Síndrome do Manguito Rotador

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Síndrome do Manguito Rotador 
Caroline Leão 
Objetivo 01: Anatomia do Ombro (articulações, ossos, músculos): 
O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano e, como 
consequência, uma das mais vulneráveis. Sua complexa estrutura anatômica é 
composta por três diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), três 
sistemas osteotenomioligamentares de deslizamento (subacromial, umerobicipital e 
escapulotorácico), 14 ligamentos e 19 músculos. A integridade e a funcionalidade 
dessas estruturas são fundamentais para a ação conjunta do braço e do antebraço, 
cuja finalidade é dar à mão amplitude de movimento tridimensional. Além dessa 
importante função, o ombro participa, com o restante do membro superior livre, dos 
mecanismos de equilíbrio e propulsão do corpo como um todo. 
 
A cintura escapular é formada por três articulações diartrodiais, a glenoumeral, a acromioclavicular e a 
esternoclavicular, em combinação à articulação plana de deslizamento entre a escápula e o tórax, 
denominada articulação escapulotorácica. Alguns autores mencionam o espaço subacromial como a 
“quinta articulação”; outros o descrevem como simples superfície de deslizamento. 
A articulação escapuloumeral é constituída de uma enartrose frouxa, a 
glenoumeral, que é tipicamente uma articulação instável, estabilizada dinamicamente 
pelos músculos do manguito rotador e estaticamente pelo lábio e pelos ligamentos 
glenoumeral (superior, médio, inferior) e coracoumeral. Integra, ainda, uma zona de 
deslizamento entre o arco coracoacromial, superiormente, e a parte superior da 
cabeça umeral, inferiormente. Essa zona de deslizamento tem importância 
fundamental e deve ser considerada como uma verdadeira articulação. 
 
O arco acromial é formado pela porção anteroinferior do acrômio, pelo ligamento coracoacromial (LCA) 
e pelo processo coracoide. Essas estruturas determinam compressão sobre os músculos do manguito 
rotador: o supraespinal (SE), com grande intensidade, o infraespinal (IE) e o subescapular (SU), com 
menor intensidade. A cabeça longa do bíceps e a bolsa subacromial são igualmente comprimidas. AAC, 
articulação acromioclavicular. 
 
A parte superior da cabeça umeral é coberta por um capuz tendinoso 
resultante da fusão dos tendões de terminação dos músculos subescapular (pela 
frente), supraespinal (acima), infraespinal e redondo menor (por trás). Esse capuz 
tendinoso adere intimamente à cápsula articular, formando uma cobertura sobre a 
cabeça umeral, daí o nome manguito rotador. Sob a parte anterior do manguito, na 
junção subescapular/supraespinal, passa o tendão da cabeça longa do bíceps, onde o 
trajeto superior é intraarticular, antes de descer pelo sulco intertubercular. 
 
Entre essas duas superfícies de deslizamento, encontra-se um espaço virtual 
ocupado pela bolsa serosa subacromialdeltóidea. Através dessa bolsa serosa, as 
relações anatômicas entre as duas superfícies de deslizamento são acentuadamente 
constantes: em posição anatômica, a parte do manguito correspondente ao tendão de 
terminação do supraespinal está situada à frente da borda anterior do acrômio; em 
rotação interna, ela se projeta sob o ligamento coracoacromial e, em rotação externa, 
sob o ângulo anteroexterno do acrômio. 
A elevação anterior do braço em rotação interna, em posição anatômica ou 
em rotação externa faz passar essa zona de inserção tendinosa sob o ligamento 
coracoacromial ou sob a borda anterior do acrômio. Por causa dessas correlações 
anatômicas, qualquer que seja o movimento de abdução ou de flexão anterior, a 
inserção do supraespinal estará sempre sob a borda anteroinferior do acrômio ou sob 
o ligamento coracoacromial. 
O arco fisiológico de elevação do braço se situa à frente e não em abdução. 
Para alcançar um objeto colocado lateralmente, o controle indispensável da visão 
impõe uma rotação automática da cabeça e do tronco. 
O músculo deltoide é o responsável pela elevação do braço, anteriormente 
(anteflexão) ou lateralmente (abdução), mas a contração do deltoide tem uma ação de 
ascensão da cabeça umeral na direção de suas fibras, o que dá uma resultante vetorial 
das forças envolvidas com direção e sentido cranial. 
A elevação do braço só é possível se a cabeça do úmero é estabilizada na 
glenoide, em uma ação de pivô, e essa ação estabilizadora e centralizadora é 
desempenhada pelo manguito rotador, cujas resultantes de forças produzem um vetor 
final de direção e sentido do centro da cabeça umeral para o centro da glenoide 
(Figura 493.7). 
 
