Infarto Agudo do Miocárdio: Fisiopatologia, Etiologia e Sinais

Prévia do material em texto

ATIVIDADE REMOTA 
Após assistirem ao documentário e a leitura do artigo enviado, responda: 
 
1- O que é o Infarto Agudo do Miocárdio? Explique sua fisiopatologia. 
 O termo infarto do miocárdio significa basicamente a morte de cardiomiócitos 
causada por isquemia prolongada. O IAM se inicia, em geral, através de uma conversão 
súbita e imprevisível da placa aterosclerótica estável em uma lesão aterotrombótica 
potencialmente fatal com ruptura, erosão superficial, ulceração, fissuramento ou 
hemorragia profunda. Na maioria dos casos, a alteração da placa provoca a formação de 
trombos sobrepostos que ocluem completamente a artéria afetada. Esses eventos 
agudos estão frequentemente associados à inflamação intralesional que medeia à 
iniciação, progressão e complicações agudas da aterosclerose. No caso de um IAM típico, 
ocorre a seguinte sequência de eventos: (1) alteração súbita da morfologia de uma placa 
aterosclerótica; (2) formação de microtrombos em virtude da exposição ao colágeno 
subepitelial e conteúdo necrótico da placa pelas plaquetas; (3) vasoespasmo estimulado 
por mediadores liberados pelas plaquetas; (4) aumento do trombo pela ativação da 
cascata de coagulação pelo fator tecidual e (5) evolução do trombo em minutos com 
oclusão do lúmen do vaso. Existe um padrão dinâmico de trombose e trombólise 
simultaneamente, associadas à vasoespasmo, o que pode causar obstrução do fluxo 
intermitente e embolização distal (um dos mecanismos responsáveis pela falência da 
reperfusão tecidual apesar da obtenção de fluxo na artéria acometida). Dentro de um 
espectro de possibilidades relacionadas com o tempo de evolução, o miocárdio sofre 
progressiva agressão representada pelas áreas de isquemia, lesão e necrose 
sucessivamente. Na primeira, predominam distúrbios eletrolíticos, na segunda, alterações 
morfológicas reversíveis e na última, danos definitivos. Da mesma forma, essas etapas se 
correlacionam com a diversidade de apresentações clínicas que variam da angina instável 
e infarto sem supra até o infarto com supradesnível do segmento ST. É por isso que o 
manejo do infarto é baseado no rápido diagnóstico, na desobstrução imediata da 
coronária culpada, manutenção do fluxo obtido, profilaxia da embolização distal e 
reversão de suas complicações potencialmente fatais (arritmias, falência cardíaca e 
distúrbios mecânicos). 
 
2- Qual sua etiologia? 
 Nas últimas décadas, o Infarto Agudo do Miocárdio mostrou ser um evento de 
incidência crescente, em especial em países desenvolvidos. Com o aumento da 
expectativa de vida, o número de atendimentos em emergência com suspeita de IAM 
vem em crescente. No Brasil, 100 mil pessoas morrem por IAM anualmente. A mais 
recente classificação inclui cinco tipos de IAM: 1 – espontâneo, por ruptura, dissecção ou 
erosão de placa ateromatosa; 2 – secundário à desequilíbrio isquêmico como espasmo, 
embolia, taquiarritmia, hipertensão ou anemia; 3 – resultante em morte e sem 
biomarcadores coletados; 4 – a) relacionado à intervenção coronária percutânea ou b) 
resultante de trombose de stent; e por fim, 5 – relacionado à cirurgia de revascularização 
do miocárdio Diversos fatores são responsáveis pelo infarto agudo do miocárdio: faixa 
etária, hereditariedade, sexo masculino, hipercolesterolemia, hipertensão arterial 
sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, inatividade física e doenças não tratadas. Os 
maiores fatores de risco são dislipidemia, sedentarismo, tabagismo, estresse e histórico 
familiar. Ateroscleroma coronariana, êmbolos coronários, doença arterial coronária 
trombótica, vasculite coronária, vasoespasmo coronário, doença vascular coronária 
infiltrativa e degenerativa e traumatismo também são causa do IAM. 
 
3- Quais são seus sinais e sintomas? 
