Dispneia na Atenção Domiciliar Paliativa

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Dispneia na Atenção Domiciliar Paliativa
Senhora com diagnóstico de câncer de mama avançado, encaminhada para Serviço de Atenção domiciliar paliativo.
Publicado em 8 de Setembro de 2015
Autores Karen Knopp de Carvalho, Rogério da Silva Linhares
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Natália Sevilha Stofel, Samanta Bastos Maagh, Daniela Habekost Cardoso
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RECOMEÇAR
Paciente
Branca
 
V.P.S.
 
68 anos
Dona de casa
 
Dispneia
Anamnese
Queixa principal
Durante visita domiciliar paciente relata piora da dispneia, agora mesmo em repouso.
Histórico do problema atual
V.P.S. tem diagnóstico de câncer de mama há oito anos. Atualmente em estádio IV por metástases em pulmão, fígado e ossos. Foi encaminhada para o Serviço de Atenção Domiciliar para acompanhamento paliativo. Durante visita realizada pela Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar, foi recebida pela filha e V.P.S. que estava sentada na porta da cozinha para o pátio. A paciente apresentava-se dispneica, com tosse, agitada e muito angustiada com a dificuldade respiratória. Informou que começou a perceber a falta de ar há mais ou menos três semanas quando realizava pequenas atividades domésticas. Nas últimas 48 horas, começou a sentir desconforto respiratório em repouso. Refere, também, insônia e dor generalizada intermitente, que costuma melhorar ao movimentar-se e que piora à noite. Na aplicação da Escala Visual Analógica, classificou a dor com a nota 7. Com a progressão da doença vem tendo dificuldades na realização de suas atividades diárias, deambulando com dificuldade. Assim, a filha que trabalhava como balconista deixou o emprego e vem assumindo o cuidado da casa, assim como os cuidados com V.P.S e com sua avó.
Histórico
Antecedentes pessoais
V.P.S., GI, PI, com parto vaginal, menarca aos 11 anos, sexarca aos 24 anos, menopausa aos 48 anos. Após a menopausa, fez uso de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) via oral por três anos. Relata que começou a TRH por indicação médica, pois se sentia muito desconfortável com os sintomas climatéricos, especialmente o ressecamento vaginal e a dor nas relações sexuais com seu esposo. Histórico de obesidade e sedentarismo, nega tabagismo.
Aos 51 anos, procurou atendimento médico na Unidade Básica de Saúde (UBS), por apresentar sangramento vaginal, quando foi orientada a descontinuar o uso da TRH, foi realizado ultrassom (US) transvaginal e foi solicitada mamografia, que segundo V.P.S. não apresentaram alterações. Desde então, não realizou mais mamografia.
Aos 60 anos, na autopalpação das mamas percebeu nódulo indolor e duro no quadrante superior externo da mama, quando, então, retornou à UBS, realizando exame clínico e mamografia, com identificação de nódulo de aproximadamente 4 cm, resultado mamográfico BI-RADS® 5. Foi encaminhada para biópsia, exame histopatológico e imunoistoquímica. Realizou quimioterapia e mastectomia radical. Há dois anos, foram diagnosticadas metástases de fígado e ossos e mais recentemente metástase pulmonar.
História social
Paciente reside com a mãe de 90 anos, seu esposo de 72 anos, sua filha de 36 anos e neto de 8 anos. Casa de alvenaria de seis cômodos compostos por: sala, cozinha, banheiro e três quartos. V.P.S. é do lar e sempre cuidou da casa e da família. A renda da família é de três salários mínimos, proveniente da aposentaria do esposo.
Medicações em uso
Nebulização com Soro Fisológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas
Codeína 30mg de 4 em 4 horas via oral
Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral
Antecedentes familiares
Mãe com 90 anos, diagnóstico de Parkinson, pai faleceu aos 60 anos por Infarto Agudo do Miocárdio. Tia faleceu devido a câncer de mama.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Estado geral: Regular estado geral, lúcida, orientada e coerente.
Cavidade oral: Mucosas hipocoradas, ressecadas e cianosadas, presença de prótese dentária parcial removível.