Resultado das forças do manguito rotador. As setas pretas representam as forças do deltoide; as 
setascinzas, as forças do manguito. 
 
O desempenho biomecânico do manguito rotador leva não só à centralização 
da cabeça umeral na glenoide, mas produz, também, uma ação de rolamento da 
cabeça umeral durante a elevação anterior e um deslizamento progressivo para baixo, 
impedindo o atrito entre a cabeça e, consequentemente, o manguito rotador e o arco 
rígido coracoacromial. 
O tendão da cabeça longa do bíceps, embora anatomicamente não faça parte 
do manguito rotador, desempenha ação semelhante, ao abaixar e comprimir a cabeça 
umeral de encontro à glenoide, principalmente na rotação externa do braço. Ele está 
situado entre os tendões do subescapular e supraespinal, estabilizado pelos 
ligamentos glenoumeral superior e coracoumeral e recoberto por um tecido 
ligamentar que ocupa esse espaço, denominado intervalo rotador. 
A inervação do músculo deltoide é feita pelo nervo axilar (C5, C6), que 
também inerva o redondo menor, enquanto o subescapular é inervado pelo nervo 
subescapular (C5, C6). Os músculos supra e infraespinais são inervados pelo 
supraescapular (C5, C6), e o bíceps, pelo nervo musculocutâneo (C5, C6, C7). 
 
Objetivo 02: Fisiopatologia e manifestações clínicas da S.M.R. 
 
Vários fatores contribuíram para o aumento do número de diagnósticos 
dessas patologias nos últimos anos: 
• Aumento da expectativa média de vida e o conceito de que o adulto e o 
idoso também devem praticar atividades físicas. A patologia do manguito rotador 
ocorre com maior frequência a partir dos 40 a 50 anos e sua incidência aumenta 
geometricamente nas décadas seguintes. 
• Grande desenvolvimento dos esportes que utilizam o membro superior, 
como vôlei, basquete, tênis, natação, lutas marciais, esportes radicais, entre outros. 
Sabe-se que tais atividades predispõem à compressão do manguito rotador e ao 
aparecimento de sintomas, mesmo em indivíduos entre 20 e 30 anos. 
• Desenvolvimento dos métodos diagnósticos clínicos e radiológicos 
modernos. 
• Maior entendimento da patologia cirúrgica e de suas formas de tratamento 
pela melhor educação ortopédica. 
• Conhecimento dos métodos de reabilitação. 
 