 O quadro típico de IAM, geralmente, é desencadeado por esforço físico ou estresse 
emocional e a apresentação típica de isquemia de miocárdio é angina, que é normalmente 
descrita como pressão ou aperto “pesados” no tórax, uma “queimação” ou dificuldade para 
respirar. É também caracterizada por dor precordial em aperto à esquerda, irradiada para o 
membro superior esquerdo, de grande intensidade e prolongada (maior do que 20 minutos), que 
não melhora ou apenas tem alívio parcial com repouso ou nitratos sublinguais. A irradiação para 
mandíbula, membro superior direito, dorso, ombros e epigástrio também é possível. Em 
pacientes diabéticos, idosos ou no período pós-operatório, o infarto pode ocorrer na ausência de 
dor, mas com náuseas, mal-estar, dispneia, taquicardia ou até confusão mental. Temos também 
as dores atípicas as que têm chances reduzidas de serem representativas de lesão ou isquemia 
do miocárdio: dor pleurítica (em facada e com piora ao tossir ou respirar), dor primariamente ou 
somente em abdome médio ou inferior, ou que se irradia para extremidades inferiores, dor que 
pode ser localizada com a ponta do dedo, especialmente no ápix, dor reprodutível com 
movimentação ou palpação de tórax ou membros superiores, dor constante há várias horas, 
episódios de dor fugaz. 
4- Como pode ser feito o diagnóstico? 
 O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas e 
na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. Tendo em vista que os sintomas são 
extremamente variados e que a elevação dos marcadores inicia se cerca de seis horas após o 
inicio da dor, o principal instrumento diagnóstico e determinante da conduta é o 
eletrocardiograma. Ele deverá apresentar o supradesnível do segmento ST ou o bloqueio agudo 
de ramo esquerdo, critérios suficientes para desencadear a tentativa imediata de reperfusão. 
 Exame físico: O paciente apresenta-se ansioso e com agitação psicomotora em função do 
desconforto precordial. A ausculta cardíaca pode revelar taquicardia (fator de pior 
prognóstico), sopros valvares (em virtude de disfunção valvar isquêmica) e terceira bulha 
(associada com insuficiência ventricular aguda). Ela também serve como base para 
comparação com possíveis alterações posteriores geradas por complicações mecânicas 
(rotura de septo, insuficiência mitral, etc.). Hipotensão pode ser um sintoma de choque 
cardiogênico inicial. Ausculta de estertores pulmonares em pacientes dispneicos é um 
sinal de falência ventricular em pacientes de alto risco. 
 Exames subsidiários: 
 Eletrocardiograma: É o exame mais importante no diagnóstico do IAM. Deve ser feito 
seriadamente nas primeiras 24 horas e diariamente após o primeiro dia. 
 Ecocardiograma: É um exame de baixo custo, não invasivo, que pode ser feito à beira do 
leito. Pode detectar disfunção segmentar do ventrículo, auxiliando no diagnóstico. Além 
disso, na evolução do IAM quantifica a função cardíaca, evidencia envolvimento do 
ventrículo direito e diagnostica complicações mecânicas valvares e miocárdicas, além de 
possíveis trombos nos átrios e ventrículos. 
 Marcadores de necrose: Deve-se proceder a coleta seriada de CKMB, mas ela não é 
necessária para a indicação de reperfusão imediata, já que inicia sua elevação após 
algumas horas do início dos sintomas. 
5- Quais são os possíveis tratamentos cirúrgicos? 
