PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA

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Tema: Prevenção quaternária 
 
 As atividades médicas têm se transformado em mais perigosas e precisamos encontrar um 
equilíbrio. Tudo se tornou muito complexo: avanços científicos, aumento das expectativas sociais 
e a medicalização buscam poder, influência e dinheiro. As intervenções médicas são cada vez 
mais precoces mais variadas e mais agressivas. O custo sanitário aumenta devido ao aumento da 
intensidade da prática clínica ao invés de aumentar pelo envelhecimento ou pela prevalência de 
doenças crônicas. 
O alívio da dor e do sofrimento estabelece um contrato social com o médico no qual se 
toleram grandes doses de incerteza e grandes danos, na esperança de um alívio e/ou cura. Na 
prevenção o contrato social é outro, se atua sobre pessoas saudáveis e causar algum dano é 
quase intolerável (ex: imunização). Portanto, a prevenção precisa ter uma sólida base empírica de 
benefícios reais e de quase ausência de danos. 
A prevenção quaternária (p4) é uma “ação feita para identificar um paciente ou população 
em risco de supermedicalização, protegê-los de uma intervenção médica invasiva e sugerir 
procedimentos científica e eticamente saudáveis”. Marc Jamoulle, Janvier 1998 
 
Conceito de prevenção quaternária: 
 
Não se relaciona ao risco de doenças, mas ao risco de 
adoecimento iatrogênico relacionado a 
 
 
 
 
 
 
 
 
As três perspectivas são traduzidas como DOENÇA. Nós temos 4 vertentes da prevenção para a 
prática clínica: 
 
 
 
Portanto, todos esses níveis de prevenção acabam indo também pra prevenção quaternária, que 
perpassa todos os quadrantes dos níveis de prevenção. 
 
A prevenção quaternária é um vasto campo de intervenção: 
• Intervenções para controlar a ansiedade e a falta de conhecimento dos pacientes e do 
médico. 
• Estudantes de medicina precisam aprender a lidar com as preocupações dos pacientes e a 
controlar suas próprias dúvidas. 
• Médicos devem implementar medidas de garantia de qualidade, aprender a aplicar as 
diretrizes da MBE (medicina baseada em evidências) e identificar a mercantilização de 
doenças. 
• Médicos necessitam saber quando é melhor não fazer nada e interromper investigações 
inúteis. 
Situações comuns em que o conceito de prevenção quaternária é aplicável: excesso de 
rastreamentos, excesso de solicitação de exames, abusos na medicalização de fatores de risco e 
criação de doenças (“Disease mongering”). 
Exemplo: Mulher, fumante e diabética vai ao MFC: 
• Campo primário: conselho para parar de fumar 
• Campo secundário: perguntar se ela já fez sua mamografia nos últimos dois anos. 
• Campo quaternário: se solicitar algo inesperado, como um exame de imagem para a dor 
de cabeça, porque ouviu falar sobre um primo com dor de cabeça e tumor, deve ser 
orientada a não realizar. 
A prevenção quaternária não é: medicina complementar isolada, “throw away your pills”, stop 
screening , rigor científico dogmático, medicina pobre para pobres, extrema esquerda da medicina 
alopática, negligência/imprudência/imperícia, "caça às bruxas“ à indústria farmacêutica, cortar 
custos para aumentar o superávit primário. 
A prevenção quaternária é: aceitar que há queixas não explicáveis, adotar perspectiva 
biopsicossocial, encarando o paciente globalmente, evitar pseudo diagnósticos e rótulos, 
trabalhar no reforço da relação médico-paciente, envolver o paciente nas decisões. 
 
Sobre oque a prevenção quaternária está falando: 
 
Grupo 1: Sobrediagnóstico 
• Prevenir os diagnósticos indevidos 
• Disease mongering 
• Transformar fator de risco em doença: resistência insulínica, dislipidemia... 
Overdiagnosed: “making people sick in the pursuit of health” - ocorre quando alguém é 
diagnosticado com uma doença que não causaria nenhum dano, muitas vezes como resultado 
da realização de programas de rastreamento, o que pode levar a tratamentos 
desnecessários e desperdício de recursos da saúde. 
Pesquisas rigorosas mostram que sobrediagnóstico ocorre regularmente como resultado de 
determinados programas de rastreamento para câncer, os quais buscam detectar cânceres 
precoces na população saudável, alguns dos quais nunca causariam sintomas nem morte 
prematura. Já foram constatados estudos sobre os cânceres de próstata e de tireoide. 
 
Um amigo da professora que fazia uma bateria de exames todo ano teve o resultado do 
PSA aumentado com 41 anos, o médico mandou pro urologista. O urologista fez o toque, o toque 
estava normal, mas ele pediu pra fazer uma biopsia e foi diagnosticado com adenoma de 
próstata. Fez a prostatectomia aos 41 anos ficando com disfunção erétil pelo resto da vida. E fez 
todo esse caminho mesmo sendo assintomático. 
 Se aumenta o percentual de doentes na população, aumenta custos para a sociedade e serviços 
de saúde, aumenta o mercado para consumo de remédios, aumenta mercado para consumo de 
exames e reduz qualidade de vida: pessoas saudáveis viram pacientes. 
O disease mongering tem uma tradução portuguesa grosseira para “comercializar a 
doença” e consiste neste fenômeno de fomentação de uma preocupação generalizada, 
indiscriminada e inadequada entre as pessoas da população geral, não doentes, sobre o eventual 
surgimento de uma doença que coloque em risco suas vidas ou sua qualidade de vida, elevando 
a necessidade de atitudes (lucrativas para terceiros) para reduzir esse risco. 
 Estimulada por entidades com fins lucrativos, a intensa propaganda de indução desse 
receio consegue atingir também os médicos por meio de estratégias bem montadas (envolvendo, 
quiçá, opiniões de outros profissionais de saúde, chamados de “opinion liders” ou formadores de 
opinião) que estreitam os limites do normal e alargam o que passa a ser considerado patológico, 
incentivando a medicalização. Fonte: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/853/630 
O disease mongering alimenta um “selling sickness”, ao gerar o receio que impele a 
pessoa não doente à busca de uma tranquilização com procedimentos clínicos sem benefícios 
comprovados. A procura da prevenção ou do controle de alterações encontradas (que são 
normais, mas veiculadas como potencialmente patológicas) faz crescer um “doctor shopping”. 
Esta sequência estimuladora de um crescimento do consumo nada mais é do que uma 
autêntica cadeia alimentar. O médico de família e comunidade (MFC), enquanto advogado de 
defesa de seus pacientes, sentir-se-á envolvido pelo ímpeto de protegê-los de intervenções 
excessivas e inúteis. 
 
