
- hipotonia
- debilidade de sucção
- recusa alimentar
- convulsões
Esse conjunto de sintomas progride em 3 a 4 dias
para hipertonia, opistótono, hipertermia e choro
com tonalidade aguda
Nessa fase, 70% dos pcts podem evoluir para
óbito devido à parada respiratória.
Nos sobreviventes, ocorre uma melhora aparente
até que, em período variável, aparecem as
sequelas definitivas: paralisia cerebral espástica,
movimentos atetoides, distúrbios de deglutição e
fonação, surdez e deficiência mental leve a
moderada
# FASE PRECOCE
- Criança pouco ativa ou atividade espontânea
diminuída, moderada, hipotonia e choro
gritado
 
# FASE INTERMEDIÁRIA
- Criança subfebril, letargia, sucção débil,
irritabilidade, choro gritado, ligeira a
moderada hipotonia, arqueamento cervical
(retrocollis), opistótono
 
# FASE AVANÇADA
- Apneia, recusa alimentar, febre, convulsões,
coma, hipertonia (retrocollis e opistótono
persistente), choro persistente, débil ou
ausente. Pode evoluir para óbito decorrente
de convulsões intratáveis ou falência
respiratória
FASES DA ENCEFALOPATIA AGUDA (EBA)FASES DA ENCEFALOPATIA AGUDA (EBA)
ZONA DE KRAMERZONA DE KRAMERZONA DE KRAMER
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICASMANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICASMANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Após a realização da anamnese e de exame
físico minucioso, pode-se definir que tipo de
icterícia o RN apresenta, se à custa da
bilirrubina, à custa de direta ou de ambas.
KERNICTERUSKERNICTERUS
ABORDAGEM DIAGNÓSTICAABORDAGEM DIAGNÓSTICAABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Nos pacientes com icterícia precoce, icterícia
>= zona II no RN pré-termo e >= zona III no RN a
termo, devem ser solicitados:
- bilirrubina total e frações
- hemograma, hematócrito e reticulócitos
- tipagem sanguínea (ABO-Rh) - caso sejam
desconhecidos
- coombs direto (Se icterícia precoce,
hemólise e/ou mãe Rh negativa)
Após a realização dos exames relacionados
anteriormente, deve-se estimar o risco para o
desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave ou
extrema.
O melhor método disponível para essa
estimativa é a determinação da BT ajustada
para horas de vida e para IG atingida até o
nascimento, conforme o normograma de
Bhutani
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
A HI pode ser tratada pelo aumento da
excreção (fototerapia)ou pela retirada
mecânica (exsanguinotransfusão)
PRINCIPAIS CAUSAS DA HIPRINCIPAIS CAUSAS DA HIPRINCIPAIS CAUSAS DA HI
PATOLÓGICAPATOLÓGICAPATOLÓGICA
ABORDAGEM TERAPÊUTICAABORDAGEM TERAPÊUTICAABORDAGEM TERAPÊUTICA
Diminuir 2 mg/dL o nível de indicação de
fototerapia se doença hemolítica (Rh, ABO,
outros antígenos), deficiência de G-6-PD,
asfixia, letargia, instabilidade na
temperatura, sepse, acidose, ou 
 albuminemia <3g/dL. 
Iniciar fototerapia de alta intensidade se: -
BT 17-19 mg/dL e colher BT após 4-6 horas;
- BT 20-25 mg/dL e colher BT em 3-4
horas; - BT >25 mg/dL e colher BT em 2-3
horas, enquanto material de EST é
preparado. 
Se houver indicação de EST, iniciar
imediatamente a fototerapia de alta
intensidade, repetir a BT em 2-3 horas e
reavaliar a indicação de EST. ·
A EST deve ser realizada imediatamente se
houver sinais de encefalopatia bilirrubínica
ou se BT 5 mg/dL acima dos níveis
referidos. 
 A fototerapia pode ser suspensa, em geral,
quando BT < 8-10 mg/dL, sendo reavaliada
12-24 horas após suspensão para detectar
rebote.