Conceitos básicos 
O manguito rotador é formado por quatro músculos: subescapular, 
supraespinal, infraespinal e redondo menor. Todos eles se originam na escápula e 
inserem-se nas tuberosidades da cabeça do úmero. O subescapular se insere na 
pequena tuberosidade, e os supraespinal, infraespinal e redondo menor na grande 
tuberosidade. Esses músculos terminam em tendões largos e achatados, que 
continuam com a cápsula articular para formar o manguito musculotendíneo. 
A anatomia vascular do manguito rotador constitui um dos fatores etiológicos 
do desenvolvimento das lesões nessa estrutura. O músculo supraespinal recebe a sua 
irrigação sanguínea da massa muscular. A “área crítica de Codman”, localizada 
ligeiramente próxima à inserção do músculo supraespinal, é a zona em que a patologia 
degenerativa do manguito se inicia. Essa área é hipovascularizada, já que ela se 
encontra continuamente comprimida entre o acrômio e o tubérculo maior. 
Sabe-se, também, que há mais abundância de vasos sanguíneos na porção 
bursal (superior) do que na articular (inferior). O manguito rotador possui três funções 
essenciais: estabilidade,mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral. Com 
relação à nutrição da cartilagem articular, o manguito rotador proporciona um “espaço 
à prova d’água” para conter o líquido sinovial. Ainda que não participe do manguito 
rotador, a cabeça longa do bíceps se localiza entre os músculos subescapular e 
supraespinal, dentro da goteira bicipital. 
 Sua função primária é a estabilização anterior da cabeça do úmero, evitando 
a anteriorização. Já a função secundária da cabeça longa do bíceps é a depressão da 
cabeça do úmero, quando o membro superior está em rotação externa. Por meio de 
tal mecanismo, ocorre o alívio da compressão entre o tubérculo maior e a porção 
anteroinferior do acrômio. Entre essas duas estruturas ósseas, situam-se três 
elementos, que são comprimidos ou impactados: (1) o manguito rotador (em 
particular, o supraespinal); (2) a cabeça longa do bíceps; e (3) a bolsa subacromial. 
 A patogênese das lesões do manguito rotador é muito controversa. Trauma, 
atrito (degeneração), hipovascularização e impacto subacromial são os fatores citados 
com mais frequência. 
Trauma: 
O paciente refere que caiu sobre o membro afetado, que sofreu uma luxação 
glenoumeral traumática, que um estiramento abrupto aconteceu enquanto realizava 
alguma atividade com os membros elevados, entre outras causas. O fator trauma deve 
ser pesquisado na história clínica, mesmo não possuindo percentual expressivo na 
maioria das séries cirúrgicas. É preciso estar atento aos casos de ruptura do manguito 
rotador associada a luxação glenoumeral traumática, sobretudo em pacientes com 
idade superior a 40 anos. 
Impacto subacromial primário – teoria da degeneração extrínseca. 
Foi Charles Neer que demonstrou claramente a relação entre o fenômeno de 
impacto e a degeneração do manguito rotador. Segundo ele, a elevação do membro 
superior ocorre, em geral, em flexão, e não em abdução. O impacto se dá contra a 
porção anteroinferior do acrômio, o ligamento coracoacromial e a articulação 
acromioclavicular. 
 A ponta do processo coracoide também pode colaborar com o impacto sobre 
o músculo subescapular, fenômeno conhecido como impacto do processo coracoide. A 
área de impacto é centralizada na inserção do músculo supraespinal e na passagem da 
cabeça longa do bíceps, além da bolsa subacromial, que protege toda essa região. É, 
portanto, o atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial que produz a 
degeneração. 
O acrômio pode ser classificado, no aspecto anatômico, conforme sua 
curvatura lateral, em: reto, curvo e ganchoso. Outras variáveis morfológicas podem 
exercer influência na compressão do manguito rotador. Por isso quanto mais aguda 
(fechada) for a angulação entre a espinha da escápula (base) e o acrômio, menor será 
o espaço subacromial. Outros estudos sugerem que, quanto mais largo for o acrômio, 
maior será a compressão exercida sobre o supraespinal, sugerindo zona anterolateral 
de impacto. Foram descritas, ainda, outras formas de mensuração do espaço 
subacromial, como o ângulo de inclinação acromial, os ângulos acromioglenoidal, 
acromioescapular, espinoglenoidal e espinoescapular. 
Teoria da degeneração intrínseca 
Cerca de 10% dos casos atendidos na prática diária por ortopedista 
generalista são de ombro e/ou cintura escapular. Desse total, metade constitui-se de 
queixas referentes, especificamente, ao manguito rotador. 
Portanto, cerca de 4 a 5% de todas as queixas da ortopedia contemporânea 
provêm de apenas uma patologia – a degeneração do manguito rotador e suas 
diferentes manifestações. Por isso, é importante o entendimento dos aspectos 
degenerativos de tal estrutura. A microestrutura da inserção do músculo supraespinal 
é composta por cinco camadas, dispostas de cima para baixo: (1) porção superficial do 
ligamento coracoumeral; (2) corpo muscular (fibras paralelas); (3) corpo muscular 
(fibras com menor orientação); (4) tecido conjuntivo frouxo; e (5) cápsula articular. Os 
tendões que formam o manguito rotador (subescapular, supraespinal, infraespinal e 
redondo menor) inserem-se em um continuum e são submetidos à compressão (força 
de cisalhamento) exercida pelas estruturas ósseas que estão acima (acrômio) e abaixo 
(cabeça do úmero), transmitida transversalmente ao longo das fibras musculares dos 
tendões, sobretudo do supraespinal. 
A “zona crítica de Codman”, define-se como “a área de inserção do 
supraespinal com suprimento sanguíneo inadequado”, em que o lado da bolsa possui 
vascularização escassa, e o lado capsular, uma rica rede de microanastomoses. A causa 
da degeneração do manguito rotador permanece em discussão entre vários autores. A 
teoria da degeneração intrínseca defendida por Uhthoff e colaboradores8 sugere a 
ideia de que a musculatura do manguito tende a degenerar-se com a idade. 
A teoria da degeneração extrínseca defendida por Neer7 observa que o 
manguito rotador é comprimido pelo arco coracoacromial e que essa seria a principal 
causa da degeneração evolutiva de ruptura parcial para total, sendo a superfície 
anteroinferior do acrômio e o ligamento coracoacromial os principais responsáveis 
pela compressão do manguito rotador, da bolsa subacromial e da cabeça longa do 
bíceps. 
Portanto, o consenso atual entre a maioria dos autores é que a história 
natural da lesão degenerativa do manguito rotador obedece a um padrão que inicia 
por alterações de vascularização, evolui para lesão parcial, geralmente intra-articular, e 
pode chegar à lesão completa e total do supraespinal. 
 