Grupo 2: Sobrerastreamento e excessos preventivos 
• Check up 
Como lidar com um paciente e com um médico que atribuem alto valor à detecção de doenças, 
na ausência de provas da eficácia de tal atividade? Como evitar cair nas armadilhas da medicina 
defensiva ou da indústria farmacêutica? Como saber se um processo em particular, seja em qual 
campo for (primário, secundário ou terciário), se baseia em conhecimento científico? As 
respostas formam a base da prevenção quaternária. A prevenção quaternária é uma forma de 
questionar e compreender continuamente os limites do trabalho do clínico geral/médico de 
família. 
Grupo 3: Sobremedicalização - Polifarmácia 
• Prevenir a cascata diagnóstica 
• Prevenir a cascata terapêutica 
• Polifarmárcia e prescrição inapropriada de medicações 
Indústria Farmacêutica age como crime organizado de acordo com leis EUA - Corrupção de 
ministros, juízes, chefes de departamentos, professores. 
Livro: “medicamentos mortais e o crime organizado” 
• Cerca de metade de maiores de 65 anos tem pelo menos três doenças crônicas 
coexistentes. 
• Número fármacos em idosos em muitos países é cerca de sete. 
• Risco RAM (reação adversa ao medicamento) é de 13% para 2 ou mais fármacos, 38% 
para 4 ou mais e 82% para 7 ou mais. 
• O número de reações adversas em um idoso aumenta de forma rápida após cinco 
medicamentos. 
https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/853/630Polifarmácia – Raízes: 
➔ Influências políticas: A legislação atual (Lei 9.294/96) permite a propaganda de 
medicamentos classificados pelo Ministério da Saúde como anódinos (paliativos) e de 
venda livre, desde que inclua advertências quanto ao seu abuso. Todo anúncio de remédio 
deve informar, por exemplo, que o médico deverá ser consultado caso os sintomas 
persistam. 
➔ Políticas de cuidado de saúde: Os governos têm uma responsabilidade clara de 
proporcionar o ambiente socioeconômico para promover saúde a todos os cidadãos (as 
estratégias preventivas concentradas na atenção primária). Isso leva a focar na 
intensificação de tratamentos e medidas preventivas para um determinado conjunto de 
doenças, reforçando o modelo de doença única como base para a compreensão dos 
problemas de cada pessoa e dos cuidados que necessita. 
Classes de fármacos que aumentam o risco de RAM em pacientes idosos: 
• Sedativos-hipnóticos 
• Antidepressivos 
• Fármacos anti-inflamatórios 
• Anticoagulantes 
• Fármacos para problemas cardiovasculares (incluindo anti-hipertensivos, diurético e 
digitálico) 
• Opioides 
• Fármacos para quimioterapia 
• Esteroides 
 
Condições que aumentam o risco de RAM em idosos: 
• Demência 
• Insuficiência cardíaca 
• Doença pulmonar obstrutiva crônica 
• Diabetes 
• Doença renal 
• Doença hepática 
• Câncer 
• Abuso de álcool 
 
 
Quem são os pacientes ideais para o serviço de desprescrição: 
 
 
A desprescrição sempre deverá ser gradual, porque se for súbita podemos ter muitos problemas 
como abstinência, rebote ou recrudescência. 
 
 
Ciclo da desprescrição: 
 
 
Atende-se pacientes polimedicados através da indicação, faz-se visita domiciliar, diagnóstico, 
organiza-se os medicamentos, traça-se um plano de cuidado e implementa-se intervenções. Nós 
temos algumas ferramentas pra isso como: CIAP-2, MCCP, estratégia da “demora permitida” e 
decisão compartilhada. 
Decisão compartilhada: compreende iniciativas que permitam aos pacientes e seus 
familiares ter todas as informações sobre sua condição. A partir disso, eles podem desempenhar 
um papel ativo sobre os rumos de seu tratamento. No processo de decisão compartilhada, é 
essencial discutir os valores de vida que são importantes para o paciente. Muitas vezes, a 
princípio, podem não estar muito claros nem para ele mesmo. 
Cabe aos profissionais de saúde ajudar a explorar os sentimentos e percepções do 
paciente. Eles auxiliam em escolhas importantes, ao oferecer e contextualizar informações 
técnicas, sem perder de vista os valores e princípios do paciente. 
A decisão compartilhada é um incentivo para que todos tenham conversas sobre valores 
de vida com as pessoas que nos são importantes ou de quem cuidamos. É um gatilho para 
causar reflexão sobre prioridades que podem não estar claras e acabar nublando decisões – não 
só na esfera da saúde, mas em outras áreas de vida também. 
Experimente começar com perguntas como: 
• O que é importante para você hoje? 
• O que faz do seu dia um bom dia? 
• Qual objetivo você quer alcançar?