UTI COVID_20210806

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UTI COVID
Guia de sobrevivência para 
o médico plantonista
Ana Paula de Carvalho Canela Balzi, Bruno Shigueru Yasumura, 
Catherine Cely Oliveira, Fabiane Aliotti Regalio, Laína Bubach 
Carvalho, Luiz Marcelo Sá Malbouisson, Paula Carolina 
Bombonati, Rossana Pulcineli Vieira Francisco, Roberta Vieira da 
Silva Bento, Sérgio Roberto Silveira da Fonseca, Thiago Henrique 
dos Santos Silva, Victor Oliveira Novais
Coordenadores:
Luiz Marcelo Sá Malbouisson
Maria José Carvalho Carmona
José Otávio Costa Auler Jr.
Preparação, capa e editoração eletrônica
Empatheia
[2021]
Todos os direitos desta edição reservados à 
Anestesiologia USP
Versão digital: agosto de 2021
 UTI COVID [livro eletrônico]: guia de sobrevivência 
para o médico plantonista/ Coordenadores: Luiz Marcelo 
Sá Malbouisson, Maria José Carvalho Carmona e José Otávio 
Costa Auler Jr.; autores: Ana Paula de Carvalho Canela Balzi, 
Bruno Shigueru Yasumura, Catherine Cely Oliveira, Fabiane 
Aliotti Regalio, Laína Bubach Carvalho, Luiz Marcelo Sá Mal-
bouisson, Paula Carolina Bombonati, Rossana Pulcineli Vieira 
Francisco, Roberta Vieira da Silva Bento, Sérgio Roberto Sil-
veira da Fonseca, Thiago Henrique dos Santos Silva, Victor 
Oliveira Novais. - São Paulo: Anestesiologia USP; Empa-
theia, 2021.
 97 p.
 ISBN 978-65-994492-1-5
 1. UTI COVID 2. UTI 3. COVID-19 4. Anestesia 5. Intubação 
6. UTI - Procedimentos 7. Guia - UTI 8. Intubação - Procedi-
mentos 9. Anestesia - Procedimentos
CDU: 616-08
Ficha Catalográfica
Bibliotecária: Denise Peres Sales CRB/8 nº SP-008556/O
Sumário
Prefácio .............................................................. 05
1. Introdução ...................................................... 07
2. Diagnóstico .................................................... 09
3. Pré-admissão na UTI ...................................... 12
4. Admissão na UTI ............................................ 15
5. Protocolo de via aérea - covid-19 .................. 23
6. Paciente Intubado - e agora? ......................... 42
7. Desmame difícil de sedação e controle do 
delirium .............................................................. 70
8. Tratamentos ................................................... 76
9. Particularidades no atendimento à paciente 
gestante ............................................................. 82
Apêndice 1 - Medicações mais usadas e suas 
diluições ............................................................. 84
Apêndice 2 - Checklist para mudança de 
posicionamento em prona/supina ..................... 90
Sobre os coordenadores .................................... 91
Sobre os autores ................................................ 93
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
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Prefácio
A pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2) to-
mou o mundo de surpresa e a rapidez do contágio e gra-
vidade dos casos de insuficiência respiratória levaram a 
necessidade crescente de leitos hospitalares, principal-
mente em Unidades de Terapia Intensiva. 
Face à doença desconhecida, os primeiros meses 
foram marcados por muitas dúvidas entre os profissio-
nais de saúde, preocupados com o melhor cuidado aos 
pacientes, com os riscos à própria saúde e de seus fa-
miliares. No início de 2020 seguimos de perto e apren-
demos muito com os relatos de colegas chineses e ita-
lianos, os primeiros a trabalhar com as UTIs lotadas de 
pacientes com covid-19. Em pouco tempo esgotaram-se 
nossos recursos humanos habituais e mais leitos de UTI 
precisavam ser disponibilizados para o atendimento do 
número crescente de casos. Para fazer frente às neces-
sidades, médicos de várias especialidades foram recru-
tados para trabalhar nas UTIs COVID. Se o plantão já era 
desgastante para o intensivista, tornava-se pior para os 
colegas não-especialistas, atuando em ambiente muito 
diferente do seu habitual. Movidos por um grande espí-
rito de cooperação, esses profissionais se juntaram aos 
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nossos para vencer o grande desafio. 
Este “Guia de Sobrevivência” é um resumo das prá-
ticas e protocolos de condutas que foram adotadas nas 
UTIs do Instituto Central do Hospital das Clínicas sob co-
ordenação da Divisão de Anestesia, quando os 17 leitos 
da UTI cirúrgica foram ampliados para atendimento de 
até 138 leitos de UTI-COVID, sendo 76 destes leitos den-
tro do Centro Cirúrgico, onde foram atendidos de dois a 
quatro pacientes por sala. 
As condutas aqui descritas são baseadas nas melho-
res evidências científicas e em nossa vivência clínica, 
após mais de um ano de pandemia, com o objetivo de 
fornecer referências rápidas para dúvidas frequêntes 
nos plantões. Esperamos que possa ser útil! 
Com respeito e admiração dedicamos este livro a 
você, profissional de saúde que atua na linha de frente 
da crise do covid-19! 
Os autores
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
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1. Introdução
A infecção pelo vírus SARS-CoV-21, chamado de novo 
coronavírus, causador da doença do coronavírus, ou 
coronavirus disease (covid-19), foi descrita pela primei-
ra vez em novembro de 2019 na província chinesa de 
Wuhan, na China, e, em pouco tempo, alcançou status 
de pandemia, causando inúmeras infecções, mortes e 
imensa sobrecarga ao sistema de saúde mundial. 
No Brasil, o primeiro caso de covid-19 foi detectado 
em 25 de fevereiro de 2020 e vem se espalhando de 
maneira muito rápida, causando estresse nos sistemas 
nacionais de logística e fornecimento de cuidados de 
saúde (de Souza, 2020 #40). 
Em razão da elevada demanda de cuidados de saúde, 
em particular a necessidade de suporte intensivo, uma 
grande quantidade de profissionais que não tem treina-
mento específico em emergência ou terapia intensiva 
está ajudando na linha de frente do combate a essa do-
ença sistêmica que causa intensas disfunções orgânicas 
e acarreta elevada mortalidade. 
1 SARS = severe acute respiratory syndrome (em português, síndrome res-
piratória aguda grave); CoV-2 = coronavírus 2.
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Diante desse cenário, tornou-se impreterível a elabo-
ração de um guia prático de condutas a beira-leito que 
proporcione aos profissionais de saúde diretrizes mais 
uniformes e menos complexas no que diz respeito aos 
cuidados prestados aos pacientes vítimas de covid-19 
na unidade de tratamento intensivo (UTI). 
Este manual busca sumarizar o conhecimento adqui-
rido ao longo desses meses de pandemia, com base nos 
estudos mais relevantes.
Referências
Azzolina D, Lorenzoni G, Silvestri L, Prosepe I, Berchialla P, 
Gregori D. Regional differences in mortality rates during the 
covid-19 epidemic in Italy. Disaster Medicine and Public Health 
Preparedness. 2020;1-7. doi.org/10.1017/dmp.2020.486.
Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical 
features of patients infected with 2019 novel coronavirus in 
Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb;395:15-21. doi.org/10.1016/
S0140-6736(20)30183-5.
http://doi.org/10.1017/dmp.2020.486
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
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O diagnóstico da infecção pelo SARS-CoV-2 é feito 
pelo exame de transcrição reversa seguida de reação 
em cadeia da polimerase (RT-PCR) específico para o ví-
rus. De acordo com a meta-análise publicada em 2020 
pela Cochrane Database (Dinnes et al.), a sensibilidade 
do exame é de 78,3% (IC 95%: 71,1-84,1) na primeira 
semana de sintomas e de 51% (IC 95%: 40,8-61,0) na 
segunda semana. Nos pacientes assintomáticos, a sen-
sibilidade é ainda mais baixa. Exames iniciais negativos 
podem refletir a ocorrência de resultados falsos-negati-
vos, devendo o exame ser colhido novamente. Com ou 
sem a presença de sintomas, a especificidade é elevada, 
acima de 99%. 
Métodos de diagnóstico por imagem podem ajudar 
no diagnóstico da pneumonia por covid-19, particular-
mente atomografia computadorizada (TC) de tórax, que 
pode mostrar infiltrado predominantemente periférico 
com padrão em “vidro fosco”, conforme mostrado na 
Figura 1. Na meta-análise publicada em 2021 pela Co-
chrane Database (Islam et al.), sobre o papel da TC de 
tórax para diagnóstico de covid-19, a sensibilidade foi 
de 87,9% (IC 95%: 84,6-90,6) e a especificidade foi de 
2. Diagnóstico2. Diagnóstico
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80% (IC 95%: 74,9-84,3). As imagens observadas na TC 
de tórax são classificadas pelo escore CO-RADS, apre-
sentado na Figura 2.
Figura 1 - Tomografia computadorizada de tórax. 
Figura 2 - Escore CO-RADS
Outros métodos de imagem que podem contribuir 
para o diagnóstico da pneumonia por covid-19 são a 
radiografia (RX) de tórax e a ultrassonografia (USG) pul-
monar. Para a RX de tórax, a meta-análise publicada em 
2021 pela Cochrane Database (Islam et al.) detectou 
sensibilidade de 80,6% (IC 95%: 69,1-88,6) e especifi-
cidade combinada de 71,5% (IC 95%: 59,8-80,8). Para 
a USG pulmonar, nesse mesmo estudo, a sensibilidade 
foi de 86,4% (IC 95%: 72,7-93,9) e a especificidade, de 
54,6% (IC 95%: 35,3-72,6). Salienta-se que o uso da USG 
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pulmonar como exame auxiliar para diagnóstico de co-
vid-19 é operador dependente. A seguir, são apresen-
tados exemplos característicos de RX de tórax e USG 
pulmonar de pacientes com pneumonia por covid-19.
Referências
Dinnes J, Deeks JJ, Adriano A, Berhane S, Davenport C, 
Dittrich S, et al. Rapid, point-of-care antigen and molecular-
based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane 
Database of Systematic Reviews. 2020;8:CD013705. doi.
org/10.1002/14651858.cd013705.
Islam N, Ebrahimzadeh S, Salameh J-P, Kazi S, Fabiano N, Treanor 
L, et al. Thoracic imaging tests for the diagnosis of covid-19. 
