IAM e choque cardiogenico

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IAM e
Choque Cardiogênico 
Infarto Agudo do Miocárdio
É a necrose miocárdica por isquemia severa, que pode ocorrer por deslocamento de placa de ateroma ou trombo, resultando na obstrução aguda de uma artéria coronária, interrompendo assim o fluxo sanguíneo. 
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Fisiopatologia
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Tipos:
O IAM pode ser classificado em 5 tipos:
Tipo 1: É o mais comum, ocorre uma ruptura de uma placa de gordura localizada em uma artéria do coração. Essa ruptura acarreta a formação de um trombo (coagulo) que interrompe o fluxo sanguíneo neste local da artéria afetada;
Tipo 2: Há um desequilíbrio entre consumo e oferta de oxigênio para o miocárdio. Pode ocorrer após cirurgias não cardíacas, anemia profunda, crise tireotóxica ou secundário a baixo debito; 
Tipo 3: É o infarto que cursa com morte súbita chamado de "infarto fulminante" no qual paciente evolui para óbito antes de qualquer tipo de tratamento;
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Tipos:
Tipo 4: São os casos de infarto do miocárdio que ocorrem após uma angioplastia coronariana ou por trombose do stent. 
Tipo 4a: Após a destruição de uma placa de gordura, durante uma angioplastia coronariana, fragmentos podem obstruir vasos menores localizados longe da obstrução tratada;
Tipo 4b: Forma-se um coagulo em torno do stent.;
Tipo 5: É o infarto do miocárdio que ocorre após uma cirurgia de revascularização do miocárdio, popularmente conhecida como cirurgia de ponte de safena.
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Localização do Infarto
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O IAM compromete predominantemente o ventrículo esquerdo, mas a lesão pode estender-se ao ventrículo direito ou aos átrios.
Infarto do ventrículo direito;
Infarto inferoposterior;
Infartos anteriores.
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Extensão do Infarto
O infarto pode ser:
Transmurais, que envolvem toda a espessura do miocárdio, do epicárdio ao endocárdio, e costumam ser caracterizados por ondas Q anormais no ECG.
Não transmural, não atravessam a parede ventricular e provocam apenas alterações no segmento ST e na onda T. Normalmente, envolvem o terço interno do miocárdio, onde a tensão de parede é mais elevada e o fluxo sanguíneo é mais vulnerável às alterações circulatórias.
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Fatores de Risco
O Infarto resulta de uma série de agressões acumuladas ao longo dos anos, como:
Tabagismo, 
Obesidade, 
Diabetes, 
Hipertensão arterial, 
Níveis de colesterol alto, 
Estresse, 
Sedentarismo. 
Quadro Clinico
Dor precordial; 
Irradiação para MMSS; 
Dor em região epigástrica; 
Parestesia em região cervical e mandibular; 
Dor em região inter escapular; 
Náuseas e vômitos;  
Sudorese;  
Dispnéia;  
Fraqueza muscular;  
Palidez cutânea; 
Síncope.
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Incidência 
As doenças cardiovasculares são líderes em morte no mundo, sendo responsáveis por quase 30% das mortes no Brasil. Dentre estas, o infarto é uma das principais causas.
Segundo a OMS, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 1/3 de todas as mortes de mulheres no mundo, o equivalente a cerca de 8,5 milhões de óbitos por ano, mais de 23 mil por dia.
Estimativas também apontam que a probabilidade da mulher morrer de infarto é 50% maior quando comparada aos homens.
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ECG periódicos;
Marcadores cardíacos periódicos:
CK-MB (é a enzima mais específica de necrose miocárdica, há elevação após 06h a 08h do início dos sintomas, com pico em 24 horas).
Mioglobina;
Troponina (enzima específica de necrose muscular miocárdica) que se eleva em 01h).
Angiografia coronária imediata para pacientes com IMCST ou complicações;
Angiografia coronária tardia para pacientes com IMSST sem complicações.
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Diagnóstico
Tratamento
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Cuidados pré-hospitalares: 
Oxigênio;
Nitratos e/ou opioides para dor;
Encaminhamento para um centro médico apropriado.