Tórax: Uso de musculatura respiratória acessória.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos, presença de sibilos difusos.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Abdome: levemente distendido, na ausculta presença de ruídos hidroaéreos, presença de massa abdominal palpável no hipocôndrio direito.
Sistema Neuromotor: membros inferiores edemaciados, extremidades frias e cianosadas. Rede venosa com veias finas e frágeis.
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas
	PA: 120/80 mmHg
	Temperatura: 36,8ºC
	FR: 52 mrpm
	FC: 90 bpm
	Peso: 75 kg
	Estatura: 1,60 m
	IMC: 29,3 kg/m²
	Oximetria de pulso: 82%
	Escala Visual Analógica para dor: 4
	Escala Categórica Numérica para dispneia: 8
Saiba Mais
DISPNEIA
A dispneia pode ser definida como uma sensação eminente e subjetiva de não conseguir respirar e pela percepção desconfortável da respiração. É um sintoma muito frequente em cuidados paliativos, acometendo entre 21 e 90% dos pacientes com câncer, com ou sem envolvimento pulmonar, aumenta com a progressão da doença e está presente em cerca de 70% dos pacientes nas últimas seis semanas de vida.
(CARVALHO, 2012, p. 151)
AVALIAÇÃO DA DISPNEIA
A dispneia é um sintoma complexo e por isso não existe uma escala única que aborde todos os seus aspectos: físico, emocional, comportamental e circunstancial. Em cuidados paliativos a dispneia é um sintoma muito angustiante para o paciente, para o cuidador e para a equipe de saúde. Pensamentos de que o final de sua vida está chegando, de temor pelo seu próprio sofrimento e pelo sofrimento de sua família acometem o doente. Geralmente a dispneia é incapacitante e piora consideravelmente a qualidade de vida. Existem aproximadamente 33 escalas diferentes para avaliação de dispneia, mas nenhuma delas é adequada para uso isolado. Por isso, é fundamental uma abordagem do paciente de forma individualizada e multiprofissional.
Quando se faz uma avaliação dos sintomas respiratórios, é fundamental que se avalie não só a intensidade (pequena, média ou grande), mas também as suas características, desencadeantes, ritmo de evolução, fatores de melhora e piora, doença de base, resposta a intervenções e componente emocional.
(CARVALHO, 2012, p. 151-152)
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DISPNEIA:
Algumas escalas ajudam na medida da dispneia e no acompanhamento da eficacia das intervenções nos pacientes dispneicos em cuidados paliativos. Entretanto, não há ainda, uma escala universal.
A Escala de Categoria Numérica e a Escala de Borg modificadas são utilizadas na avaliação de pacientes com doença obstrutiva crônica, assim como a Escala Visual Analógica e várias outras ainda não validadas para a área de cuidados paliativos. Embora os estudos acerca destas escalas ainda sejam escassos, a Escala Numérica e a de Borg modificadas são aceitáveis para a área de cuidados paliativos. (SERRA, 2008)
A Escala de Categoria Numérica consiste em uma linha graduada de 0 a 5 ou de 0 a 10, em que o zero indica ausência do sintoma, 5 ou 10 indicam o sintoma em sua máxima expressão (insuportável). Já a Escala de Borg monitora a intensidade do exercício através da percepção subjetiva do esforço, com variação de 6 a 20, relacionando o cansaço com a variação da freqüência cardíaca (60 a 200 bpm). A Escala Visual Analógica (EVA) consiste de uma linha de 10 cm que inicialmente marca ausencia de dispneia e no final dispneia extrema. O paciente marca um ponto na escala O escore é obtido medindo do início ao ponto marcado.
Estatisticamente, a Escala Visual Analógica apresenta maior sensibilidade e confiabilidade na medida da dispneia, enquanto à Escala de Borg, apresenta maior reprodutibilidade.
(SERA, 2008, p. 413)
Questão 1
Escolha múltipla
Quais as medidas não farmacológicas que poderiam contribuir para o alívio da dispneia da paciente?
 Manter decúbito elevado.
 Utilizar roupas fechadas que dificultem a troca de calor.
 Realizar aspiração de vias aéreas.
 Manter o paciente imobilizado para não gastar energia.