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;3:CD013639. doi.
org/10.1002/14651858.CD013639.pub4.
http://doi.org/10.1002/14651858
http://doi.org/10.1002/14651858
http://doi.org/10.1002/14651858.CD013639.pub4
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3. Pré-admissão na UTI3. Pré-admissão na UTI
Para casos leves de covid-19, parece ser adequada 
a monitorização da SpO2 (saturação periférica de oxi-
gênio), aferida por meio da oximetria de pulso do pa-
ciente. Caso o indivíduo apresente falta de ar ou SpO2 < 
94%, significa que ele está com infecção moderada ou 
grave e que deve procurar atendimento médico. 
No serviço de saúde, deve ser administrado ao pa-
ciente oxigênio suplementar para tentar manter a SpO2 
entre 92 e 96%. 
O oxigênio pode ser administrado das seguintes 
formas:
a. Cateter nasal de O2 “tradicional”: até cerca de 4 a 
5 L/min, garante uma FiO2 em torno de 40%.
b. Máscara de Venturi: garante FiO2 de 24 a 50%, 
porém é um dispositivo aberto, que aumenta a 
geração de aerossóis.
c. Máscara de O2 não reinalante, com fluxo de cerca 
de 15 L: garante de 80 a 100% de FiO2, com pouca 
geração de aerossóis, sem gerar pressão positiva.
d. Cateter nasal de alto fluxo, com uso de fluxo de 
até 60L/min e FiO2 que pode chegar a 100%: é um 
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dispositivo confortável para o paciente, porém 
também é um sistema aberto e gerador de aeros-
sóis. Fornece oxigênio a alto fluxo, umidificado 
e aquecido, via cânula nasal, e esse alto fluxo é 
suficiente para gerar pressão positiva. Utilizada 
para casos de insuficiência respiratória aguda 
hipoxêmica, podendo reduzir a necessidade de 
ventilação não invasiva (VNI) ou de intubação 
traqueal, seu uso ganhou ainda maior amplitude 
na pandemia da covid-19. Pode ser usado em 
período pré, peri ou pós-extubação. Entre seus 
benefícios estão acentuar a oxigenação, eliminar 
mais CO2, diminuir o esforço respiratório, reduzir 
a resistência inspiratória e melhorar a compla-
cência pulmonar, o que permite mais conforto ao 
paciente. 
e. Ventilação não invasiva (VNI) com pressão positi-
va: também pode gerar FiO2 de até 100% e PEEP 
(pressão positiva expiratória final), permitindo 
melhor recrutamento alveolar. Se for bem adap-
tada, gera poucos aerossóis, porém pode gerar 
distensão gástrica importante. Tem a vantagem 
de ser administrada por máscaras ou outras 
interfaces, sem uso de prótese traqueal; utilizada 
em situações de insuficiência respiratória, como 
tentativa de melhorá-la, impedindo, em alguns 
casos, a ventilação mecânica invasiva. É indicada 
nas seguintes situações: bom nível de consciên-
cia (Glasgow > 9), estabilidade hemodinâmica, 
tosse eficaz, presença de hipercapnia não muito 
grave (pH > 7,10 e PaCO2 entre 50 e 90), condi-
ção clínica reversível e ausência de traumas ou 
deformidades de crânio ou de face que impeçam 
a adaptação da máscara. Está contraindicada em 
casos de: desorientação ou agitação psicomotoras 
intensas (Glasgow ≤ 8), risco de parada cardior-
respiratória (PCR) iminente, choque, incapacidade 
de proteger vias aéreas, hemorragia digestiva 
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alta, pneumotórax não drenado, abdome agudo 
e recusa do paciente ao procedimento. A VNI 
promove auxílio mecânico direto à musculatura 
respiratória, uma vez que reduz tanto o coman-
do neural quanto o trabalho respiratório. Assim, 
alcança-se um padrão respiratório mais adequa-
do, em virtude do aumento de volume corrente e 
da redução da frequência respiratória, e promove 
melhora no sistema cardiovascular, pois dimi-
nui o tônus adrenérgico pré e pós-carga. A PEEP 
pode beneficiar a relação ventilação-perfusão, já 
que pode abrir pequenas vias aéreas e unidades 
alveolares colapsadas, favorecendo a troca gasosa 
e a impedância (resistência e complacência) do 
sistema respiratório, com consequente melhora 
clínica da dispneia. 
f. Ventilação invasiva com pressão positiva, ad-
ministração de O2 através de um tubo traqueal 
e ventilador mecânico: permite FiO2 de 100% e 
recrutamento alveolar.
A escolha do método de suplementação de oxigênio 
depende de uma série de fatores, como grau da hipoxe-
mia, nível de consciência e capacidade de colaboração 
do paciente.
O paciente que será admitido na UTI é aquele que 
não consegue manter uma oxigenação adequada com 
a máscara não reinalante acima de 8 a 10 L/min, res-
saltando que esse critério pode variar de acordo com a 
realidade do serviço da instituição de saúde.
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4. Admissão na UTI
4.1 Critérios de admissão em UTI
• Cateter nasal de oxigênio > 5 L/min e SpO2 < 92%.
• Necessidade de escalonamento de oxigeniotera-
pia (máscara não reinalante acima de 8 a 10 L/
min).
• Esforço ventilatório aumentado (uso de muscula-
tura acessória, tiragem intercostal, batimento de 
asa nasal), apesar da oferta de O2.
• Necessidade de suporte ventilatório invasivo.
• Instabilidade hemodinâmica.
• Uma ou mais disfunções orgânicas ativas (hipo-
tensão, oligúria, rebaixamento do nível de consci-
ência, discrasia sanguínea, etc.).
 4.2 Sugestão de prescrição inicial
• Jejum: nas primeiras 24h; depois, reavaliar.
• Metilprednisolona 1 mg/kg de peso corporal, di-
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vidido em duas tomadas (40 mg endovenosa [EV] 
de 12/12h); ou dexametasona 10 mg EV 12/12 
horas: nos primeiros 5 dias. 
• A partir do sexto dia: dexametasona 10 mg 1x/dia 
por mais 5 dias ou até a alta da UTI.
• Sem acesso central: soro glicosado (SG) 10%, 
500mL em 24h.
• Com acesso central: SG 50%, 250 mL em 24h.
• Noradrenalina 1 mg/mL, 16 mL EV em BIC ACM1 
e SG 5% 234 mL.
• Ceftriaxona 2 g EV 1x ao dia (apenas se for iden-
tificada infecção bacteriana diagnosticada em 
exames de imagem).
• Enoxaparina 40 mg subcutânea (SC) 1x/dia. 
*Se ClCr < 30: administrar heparina não fracionada 
(HNF) 5.000 UI SC 8/8h.2
• Dipirona 1 g EV 6/6h, se necessário (S/N).
• Ondansetrona8 mg EV 8/8h S/N.
• Omeprazol 40 mg EV 1x/dia.
• Fentanil 0,05 mg/mL, 50 mL ACM.
• Midazolam 5 mg/mL, 100 mg EV em BIC ACM e 
SG 5% 80 mL.
• Cisatracúrio 2 mg/mL, 100 mg EV em BIC ACM e 
SG 5% 50 mL.
1 BIC ACM = bomba de infusão contínua a critério médico.
2 Em alguns grupos especiais, como gestantes, puérperas e IMC > 40, consi-
deraremos enoxaparina 60 mg/dia ou HNF 10.000 UI 12/12h.
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Atenção
1. Suspender os antibióticos se já tiver o resultado 
positivo para covid-19 e não houver evidência de 
infecção bacteriana secundária (os pacientes fi-
cam muito tempo em ventilação mecânica, o que 
torna necessário usar os antibióticos para tratar 
infecções secundárias com alta suspeita).
2. Oseltamivir deve ser prescrito para pacientes com 
suspeita de H1N1: se covid-19+ ou painel viral 
negativo para H1N1, suspender.
3. Fentanil, midazolam e cisatracúrio apenas para 
pacientes intubados.
4. *Em alguns grupos especiais, como gestantes, 
puérperas e IMC > 40, consideraremos enoxapari-
na 60 mg/dia ou HNF 10.000 UI 12/12h.
4.3 Rotina de exames - admissão
• Raio X de tórax e tomografia computadorizada de 
tórax (preferencialmente realizados antes da ad-
missão em UTI ou de acordo com avaliação clínica 
criteriosa).
• Hemograma completo.
• Proteína C reativa.
• Ureia e creatinina.
• Na, K, Mg, P, Cl, Ca iônico.
• Gasometria arterial com lactato.
• TGO, TGP, GGT, FA; bilirrubinas totais e frações e 
albumina.
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• Coagulograma com fibrinogênio e D-dímero.
• Troponina; CK-MB.
• Desidrogenase láctica (DHL).
• Creatinofosfoquinase (CPK).
4.4 Rotina de exames - diária (coletados em 
horário pré-definido pela equipe)
• Raio X de tórax conforme necessidade.
• Hemograma completo.
• Proteína C reativa.
• Ureia e creatinina.
• Na, K, Mg, P, Cl, Ca iônico.
• Gasometria arterial com lactato.
• Coagulograma.
4.5 Sugestão de rotina de gasometria para 
pacientes intubados
• 10h: gasometria arterial com lactato.
• 16h: gasometria arterial com lactato.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
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4.6 Sugestão de rotina para troca de 
posição prona/supina 
• 10h.
• 16h.
4.7 Na admissão do paciente e ao longo da 
internação, ATENÇÃO!
Algumas vezes, os pacientes apresentam franca hi-
poxemia, mas não referem dispneia, porém eles NÃO 
estão lúcidos, e sim apresentando o estado de “foggy 
mind”, isto é, respondem a estímulos, mas estão muito 
sonolentos, não iniciam uma conversa, apenas respon-
dem vagarosamente. Esses pacientes devem ser pronta-
mente submetidos à intubação traqueal. 
4.8 Mas quando intubar o paciente?
Essa provavelmente é a pergunta mais difícil de 
responder.
De maneira geral, quando o paciente não consegue 
manter oxigenação acima de 90% com cateter nasal de 
alto fluxo ou está dependente de VNI contínua. Se ele 
já está no limite de oferta de O2 por métodos não inva-
sivos, provavelmente necessitará de intubação orotra-
queal (IOT). As exceções (que são comuns) devem ser 
discutidas caso a caso. 
As indicações de intubação traqueal incluem, mas 
não se limitam a:
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20
• Insuficiência respiratória. 