Terapia medicamentosa preconiza: 
Analgesia; 
Diminuição da ansiedade e desconforto; 
Antiplaquetários (AAS); 
Antiarrítmicos; 
Anticoagulantes.
Tratamento
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Terapia de reperfusão:
Para IAM com elevação do segmento ST, reperfusão de emergência com fármacos fibrinolíticos, intervenção percutânea (angioplastia) ou, ocasionalmente, cirurgia de revascularização miocárdica. 
Para IAM sem elevação do segmento ST, a reperfusão é por meio de intervenção percutânea (angioplastia) ou cirurgia de revascularização do miocárdio.
Quanto mais precoce for a reperfusão, maior a chance de reestabelecer o fluxo sanguíneo do miocárdio.
Tratamento
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Cirurgia de revascularização do miocárdio é a cirurgia que usa uma parte da veia safena da perna para desviar sangue da aorta para as artérias coronárias. 
Angioplastia é o tratamento não cirúrgico das obstruções das artérias coronárias por meio de cateter balão, com o objetivo de aumentar o fluxo de sangue para o miocárdio.
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Reabilitação Cardíaca 
Os objetivos da reabilitação, deverá ser traçado de acordo com a fase em que o paciente se encontra. Durante a Internação Hospitalar: 
Reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito;
Manter o controle do estado emocional;
Diminuir o tempo de internação hospitalar.
Diminuição das complicações pulmonares;
Mobilização precoce do paciente;
Deambular;
Melhora da capacidade funcional;
Melhora na qualidade de vida.
A reabilitação cardíaca é dividida em 4 fases: 
FASE 1: Paciente hospitalizado (UTI/PS)
Duração media de 20 minutos – 2x ao dia.
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Reabilitação Cardíaca
Objetivos:
Prevenir perda de capacidade física;
Evitar efeitos do repouso prolongado; 
Evitar complicações respiratórias e tromboembólicas;
Facilitar a alta precoce;
Informar o paciente e família sobre a doença e os cuidados básicos.
Condutas:
Deve ter início após 24 horas do IAM (sem complicações) 
Realizar atividades LEVES;
MHB;
MRP;
Solicitação de tosse;
Exercícios com pressão positiva;
Cinesioterapia Respiratória;
Exercícios metabólicos;
Alongamentos musculares globais.
Índice de Percepção de Esforço de Borg 
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MET’S
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MET= Intensidade de Esforço e Equivalente Metabólico 1 MET= 3,5 ml O2 consumido/Kg/min
O MET – Relaciona-se com a demanda de O2 pelo miocárdio.
STEP’S
A fisioterapia motora deve ser realizada de forma gradual e progressiva, com sessões de curta duração.
STEP 1 - Consumo Calórico = 2 equivalentes metabólicos (METs)
Paciente deitado, exercícios respiratórios, exercícios ativos de extremidades
STEP 2 - Consumo Calórico = 2 METs
Paciente sentado, exercícios respiratórios associados aos exercícios de membros superiores (MMSS);
movimentos diagonais, exercícios de cintura escapular, exercícios ativos de extremidades.
STEP 3 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé, exercícios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circundução), alongamento
ativo de membros inferiores (MMII) deambulação: 35 metros(m);
STEP’S
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STEP 4 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé, alongamento Ativo de MMSS e MMII, exercícios ativos de MMSS, exercícios ativos de MMII , deambulação: 50m (25m lentos/25m rápidos), ensinar contagem de FC - pulso.
STEP 5 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé, alongamento ativo de MMSS e MMII, exercícios ativos de MMSS (dissociados),
exercícios ativos de MMII, rotação de tronco e pescoço, marcar passo com elevação de joelho, deambulação: 100m (checar pulso inicial e final);
STEP 6 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Paciente em pé, alongamento ativo de MMSS e MMII, exercícios ativos de MMSS e MMII (dissociados), associados à caminhada, descer escadas lentamente e retornar de elevador, deambulação: 165m (medir pulso inicial e final), instruções para continuidade dos exercícios em casa;
STEP 7 - Consumo Calórico = 3 a 4 METs
Continuação do STEP 6, descer e subir lentamente (um andar).
