Sedação arthur

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Sedação, analgesia e delirium no doente critico
· Importância da dor: paciente que experimenta dor no seu internamento morre mais. Causas infecciosa, respiratórias, cardíacas e renais
· Dor:
· Sensação comum na UTI: maior causa de estresse em paciente
· Fast hug: sempre checar se tá com analgesia apropriada
· Causas de dor
· Punção arterial de repetição (gasometria) – fazer PA invasiva
· Dreno de tórax
· Aspirações traqueais
· Dobras de lençol – pode levar a uma aparente agitação, diante disso, sempre se perguntar: “será que esse paciente ta sentindo dor?”
· Sempre deve descartar dor antes de analgesiar um paciente
· Se continuar agitado com perigo para se e/ou para a equipe, neste caso, a sedação está indicada
· Escalas de dor:
· Escala numérica: 0 sem dor e 10 a pior dor imaginável 
· Tolerável até 1 ou 2, de 3 em diante tem que intervir com analgesia (dor aumenta a mortalidade!)
· Escala visual – emojis
· BPS – indicada quando o paciente não interage
· Baseia-se na resposta adrenérgica causa pela dor
· FC, pupilas, careteamento, assincronia (com o ventilador)
· >=2 provavelmente está com dor, tem que otimizar a analgesia
· > 5 – inaceitável, otimizar muito a analgesia
· Avaliação da dor: há uma subestimação da dor ao usarem a NRS. Em algumas UTI avalia dor como um sinal vital
· Ausência de dor leva uma redução de ventilição e por tanto nosocomiais e, portanto, menos custos
· Tratamento não farmacológico: 
· Buscar causas de dor: posicionamento (mudança de decúbito 2/2hrs), atenção com dobras de lençol, força de tração de sondas
· Tratamento:
· TCC: psicólogo, familiar
· Fisioterapia
· Musica
· Relaxamento
· Informação aos pacientes (se acordado): informar que dia e que horas são, onde estão, o que aconteceu, e o que está programado para ele no dia
· Se possível deixar um relógio, calendário
· Tratamento farmacológico
· Escalonamento dos analgésicos
· Evitar AINES (baixa função renal) – procurar fazer outras estratégias antes
· Uso das escalas (dores fracas, medias e intensas)
· O prof gosta de evitar o tramal pq ele ocupa parcialmente o o receptor e pode diminuir o efeito de outros opioides caso queira aumentar a analgesia, além de ser nauseante. Ele é indicado para casos mais leves. Em casos graves ele vai com morfina e fentanil
· Efeitos colateriais: rebaixamento respiratório, constipação – “a mao que precreve o opioide é a mesma mão que prescreve o laxativo”
· Podem ser revertidos com antídotos dos opioides – naloxone
· Analgesia: pontos fundamentais
· Dor é um sintoma comum, estressante e que aumenta mortalidade
· Buscar tratar agressivamente a dor
· Usar opioides sem que necessario
· Evitar morfina em pacientes com disfunções orgânicas – utilizar fentanil
· Remifentanil ainda não é padrão ouro – tem hiperalgesia quando suspenso, porem tem ½ vida curta, é bom para estubar rapidamente
· Sedação:
· Dogmas mitos da sedação:
· Todo paciente em VM precisa ficar sedado	
· Falso. Prolonga o tempo de VM, gerando um ciclo vicioso, aumentando a sedação pq esta em VM
· A sedação profunda melhora sincronia paciente-ventilador
· Falso. Gera 	ASSINCRONIA, o que gera sincronia é ajustes ventilatórios apropriados
· Sedação profunda é necessária em (excessoes):
· Hipoxemia grave/refrataria
· Distúrbios obstrutivos graves
· Hipertensão intracraniana
· Volume corrente baixo e PEEP alto são indicações de uma sedação profunda
· Manter o paciente profundamente sedado é mais seguro para ele e para a equipe
· Falso. Aumentar a vigilância da equipe em relação ao paciente é o que resolve
· Sedar permite que ele durma mais/melhor na UTI
· Falso. Diminui o sono REM, redução das ondas lentas, tolerância em poucos dias, efeitos paradoxais (insnsônia e pesadelos). TCC, parente do paciente na UTI, redução das luzes e barulhos é o que resolve
· Sedação previne transtornos psicológico após a alta da UTI
· Falso. Promove insônia, pesadelos e falsas lembranças
· Monitorização da dor: esacala de RASS (TEM QUE SABER)
· Maior congruência inter examinador	
· Todo mundo entende
· Estratégias de redução de sedação
· Protocolo de sedação (da instituição)
· Todo mundo faz a mesmas coisa
· Resulta em redução da VM, tempo de UTI, de internação
· Despertar diário
· Todo dia pela manha avalia pacientes com condições clinicas da suspensão da sedação
· Em pacientes com sinais de estabilidade
· Espera paciente acordar ao longo do dia
· Se acordar bem deixa sem sedação
· Se acordar combativo, usar bolus de sedativos com ½ vida curta (propofol), religa a droga de manutenção com metade da dose anterior. No dia seguinte tenta o despertar diário.