• Sinais de desconforto respiratório: pacientes que 
mantêm SpO2 limítrofe às custas de uso de mus-
culatura acessória, batimentos de asa de nariz e 
taquipneia importante tendem a apresentar que-
da abrupta de saturação quando se cansam, além 
de estarem mais sujeitos a apresentar lesões 
pulmonares (pneumotórax, pneumomediastino) 
relacionadas ao esforço.
• Necessidade de ventilação mecânica não invasiva 
prolongada.
• Proteção de vias aéreas (escala de coma de Glas-
gow < 9).
• Incapacidade de manipular secreções 
respiratórias.
• Obstrução de vias aéreas (anafilaxia, queimadu-
ras de vias aéreas, infecções como, por exemplo, 
epiglotite).
4.9 Decidi intubar o paciente - como fazer?
Para avaliar o grau predito de dificuldade de intuba-
ção traqueal, a Difficult Airway Society (DAS) sugere a 
utilização do escore MACOCHA.
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Tabela 1 - Escore MACOCHA
Parâmetro Pontuação
Mallampati 3 ou 4 5
Apneia obstrutiva do sono 2
Mobilidade Cervical reduzida 1
Abertura de cavidade Oral < 3cm 1
Coma 1
SpO2 < 80% (saturação de Hemoglobina) 1
Médico não Anestesiologista 1
O escore MACOCHA varia de zero (muito fácil) a 12 
(extremamente difícil). 
Um valor de 4 ou mais indica via aérea difícil e, nes-
se caso, um segundo médico deve ser chamado para 
ajudar.
Outros fatores que predizem via aérea difícil são:
• Cirurgia de cabeça e pescoço.
• Radioterapia cervical.
• Paciente gestante.
Atenção
1. Idealmente, em toda intubação (seja para co-
vid-19 ou não), devem estar presentes dois 
médicos, visto que as consequências de um 
cenário “não intubo, não ventilo” podem ser 
catastróficas.
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2. Outra recomendação é realizar a marcação da 
membrana cricotireóidea antes da primeira ten-
tativa de intubação, em caso de via aérea difícil 
(VAD) predita, a fim de facilitar a realização de 
uma cricotireostomia de emergência.
3. Sempre checar o material antes da intubação 
(laringo acende? Aspirador funciona? Tem tubos 
um tamanho abaixo e um tamanho acima do que 
você pediu?) e ter disponível a caixa de via aérea 
difícil.
Referências
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, 
Nickinovich DG, et al.; American Society of Anesthesiologists Task 
Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines 
for management of the difficult airway: an updated report by the 
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management 
of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013 Feb;118 (2):251-270. 
doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2. PMID: 23364566.
Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN. The 
pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in covid-19. Respiratory 
Research. 2020 Jul;21:198. doi.org/10.1186/s12931-020-01462-5.
Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel 
A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management 
of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of 
Anaesthesia. 2015 Dec;115(6):827-848. doi.org/10.1093/bja/
aev371.
Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam 
G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal 
intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 
2018 Feb;120(2):323-352. doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021.
http://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2
http://doi.org/10.1186/s12931-020-01462-5
http://doi.org/10.1093/bja/aev371
http://doi.org/10.1093/bja/aev371
http://doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021
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5. Protocolo de via aérea - 
covid-19
5.1 Objetivos
Garantir o acesso rápido e seguro à via aérea, dimi-
nuindo a geração de aerossóis, visando à segurança da 
equipe multiprofissional e do paciente.
5.2 Paramentação
Controlar o número de profissionais no procedimen-
to (Figuras 3 e 4):
• 1 médico no manejo da via aérea (profissional 
mais experiente);
• 1 enfermeiro;
• 1 fisioterapeuta;
• 1 médico paramentado fora do leito – para auxílio 
na via aérea, se necessário.
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Figura 3 - Paramentação individual.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
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25
Figura 4 - Paramentação da equipe.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
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26
5.2.1 Posicionamento do paciente
a. Coxim occipital – alinhar o tragus do paciente ao 
esterno do próprio paciente (Figuras 5 e 6).
Figura 5 - Alinhamento do tragus.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
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27
Figura6 - Alinhamento do tragus em relação ao médico.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
5.3 Pré-oxigenação
5.3.1 Ofertar oxigênio
a. Cateter nasal de O2 a 3L/min em uma fonte de 
oxigênio (Figura 7).
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28
Figura 7 - Colocação do cateter nasal.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
b. Sistema bolsa-válvula-máscara ofertado por duas 
pessoas. Uma pessoa acoplando e ajustando a 
máscara, e a segunda, segurando a bolsa (Ambu), 
sem comprimir, em uma segunda fonte de O2. 
Atenção ao filtro entre a válvula e a máscara 
(Figura 8). 
Garantir o selo adequado da máscara na face do 
paciente. Como opção, colocar um plástico trans-
parente por cima do rosto do paciente, a fim de 
diminuir a dispersão de gotículas e aerossóis.
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29
Figura 8 - Sistema bolsa-válvula-máscara.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
5.4 Checklist de material para intubação
Os seguintes equipamentos devem estar disponíveis 
para a intubação (Figura 9):
1. Eletrocardiograma contínuo (ECG).
2. Oximetria de pulso (SpO2).
3. Pressão arterial não invasiva (PNI), mensurada em 
intervalos regulares.
4. Capnografia (CO2 expirado).
5. Termômetro.
6. Fonte de oxigênio.
7. Sistema bolsa-valva-máscara para ventilação. 
8. Máscara facial de tamanho adequado.
9. Cânula orofaríngea de 2 tamanhos (Guedel).
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30
10. Tubo endotraqueal de 2 tamanhos.
11. Fio-guia maleável para intubação. 
12. Material para aspiração de vias aéreas (checar o 
circuito de “vácuo”) e sonda de aspiração (prefe-
rência pelo aspirador rígido, tipo Yankauer).
13. Drogas para indução anestésica e relaxamento 
muscular (a presença de uma maleta para seda-
ção e intubação é sugerida, a fim de diminuir a 
espera).
14. Laringoscópio com 2 tamanhos de lâmina testa-
dos – preferência ao videolaringoscópio.
15. Lençóis e/ou coxim.
16. Estetoscópio.
17. Material para fixação da cânula.
Como os pacientes com covid-19 tendem a apresen-
tar queda rápida de SpO2, provavelmente por serem 
mais hipoxêmicos previamente, quando comparados a 
outros pacientes, é recomendável tratá-los como pos-
sível via aérea difícil. Assim, como tal, convém incluir:
• Guia “Bougie” de intubação traqueal.
• Máscara laríngea de 2 tamanhos.
• Lâmina de laringoscópio articulada (tipo McCoy), 
se disponível.
• Pedir auxílio à equipe de Anestesiologia, se 
necessário.
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31
Figura 9 - Alguns materiais mandatórios para intubação.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
5.5 Intubação em sequência rápida
A sequência rápida deve ser iniciada com a infusão 
de opioide, hipnótico e bloqueador neuromuscular 
(BNM), em sequência, respeitando a ordem das etapas, 
a seguir, e o tempo de ação das drogas, apresentado no 
próximo item. 
• Primeira tentativa: médico-assistente mais 
experiente.
• Se falhar, segunda tentativa: médico anestesista.
• Se falhar, dispositivo supraglótico (máscara 
laríngea).
• Se falhar, avaliar cricotireostomia.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
32
5.6 Drogas utilizadas na sequência rápida 
de intubação (SRI)
5.6.1 Pré-indução (avaliar)
Fentanil 1,5 a 3 mcg/kg: analgésico; diminui o reflexo 
de tosse.
Início de ação: 2 a 3 minutos.
5.6.2 Indução (considerando paciente adulto 70 kg)
a. Etomidato: 0,3 mg/kg, 20 mg. Início de ação: 30 
segundos. 
OU
b. Cetamina 1 a 2 mg/kg. Início de ação: 30 a 60 
segundos.
5.6.3 Bloqueio neuromuscular
a. Succinilcolina 1,5 mg/kg, 100 mg. Início de ação: 
30 segundos; 
OU
b. Rocurônio 1,2 mg/kg, 1,5 a 2 ampolas. Início de 
ação: 1 minuto.
Na SRI, as drogas são administradas em sequência, 
em um curto intervalo de tempo. Assim que perceber o 
relaxamento muscular do paciente e a responsividade 
pelo sedativo, deve-se proceder a IOT.
Utilizar sempre o fio-guia para aumentar a chance de 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
33
sucesso na primeira tentativa. 
Exemplo de intubação em sequência rápida:
• Fentanil 0,5 a 3 mcg/kg; aguardar 1 minuto.
• Etomidato 0,3 mg/kg; aguardar 30 segundos.
• Succinilcolina 1,5 mg/kg; aguardar 30 segundos 
(assim que pararem as fasciculações musculares 
induzidas pelo bloqueador despolarizante). 
• Proceder a intubação.
5.6.4 Técnica de Intubação
Segurar o laringoscópio com a mão esquerda, o mais 
próximo possível da lâmina a fim de evitar o movimento 
de báscula (Figura 10).
Figura 10 - Como segurar o laringoscópio 
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
34
Figura 11 - Visualização da epiglote
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
Laringoscopia iniciada com a introdução da lâmina 
pelo canto direito da boca do paciente, deslocando a 
base da língua do paciente para esquerda.
Progredir a ponta da lâmina, em direção à valécula, 
deslizando sobre a superfície da língua com força leve 
em direção anterior e para cima (Figuras 11 e 12 ).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
35
Figura 12 - procedimento com videolaringoscopia
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
Com a ponta da lâmina do laringoscópio na valécula, 
levantar a epiglote e visualizar as cordas vocais (Figuras 
13 e 14).
Figura 13
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
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36
Figura 14 - Visualização da epiglote e aritenóides, com visualiza-
ção parcial das pregas vocais.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
Realizar a passagem da cânula orotraqueal sob visu-
alização direta, entre as cordas vocais (Figuras 15 e 16).
Figura 15 - Procedimento com videolaringoscópio.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
37
Figura 16 - Visualização completa das pregas vocais.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
Utilizar o fio-guia para aumentar chance de sucesso 
do procedimento (Figuras 17 e 18).
Figura 17 - Visualização da passagem da cânula traqueal entre as 
pregas vocais.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
38
Atenção
Utilizar êmbolo de seringa de 20 ml, perfurada com 
agulha 40x12 mm para tentativa de manutenção de sis-
tema fechado.
