Bacteremia: Causas e Sintomas

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Camila Magalhães ⚕ 
CEI – T3
Bacteremia
Significa a presença de bactérias na corrente sanguínea, provenientes de algum lugar no organismo. Mas também pode ocorrer por infusão de soluções contaminadas ou por manuseio cirúrgico de focos infecciosos. 
A bacteremia é detectada pelo cultivo de amostras de sangue incubadas em meio de cultura. 
Pacientes sob uso de cateter central ou solução parenteral são mais propensos a desenvolver bacteremia. Normalmente o manuseio indevido do acesso venoso é o responsável, sendo o fator de risco que mais comumente causa sepses. Quando a causa é o cateter, o agente mais comum é o estafilococo, podendo surgir germes gram-negativos por contaminações maciças de soluções.
Nas infecções hospitalares, o achado de germes gram-positivos fala a favor de origem ou contaminações de pele ou subcutâneo, enquanto que germes gram-negativos sugerem origem em soluções, materiais úmidos ou que não foram adequadamente secos. 
A origem dupla, ou seja, de germes gram-positivos e gram-negativos fala a favor de contaminação grosseira pela autoclave desregulada ou materiais não limpos adequadamente. 
As causas mais comuns de bacteremia estão demonstradas na Tabela 1
Para diferenciar uma reação pirogênica de bacteremia, ocorridas durante infusões endovenosas, é importante observar as manifestações clínicas. Em ambas as situações poderá ocorrer sintomas agudos e súbitos de calafrios intensos, elevação da temperatura, sudorese profusa, pele fria, queda da pressão arterial, cianose de extremidades e/ou labial, denotando queda do estado geral do paciente abruptamente, quando da administração de uma terapia endovenosa. Na reação pirogênica se verifica o início dos sintomas pouco tempo após o início da administração de uma terapia endovenosa, e cessa assim que esta é interrompida, enquanto que na bacteremia os sintomas persistem.
A bacteremia primária é assim denominada por ter origem no próprio sistema circulatório ou pela entrada direta de micro-organismos na corrente sanguínea, através de agulhas, infusões contaminadas, cateteres ou outros dispositivos vasculares.
A bacteremia secundária ocorre através de drenagem de pequenos vasos sanguíneos ou linfáticos, seguindo para a corrente circulatória como consequência de um foco de infecção definido em outro sítio do organismo.
 As fontes mais comuns de Infecções de Corrente Sanguínea em geral (incluindo de origem comunitária e hospitalar) são: dispositivos intravasculares (19%), trato geniturinário (17%), trato respiratório (12%), intestino e peritônio (5%), pele (5%), trato biliar (4%), abscesso intra-abdominal (3%), outros sítios (8%) e de sítios desconhecidos (27%) (1). 
Conceitualmente, as bacteremias se classificam em transitória, intermitente, contínua ou de escape. 
A do tipo transitória, que em geral é rápida (com duração que pode variar de alguns minutos a poucas horas), é a mais comum, e ocorre após a manipulação de algum tecido infectado como em casos de abscessos, furúnculos e celulites; durante algum procedimento cirúrgico envolvendo tecidos contaminados ou colonizados como em procedimentos dentários; manipulações geniturinárias como cistoscopia, cateterização ou dilatação uretral; abortamento ou endoscopias digestivas; e cirurgias que envolvem áreas contaminadas, como ressecção transuretral de próstata, histerectomia vaginal e debridamento de queimaduras. 
Este tipo de bacteremia também ocorre em algumas infecções agudas, localizadas ou sistêmicas, como pneumonias, meningites, artrites sépticas e osteomielites. 
Já quando a bacteremia se manifesta em intervalos variáveis de tempo (com o mesmo micro-organismo) é denominada de intermitente. Geralmente este tipo ocorre em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, pélvicos, perinefréticos, hepáticos, prostáticos e outros, configurando assim causas frequentes de febre de origem indeterminada. 
A bacteremia contínua é característica da endocardite infecciosa aguda e subaguda e de outras infecções endovasculares. Este padrão também é encontrado nas primeiras semanas da febre tifóide e na brucelose. 
A bacteremia de escape (“breakthrough”) ocorre mesmo enquanto o paciente esteja recebendo antibioticoterapia sistêmica apropriada (germe sensível). Quando se dá no início da terapêutica, geralmente deve-se a concentrações insuficientes do antimicrobiano atingidas na corrente sanguínea (é interessante lembrar que nas estafilococcias é comum haver escape nos primeiros dias de tratamento, mesmo sob condições adequadas de antibioticoterapia). Já os episódios de escape que ocorrem tardiamente geralmente se dão por drenagem inadequada do foco infeccioso ou por debilidade das defesas do hospedeiro.
Na maioria das vezes, as bacteremias são causadas por um único micro-organismo. Contudo, em algumas situações, caracterizam-se por etiologia polimicrobiana. 
A detecção de bacteremia ou fungemia pode remeter a uma falha nas defesas do hospedeiro em localizar e neutralizar determinada infecção em seu foco inicial, ou eventual insucesso na remoção ou drenagem de determinado foco infeccioso. 