 Manter decúbito dorsalprolongado.
 Utilizar roupas leves que facilitam a movimentação.
 Fisioterapia e exercícios respiratórios.
 Utilizar pequeno ventilador direcionado para o rosto.
 Manter ambiente tranquilo e bem arejado.
 
100 / 100 acerto
São medidas não farmacológicas indicadas para alívio da dispneia: um ambiente tranquilo e bem arejado; o posicionamento adequado do paciente, preferencialmente em decúbito elevado; utilização de roupas leves que facilitam a movimentação; fisioterapia respiratória e o fluxo de ar direcionado para o rosto do paciente.
Não está recomendado o decúbito dorsal nem a imobilização, porque dificultam a ventilação e podem predispor à formação de escaras de decúbito.
O uso de pequeno ventilador direcionado para o rosto pode contribuir para o alívio da dispneia, porque existem receptores de estímulos mecânicos na região da face que são estimulados com o fluxo aéreo, contribuindo para a redução do desconforto respiratório.
A aspiração de vias aéreas deve ser bem avaliada, no momento a paciente não se encontra com secreção respiratória que justifique o seu emprego. Caso apresentasse secreção a aspiração de vias aéreas poderia ser utilizada, lembrando que é um procedimento desconfortável. (BRASIL, 2013, p.110; CARVALHO, 2012, p.162)
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TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO NO CONTROLE DA DISPNEIA
Algumas medidas simples podem contribuir para o alívio da dispneia de forma significativa:
	Promover um ambiente tranquilo e bem arejado.
	Utilizar roupas leves que facilitam a movimentação.
	Posicionar adequadamente o paciente, preferencialmente em decúbito elevado.
	Fluxo de ar direcionado para o rosto do paciente – pode-se usar um pequeno ventilador.
	Fisioterapia através de técnicas e posicionamento que ajudem a manutenção da via aérea pérvia, relaxamento da musculatura acessória, diminuindo o trabalho respiratório, além de exercícios para combater o imobilismo e o uso de técnicas de contenção de energia e controle da ansiedade.
	A aspiração de vias aéreas é considerada um procedimento doloroso, devendo ser empregado com critério e sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente.
(BRASIL, 2013, p.110; CARVALHO, 2012, p.162)
Questão 2Escolha simples
Em relação à utilização de oxigenioterapia no controle da dispneia em cuidados paliativos
Está indicada para controle da dispneia, sendo suficiente a oximetria de pulso.
Está indicada para controle da dispneia, sem necessidade de exames.
Não está indicada em cuidados paliativos.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por oximetria de pulso.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por espirometria.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por gasometria arterial.
 
Acertou
O uso de oxigenoterapia para controle da dispneia em cuidados paliativos ainda é controverso. Estudos têm demonstrado que a oxigenioterapia é eficaz para o alívio da dispneia em pacientes com hipoxemia. Então, para a prescrição de oxigenioterapia é necessário comprovar a hipoxemia através do exame de gasometria arterial.
Os parâmetros para oxigenioterapia domiciliar segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia são quando a saturação de oxigênio for menor ou igual a 88% ou PaO2 for menor ou igual a 55 mmHg.
Para a prescrição da oxigenoterapia domiciliar prolongada é necessária a gasometria arterial recente, realizada durante doença estável, em repouso e em ar ambiente, pois ela permite a avaliação da condição ventilatória do paciente pela análise da PaCO2. Não é considerado suficiente para a prescrição o uso de oximetria de pulso. No entanto, o acompanhamento domiciliar do paciente estável pode ser realizado por oximetria de pulso. Não está indicado realizar espirometria para avaliar hipoxemia.
Neste caso clínico a paciente apresenta dispneia, saturação de oxigênio por oximetria de 82%, uso de musculatura acessória e ausculta pulmonar com presença de sibilos, que em conjunto indicam a possibilidade de hipoxemia. Porém, para iniciar oxigenioterapia é necessário realizar uma gasometria arterial para comprovar a hipoxemia.