Figura 18 - Utilização do Bougie no auxílio a intubação.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
5.6.5 Preferência à videolaringoscopia
Avançar com a lâmina sob a superfície mediana da 
língua até a valécula, visualizando toda epiglote sob o 
vídeo.
Evitar introdução demasiada na qual perde-se visu-
alização da valécula com risco de posteriorizar a passa-
gem da cânula. Ocorrendo isso, tracione a lâmina.
Dê preferência à Videolaringoscopia sempre que ti-
ver disponibilidade do aparelho, é um método mais se-
guro e menos passível de erros. Atentar para pacientes 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
39
com muita secreção em cavidade oral ou sangue, que 
podem sujar a câmera do Videolaringoscópio (que fica 
na ponta) e impossibilitar a visualização. 
Figura 19 - Exemplo de visualização inadequada - laringoscópio 
muito introduzido, atrapalhando a inserção do tubo traqueal.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
Figura 20 - Visualização adequada após retroceder com a lâmina.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
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40
Figura 21 - Passagem do Bougie entre as cordas vocais.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
Referências
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Nickinovich DG, et al.; American Society of Anesthesiologists Task 
Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines 
for management of the difficult airway: an updated reportby the 
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management 
of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):251-270. 
doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2. PMID: 23364566.
Brown III CA, Sakles JC, Mick NW (orgs.). Manual de Walls para o 
manejo da via aérea na emergência. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 
2019. 478 p.
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of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of 
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Anaesthesia. 2015 Dec;115(6):827-848. doi.org/10.1093/bja/
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Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam 
G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal 
intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 
2018 Feb;120(2):323-352. doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021.
Scordamaglio PR, Del ManTO R, Guimarães HP. Guia prático de 
acesso às vias aéreas. São Paulo: Atheneu, 2014. 200 p.
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42
6. Paciente intubado - e agora?
6.1 Ventilação mecânica
Após a intubação, deve-se atentar para o manejo da 
ventilação mecânica, visto que, normalmente, os pa-
cientes com covid-19 eleitos para IOT já manifestam al-
gum grau de síndrome do desconforto respiratório agu-
do (SDRA), definida pela presença dos critérios apresen-
tados na Tabela 2.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
43
Tabela 2 - Critérios da SDRA
Instalação 
(tempo)
Uma semana do insulto clínico ou piora dos 
sintomas respiratórios
Imagem (RX 
ou TC)
Opacidades bilaterais, não totalmente explica-
dos por edema, colapso lobar/pulmonar e/ou 
nódulos
Origem do 
edema
Insuficiência respiratória não totalmente expli-
cada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga 
volêmica.
Se houver dúvida sobre sobrecarga de vo-
lume, avaliar com ECO para excluir edema 
hidrostático.
Classifica-
ção pela 
Oxigenação
Leve
P/F* entre 
200 e 300 
com PEEP/
CPAP de 5 cm 
de H2O
Moderada
P/F entre 100 
e 200
Grave
P/F menor 
que 100
*P/F = índice de oxigenação. P/F = pO2 (gaso)/FiO2 (ventilador). 
CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous 
positive airway pressure).
Passo 1. Calcular o peso predito/ideal do paciente 
(normalmente, calculado pela equipe de Fisioterapia).
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4) 
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)
Passo 2. Ajustar os parâmetros da ventilação, aten-
tando para a estratégia de ventilação protetora.
• Modo inicial: VCV (volume controlled ventillation; 
em português, ventilação controlada a volume).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
44
• Volume corrente (Vt): manter entre 4 a 6 mL/kg 
(paciente de 70 kg x 6 mL = 420 mL). 
• Ventilar acima de 6 mL/kg em pacientes 
com SDRA é exceção. Estudos mostram que 
o parâmetro mais importante da ventilação 
protetora é manter o volume corrente em 
até 6 mL/kg, pois isso melhora os desfechos, 
evita o volutrauma por hiperdistensibilidade 
alveolar e protege do barotrauma (enfisema 
subcutâneo, pneumomediastino, pneumotó-
rax, etc.) e do biotrauma (desenvolvimento 
de síndrome da resposta inflamatória sistêmi-
ca [SIRS] por liberação de fatores inflamató-
rios liberados pelo alvéolo distendido).
• FiO2 (fração Inspirada de O2): iniciar a 100% 
imediatamente após a intubação e reduzir rapi-
damente, com meta de manter menor ou igual a 
60%. Titular de acordo com a Saturação, manten-
do a SpO2 maior ou igual a 92%. 
• FR (frequência respiratória): iniciar a 25 irpm.
• CUIDADO! Pacientes entubados com covid-19 
frequentemente estão taquidispneicos para 
tentar compensar uma acidose e “lavar” o 
CO2; logo, ao serem entubados e colocados 
com uma FR baixa, podem rapidamente apre-
sentar acidose respiratória severa. Se neces-
sário, deve-se subir até 35 a 45 irpm.
• Meta de pH entre 7,15 e 7,20. Podemos tole-
rar uma hipercapnia permissiva com pH nessa 
faixa, mas, cuidado! Se houver componente 
metabólico (BIC baixo, base excess abaixo de 
– 3,0), deve-se tentar corrigir as causas-base 
da acidose metabólica concomitante, a fim de 
evitar queda brusca do pH e parada cardíaca.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
45
• PEEP: proceder conforme tabela de PEEP de 
nosso serviço (Figuras 22 a 24) ou por titulação. 
Iniciar em 8 a 10 cm H2O antes de titular de acor-
do com qualquer dos métodos. 
Figura 22
Figura 23
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
46
Figura 24
Após ajustar os parâmetros basais, com o pacien-
te sedado e preferencialmente em uso de bloqueador 
neuromuscular (BNM), calcular a mecânica respiratória.
6.2 Mecânica respiratória básica (Figura 
25)
Figura 25 - Esquema gráfico da mecânica respiratória básica
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
47
6.2.1 Conceitos (Figura 26)
PEEP: pressão positiva ao final da expiração; é forne-
cida pelo ventilador para manter o sistema respiratório 
minimamente pressurizado e os alvéolos abertos. 
Pressão de pico (PPico): maior pressão no sistema 
respiratório; é alcançada durante a inspiração, enquan-
to há passagem de ar nas vias aéreas (circuito + tubo + 
vias aéreas do paciente). É a somatória da PEEP + pres-
são de platô + pressão resistiva das vias aéreas.
• Manter a PPico < 45 cm H2O.
• Normalmente, é mostrada no ventilador no canto 
superior esquerdo como PPeak.
Pressão de platô (PPlat): pressão medida quando 
não há fluxo de ar no sistema, durante uma pausa ins-
piratória, sem movimento de ar passando por paredes 
do sistema e gerando pressões resistivas. Relata a pres-
são uniformemente distribuída em todo sistema res-
piratório, inclusive nos alvéolos. Representa a pressão 
alveolar. 
• Manter a PPlat < 28 a 30 cm H2O.
• Definida pelo ventilador após a manobra de pau-
sa inspiratória por 2 segundos.
• Normalmente, aparece na tela do monitor como 
Ppl. 
Driving pressure (DP): pressão necessária para reali-
zar o drive respiratório, ou seja, para ventilar os alvéolos 
funcionantes, elevando a pressão da PEEP (pressão ba-
sal do sistema) até a PPlat, que é a pressão de distensão 
alveolar. 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
48
• DP = Pplat – PEEP. Um platô de 24 com uma PEEP 
de 10 resulta em uma DP de 14. 
• Meta da DP ≤ 15 cm H2O para ventilação 
protetora.
Complacência pulmonar estática (Cest): capacidade 
do tecido pulmonar (que é elástico) de se distender para 
acomodar o ar insuflado em suas vias. Quanto maior a 
capacidade daquele pulmão de se distender, menor será 
a pressão necessária para que isso ocorra; por isso, ela 
é inversamente proporcional à driving pressure. Quan-
to mais volume insuflado em uma inspiração, maior a 
distensão; por isso, ela é diretamente proporcional ao 
volume Corrente (Vt). Logo:
• Cest = Vt / DP; ou
• Cest = Vt / PPlat – PEEP.
• Alguns ventiladores, ao fazermos a manobra de 
pausa inspiratória, mostram a Cest na tela, mas 
nem sempre de forma correta. Para calcular cor-
retamente, anote a driving pressure e o volume 
corrente, e, então, calcule pela fórmula. 
• Em alguns ventiladores, pode vir representada 
como Cstat (nomenclatura em inglês).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
49
Figura 26
6.2.2 Após a IOT, proceder à titulação de PEEP. Como 
fazer?
O que você vai precisar?
• Papel e caneta.
• Capnógrafo instalado no paciente.
• Oxímetro de pulso.
• Pressão arterial invasiva.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
50
Subindo a PEEP
• Ajustar em 6 mL/kg de Vt e subir 2 pontos de 
PEEP a cada 30 segundos, atentando para a PPico 
e PPlat, para não ultrapassar os limites descritos 
anteriormente.
• Caso aumente a PPico ou PPlat, reduzir ovolume 
corrente (de 6 para 5,5; 5,0; 4,5; 4.0 mL/kg), a 
fim de continuar subindo a PEEP, sem “estourar” 
as pressões. Definir a maior PEEP até chegar no 
platô máximo de 30 cm H2O.
• Ao chegar neste PPlat, anotar todos os dados de 
mecânica ventilatória, EtCO2 e SpO2.
Descendo a PEEP
• Após chegar nesse valor máximo de PPlat, decre-
mentar a PEEP de 2 em 2 pontos a cada 2 minu-
tos, realizando pausas inspiratórias ao final desse 
tempo e anotando os parâmetros da mecânica 
(PPlat, Cest, DP), a EtCO2 e a SpO2.
• Encontrar a melhor PEEP, que é aquela que apre-
senta consigo a melhor Cest mantendo a DP em 
parâmetros protetores (< 15). Ao definir a melhor 
PEEP, ajustar sempre com 2 pontos acima (melhor 
PEEP de 10, deixar em 12). 
• Anotar a mecânica respiratória e repassar essa 
anotação para o prontuário/passagem de plantão. 