Verificação da temperatura corporal, a cada três
horas para detectar hipotermia ou hipertermia, e
do peso diariamente;
Aumento da oferta hídrica, pois a fototerapia com
lâmpadas fluorescentes pode provocar elevação
da temperatura corporal com aumento do
consumo de oxigênio, da frequência respiratória e
do fluxo sanguíneo na pele, resultando em maior
perda insensível de água;
Proteção dos olhos com cobertura radiopaca por
meio de camadas de veludo negro ou papel 
 carbono negro envolto em gaze;
Descontinuidade da fototerapia durante a
amamentação, inclusive com a retirada da 
 cobertura dos olhos, desde que a bilirrubinemia
não esteja muito elevada.
A eficácia da fototerapia depende em especial dos
seguintes fatores: comprimento de onda da luz,
sendo ideal as lâmpadas azuis; irradiância espectral
e superfície corporal exposta à luz
A irradiância da fototerapia deve ser prescrita e
determinada antes do uso e diariamente com 
 adiômetro. No colchão onde está o RN, considera-
se um retângulo de 30 x 60 cm e mede-se a 
 irradiância nas 4 pontas e ao centro, sendo, então,
calculada a média dos 5 pontos
Equipamentos e/ou lâmpadas que fornecem
irradiância <8 μW/cm2/nm na média dos 5 pontos
não devem ser utilizados.
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
Ressalta-se que, no tratamento da icterícia
prolongada pela síndrome do leite materno, este só
deve ser suspenso por 48 horas nos casos de
valores de BT próximos a níveis de EST. 
Com a aplicação da fototerapia, estima-se ser
necessário tratar 6 a 10 RN para prevenir um caso
de bilirrubinemia superior a 20 mg/dL em
portadores de icterícia não hemolítica
FOTOTERAPIAFOTOTERAPIAFOTOTERAPIA
É o tto de eleição para a hiperbilirrubinemia no RN,
podendo ser profilática, evitando níveis tóxicos de
bilirrubina nos neonatos com HI grave ou
terapêutica.
Seu mecanismo decorre de reações
fotoquímicas que permitem o aumento da
excreção
As indicações para fototerapia são baseadas no
peso:
- < 1000g: iniciar fototerapia, se BT > 5 mg/dL
- 1000 a 1500g: iniciar fototerapia, se BT entre 7 a 9
mg/dL
- 1500 a 2000g: iniciar fototerapia, se BT entre 10 a
12 mg/dL
-2000 a 2500g: iniciar fototerapia, se BT entre 12 a
14 mg/dL
EXSANGUINOTRANSFUSÃOEXSANGUINOTRANSFUSÃOEXSANGUINOTRANSFUSÃO
Faz a remoção mecânica (parcial) de anticorpos,
enritrócitos e bilirrubina do plasma.
Morbidade substancial, devendo ser feita em UTI
Indicações
falha da fototerapia em impedir aumento da BI
até níveis tóxicos
icterícia significativa acompanhada de sinais
clínicos sugestivos de encefalopatia
bilirrubínica
NEONATOLOGIA // OUTUBRO
para interromper hemólise e remover
anticorpos e eritrócitos sensibilizados
Doença hemolítica por incompatibilidade Rh
hidropsia fetal (mesmo sem exames)
BR de cordão > 4,5 mg/dL do cordão < 11 g/dL
velocidade de hemólise (aumento de BI)> BI >
0,5 mg/dL/h apesar da fototerapia
BI > 20 mg/dL
Complicações da extrasanguinotransfusão
infecção pelos produtos sanguíneos
trombocitopenia e coagulopatia
doença enxerto-hospedeiro
enterocolite necrotizante
trombose da veia porta
alterações eletrolíticas e acidobásicas
arritmias cardíacas
A icterícia à custa de BD ou à custa de ambas as
frações precisa de investigação minuciosa, pois o
diagnóstico diferencial é grande e, muitas vezes,
necessita da avaliação do hepatologista,
infectologista ou geneticista, a depender do caso,
pois pode se tratar de uma urgência
NEONATOLOGIA // OUTUBRO