STEP’S
Contra Indicações
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Angina instável;
Insuficiência cardíaca / Choque; 
Arritmia não controlada
Infecção sistêmica Aguda;
Instabilidade hemodinâmica;
Diabetes melito;
CRM prévia;
Fração de ejeção do VE < 0,40.
FASE 2: Reabilitação cardiovascular após a alta, realiza-se em centro de reabilitação
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Reabilitação Cardíaca
Objetivos:
Melhorar a capacidade funcional do paciente;
Conseguir modificações dos fatores de risco;
Conseguir recuperar a autoconfiança do paciente depois do eventocardíaco.
Recomendações:
O período de exercícios pode ser iniciado 24h após a alta hospitalar 
FASE 3: supervisão selecionada a pacientes de moderado a elevado risco
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Reabilitação Cardíaca
Objetivos:
Aumentar ou manter a capacidade funcional;
Continuar com o plano de exercícios;
Controle da pressão arterial;
Recomendações:
O paciente ingressa nesta etapa quando atinge estabilização do quadro e evolução nos exercícios;
 Os pacientes controlam a intensidade do exercício realizado segundo a escala de Borg e mediante o controle da frequência cardíaca.
Condutas Fases 2 e 3
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AQUECIMENTO (5 A 15 MINUTOS) 
Alongamento estático: MMSS + MMII + coluna lombossacra; Exercícios aeróbicos de baixa intensidade;Caminhada de 3 a 5 minutos; Exercícios respiratórios.
 CONDICIONAMENTO (20 A 30 MINUTOS) 
Exercícios aeróbicos; Exercícios resistidos (iniciados leves e ir progredido ao longo das sessões).
RELAXAMENTO (5 A 10 MINUTOS) 
Exercicios respiratórios; Alongamento estático; Exercicios leves.
Analisa sinais vitais (FC; SapO2) e Bog a cada 05 minutod
Duração 40- 60 minutos durante 3 x/semana.
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Artigo
Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico acontece quando o coração perde sua capacidade de bombear sangue em quantidade adequada para os órgãos, causando diminuição acentuada da pressão arterial, falta de oxigênio nos tecidos e acúmulo de líquidos nos pulmões.
Este tipo de choque é uma das maiores complicações do IAM e se não for tratado com urgência, pode levar à morte em quase 50% dos casos.
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Fisiopatologia
A fisiopatologia básica é a obstrução coronária que leva à isquemia miocárdica, causando diminuição da contratilidade miocárdica e do desempenho ventricular, que resulta em hipotensão com hipoperfusão sistêmica e coronariana.
A persistência da situação de baixo débito acaba por acentuar a hipóxia tecidual, o que leva ao acúmulo de metabólitos, acidose e dano endotelial e celular, favorecendo a extensão da área de necrose miocárdica. 
A área isquêmica pode precipitar arritmias cardíacas que prejudicam ainda mais o desempenho cardíaco e podem precipitar o óbito. 
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Fatores de Risco
Doenças das válvulas cardíacas;
Insuficiência ventricular direita;
Miocardite aguda;
Doença arterial coronariana;
Arritmias cardíacas;
Trauma direto no coração;
Intoxicação do coração por medicamentos e toxinas;
Além disso, na fase mais avançada da sepse, também pode surgir choque cardiogênico, resultando quase sempre em morte.
Quadro Clinico
Os sintomas que podem indicar um possível choque cardiogênico são:
Confusão mental;
Dor torácica;
Dispneia;
Taquicardia;
Desmaio repentino;
Pulso fraco;
Sudorese;
Pele pálida e extremidades frias;
Diminuição da quantidade de urina.
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São considerados critérios para o diagnóstico:
Hipotensão 
Índice cardíaco reduzido
Pressão capilar pulmonar elevada
O diagnóstico de choque cardiogênico precisa ser feito o mais rápido possível no hospital.
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Diagnóstico
Não existem marcadores laboratoriais específicos para o diagnóstico, o médico poderá utilizar alguns exames.