(BRASIL, 2013, p.134-135)
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OXIGENIOTERAPIA PALIATIVA
Embora na prática clínica do cuidado paliativo o uso do oxigênio seja bastante comum, ainda existem poucos estudos sobre sua aplicabilidade. Deve existir cuidado na indicação de oxigenioterapia domiciliar paliativa, pois além de nem sempre ser benéfica, ainda tem um custo bastante elevado.
Uma revisão bibliográfica sobre o uso de oxigênio em Cuidados Paliativos encontrou somente cinco artigos relacionados a câncer, com pequeno número de pacientes estudados. Nos estudos foi observado que houve melhora na dispneia tanto com oxigênio como com ar comprimido. Isso ocorre porque existem receptores de estímulos mecânicos na região da face que são estimulados pelo fluxo de ar. Assim, muitas vezes não é necessário que se coloque cateter de oxigênio nasal. Abrir uma janela, deixar o doente em lugar arejado e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tem um efeito positivo que pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecânico do ar com o rosto, diminuindo a sensação subjetiva de dispneia.
Os estudos que mostraram melhora com o uso do oxigênio ocorreram de forma mais consistente nos pacientes com saturação de oxigênio abaixo de 90%. (CARVALHO, 2012, p. 159-160)
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PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL
TÉCNICA DE PUNÇÃO ARTERIAL
Deve-se seguir os passos abaixo:
	paciente e profissional devem estar em posição confortável;
	escolher o local de punção;
	limpeza da pele com álcool;
	perguntar ao paciente se está usando anticoagulante;
	colocar o punho do paciente hiperestendido;
	utilizar preferencialmente seringas pequenas (3ml), previamente lubrificadas com heparina;
	introduzir a agulha com o bisel voltado contra o fluxo do vaso, formando um ângulo aproximado de 45 graus com a pele;
	em condições ideais, deve-se obter um fluxo de sangue capaz de elevar o êmbolo da seringa de forma passiva (sem aspirar), colhendo entre 2-5ml;
	comprimir com força o local da punção por aproximadamente 5 minutos, para prevenir a formação de hematoma. Alguns pacientes necessitam uma compressão mais prolongada;
	garantir o fechamento hermético da seringa utilizando pasta na ponta da agulha, ou outro meio semelhante.
(VIEGAS, 2002, p. 237)
Questão 3
Escolha múltipla
Em relação ao tratamento com oxigenoterapia no domicílio é correto afirmar que:
 É considerado um procedimento seguro e não apresenta riscos.
 Diminui o desconforto causado pela dispneia.
 O paciente e o cuidador podem alterar o fluxo de oxigênio conforme a necessidade.
 Deve ser utilizado um fluxo de oxigênio alto e constante para manter uma saturação adequada.
 Cuidador deve solicitar recarga do cilindro do oxigênio sempre que necessário.
 Não proporciona melhora na qualidade de vida.
 Utilizar o fluxo de oxigênio fixado conforme prescrição médica.
 As evidências são consistentes do benefício do oxigênio nos cuidados paliativos.
 Proporciona redução das internações hospitalares.
 Apresenta um baixo custo da energia elétrica.
 É de responsabilidade do paciente não fumar.
 
100 / 100 acerto
Não existe evidência do benefício concreto do uso indiscriminado de oxigênio em Cuidados Paliativos.
A oxigenoterapia no domicílio, nos casos de hipoxemia pode melhorar a qualidade de vida e diminuir o desconforto ocasionado pela dispneia, além disso, a manutenção e o alívio dos sintomas do paciente reduz as internações hospitalares. Deve ser utilizado o menor fluxo de oxigênio para manutenção da saturação adequada, pois pode ocorrer toxicidade pulmonar pelo uso de oxigênio quando forem utilizadas frações inspiradas superiores a 50% por longos períodos. A família deve ser orientada quanto a importância de manter o fluxo de oxigênio conforme a prescrição médica, prevenindo a toxicidade pulmonar.
São responsabilidades do paciente e do seu cuidador:
	compromisso de não fumar;
	utilização do fluxo de oxigênio conforme a prescrição;
	solicitação da recarga do cilindro de oxigêniosempre que necessário.
O uso da oxigenoterapia no domicílio eleva consideravelmente o custo da energia elétrica, caso seja empregado concentrador de oxigênio.