Pioras súbitas na mecânica ventilatória podem 
ter várias causas, entre elas, mobilização no leito, 
embolia maciça, intubação seletiva, pneumotórax 
hipertensivo. Piora lenta porém progressiva da 
mecânica pode significar fibrose pulmonar secun-
dária à SDRA.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
51
6.3 Quais as metas de oxigenação?
Na prática diária nas emergências ou UTIs, é um 
conceito equivocado acreditar que os parâmetros da 
gasometria arterial, em especial a pressão parcial de 
oxigênio (pO2), é mais importante que a SpO2 vista no 
oxímetro de pulso. 
O conteúdo arterial de oxigênio, que é o que real-
mente importa para o “delivery” de oxigênio para as cé-
lulas, tem a seguinte fórmula:
CaO2 = (pO2 x 0,0031) + (SpO2 x Hb x 1,34)
Por essa fórmula, a pO2 (que significa a pressão de 
oxigênio diluída no plasma, que não está nas hemácias 
sob a forma de oxiemoglobina) contribui muito me-
nos para o conteúdo arterial do que a SpO2 e a taxa de 
hemoglobina. 
Logo, desde que não haja fatores que a alterem, para 
a maioria dos nossos pacientes em terapia intensiva, a 
curva de dissociação da oxiemoglobina correlaciona-se, 
de forma previsível, com a pressão parcial de O2 vista na 
gaso (Figura 27).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
52
Figura 27 - Curva de dissociação de oxiemoglobina.
Percebam que uma pO2 de 60 mmHg se relaciona 
com uma SpO2 de 90% em condições de pH na faixa do 
normal. Quanto mais ácido é o plasma, mais pO2 é ne-
cessário para manter a mesma saturação, evidencian-
do menor afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (ela 
abandona fácil o O2). Quanto mais alcalino é o plasma , 
uma pO2 menor demonstra uma SpO2 maior, às custas 
de maior afinidade da hemoglobina (Hb) pelo oxigênio, 
ou seja, a Hb dificilmente abandona o O2, prejudicando 
a entrega aos tecidos. 
Em janeiro de 2021, o estudo HOT-ICU (Schjørring Ol, 
et al., 2021) tentou provar que menos oxigênio levaria 
à menor mortalidade na terapia intensiva, ao comparar 
metas de pO2 de 60 mmHg com metas de 90 mmHg. 
Ao final, o estudo foi negativo, ou seja, não conseguiu 
provar sua hipótese. Entretanto, deixou um recado im-
portante: de que a mortalidade entre essas duas metas 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
53
é equivalente. Então, no cotidiano da UTI, a meta é ga-
rantir uma pO2 acima de 60, mantendo os parâmetros 
da ventilação protetora.
Em pacientes gestantes, utilizamos uma meta de oxi-
genação de 95% de SpO2 e pCO2 máxima de 45 mmHg. 
Valores mais baixos de SpO2 e mais altos de paCO2 po-
dem estar associados a sofrimento fetal, o que constitui 
urgência obstétrica.
6.4 Paciente saturando mal - e agora?
Muitas vezes, após a intubação de pacientes com sín-
drome de aflição respiratória aguda (ARDS1) decorrente 
da covid-19, podem ocorrer quadros em que a satura-
ção de O2 se mantém ruim, mesmo com altas taxas de 
FiO2. Deve-se considerar que a fisiopatologia da ARDS 
expressa efeito shunt2 em boa parte do pulmão, cujas 
áreas mais perfundidas (notadamente bases pulmona-
res) estão com os alvéolos fechados, cheios de líquido, 
comprimindo as regiões gravidade-dependentes, en-
quanto as áreas menos perfundidas, notadamente ápi-
ces e regiões anteriores, ficam hiperaeradas, uma vez 
que estão submetidas a menos pressão, gerando o cha-
mado efeito espaço morto, com consequente desbalan-
ço na relação ventilação/perfusão (V/Q), o que acaba 
gerando hipoxemia severa.
Nesse sentido, em casos de hipoxemia refratária, 
1 Acute respiratory distress syndrome.
2 Shunt é o termo utilizado para descrever o sangue que entra no leito 
arterial sistêmico sem passar pelas áreas ventiladas do pulmão, levando à 
redução da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
54
podemos recorrer à manobra conhecida como posição 
prona,3 na qual as pressões na superfície corporal são 
mais bem distribuídas, a partir da migração do colapso 
das áreas mais dependentes, favorecendo a aeração das 
áreas mais perfundidas, o que resulta em consequente 
melhora da hipoxemia. 
6.5 Quando indicar a manobra de prona?
• Relação P/F < 150.
• FiO2 ≥ 60%.
• Pode ser considerada também em casos de hiper-
capnia severa.
6.6 Quando contraindicar a posição prona e 
quais as complicações?
Tabela 3
Complicações da posição prona
Deslocamento de Sondas, cateteres e Drenos
Edema facial ou periorbital
Necessidade de aumento da sedação
Úlceras de pressão
3 Posição em decúbito ventral que se coloca o paciente quando ocorre a 
síndrome do desconforto respi-ratório agudo (SDRA).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
55
Tabela 4
Contraindicações da posição Prona
Lesões instáveis da Coluna Vertebral
Trauma de crânio com elevação importante da pres-
são intracraniana
Arritmias cardíacas graves, que possam requerer des-
fibrilação ou ressuscitação cardiopulmonar
Infecção grave de partes moles ou abdominal
6.7 Quando interromper a manobra de 
posição prona?
• Após 16 a 20h em pacientes respondedores.
• Em pacientes que mantêm a relação P/F > 150 
usando FiO2 de 60% com PEEP de, pelo menos, 10 
cm H2O após 4h da última supina.
• Queda da relação P/F maior que 20% em compa-
ração com a relação da posição supina.
• Complicações durante a posição prona, como 
arritmias instáveis, lesões, entre outras.
6.8 Como realizar a manobra de posição 
prona?
a. Com o paciente em posição supina (Figura 
28), colocar protetores de pressão nas áreas 
de maior pressão e contato (ombros, joelhos, 
mamilos e rosto).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
56
b. Posicionar os coxins em região da cintura 
escapular e da cintura pélvica. Observação: 
alguns artigos contraindicam a utilização de 
coxins; portanto, para avaliar sua manuten-
ção, recomenda-se consultar e seguir o pro-
tocolo de cada UTI, bem como certificar-se de 
que o paciente esteja em posição confortável.
c. Com o paciente em posição supina (Figu-
ra 28), fazer um “envelope” com travessas 
(lençóis) abaixo do paciente e por cima dos 
coxins, com a equipe segurando de ambos 
os lados, juntando as travessas superiores e 
inferiores na mão.
d. Posicionar o médico ou o fisioterapeuta na 
cabeceira do leito, pois ele é o responsável 
por manter a estabilização cervical e pela 
manutenção do tubo endotraqueal e dos 
cateteres.
e. Fazer movimento em 3 tempos:
i. Puxar paciente para o lado contralateral ao 
movimento de prona.
ii. Elevar o dorso do paciente, de modo que 
fique deitado de lado, mantendo-o a 90° 
em relação ao leito (Figura 29). Nesse 
momento, a equipe troca de mãos.
iii. Pronar o paciente (Figura 30).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
57
Figura 28. Paciente em posição supina.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
58
Figura 29. Paciente posicionado de lado, a 90° em relação ao 
leito. Troca de mãos.
Crédito: Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
59
Figura 30. Paciente pronado.
Crédito:Sergio Roberto S. Fonseca (fotógrafo).
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60
Atenção
• Titular a PEEP preferencialmente após a posição 
prona, pois é o momento que os pulmões do pa-
ciente estão submetidos a menos efeito shunt.
• Sempre que possível, manter a PEEP titulada na 
posição prona, mesmo após supinar o paciente.
• Após a prona, é possível realizar o desmame da 
FiO2 sem a necessidade de gasometrias arteriais 
repetidas, sempre com a meta de SpO2 acima de 
92%, enquanto se desmama para o menor nível 
de FiO2 possível. Após estabilização no menor ní-
vel de FiO2 para garantir uma SpO2 acima de 92%, 
coleta-se nova gasometria arterial.
6.8.1 - Hipoxemia refratária - e agora?
Óxido nítrico inalatório
O óxido nítrico (NO) inalatório é um potente vasodi-
latador seletivo. O intuito do tratamento é o potencial 
efeito de melhorar o fluxo sanguíneo regional em áreas 
bem ventiladas, com consequente melhora da relação 
ventilação/perfusão (V/Q), principalmente nos porta-
dores de covid-19 que cursam com shunt significativo 
secundário, muitas vezes, ao mecanismo de vasocons-
trição hipóxica. 
A aplicação do NO inalatório pode favorecer imedia-
tamente a oxigenação e estimular eventual redução na 
pressão arterial pulmonar. Até o presente momento, 
os estudos publicados sobre síndrome do desconfor-
to respiratório agudo (SDRA) falharam em demonstrar 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
61
desfechos clínicos mais otimistas, como decréscimo da 
mortalidade e diminuição dos tempos de ventilação 
mecânica, de UTI e de internação hospitalar. 
Apesar da falta de evidências, o NO inalatório tem 
sido recomendado na hipoxemia refratária. Durante a 
epidemia de SARS-CoV-1, ocorrida em 2002, um peque-
no estudo chinês a respeito do uso de NO inalatório, uti-
lizado em dose inicial de 20 ppm no primeiro dia, segui-
da por 15 ppm no segundo dia e 10 ppm no terceiro dia, 
constatou melhora na oxigenação no grupo que utilizou 
NO inalatório, em compraração com o grupo controle. 
Nesse contexto, a recomendação é utilizar o NO ina-
latório em pacientes com covid-19 e evidências de SDRA 
e que apresentam relação PaO2/FiO2 < 150. Acredita-se 
que o benefício maior ocorra em pacientes de perfil H 
(baixa complacência) e naqueles com evidência de hi-
pertensão pulmonar.
6.8.2. Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) 
é um sistema de oxigenação através de uma membrana 
extracorpórea, que visa a oxigenar o sangue nos casos 
de hipoxemia refratária. Pode ser venovenosa (ECMO 
VV), quando existe apenas disfunção pulmonar, ou ve-
noarterial (ECMO VA), quando há choque associado e 
necessidade de assistência ventricular.
No caso específico da covid-19, o sistema mais co-
mumente utilizado é a ECMO VV.