· Não sedação/ sedação intermitente
· Faz analgiasia com morfina. Se agita, usa haloperidol (antipsicotico). Se continua agitado, usa propofol (sedativo hehe)
· Na pratica: muitos não fazem isso, o que é prejudicial
· Pontos fundamentais
· Menos é mais
· Uso de metas – escalas
· Evitar BZD
· Optar pelo despertar diário ou sedação intermitente
· DELIRIUM NO PACIENTE CRITICO 
· Definição: é um distúrbio da consciência, agudo, FLUTUAÇÃO DO NIVEL DE CONSCIÊNCIA 
· Elavada prevalência no paciente critico
· Aumenta a mortalidade! – de todas as causas
· Deve trabalhar a prevenção dele
· Baixo reconhecimento pelos profissionais de saúde
· 80% dos casos são delitium hipoativo (embotado, rebaixado, que não interage com o examinador, *pensar AEIOUTIPSS-D)
· Fatores de risco
· Fatores ambientais
· Luzes em excesso
· Barulho em excesso
· Doenças sistêmicas agudas graves (pancreatite, dissecção coronariana, avc, tep)
· Indade avançada 
· Privação do sono REM (devido a sedação)
· Polifarmácia 
· *quiet time: durante 1hr todo mundo fica em silencio absoluto na UTI (s/ conversas) – menos delirium, menos arritimia, conseguem reduzir FiO2, estabilizam hemodinâmica
· Normalmente em troca de plantão	
· Depois desse período, conversar de forma apropriada
· Se dirigir a pessoa e comunicar
· Dx: CAM – ICU – confusion assment method in ICU
· Forma rápida e acurada de Dx de delirium
· Avalia (SABER O QUE AVALIA): 
· Divide em dois grupos de pacientes
· Delírium hiperativo:
· Predominam aumento da atividade psicomotora e quadro de agitação (fácil de identificar)
· Delirium hipoativo (mais difícil!):
· Lentificação psicomotora
· Apatia
· Redução de resposta a estímulos
· Baixa interação com o examinador
· Muito subndiagnosticados
· Métodos da CAM (ler com com calma depois – saber o que avalia)
· Característica 1: flutuação do estado mental basal – SIM? - prossegue
· Tratamento 
· Tratar doença de base
· Medidas não farmacológicas – janelas abertas, relógio evidente, óculos se usa, aparelho auditivos, lembranças (fotos de família), deixar familiar entrar (24 hrs), todo mundo que for tratar o paciente se apresentar, dá a programação do dia – ambientais e comportamentais
· Fármacos antipsicóticos 
· Problemas: o delirium hipoativo não acorre na via dopaminérgica, onde esses medicamentos atuam. Talvez esteja tratando inapropriadamente o paciente. O modo correto de tratar ainda não está claro
· Focar na prevenção do delirium
· Prevenção
· Flexibilizar horário de visitas – colocar a noite, horário de almoço
· Colocar relógio e calendários visíveis
· Redução de ruídos
· Redução da iluminação noturna
· Comunicação clar e efetiva da programação do paciente – tranquilizar paciente e família
· Humanização do paciente – musico terapia, pets, oração
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