 O tratamento do infarto agudo do miocárdio conta, hoje, com um leque de opções 
terapêuticas, sempre com o objetivo de reduzir o dano ao ventrículo esquerdo, Dentre as 
possibilidades, a revascularização cirúrgica encontra seu lugar, ligado, principalmente, à 
reperfusão após trombolíticos e às complicações da angioplastia. A recanalização precoce da 
artéria responsável pelo infarto limita a necrose miocárdica e reduz a mortalidade nos pacientes 
com IAM. A reperfusão pode ser realizada com a utilização de medicamentos (agentes 
fibrinolíticos) ou com intervenções mecânicas (angioplastia primária com balão ou implante de 
stents). Cada método tem vantagens e limitações. A reperfusão, independentemente da técnica 
utilizada,constitui-se na mais importante terapia a ser empregada no tratamento do IAM. Sua 
indicação apoia-se no quadro clínico e nas alterações eletrocardiográficas. No tratamento do 
IAM, as situações que necessitam a indicação de revascularização cirúrgica do miocárdio têm 
sido cada vez menos frequentes. De maneira geral, a revascularização cirúrgica de urgência é 
indicada em pacientes com anatomia coronariana favorável, quando houver contraindicação ou 
falhas das terapêuticas trombolíticas e de revascularização percutânea, na presença de 
complicações, como isquemia recorrente, choque cardiogênico e alterações mecânicas do 
infarto. Paralelamente, a cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido indicada 
eletivamente de acordo com critérios clássicos, a partir de 3 a 7 dias após o episódio do infarto, 
com mortalidade operatória semelhante à observada em pacientes portadores de insuficiência 
coronariana crônica. - As indicações de revascularização cirúrgica de urgência incluem: 
revascularização primária na vigência de episódio de infarto; revascularização após angioplastia 
coronariana sem sucesso; revascularização por angina recorrente; e revascularização associada à 
correção das complicações mecânicas do infarto. 
CLASSIFICAÇÃO DA CIRURGIA CARDÍACA: Revascularização do Miocárdio (Pontes de Safena e 
Mamária); Correção de Doenças Valvares ou troca de válvulas; Correção de Doenças da Artéria 
Aorta; Correção de Cardiopatias Congênitas; Transplante Cardíaco. 
TIPOS DE CIRURGIA CARDÍACA: Reconstrutoras (revascularização do miocárdio, plástica de valva 
aórtica, mitral ou tricúspide); Corretiva (fechamento de canal arterial, de defeito de septo atrial e 
ventricular); Substitutivas (trocas valvares e transplantes). 
6- Fale sobre a atuação fisioterapêutica no IAM. 
O fisioterapeuta atua em diversas áreas para a reabilitação do paciente infartado. 
 Fisioterapia respiratória: 
 Oxigenoterapia: Sua administração rotineira é indicada em pacientes com saturação de 
oxigênio < 90%, congestão pulmonar ou na presença de desconforto respiratório. 
 Desobstrução brônquica: Que pode ser dividida em: 
Vibrocompressão: vibração pode ser realizada manualmente ou por meio de aparelho 
especifico. A vibração manual consiste em movimentos oscilatórios empregados no tórax 
por meio de contração isométrica da musculatura do antebraço e deve ser realizada na 
fase expiratória. Aceleração Fluxo Expiratório (AFE): Consiste em um movimento 
toracoabdominal sincronizado. O fisioterapeuta posiciona-se em pé ao lado do paciente, 
coloca uma mão sobre o tórax e a outra sobre o abdome e faz um movimento sincrônico 
aproximando as duas mãos do início ao fim da expiração. 
Tosse: A tosse é um mecanismo de defesa para remoção de secreções brônquicas e de 
corpos estranhos das vias aéreas. Ela pode ser dirigida ou provocada. A tosse dirigida 
trata-se de um esforço de tosse voluntária que o fisioterapeuta obtém quando solicita ao 
paciente cooperante. A tosse provocada trata-se de uma tosse reflexa aplicada no 
paciente incapaz de cooperar e, portanto, de realizar uma tosse ativa. É induzida pela 
estimulação dos receptores mecânicos situados na parede da traqueia extratorácica por 
meio de uma breve pressão do polegar sobre o conduto traqueal em sua saída torácica 
esternal (fúrcula esternal). 
Aspiração Traqueal: É utilizada para manter vias aéreas pérvias, entretanto, esta deve ser 
realizada com critério e indicação e não deverá seguir uma rotina de horários 
preestabelecidos. Realizada quando há evidência de secreção pulmonar, como roncos e 
estertores na ausculta pulmonar, presença de secreção no tubo orotraqueal (TOT), queda 
de saturação com comprometimento do trabalho respiratório e após manobras de 
deslocamento de secreção. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com 
cabeça em linha média e o pescoço em leve extensão. Deve-se monitorar saturação e 
frequência cardíaca (FC) e ajustar a pressão do vácuo. 
Instrumentos de Oscilação de Alta Frequência: Nessa modalidade tem-se como 
instrumentos para higiene brônquica o Shaker® (força da gravidade) e o Acapella® (força 
de atuação magnética). 