A ECMO VV consiste em um sistema de dois acessos 
venosos, calibrosos, por onde o sangue é drenado da 
veia cava (superior ou inferior), é sugado por uma bom-
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
62
ba, passa por uma membrana de oxigenação e é devol-
vido oxigenado ao átrio direito. Esse “pulmão artificial” 
promove a troca gasosa (oxigenação e remoção de CO2), 
permitindo que o pulmão do paciente “repouse”, uti-
lizando menos FiO2, menor volume corrente e menor 
frequência respiratória; dessa forma, reduz a lesão pul-
monar induzida pela ventilação (VILI; ventilation-indu-
ced lung injury).
Indicações de ECMO
As indicações da ECMO podem ser divididas, didati-
camente, em quatro categorias:
1. Insuficiência respiratória hipoxêmica: VV.
2. Insuficiência respiratória hipercápnica: VV.
3. Choque cardiogênico: VA.
4. Parada cardíaca: VA.
Vamos focar nas indicações de ECMO VV, em que 
PaO2 = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; 
FiO2 = fração inspirada de oxigênio; FR = frequência res-
piratória; e PD = pressão de distensão.
Insuficiência respiratória hipoxêmica (causa primária ou 
secundária)
• PaO2/FiO2 < 100, com FiO2 > 90% e/ou escore de 
Murray 3 a 4 (Tabela 5), por mais de 6h. 
• PaO2/FiO2 < 80, com FiO2 > 80% por mais de 3h.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
63
Insuficiência respiratória hipercápnica 
• pH ≤ 7,20 com FR de 35 irpm, volume corrente de 
4 a 6 mL/kg de peso predito. E
• PD ≤ 15 cm H2O.
ECMO como ponte para transplante pulmonar
A ECMO pode ser utilizada como ponte para trans-
plante pulmonar.
Tabela 5 - Escore de Murray - lesão pulmonar
Escore de Murray- Lesão Pulmonar
Raio X de Tórax Escore de Hipoxemia
Sem consolidação Alveolar 
- 0 pontos
PaO2/FIO2 ≥ 300 - 0 
pontos
Consolidação 1 quadrante - 
1 ponto
PaO2/FIO2 - 225-299 - 1 
ponto
Consolidação 2 quadrantes 
- 2 pontos
PaO2/FIO2 - 175-224 - 2 
pontos
Consolidação 3 quadrantes- 
3 pontos
PaO2/FIO2 - 100-174 - 3 
pontos
Consolidação 4 quadrantes- 
4 pontos
PaO2/FIO2 <100 - 4 
pontos
PEEP Complacência 
pulmonar
Até 5 cm H2O - 0 pontos Acima de 80 mL/cm 
H2O - 0 pontos
 6 - 8 cm H2O - 1 ponto 60 a 79 mL/cm H2O - 1 
ponto
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
64
 9 - 11 cm H2O - 2 pontos 40 a 59 mL/cm H2O - 2 
pontos
 12 - 14 cm H2O - 3 pontos 20 a 39 mL/cm H2O - 3 
pontos
> 15 cm H2O - 4 pontos Menor que 9 mL/cm 
H2O - 4 pontos
Fonte: adaptada de Chaves et al., 2019. 
O escore final é obtido calculando a média dos 4 pa-
râmetros, variando de zero a 4:
• zero = sem lesão;
• 0,1 a 2,5 = lesão pulmonar leve a moderada;
• > 2,5 = lesão pulmonar grave.
6.9 Desmame da ventilação mecânica
O desmame da ventilação mecânica invasiva (VMI) 
é o processo de retirada do suporte ventilatório. Os 
pacientes cuja doença evoluiu com a forma mais gra-
ve da covid-19 podem se apresentar mais hipoxêmicos, 
fazerem uso de ventilação mecânica por tempo prolon-
gado e necessitarem de parâmetros ventilatórios mais 
elevados.
De todo modo, preconiza-se a realização de avaliação 
diária da possibilidade de progredir a ventilação mecâ-
nica para uma modalidade de ventilação espontânea.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
65
6.9.1 Considerações da condição clínica do doente
• Nível de consciência adequado (escala de coma 
de Glasgow ≥ 8).
• Presença de drive ventilatório.
• Oxigenação adequada: PaO2 60 mmHg com FiO2 ≤ 
0,40 e PEEP < 103.
• Estabilidade hemodinâmica: pressão arterial 
média ≥ 60 mmHg sem necessidade de vasopres-
sores (ou em doses baixas).
• Ausência de secreções excessivas (p.ex., mais do 
que uma aspiração a cada 2 horas).
• Capacidade de proteção de vias aéreas: pico de 
fluxo expiratório > 60 L/min.
• Não apresentar suspeita de edema de vias aéreas.
6.9.2 Uso de preditores simples
Preditores simples, listados a seguir, devem ser cal-
culados apenas em situações de difícil decisão, e não 
como um instrumento isolado na tomada de decisão 
para se realizar o teste de respiração espontânea (TRE). 
• Índice de ventilação superficial rápida (IVSR), obti-
do pela divisão da frequência respiratória (f) pelo 
volume corrente (f/VC).
• Índice de desmame integrado (integrative wea-
ning index [IWI]).
• Parâmetros como pressão inspiratória máxima 
(PIMAX) e pico de fluxo de tosse. 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
66
6.9.3 Teste de respiração espontânea (TRE) em 
ventilação com suporte pressórico (PSV)
Ajustar o ventilador mecânico na modalidade PSV 
com parâmetros ventilatórios mínimos: pressão de su-
porte (PS) 5 a 7 cm H2O, PEEP 5 a 8 cm H2O, FiO2 ≤ 40%. 
Os parâmetros não devem ser elevados durante o 
teste. Se for necessário o aumento da FIO2 ou PS, in-
terromper o teste e considerar como falha. Para casos 
selecionados, é possível fazer o TRE com PS mais baixa 
ou no modo CPAP (pressão positiva contínua nas vias 
aéreas). 
Durante os 30 minutos do teste, o fisioterapeuta de-
verá observar os parâmetros respiratórios e hemodinâ-
micos do paciente e, caso ocorra algum critério de falha, 
deve interromper o teste e retornar à ventilação mecâ-
nicainvasiva (VMI) com os parâmetros anteriormente 
ajustados. 
Ao observar algum dos seguintes critérios de falha, 
interromper o TRE:
• Frequência respiratória > 35 irpm (para pacientes 
com doença pulmonar prévia, avaliar o valor de 
corte caso a caso).
• SpO2 < 90%.
• Frequência cardíaca > 140 bpm ou aumento de 
20% do basal. 
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou aumento 
de 20% do basal ou < 90 mmHg. 
• Agitação, sudorese e/ou alteração de nível de 
consciência.
• Sinais de desconforto respiratório (uso de muscu-
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
67
latura acessória, padrão paradoxal, batimento de 
asa de nariz).
Se houver falha no TRE, retornar à VMI, resetar os 
parâmetros de acordo com o conforto do paciente e 
procurar identificar causas da falha, a fim de realizar 
possíveis correções. Aguardar o dia seguinte para nova 
tentativa, caso o paciente continue a preencher os cri-
térios de desmame. 
Se o TRE for bem-sucedido, o fisioterapeuta deve dis-
cutir o caso com a equipe multiprofissional, para que 
tomem decisão acerca da extubação.
As indicações para realização do teste de permeabi-
lidade de vias aéreas (cuff leak test) antes da extubação 
incluem:
• intubação traqueal prolongada;
• intubação difícil;
• relato de trauma e lesão de vias aéreas;
• lesão inalatória;
• falha prévia de extubação associado a edema de 
vias aéreas.
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UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
70
7. Desmame difícil de sedação 
e controle do delirium
Muitos pacientes infectados com o novo coronavírus 
(covid-19) podem apresentar despertares difíceis da 
ventilação mecânica por conta de delirium. O delirium 
pode ser uma manifestação decorrente de: invasão di-
reta do sistema nervoso central (SNC), indução de me-
diadores inflamatórios do SNC, um efeito secundário de 
falha de outro sistema de órgãos, um efeito de estraté-
gias sedativas, tempo prolongado de ventilação mecâ-
nica ou fatores ambientais, incluindo isolamento social 
(Kotfis et al., 2020). 
Nesses pacientes, é mandatório o rastreio ativo de 
delirium, por meio do uso de ferramentas de avaliação 
como a escala confusion assessment method in a inten-
sive care unit (CAM-ICU).
Em pacientes que necessitam de suporte de ventila-
ção mecânica, esse quadro pode se agravar, dificultan-
do o desmame e prolongando o tempo de ventilação. 
As taxas de delirium entre as populações de UTI meca-
nicamente ventiladas foram consistentemente de 70 a 
75%, e a duração do delirium tem se mostrado, também 
consistentemente, um preditor independente de longos 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
71
períodos de internação, maior mortalidade, maior custo 
de atendimento e taxas alarmantes de demência adqui-
rida que dura anos após a doença (Kotfis et al., 2020). 
A Society of Critical Care Medicine (SCCM) propõe 
um bundle (pacote de medidas) para o manejo do deli-
rium, conforme apresentado na Tabela 6.
Caso não haja sucesso no controle do delirium por 
meio de medidas não farmacológicas, deve-se avaliar a 
necessidade de instituir medidas farmacológicas, visan-
do também um bom resultado no desmame da venti-
lação mecânica. Em nosso serviço, damos preferência 
ao controle com dexmedetomidina endovenosa, em vir-
tude de sua curta meia-vida e facilidade de desmame; 
porém, neurolépticos enterais podem ser necessários. 
As doses utilizadas são:
• Dexmedetomidina: 0,2 a 1,4 mcg/kg/min;
• Haloperidol: 5 mg EV em bolus, repetir a cada 30 
minutos até atingir sedação leve;
• Quetiapina: 12,5 a 100 mg via oral/ sonda naso-
enteral (VO/SNE), até a cada 8h (dose máxima 
entre 300 e 400 mg);
• Risperidona: 0,5 a 2 mg VO/SNE, a cada 12h.
Atenção
Contenção mecânica dos pacientes em delirium hi-
perativo deve ser usada apenas em último caso, quando 
o controle químico do delirium ainda não foi eficaz e o 
paciente se coloca em risco pelaagitação. Conter os pa-
cientes no leito agrava o quadro de delirium e deve ser 
evitado sempre que possível. 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
72
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
73
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74
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
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Referência
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http://doi.org/10.1186/s13054-020-02882-x 
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76
8. Tratamentos
8.1 Corticoterapia
Preferencialmente em pacientes internados em UTI, 
em se tratando de doença grave, a opção de corticote-
rapia que utilizamos é: metilprednisolona EV, na dose 
de 1 mg/kg/dia, dividido em 2 tomadas, por 10 dias. 