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ALTO CONSUMO DE ENERGIA ELÉTRICA E DIREITO DE TARIFA SOCIAL DE ENERGIA
A prescrição de oxigenoterapia no domicílio eleva demasiadamente o custo da energia elétrica. Famílias com renda mensal de até 3 salários mínimos, que tenham entre seus membros portador de doença ou deficiência cujo tratamento necessite o uso de equipamentos que demandem o consumo de energia elétrica podem requerer o benefício da Tarifa Social de Energia Elétrica. O regulamento deste benefício está disposto na Portaria Interministerial nº 630/2011.
(BRASIL, 2011, p. 36)
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OXÍMETRO DE PULSO E SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
Conforme informado a oximetria de pulso não deve ser utilizada como parâmetro único para indicação de oxigenioterapia domiciliar. No entanto, a oximetria de pulso tem uma acurácia bastante aceitável em repouso e exercício, quando comparados com a saturação medida por amostras arteriais. Por ser uma técnica simples e bem aceita pelos pacientes, foi então popularizada enormemente. Do ponto de vista clínico vale ressaltar a habilidade da oximetria de pulso em acompanhar alterações de repouso para exercício, de respiração em ar ambiente para respiração com suplementação de O2 e também para monitoração contínua durante toda a noite, além de poder ser utilizada praticamente em qualquer situação.
Indicação do uso domiciliar da oximetria de pulso:
	Avaliação da oxigenoterapia domiciliar
	SpO2 em ar ambiente e uso de O2 nasal em diferentes fluxos
	SpO2 no final do exercício respirando ar ambiente ou com suplementação de O2
	Monitoração da SpO2 durante teste de exercício
	Monitoração da SpO2 durante a noite em suspeita de apneia do sono
	Monitoração da SpO2 em casos de comparação entre dia e noite
	Avaliação para viagem aérea
	Substituir amostra arterial em crianças ou quando se necessitam amostras seriadas.
(VIEGAS, 2002, p. 234-235)
Questão 4
Escolha múltipla
Que fatores podem interferir com a leitura do oxímetro de pulso?
 Luz ambiente
 Frio excessivo
 Tremores
 Arritmias
 Calor
 Uso de esmalte de unha
 Febre
 Desidratação
 
100 / 100 acerto
Diversos fatores podem interferir com o correto funcionamento de um oxímetro, como a luz ambiente, porque a luminosidade excessiva (como em salas cirúrgicas ou luz do dia) incidindo diretamente sobre o sensor pode afetar a leitura. Por isso, proteja o sensor da luz direta.
Os tremores (shivering) também afetam a leitura, pois o movimento pode dificultar a captação do sinal pelo sensor.
Além disso, situações de alteração do volume de pulso como pressão arterial baixa ou baixo débito cardíaco ou presença de arritmias, porque o oxímetro detecta apenas fluxo pulsátil, assim, o pulso pode estar fraco demais e o sensor pode não ser capaz de detectar o sinal.
A vasoconstrição pelo frio pode interferir na leitura, porque reduz o fluxo sanguíneo para a periferia, então, o oxímetro pode não detectar o sinal se o paciente estiver frio e vasoconstrito.
O calor e a febre por si não influenciam na leitura do oxímetro de pulso. O uso do esmalte escuro nas unhas pode interferir na leitura do oxímetro, causando redução na medida de saturação de O2
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USO DO OXÍMETRO DE PULSO
	Ligar o oxímetro: aguardar a calibração interna e verificações.
	Selecione o sensor apropriado, com especial atenção ao tamanho e local de aferição (geralmente dedo da mão, do pé ou lóbulo da orelha). Realize a limpeza do local. Remova o esmalte das unhas.
	Posicione o sensor com cuidado; ele não deve estar muito solto ou muito apertado. Evite o braço que estiver sendo usado para a aferição da pressão arterial.
	Aguarde alguns segundos para que o oxímetro detecte o pulso e calcule a saturação de oxigênio.
	Procure a onda ou o indicador de pulso exibidos para verificar se a máquina detectou-o. Se não houver sinal de pulso, essas leituras não têm validade.
	A saturação de oxigênio e frequência de pulso serão exibidos.