No paciente imunocompetente, geralmente as defesas naturais respondem prontamente à presença de micro-organismos estranhos. Essa eliminação pode ser menos eficiente quando se trata de micro-organismos encapsulados ou é mais eficaz quando o paciente já apresenta anticorpos contra o organismo infectante. Há situações determinadas em que essa eliminação é menos efetiva, como nos casos de infecções a partir de focos intravasculares, na presença de dispositivos invasivos (pela formação de biofilme) ou em endocardites. 
As condições que predispõem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia incluem a idade, doenças de base, medicamentos (corticóides, quimioterápicos, drogas citotóxicas) e alguns procedimentos médicos invasivos (cateteres e procedimentos endoscópicos). O risco é maior nas faixas etárias extremas e nos pacientes portadores de doenças hematológicas, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiência renal em diálise, cirrose hepática, imunodepressão e grandes queimaduras. Alguns procedimentos cirúrgicos são também predisponentes, particularmente os do trato geniturinário e gastrointestinal.
Coleta de hemoculturas
Indicação clínica:
Idealmente, a coleta deve ser feita antes do início da antibioticoterapia de pacientes que configurem quadro clínico sugestivo de infecção e suficiente para serem submetidos à internação e que apresentem febre (> 38ºC) ou hipotermia (< 36ºC), leucocitose (> 10.000/mm3 , especialmente com desvio à esquerda) ou granulocitopenia absoluta (< 1000 leucócitos/mm3 ). 
Em crianças pequenas com quadro de queda do estado geral sem explicação, e em idosos, principalmente acompanhado de mal estar, mialgia ou sinais de acidente vascular cerebral devem ser investigados.
Nos casos em que houver suspeita de foco de infecção provável, é desejável também a coleta de materiais representativos dos outros sítios (por exemplo: liquor, urina, fezes, secreções, abscessos etc.)
As Infecções de Corrente Sanguínea (ICS) podem ser classificadas como primárias ou secundárias. São classificadas como secundárias quando o microrganismo isolado na hemocultura se origina de infecção em outro sítio (p. ex.: pneumonia, meningite, infecção do sítio cirúrgico). As ICS primárias são as que não possuem foco de infecção identificado. As ICS provenientes de cateteres intravasculares são classificadas como primárias.
ICS laboratorialmente confirmada 
· Critério 1 
Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas para patógeno reconhecido, sendo este patógeno não relacionado à infecção em outros locais. 
· Critério 2 
Paciente com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: a. febre (> 38oC), calafrios, ou hipotensão somado a duas oumais hemoculturas positivas colhidas em diferentes ocasiões, com patógenos contaminantes de pele (p. ex.: difteroides, Bacillus, Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulase negativo, Aerococcus spp., Micrococcus spp.) e não relacionado a outro local de infecção. 
· Critério 3 
Paciente ≤ 1 ano, com um dos seguintes sinais ou sintomas:
a. febre (≥ 38oC), hipotermia, apneia ou bradicardia somado a uma ou mais hemoculturas positivas colhidas em diferentes ocasiões, com patógenos contaminantes de pele (por exemplo: difteroides, Bacillus, Propionibacterium spp., Staphylococcus coagulase negativo, Aerococcus spp., Micrococcus spp.) e não relacionado a outro local de infecção. 
Considera-se ICS laboratorialmente confirmada associada ao cateter venoso central se o paciente portar CVC no momento do diagnóstico, ou se o diagnóstico ocorrer em até 48 horas após sua remoção. 
Infecção de corrente sanguínea associada à injúria mucosa 
Recentemente, em 2013, o NHSN nomeou mais um critério: infecção de corrente sanguínea associada à injúria da barreira da mucosa, alegando necessidade de critérios mais específicos para ICS em pacientes oncológicos. Nessa população, quando há injúria mucosa, há maior risco de translocação de microrganismos intestinais e, antes da elaboração desse critério, essas infecções seriam atribuídas ao CVC, talvez superestimando essa taxa. 
Infecção de cateter arterial ou venoso
As infecções relacionadas ao CVC também podem ser localizadas, sendo definidas como se segue.
A maior parte das ICS hospitalares está associada ao uso de CVC. Esses dispositivos constituem o mais importante fator de risco para o desenvolvimento de ICS. Vários são os fatores envolvidos na fisiopatogenia das ICS-CVC. 
Os microrganismos podem ter acesso ao cateter por intermédio de cinco mecanismos: 
· Contaminação do cateter durante a sua inserção, relacionada à quebra de técnica asséptica. 
· Migração de microrganismos colonizantes da pele periorifício de entrada através da superfície externa do cateter. 
· Contaminação do “hub” (canhão ou torneirinha, i. e., a conexão entre o sistema de infusão e o acesso vascular) de fonte exógena ou endógena, chegando até o lúmen do cateter. 
· Infusão de soluções contaminadas. 
· Disseminação hematogênica de um foco infeccioso a distância. 
O mecanismo que mais frequentemente leva a infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, principalmente nos cateteres não tunelizados, é a contaminação da sua superfície externa, a partir da pele do óstio de inserção. Aproximadamente 65% das ICS-CVC se originam da flora cutânea do paciente, 30% da contaminação das conexões, e 5% de outras vias. Determinantes importantes na patogênese das ICS-CVC incluem características do cateter, do paciente e fatores de virulência do microrganismo infectante.