Biomarcadores cardíacos;
Devem ser solicitados eletrólitos e pesquisa da função renal e exames hepáticos;
Gasometria arterial;
Eletrocardiograma;
Radiografia de tórax; 
Ecocardiograma;
Mensurações da pressão venosa central.
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Diagnóstico
Tratamento
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O tratamento para choque cardiogênico é iniciado na urgência do hospital, mas depois é necessário ficar internado na UTI, onde podem ser feitos vários tipos de tratamento para tentar aliviar os sintomas, melhorar o funcionamento do miocárdio e facilitar a circulação sanguínea.
O tratamento inclui:
Medidas de suporte geral, 
Monitorização hemodinâmica invasiva e metabólica, 
Tratamento farmacológico, 
Assistência circulatória mecânica, 
Reperfusão coronária,
Tratamento cirúrgico.
Tratamento
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Medidas de Suporte Geral:
Controle da dor;
Diuréticos;
Oxigenação;
Ventilação mecânica;
Sedação;
Tratamento de arritmias;
Hipovolemia.
Medicações:
Ácido Acetilsalicílico;
Heparina;
Inibidores IIb/IIIa;
Aminas Simpatomiméticas:	-Noradrenalina
			-Dopamina
			-Dobutamina
Inibidores da Fosfodiesterase:	-Amrinone
			-Milrinone
Vasodilatadores:		-Nitroglicerina;
			-Nitroprussiato.
Tratamento
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Doses das principais drogas usadas no Choque Cardiogênico
	Noradrenalina	0,01 – 2,0 mcg/kg/min (não há dose máxima na prática clínica)
	Dopamina	5,0 – 20,0 mcg/kg/min
	Dobutamina	5,0 – 20,0 mcg/kg/min
	Milrinone	Ataque: 50mcg/kg em 10 min.;
Manutenção: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min
	Nitroglicerina	10,0 – 20,0 mcg/min de infusão (não há dose máxima na prática clínica)
	Nitroprussiato	0,5 – 10,0 mcg/kg/min (não há dose máxima na prática clínica)
Tratamento
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Assistência Circulatória Mecânica:
Suporte Circulatório Mecânico: Dentre os dispositivos de suporte circulatório, o balão intra-aórtico (BIA) é o mais utilizado.
Tratamento
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Reperfusão Coronariana
Compreende o uso de trombolíticos e/ou reperfusão mecânica por meio de angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica.
Trombolíticos;
Angioplastia e revascularização cirúrgica;
Cirurgia Cardíaca.
Complicações
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Falência de múltiplos órgãos nobres como rins, cérebro e fígado, sendo responsável pela maioria das mortes de pacientes internados nos cuidados intensivos.
Estas complicações podem ser evitadas sempre que o diagnóstico e o tratamento são feitos precocemente.
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Artigo
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DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
https://www.hcor.com.br/especialidades-servicos/servicos/servico-de-reabilitacao/reabilitacao-cardiovascular-e-metabolica/
DIRETRIZ SUL-AMERICANA DE PREVENÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Diretriz de Reabilitação CardíacaArq. Bras. Cardiol. vol.84 no.5 São Paulo May 2005 
https://www.hcor.com.br/hcor-explica/cardiologia/infarto-do-miocardio-adote-habitos-que-protegem-o-seu-coracao-para-poder-evita-lo/
http://cardiol.br/boaspraticasclinicas/ferramentas/paciente/modelo-bpc/FolhetoIAM_2.pdf
https://www.fleury.com.br/manual-de-doencas/infarto-agudo-do-miocardio
https://drauziovarella.uol.com.br/doencas-e-sintomas/infarto-do-miocardio-ataque-cardiaco/
https://www.editorasanar.com.br/blog/fisioterapia-artigo-infarto-agudo-miocardio-tudo-que-voce-precisa-saber
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/infarto-agudo-do-mioc%C3%A1rdio-iam
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction: ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 126:2020–2035, 2012. doi: 0.1161/CIR.0b013e31826e1058
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2179-83972013000300012
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000200041
Referências 
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