	Oxímetros podem ocasionalmente fornecer uma leitura falsa – caso esteja em dúvida, confie no seu julgamento clínico, e não no equipamento.
	A função do sensor pode ser verificada posicionando-o no seu próprio dedo.
	Ajuste o volume do bip do pulso para um nível que seja confortável para o ambiente – nunca o silencie.
	Certifique-se sempre de que os alarmes estão ligados.
Os alarmes alertam o para os seguintes problemas:
	Saturação baixa emergencial (hipóxia), isto é, SpO2 < 90%.
	Ausência de detecção de pulso.
	Baixa frequência de pulso.
	Alta frequência de pulso.
O valor de referência da saturação de oxigênio em pacientes saudáveis de qualquer idade deve ser igual ou maior que 95%.
(VIEGAS, 2002, p. 234-235)
Questão 5
Escolha múltipla
Com relação às medicações em uso e o manejo farmacológico da dispneia da paciente, escolha as alternativas corretas:
 Manter a Nebulização com Soro Fisiológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas.
 Acrescentar Dexametasona 8mg VO pela manhã.
 Substituir a Codeína por Sulfato de Morfina 5mg VO de 4/4 horas.
 Suspender o opioide devido ao risco de piora da respiração.
 Manter Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral.
 Suspender a Nebulização com Soro Fisiológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas.
 Suspender o Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral.
 Manter a Codeína 30 mg 4/4 horas.
 Acrescentar Sulfato de Salbutamol 5mg inalatório de 4/4 horas.
 
100 / 100 acerto
Em relação ao tratamento farmacológico da dispneia o uso de opioides por via oral ou parenteral tem demonstrado eficácia no controle dos sintomas respiratórios. O uso da codeína está indicado para os casos de dispneia leve. A paciente apresenta dispneia grave (nota 8), estando indicado Sulfato de Morfina, iniciando com a dose de 5 mg VO de 4/4 horas.
A manutenção do Diazepam contribui para controlar a angústia e os componentes emocionais, que também envolvem o quadro de dispneia.
A nebulização com Soro Fisiológico tem efeito mucolítico, contribuindo para a eliminação de secreções.
O sulfato de salbutamol está indicado para o controle dos sibilos.
O corticoide (dexametasona) age reduzindo a inflamação e o edema peritumoral.
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DISPNEIA
OPIOIDES
Para o tratamento da dispneia em casos leves e em pacientes virgens de tratamento é recomendado o uso de codeína 30 mg via oral a cada 4 horas. Pode ser utilizada dose menor, mas deve-se sempre ser respeitada a posologia a cada 4 horas para que o paciente não fique períodos sem a ação do medicamento.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes devem ser individualizadas. Sugere-se: sulfato de morfina 5 mg VO de 4 em 4 horas, doses baixas (10 a 30 mg) de morfina de liberação lenta 1x/dia ou até outros opioides como o citrato de fentanila.
Obs.: Devem ser prescritas doses de resgate para os intervalos entre as tomadas programadas e se devem titular as doses totais diárias cuidadosamente, conforme necessidade pode ser aumentada a dose em 50% a cada 24 horas.
BENZODIAZEPÍNICOS
O uso do benzodiazepínico se justifica pela presença de componente emocional importante nos sintomas de natureza respiratória. A droga mais estudada é o midazolam, em doses baixas, em torno de 5 a 10 mg a cada 24 horas. É frequente o uso em associação com o opioide, tanto por via oral, intravenosa ou subcutânea. Também se utiliza o lorazepam em doses de até 0,5 a 1 mg VO por hora e o diazepam. A manutenção se faz com doses tituladas, ministradas a cada 6 ou 8h.
(CARVALHO, 2012, p. 157-159)
Questão 6
Escolha múltipla
Sobre outras medidas que podem ajudar no controle paliativo da dispneia
 A transfusão de sangue é uma opção terapêutica que pode ser utilizada.
 Em cuidados paliativos não se pode realizar aspiração de vias aéreas.
 Aspiração de vias aéreas pode ser realizada com cuidado.
 Deve ser realizada transfusão de sangue até correção da anemia (mínimo hemoglobina de 12,0 mg/dL).