A escolha da metilprednisolona por nosso serviço é 
justificada por ela ser um dos corticosteroides já consa-
grados no tratamento da SDRA e por ter boa penetração 
no tecido pulmonar, além de a literatura apresentar evi-
dências consistentes de seu uso. Trials recentes publi-
cados sobre SDRA no contexto da covid-19 constataram 
benefício no uso dessa classe de medicamentos, seja 
da hidrocortisona, metilprednisolona ou dexametaso-
na. Estudos observacionais mais recentes indicam uma 
possível superioridade da metilprednisolona, em com-
paração com a dexametasona, no contexto da SDRA por 
covid-19. 
Em caso de desprovimento de metilprednisolona, 
pode-se optar, nessa ordem de prioridade, pela dexa-
metasona 20 mg/dia (Codex trial), dexametasona 6 mg/
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
77
dia (Recovery trial), hidrocortisona 200 mg/dia (CAPE 
Covid, REMAP-CAP) – as duas primeiras são as doses 
mais usualmente utilizadas em nosso serviço. 
Em gestantes, caso seja necessário realizar matura-
ção pulmonar fetal (risco de resolução da gestação em 
até 7 dias e idade gestacional de 24 a 34 semanas), po-
demos lançar mão da dose de 6 mg, 2 vezes/dia, por 
48h de dexametasona. Após os 2 dias, em dose de ma-
turação pulmonar fetal, preferimos a metilprednisolo-
na para essa população, pois não atravessa a barreira 
placentária. 
Ressalta-se que a administração da corticoterapia 
não deve ocorrer antes de 7 dias da instalação da doen-
ça, visto que, inicialmente, ela pode favorecer a replica-
ção viral, piorando a gravidade da doença. Entretanto, 
está indicada em todo paciente que necessita de supor-
te adicional de oxigênio, seja através de cateter de baixo 
fluxo ou de máscara.
8.2 Outros imunomoduladores
8.2.1 Inibidores de interleucina-6
Tocilizumabe - ineficaz como monoterapia.
 O benefício do tocilizumabe foi demonstrado quan-
do associado ao uso de corticoide (dexametasona). A 
dose utilizada de tocilizumabe variou de 400 a 800 mg, 
de acordo com o peso do paciente. 
O momento de iniciar o tratamento seria antes da 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
78
necessidade de O2 em fluxos mais altos, em que são 
recomendadas de 1 a 2 doses, com intervalo entre 12 
e 24h, sempre definida em conjunto com a equipe de 
infectologia.
Dois estudos publicados recentemente no New 
England Journal of Medicine mostraram resultados 
conflitantes:
1. O estudo COVACTA não demonstrou nem melhora 
do estado clínico nem diminuição de mortalidade 
em 28 dias em pacientes tratados com tocilizu-
mabe, em comparação com o grupo placebo. 
2. O estudo REMAP-CAP demonstrou que o trata-
mento com inibidores da Interleucina-6 (IL-6), 
no caso, tocilizumabe ou sarilumabe, melhorou 
alguns desfechos (número de dias sem suporte 
orgânico, mortalidade intra-hospitalar e mortali-
dade geral em 90 dias).
Em resumo, se existir algum benefício, ocorre quan-
do o uso de tocilizumabe é iniciado de forma precoce 
(logo antes da transferência para a UTI) e apenas quan-
do associado ao corticoide. São necessários novos estu-
dos para maiores esclarecimentos.
8.2.2 Inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)
Etanercept 
Algumas sociedades de Reumatologia sugerem in-
cluir no tratamento medicamentoso da covid-19 o ini-
bidor do fator de necrose tumoral (TNF) etanercept, 
visto que alguns pacientes com doença inflamatória 
intestinal apresentam melhor resposta após o seu uso. 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
79
No entanto, até o presente momento, faltam evidências 
cientificamente comprovadas que justifiquem, de fato, 
seu uso no tratamento da covid-19.
8.3 Anticoagulação
Considerando que ainda não encontramos nenhum 
trial com número expressivo de pacientes sobre a indi-
cação de anticoagulação plena ou dose intermediária e 
que mostrasse resultados melhores quando comparado 
a doses de profilaxia, sugerimos dose profilática de an-
ticoagulação: enoxaparina 40 mg subcutânea (SC), 1x/
dia. 
Atenção
Se ClCr < 30, administrar heparina não fracionada 
5.000 UI SC 8/8h.
Em alguns grupos especiais, como gestantes, puér-
peras e IMC > 40, consideraremos enoxaparina 60 mg/
dia ou HNF 10.000 UI 12/12h.
Se houver algum evento tromboembólico ou trom-
boembolismo pulmonar (TEP) presumido, seguimos a 
indicação de anticoagulação plena.
Referências 
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80
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UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
82
9. Particularidades no 
atendimento à paciente 
gestante
Na dita “segunda onda” da covid-19 no Brasil, hou-
ve um aumento de casos em pacientes mais jovens, in-
cluindo pacientes gestantes. 
Nosso serviço de Obstetrícia e a nossa UTI têm sido a 
referência para o tratamento dessas pacientes, o que in-
clui muitos desafios, já que é uma doença ainda “nova” 
e em uma população pouco estudada.
Alguns pontos importantes a serem lembrados do 
tratamento de covid-19 em gestantes são:
1. Gestantes têm a capacidade residual funcional 
diminuída, o que dificulta a ventilação, principal-
mente nos estádios mais avançados.
2. Para intubação, as gestantes devem ser consi-
deradas sempre como “estômago cheio”, em 
razão do aumento do volume abdominal e da 
gastroparesia.
3. Gestantes também devem ser consideradas sem-
pre como “via aérea difícil”, em razão do edema. 
A classificação de Cormack-Lehane tende a piorar 
com a evolução do trabalho de parto.
4. Gestantes têm necessidades metabólicas mais 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
83
altas. A hipoxemia materna pode causar lesões 
irreversíveis no feto e, até mesmo, óbito. Des-
sa forma, devemos ser menos tolerantes com a 
hipoxemia, e foi estipulada uma meta de SpO2 
materna acima de 95%.
5. Fetos com menos de 20 semanas são considera-
dos inviáveis, e o tratamento deve focar exclusiva-
mente na mãe. 
6. Em fetos com mais de 20 semanas, temos dois 
pacientes: mãe e feto. Ainda assim, o tratamento 
deve ser focado primariamente na mãe, até o feto 
alcançar uma idade gestacional que permita a 
sobrevivência fora do ambiente uterino. 
7. Em fetos viáveis (a idade gestacional para isso 
varia de acordo com a experiência do serviço 
de neonatologia da instituição), deve-se pensar 
em interromper a gestação quando houver risco 
materno iminente ou sofrimento fetal, sendo 
fundamental a presença da equipe de Obstetrícia. 
A cardiotocografia e o ultrassom fetal devem ser 
frequentemente repetidos, a fim de determinar 
o momento mais adequado para o parto. Todas 
as pacientes com covid-19 moderado e grave já 
devem estar em uso de corticoide, de forma que 
a maturação pulmonar fetal não deve ser um pro-
blema. Em casos leves, iniciar corticoide se hou-
ver o planejamento de interrupção da gestação. 
8. A gravidez NÃO contraindica o uso da posição 
prona.
9. Em casos selecionados, a tomografia de impedân-
cia elétrica pode ser usada na monitorização da 
ventilação.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
84
Apêndice 1 - Medicações mais 
usadas e suas diluições
A – Vasopressores (ministrar em cateter 
central, exceto pela dopamina)
1. Noradrenalina (ampola = 4 mL, 1 mg/mL):
a. Diluir 4 ampolas (16 mL) em 234 mL de SG 5% 
- diluição = 64 mcg/mL. 
b. Volume 250 mL.
c. Dose: 0,01 a 3 mcg/kg/min.
2. Vasopressina (ampola = 1 mL, 20 UI/mL):
a. Diluir 2 ampolas (40 UI) em 98 mL de SF 0,9% 
- diluição = 0,4 UI/mL.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 0,01 a 0,04 UI/min.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
85
3. Dopamina (ampola = 10 mL, 5 mg/mL):
a. Diluir 5 ampolas (250 mg) em 200 mL de SG 
5% - diluição = 1.000 mcg/mL.
b. Volume 250 mL.
c. Dose: 5 a 10 mcg/kg/min (efeito 
beta-agonista).
d. Dose: > 10 mcg/kg/min (efeito alfa-agonista 
- vasopressor).
4. Adrenalina (ampola = 1 mL, 1 mg/mL):
a. Diluir 5 ampolas (5 mg) em 95 mL de SG 5% - 
diluição = 50 mcg/mL.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 0,05 a 1 mcg/kg/min.
B – Inotrópicos
1. Dobutamina (ampola = 20 mL a 12,5 mg/mL = 
250 mg):
a. Diluir 20 mL em 80 mL de SG 5% - diluição = 
2.500 mcg/mL.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 5 a 20 mcg/kg/min. Obs.: também é 
um vasodilatador.
2. Milrinone (ampola 20 mL, 1 mg/mL):
a. Diluir 20 mL em 80 mL de SG 5% - diluição = 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
86
200 mcg/mL.
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min. Obs.: dose 
máxima na insuficiência renal = 0,375 mcg/
kg/min.
C – Vasodilatadores
1. Nitroprussiato de sódio (ampola 2 ml, 25 mg/mL).
2. Droga de escolha para emergências hipertensivas:
a. Diluir 2 mL em 248 mL de SG 5% - diluição = 
200 mcg/mL.
b. Volume 250 mL;
c. Dose: 0,5 – 8 mcg/kg/min.
Obs.:
• Deve ser mantido em equipo fotossensível.
• Doses elevadas - intoxicação por cianeto, princi-
palmente na insuficiência renal aguda (IRA).
3. Nitroglicerina (ampola 10 mL, 5 mg/mL)
a. Diluir 10 mL em 240 mL de SG 5% - diluição = 
200 mcg/mL. 
b. Volume 250 mL.
c. Dose: 0,5 a 8 mcg/kg/min.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
87
D. Sedação e analgesia
1. Propofol (ampola 20 mL, 10 mg/mL):
a. Sem diluição. Preparar 60 mL de droga pura.
b. Dose: 25 a 200 mcg/kg/min.