Fases da síndrome: 
As três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito. 
• Fase I: Edema e hemorragia (inflamação) reversíveis. Ocorrem, em geral, em 
pacientes jovens, devido ao excesso do uso do membro superior no esporte ou no 
trabalho. As lesões por esforços repetitivos são incluídas nessa fase. O tratamento 
adequado é o conservador. O ideal é que sejam realizados o tratamento da 
sintomatologia dolorosa e o posterior reforço muscular (rotadores internos e externos 
e cintura escapular), com o objetivo de aliviar o fenômeno de impacto. O afastamento 
da causa da lesão é o fator essencial para evitar a recidiva. 
• Fase II: Fibrose e tendinite (ruptura parcial) do manguito rotador. Ocorrem 
de maneira crônica e intermitente, em indivíduos jovens ou adultos. Os sinais clínicos 
são clássicos. Nesses casos, o tratamento conservador costuma ser suficiente apenas 
nos primeiros episódios dolorosos. A acromioplastia tem indicação nessa fase, 
aliviando os sintomas dolorosos. Além disso, o tratamento artroscópico permite avaliar 
e tratar lesões associadas do cabo longo do bíceps e da articulação acromioclavicular, 
outros locais que originam dor. É considerada por alguns autores como cirurgia 
“profilática”. A acromioplastia não previne a ruptura do manguito, que pode ocorrer 
anos mais tarde, já que a evolução natural da doença ocorre ao longo do tempo. 
• Fase III: Ruptura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao 
raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na 
articulação acromioclavicular e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos 
de ruptura maciça). Ocorre, em geral, em pacientes acima dos 50 anos. O diagnóstico é 
clínico, mas a confirmação por imagem pode ser obtida por ecografia ou ressonância 
magnética (RM). O tratamento conservador pode ser considerado para alívio da dor e 
reforço muscular para manutenção da função; essa forma de tratamento está indicada 
em indivíduos muito idosos, com sintomas dolorosos mínimos, sedentários ou com 
contraindicação clínica (hipertensos graves, diabetes avançado, etc.). A maioria dos 
pacientes se beneficia com o tratamento cirúrgico, cujo objetivo é reconstruir o 
manguito rotador, diminuindo o quadro doloroso e, ao longo do tempo, aumentando a 
força para as atividades do dia a dia. Muitos autores, dentre eles Matsen,16 realizam oreparo das lesões do manguito rotador sem acromioplastia, por considerar que a lesão 
é degenerativa e não sofre a influência do acrômio. Gartsman e O’Connor17 
demonstraram resultados favoráveis ao reparo do manguito rotador artroscópico sem 
acromioplastia. 
As lesões do manguito rotador podem ser classificadas conforme a duração 
(crônica ou aguda), a extensão (total e parcial) e a etiologia (traumática ou 
degenerativa). As lesões parciais podem ser intratendíneas (intrassubstanciais), bursais 
ou articulares, sendo estas as mais frequentes. 
As lesões parciais são classificadas conforme a profundidade e o sítio 
anatômico. O tipo I se caracteriza por rotura de menos de um quarto da espessura do 
tendão e profundidade menor do que 3 mm; o tipo II, por rotura menor do que a 
metade da espessura do tendão e profundidade entre 3 e 6 mm; e o tipo III, por rotura 
maior do que a metade da espessura e mais de 6 mm de profundidade. Já as lesões 
totais podem ser classificadas como pequenas (até 1 cm), médias (entre 1 e 3 cm), 
grandes (entre 3 e 5 cm) e maciças e extensas (acima de 5 cm). 
 