 Reexpansão Pulmonar: Cinesioterapia Respiratória ou Exercícios Respiratórios: 
Utilizada para aumentar a expansibilidade toracopulmonar, a complacência, a 
ventilação, os volumes, as capacidades pulmonares, e melhorar as trocas gasosas, 
a oxigenação e a força muscular respiratória, reverter atelectasias e auxiliar na 
remoção das secreções brônquicas (devido ao aumento do fluxo aéreo). Também 
pode se realizar bloqueio torácico (Descompressão Torácica Abrupta Localizada), 
terapia expiratória manual passiva, incentivadores inspiratórios, pressão 
expiratória positiva (EPAP) e respiração por pressão positiva intermitente (RPPI). 
 Ventilação Mecânica Invasiva e Não invasiva (VNI): Instalação e desmame da 
ventilação mecânica invasiva e não invasiva quando necessário. 
 Fisioterapia Motora: A fisioterapia motora deve ser realizada de forma 
gradual e progressiva, com sessões de curta duração. 
Considera-se a reabilitação pós-infarto dividida em três fases: Reabilitação fase I - aguda, as 
atitudes de reabilitação tomadas durante o período compreendido desde o início do evento 
coronário até a alta hospitalar; Reabilitação fase II - corresponde àquelas desenvolvidas no 
período de convalescença, entre a alta hospitalar e o período de 2 a 3 meses após o infarto; 
Reabilitação fase III - de recuperação e manutenção, compreende os procedimentos após o 3º 
mês. Estes períodos podem ser variáveis, de acordo com a situação clínica de cada paciente. 
 Reabilitação fase I - Muitos dos efeitos deletérios logo após o infarto podem ser 
minimizados aplicando-se estresse gravitacional, colocando o paciente sentado e em pé 
algumas vezes durante o dia. Embora a redução da capacidade funcional secundária ao 
repouso no leito possa ser evitada também com exercícios físicos do tipo aeróbico, não 
há necessidade de que a atividade física seja intensa. Portanto, a fase I de reabilitação 
pós-infarto do miocárdio segue a estratégia de mobilização precoce, sentando o paciente 
e colocando-o em posição ortostática assistida, realizando movimentação passiva das 
articulações, complementada, no período mais tardio da internação hospitalar, por 
deambulação. 
 Reabilitação fase II - As atividades permitidas e os exercícios preconizados são 
determinados com base na capacidade funcional útil, isto é, o consumo de oxigênio ou 
seu equivalente em unidades metabólicas (METS) atingidos antes de surgirem sintomas, 
alterações hemodinâmicas e ou alterações eletrocardiográficas no teste ergométrico. A 
maior frequência cardíaca permitida nas atividades físicas e nos exercícios prescritos será 
aquela atingida ao se estabelecer a capacidade funcional útil. A utilização da percepção 
subjetiva de cansaço moderado (valor 15 da escala de Borg) pode ser útil para 
estabelecer o limite. 
 Reabilitação fase III - A prescrição de exercício segue os princípios gerais observados na 
fase II. Dentro desses limites, os pacientes assintomáticos sem isquemia e sinais de 
disfunção ventricular esquerda, devem ser adaptados a níveis mais elevados de 
intensidade de atividade física em menor período de tempo. Algum tipo de monitorização 
eletrocardiográfica é necessário para pacientes que apresentem arritmias desencadeadas 
ou agravadas pelo esforço e limiar baixo de isquemia silenciosa. Na presença de isquemia 
recomenda-se monitorização por 6-12 sessões até que se estabeleça o nível de tolerância 
ao exercício. Nestes casos o nível de supervisão é normalmente diferenciado, em função 
da estratificação de risco, sendo considerada necessária para os pacientes de risco médio 
e elevado. Pacientes de baixo risco, aptos a controlarem adequadamente a quantidade e 
a intensidade do exercício, podem dar continuidade ao programa de reabilitação sem 
supervisão.Para classificar os pacientes cardiopatas em níveis de capacidade funcional e 
determinar suas respectivas estratificações de risco aos programas fisioterapêuticos, são 
utilizados testes para avaliação funcional cardiorrespiratória: 
 Teste ergométrico na fase aguda do infarto (teste ergométrico precoce), por ocasião 
da alta hospitalar em pacientes sem complicações cardiovasculares. Este teste 
objetiva primariamente a estratificação de risco e programação da atividade física. 