 Pode ser utilizada ventilação não invasiva desde que com o consentimento da pacientee/ou familiar.
 Em cuidados paliativos não pode ser utilizada ventilação não invasiva.
 Eticamente sempre se deve utilizar ventilação não invasiva nos casos não responsivos aos tratamentos anteriores.
 
100 / 100 acerto
Em relação aos cuidados paliativos e o controle da dispneia: a ventilação não invasiva, a transfusão de sangue e a aspiração de vias aéreas são recursos terapêuticos que devem ser utilizados com toda cautela, com esclarecimento acerca dos riscos e benefícios para o paciente. Quando utilizados, esses procedimentos devem ser realizados com cuidado a fim de que não causem mais dano do que alívio para o paciente, sendo que sempre devemos nos perguntar se não estaremos apenas prolongando o sofrimento do mesmo.
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
A grande polêmica da utilização da ventilação não invasiva no contexto paliativo está no fato de que este foi que um aparato terapêutico criado para tratamento de insuficiência respiratória aguda, e com benefício comprovado em alguns subgrupos de pacientes, com impacto positivo na evolução do quadro agudo. Porém, não é estabelecida sua eficácia no controle da dispneia como sintoma em si.
O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se estabelecer um equilíbrio entre alívio de sintomas e, eventualmente, um prolongamento desconfortável do sofrimento e do processo de morte. É importante que se tenha em mente exatamente o que é que se deseja com este procedimento já que podemos estar levando pacientes em agonia final a uma condição de privação de um contato mais próximo com a família e, de alguma forma, se expressar, por conta de uma máscara de pressão positiva que é colocada no rosto, e que pode piorar ainda mais os sintomas.
Nos pacientes em cuidados paliativos surge a dúvida se seria efetivo e até ético, incluir a ventilação não invasiva como opção para um controle de uma eventual agudização. A decisão de submeter o paciente ao procedimento deve ser muito criteriosa e definitivamente não é fácil, por isso deve ser compartilhada sempre com o paciente e com a família.
(CARVALHO, 2012, p. 161-162)
TRANSFUSÃO DE SANGUE NOS CASOS DE ANEMIA
Em cuidados paliativos, o procedimento da transfusão deve ser avaliado com critério, sendo usado quando o paciente apresentar sintomas graves e tiver possibilidade de se beneficiar do procedimento.
(SERA, 2008, p. 413)
Além dos casos de dispneia por anemia que poderá ser corrigido com transfusão de concentrado de hemácias, a transfusão de hemocomponentes poderá ser indicado nos casos de hemorragias e astenia.
Nas hemorragias podem ser prescritos transfusões de concentrado de hemácias ou de plaquetas de acordo prognóstico geral do paciente. São situações que sugerem transfusão: menos que 10.000/mm3 plaquetas e sangramento oral, digestivo, ginecológico contínuos, hematoma extenso doloroso, quadro neurológico agudo (cefaleia intensa ou alteração visual). Nesse mesmo contexto, discute-se a reposição de plasma fresco ou crioprecipitado: geralmente contraindicados na insuficiência hepática de pacientes com doença oncológica avançada.(KRASILCIC, 2012, p.253)
Nos casos de astenia pode considerar-se transfusão sanguínea para conforto, de acordo com o caso. (KIRA, 2012,p.285)
Questão 7Escolha simples
Considerando a possibilidade de que a dispneia se torne refratária aos tratamentos, é correto afirmar que a sedação paliativa:
pode ser implementada. Devem ser utilizados medicamentos sedativos que reduzam o nível de consciência de V.P.S. e que não antecipem sua morte.
está indicada. Devem ser utilizados medicamentos sedativos que reduzam o nível de consciência da paciente. Estas drogas podem antecipar a morte de V.P.S., entretanto, o alívio do sofrimento justifica seu uso.
pode ser implementada. Devem ser utilizados medicamentos analgésicos que reduzam o nível de consciência. Estas drogas podem antecipar a morte de V.P.S., entretanto, o alívio do sofrimento justifica seu uso.
não está indicada neste caso. A etiologia da dispneia deve ser reavaliada e V.P.S. encaminhada para avaliação com pneumologista.