2. Midazolam (ampola 10 mL, 5 mg/mL):
a. Diluir 20 mL em 80 mL de SG 5% - diluição = 
1 mg/mL. 
b. Volume 100 mL.
c. Dose: 0,05 a 0,2 mg/kg/h.
3. Fentanil (ampola 10 mL, 50 mcg/mL):
a. Sem diluição. Preparar 50 mL de droga pura.
b. Dose: 25 a 200 mcg/h (0,5 a 4 mL/h).
4. Dexmedetomedina (ampola 2 mL, 100 mcg/
mL): droga de escolha para desmame de seda-
ção quando há refratariedade ao tratamento do 
delirium.
a. Diluir 4 mL em 96 mL de SF 0,9%. 
b. Volume 100 mL. 
c. Dose: 0,2 a 1,4 mcg/kg/h.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
88
E. Bloqueio neuromuscular
1. Cisatracúrio (ampola 10 mL, 2 mg/mL): dro-
ga de escolha para manutenção do bloqueio 
neuromuscular.
a. Dose recomendada: 1 a 2 mcg/kg/min, des-
critos uso de até 10 mcg/kg/min, dose média 
de 0,5 a 1 ampola/h.
b. 12 ampolas (240 mg) puro, sem diluição a 
cada 12 ou 24h.
2. Rocurônio (ampola de 5 mL, 10 mg/mL): 
a. Para intubação em sequência rápida: 1,2 mg/
kg, geralmente 2 ampolas. Início de efeito de 
30 segundos a 1 minuto.
b. Para manutenção: 0,01 a 0,012 mg/kg/min, 
dose média de 1 ampola/h.
c. 24 ampolas (1.200 mg) puro, sem diluição.
F. Reposição de eletrólitos
1. Potássio (KCl 19,1%, ampola de 10 mL = 25 mEq): 
manter acima de 4 mEq/L.
a. Em veia profunda: diluir 20 mL em 230 mL de 
SF 0,9% e administrar em 2 horas.
a. Em veia periférica: diluir 20 mL em 480 mL de 
SF 0,9% e administrar em 4 a 6 horas.
Obs.: sempre que possível, iniciar também a reposi-
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
89
ção por via oral com comprimidos de 600 mg 3x/dia ou 
via enteral com 10 mL de xarope a 6% de 8/8h.
2. Magnésio (sulfato de magnésio a 10%, ampola 10 
mL):
a. Diluir 20 mL em 180 mL de SF 0,9% e adminis-
trar em 2 horas. 
b. Atenção para NÃO prescrever sulfato de mag-
nésio a 50%.
3. Cálcio: 
a. Duas apresentações: gluconato de cálcio 10% 
e cloreto de cálcio 10%, ampolas com 10 mL.
b. Diluir 10 mL em 90 mL de SF 0,9%, adminis-
trar em 1 hora.
c. No caso de pacientes hepatopatas, usar o 
cloreto de cálcio.
 Obs.: cloreto de cálcio não pode ser usado em infu-
são rápida,administrar em 1 hora.
4. Fósforo:
a. Diversas apresentações: fosfato monobásico, 
bibásico, glicerofosfato. Usar o glicerofosfato 
apenas quando houver hipercalemia.
b. Apresentações de 10% e 50%. Prescrever 
SEMPRE a 10%.
c. Diluir 10 mL em 240 mL de SF 0,9% e adminis-
trar em 6 horas.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
90
Apêndice 2 - Checklist para 
mudança de posicionamento 
em prona/supina
Figura 31 - Checklist para procedimento da técnica de Pronação
Crédito: Arquivo pessoal de Maria Carmonas.
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
91
Sobre os coordenadores
Luiz Marcelo Sá Malbouisson, MD, PhD
Professor Livre-docente da FMUSP 
Orientador do Programa de Pós-graduação em Anes-
tesiologia, Ciências Cirúrgicas e Medicina Perioperató-
ria da FMUSP 
Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasi-
leira de Anestesiologia
Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
Médico coordenador das UTIs Cirúrgicas da Divisão de 
Anestesia, da UTI de Emergência Cirúrgica da Divisão 
de Clínica Cirúrgica III e da UTI do Departamento de 
Gastroenterologia do HCFMUSP
Maria José Carvalho Carmona, MD, PhD
Professora-associada da Disciplina de Anestesiologia 
da FMUSP
Diretora da Divisão de Anestesia do Instituto Central 
do HCFMUSP 
Coordenadora e orientadora do Programa de Pós-gra-
duação em Anestesiologia, Ciências Cirúrgicas e Medi-
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
92
cina Perioperatória da FMUSP
Membro do Programa de Mestrado Profissional em 
Inovação Tecnológica e de Processos Assistenciais Pe-
rioperatórios da FMUSP
Membro da Comissão de Inovação do Hospital das Clí-
nicas (InovaHC)
Presidente do Centro de Inovação Tecnológica do Ins-
tituto Central do HCFMUSP (CITIC-InovaHC)
Editora chefe do periódico Brazilian Journal of 
Anesthesiology
Título de Especialista em Medicina Intensiva pela 
AMIB
José Otávio Costa Auler Jr., MD, PhD
Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da 
FMUSP
Vice-coordenador do Programa de Mestrado Profis-
sional em Inovação Tecnológica e de Processos Assis-
tenciais Perioperatórios da FMUSP
Supervisor do Programa de Residência Médica em 
Anestesiologia da FMUSP
Coordenador das atividades de Anestesiologia do 
Complexo HC e da Terapia Intensiva Cirúrgica do Insti-
tuto do Coração (InCor), do Instituto do Câncer do Es-
tado de São Paulo (ICESP) e da UTI Cirúrgica da Divisão 
de Anestesia do Instituto Central do HC FMUSP
Título de Especialista em Medicina Intensiva pela 
AMIB
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
93
Sobre os autores
Ana Paula de Carvalho Canela Balzi, MD
Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Anes-
tesiologia, Ciências Cirúrgicas e Medicina Perioperató-
ria da FMUSP
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de 
Pediatria
Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB
Especialista em Neurointensivismo pelo Hospital 
Sírio-Libanês
Médica intensivista diarista da UTI Cirúrgica Pediá-
trica da Divisão de Anestesia do Instituto Central do 
HCFMUSP
Bruno Shigueru Yasumura, MD
Especialista em Cirurgia Geral 
Especialista em Medicina Intensiva Adulto pela AMIB
Médico intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divi-
são de Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
94
Catherine Cely Oliveira, Ft
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Te-
rapia Intensiva pela Faculdade de Medicina do ABC
Fisioterapeuta coordenadora da UTI Cirúrgica Pediá-
trica da Divisão de Anestesia do Instituto Central do 
HCFMUSP
Fabiana Aliotti Regalio, MD
Médica infectologista
Médica assistente do Serviço de Controle de Infecção 
do Hospital do Instituto Central do HCFMUSP
Médica plantonista da UTI Cirúrgica da Divisão de 
Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP
Laína Bubach Carvalho, MD
Médica infectologista;
Médica assistente do Serviço de Controle de Infecção 
Hospital do Instituto Central do HCFMUSP;
Médica plantonista da UTI Cirúrgica da Divisão de 
Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP.
Luiz Marcelo Sá Malbouisson, MD, PhD
Professor Livre-docente da FMUSP 
Orientador do Programa de Pós-graduação em Anes-
tesiologia, Ciências Cirúrgicas e Medicina Perioperató-
ria da FMUSP 
Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasi-
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
95
leira de Anestesiologia
Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB
Médico coordenador das UTIs Cirúrgicas da Divisão de 
Anestesia, da UTI de Emergência Cirúrgica da Divisão 
de Clínica Cirúrgica III e da UTI do Departamento de 
Gastroenterologia do HCFMUSP
Paula Carolina Bombonati, MD
Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Mi-
sericórdia de São Paulo
Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração 
(InCor) do HCFMUSP 
Título de Especialista em Medicina Intensiva pela 
AMIB
Médica intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divisão 
de Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP
Rossana Pulcineli Vieira Francisco, MD, PhD
Professora-associada da Disciplina de Obstetrícia da 
FMUSP 
Vice-chefe do Departamento de Obstetrícia e Gineco-
logia da FMUSP
Presidente da Comissão de Pesquisa da FMUSP
Presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia 
do Estado de São Paulo (SOGESP)
Chefe da Divisão de Obstetrícia e Ginecologia do Hos-
pital Universitário (HU) da USP
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista 
96
Roberta Vieira da Silva Bento, MD
Titulada em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira 
de Clínica Médica
Especialista em Terapia Intensiva Adulto pelo Hospital 
Israelita Albert Einstein 
Médica intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divisão 
de Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP 
Médica intensivista diarista da UTI do Hospital do 
Mandaqui
Sérgio Roberto Silveira da Fonseca, MD
Especialista em Cardiologia pela Real e Benemérita 
Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Paulo
Especialista em Terapia Intensiva pelo Instituto do Co-
ração (InCor) do HCFMUSP 
Médico intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divi-
são de Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP 
Médico intensivista diarista da UTI do Hospital Mu-
nicipal Vila Santa Catarina da Sociedade Beneficente 
Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE)
Thiago Henrique dos Santos Silva, MD, MSc
Médico diarista da UTI Cirúrgica da Divisão de Aneste-
sia do Instituto Central do HCFMUSP
Médico da Equipe de Terapia Intensiva do Hospital 
Sírio-Libanês
Mestre em Saúde Pública pela USP 
Médico de Família e Comunidade pelo Hospital das 
Clínicas da Universidade de Pernambuco (HC-UFPE) 
UTI COVID - Guia de sobrevivência para o médico plantonista
97
Victor Oliveira Novais, MD
Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Mi-
sericórdia de São Paulo
Especialista em Cardiologia e Medicina Intensiva pelo 
Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP 
Médico intensivista diarista da UTI Cirúrgica da Divi-
são de Anestesia do Instituto Central do HCFMUSP
	Prefácio
	1. Introdução
	2. Diagnóstico
	3. Pré-admissão na UTI
	4. Admissão na UTI
	5. Protocolo de via aérea - covid-19
	6. Paciente Intubado - e agora?
	7. Desmame difícil de sedação e controle do delirium
	8. Tratamentos
	9. Particularidades no atendimento à paciente gestante
	Apêndice 1 - Medicações mais usadas e suas diluições
	Apêndice 2 - Checklist para mudança de posicionamento em prona/supina
	Sobre os coordenadores
	Sobre os autores