Para este teste devem ser utilizados protocolos especiais que iniciem com pequena 
intensidade de trabalho e baixo gasto energético, quantificados em equivalentes 
metabólicos de repouso (METS). 
 Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6’): é utilizado para avaliar a capacidade 
funcional de forma submáxima, por meio da mensuração da maior distância 
percorrida durante seis minutos. 
 Teste de Força Muscular (RM): é utilizado para determinar a quantidade máxima de 
peso que o indivíduo consegue realizar em um único movimento de um determinado 
exercício. O teste é denominado Teste de 1 Resistência Máxima (1RM). Antes da 
realização desse teste, deve-se avaliar a elegibilidade do paciente. 
 
 
Após responder essas perguntas, pesquise: 
1- A Fisioterapia Cardiovascular é uma especialidade da fisioterapia reconhecida 
pelo COFFITO? Qual é a resolução? 
 Em 25 de abril e 2015 O COFFITO reconhece e disciplina a Especialidade Profissional de 
Fisioterapia Cardiovascular, aprovada durante a 257ª Reunião Plenária Ordinária em 
conformidade com a competência prevista nos incisos II, III e XII do art. 5º da Lei nº 6.316, de 
17.12.1975. Por meio da norma, fica estabelecido que o Fisioterapeuta Cardiovascular poderá 
atuar em todos os níveis de atenção à saúde, em todas as fases do desenvolvimento ontogênico, 
e nos diversos grupos populacionais. Além disso, tem em sua prerrogativa atuar na promoção, 
prevenção, proteção, educação, intervenção e recuperação funcional de indivíduos com doenças 
cardíacas e vasculares periféricas e síndrome metabólica nos seguintes ambientes, 
independentemente da sua natureza administrativa: hospitalar, ambulatorial (clínicas, 
consultórios, unidades básicas de saúde) e domiciliar. 
 
 
2- Quais são os objetivos da Fisioterapia Cardiovascular? 
 Poderiam ainda ser apresentados três objetivos específicos: 
1) Restaurar à sua melhor condição fisiológica, social e laborativa em pacientes com 
doença cardiovascular; 
2) Prevenir a progressão, ou reverter o processo aterosclerótico, nos pacientes 
coronariopatas, ou em alto risco de vir a desenvolver doença obstrutiva coronariana; 
3) Reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular e melhorar da sintomatologia de angina de 
peito em coronariopatas. Isto é, aumentar a quantidade e a qualidade de vida. 
 Além disso, podemos citar: Melhorar a função dos sistemas cardiovascular e 
respiratório de forma progressiva e segura, melhorar as condições físicas, mentais e 
emocionais dos pacientes, dando as condições para um retorno mais rápido às suas 
atividades cotidianas. Prevenir a progressão do processo aterosclerótico, reduzir a 
morbimortalidade cardiovascular, melhorar a qualidade de vida e o prognóstico, 
aumentar a capacidade aeróbica levando à maior capacidade de realizar trabalho, 
aumentar a eficiência dos músculos esqueléticos durante o exercício, devido ao aumento 
do número de mitocôndrias. Reeducar o paciente com o intuito de modificar o seu estilo 
de vida e aumentar seu conhecimento sobre a patologia, menor elevação da frequência 
cardíaca e da pressão arterial em exercícios submáximos e melhorar o sistema vascular 
colateral do miocárdio. 
 
3- Qual seu campo de atuação? 
 São áreas de atuação do fisioterapeuta Especialista Profissional em Fisioterapia 
Cardiovascular as seguintes: 
I – Fisioterapia Cardiovascular com enfoque em prevenção primária e secundária; 
II – Fisioterapia Cardiovascular com enfoque em reabilitação funcional e disfunções 
metabólicas; 
III – Educação, ensino, pesquisa e extensão em Fisioterapia Cardiovascular. 
O profissional utiliza o exercício físico e a biomecânica como instrumentos de trabalho para 
eliminar ou reduzir limitações físicas e sociais causadas por afecções agudas e crônicas, tendo 
vasta área de atuação nas diferentes populações, incluindo indivíduos com doença 
cardiovascular. Entretanto, também parece não atuar em quantidade e qualidade suficiente, 
capaz de responder às demandas epidemiológicas nas diversas áreas.