 
Acertou
A dispneia é um sintoma que pode tornar-se refratário e ocasionar intenso sofrimento e para seu alívio a sedação paliativa pode ser implementada. A sedação paliativa é caracterizada pela administração de fármacos sedativos que reduzem o nível de consciência, controlando assim um ou mais sintomas refratários, em pacientes com doença terminal. A escolha pela sua utilização sempre deve contar com a discussão com paciente e familiares, ressaltando a esses que a sedação não antecipa, nem causa a morte, mas mantém o paciente dormindo. Na sedação paliativa da dispneia refratária tem sidos utilizados midazolam e morfina.
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SEDAÇÃO PALIATIVA
O objetivo da sedação paliativa é o conforto e alívio dos sintomas refratários, podem ser eles físicos como a dor, a dispneia, as hemorragias e os sangramentos maciços, sejam eles emocionais como a angústia e o sofrimento existencial intenso e intratável.
É comum, ao instalar a sedação paliativa, sermos questionados pelos cuidadores dos pacientes: estou matando o meu ente querido? Para minimizar a angústia dos mesmos, é preciso passar segurança para a família e reforçar as orientações da equipe que a sedação não vai antecipar nem causar a morte, mas sim fazer com que o paciente durma, pois ele está sofrendo muito por estar acordado com esses sintomas.
(CHINO, 2012, p.398)
CUIDADOS QUE A EQUIPE DE SAÚDE DEVE TOMAR COM A SEDAÇÃO PALIATIVA:
	Devemos sempre comunicar a instalação da sedação, estando disponível para explicar para os familiares e para o paciente, caso esteja consciente, que com a medicação ele irá dormir e se sentir mais confortável;
	Ao indicar a sedação paliativa, significa que o paciente está apresentando um sintoma importante e de difícil controle, portanto, ela deve ser priorizada. A solução medicamentosa deve ser preparada imediatamente para que não haja prolongamento desse sofrimento;
	A sedação paliativa, quando houver indicação para que permaneça contínua, nunca deve ser interrompida. Ou seja, as trocas devem ser programadas para que a solução não termine e a próxima ainda não esteja preparada, pois esse tempo de espera pode fazer com que o paciente acorde e aumente seu desconforto e sofrimento;
	É muito comum a família e o paciente postergarem a administração, pois querem esperar algum ente, se despedir de alguém. Respeite esse desejo, sempre que possível, mas reforce a orientação de que a sedação leva em média de 30 minutos a 1 hora para fazer efeito e que, se o sintoma estiver muito descontrolado, é importante que a administração seja a mais precoce possível;
	É necessário o controle rigoroso da velocidade de infusão, de preferência com bombas de infusão, para que o paciente permaneça confortável e não ocorram oscilações nos níveis das drogas, de forma que o deixe desconfortável ou mais sonolento do que o necessário;
	E lembre-se: nem todo paciente em Cuidados Paliativos necessita de sedação paliativa.
Pelo contrário, a sedação é o último recurso a ser utilizado, e é uma alternativa adequada quando bem indicada.
	Quando o paciente encontra-se sedado, é muito comum a sensação da equipe de que ele não demanda muita atenção, já que permanece a maior parte do tempo dormindo.
Mas é preciso lembrar que ele está dormindo, provavelmente no seu último sono, e a presença da família perto tem que ser estimulada.
(CHINO, 2012, p.398)
Observação: No que se refere infusão de medicamentos por bomba de infusão, é importante ressaltar que as orientações sobre o uso vai variar de acordo com a marca do equipamento. O profissional deve ter como base o manual do fabricante. Geralmente segue-se a seguinte rotina:conectar o equipo da bomba com a pinça fechada ao frasco da medicação/solução.Suspender o frasco pelo menos 60 cm acima do local da punção. Abrir a pinça para permitir que o medicamento preencha o equipo. Fechar a pinça. Colocar o equipo na bomba de infusão e seguir as instruções corretas do fabricante. Conectar a extremidade do equipoao scalp/jelco e regular a velocidade de administração da infusão. Abrir a pinça do equipo e iniciar a infusão.