Quadro clínico 
Dor: Proporcional ao grau de inflamação e necrose do músculo e não ao 
tamanho da ruptura. A dor é suportada melhor de dia, já que o paciente acomoda o 
braço em leve abdução e flexão anterior e a ação da gravidade mantém certa “tração” 
sobre o membro superior, diminuindo o impacto do manguito rotador contra o arco 
coracoacromial. Durante o sono, essa posição do braço não é possível, e a dor pelo 
estiramento do músculo inflamado ou rompido se instala. 
A dor pode ser espontânea e aumentar com os movimentos. Está presente em 
todas as fases da lesão, mas costuma ser mais intensa no músculo íntegro ou com 
ruptura parcial. Quando a ruptura se completa, ocorre o relaxamento das fibras do 
supraespinal, promovendo a diminuição do quadro doloroso. Portanto, 
paradoxalmente, a dor costuma ser maior nos quadros de lesão parcial ou total de 
tamanho pequeno, e menor nos quadros de lesão total de tamanho médio ou extenso. 
Ela é localizada ao redor do ombro, mas pode irradiar-se até a região 
escapular (origem dos músculos supra e infraespinais) e o cotovelo (representação 
pelos dermátomos). A “verdadeira” dor do ombro não ultrapassa os limites do 
cotovelo. Quando o paciente referir dor que se irradia até a mão, o examinador deve 
estar atento, pois uma patologia da coluna cervical pode ser a doença primária. 
Crepitação: É observada através da palpação com dois dedos colocados 
imediatamente à frente do acrômio e mostra as partes moles (bursa subacromial 
inflamada e manguito rotador com rompimento parcial ou total) raspando contra a 
superfície inferior do acrômio. Pode estar presente nas fases II e III de Neer. É um sinal 
de alerta importante. 
Força muscular: As forças de abdução e rotação externa tendem a estar 
diminuídas no lado envolvido das lesões totais. Nas lesões parciais e mesmo nas totais 
pequenas, a força pode estar normal. O teste é realizado comparando-se com o lado 
oposto, sendo acompanhado por dor. Esse teste pode não ser muito valorizado até 
ocorrer a ruptura maciça do manguito, com o envolvimento do músculo infraespinal. 
Nessa fase, observa-se claramente a atrofia dos músculos supra e infraespinais, e a 
força estará muito diminuída. A pseudoparalisia do membro superior, incapacidade do 
paciente elevar ativamente o braço, é a fase final desta perda de força e desequilíbrio 
biomecânico. 
Contratura (capsulite adesiva): Ocorre em 14% dos casos na série de Neer e 
colaboradores22 e deve-se ao processo inflamatório que se instala na cápsula articular 
e à imobilidade do membro superior determinada pela dor. 
Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps: Sabe-se que essa estrutura 
sofre o processo de impacto. Na presença de ruptura da cabeça longa do bíceps, com 
ou sem a deformidade de “Popeye”, recomenda-se pesquisar provável ruptura do 
manguito associada. 
Na experiência diária, a melhor forma de avaliar a tendinite da cabeça longa 
do bíceps é por meio da palpação da goteira bicipital, enquanto o membro superior é 
movido passivamente entre as rotações interna e externa. Além disso, o teste de 
O’Brien é outra maneira de avaliar a porção intra-articular do cabo longo do bíceps. Os 
exames de imagem ainda não são capazes de informar com acurácia as lesões parciais 
do cabo longo do bíceps. Portanto, o exame artroscópico é de grande auxílio 
diagnóstico. 
 
Lesões do manguito rotador – Rev. Bras. Ortop. 2004. 
Associação entre distúrbios do ombro e trabalho: breve revisão da literatura – Rev. 
Bras. De Epidemiologia de Minas Gerais – 2005. 
Tratado de Clínica Médica – Antônio Carlos Lopes 
Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática – Sizínio Hebert