Puericultura, crescimento

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Puericultura, 16.03.21, semana 03.
· ACON
QP: “minha filha é muito baixinha”.
Pedir as curvas de crescimento, como foi o parto?, mãe na menopausa (51 anos), intercorrências na gravidez, sem comorbidades na gravidez, casos de nanismo na família, nasceu com 47cm, pesando 3.200kg e PC 34cm, altura dos pais (mãe 1,60cm e pai 1,82cm), como era comprimento dos outros filhos?, quantas consultas de pré-natal (MS determina 6-7), criança com síndrome de down tem característica de ter comprimento menor, questionar sobre os testes de olhinho, lingüinha, orelhinha, coração, questionar o desenvolvimento psicomotor.
Criança deve usar vitamina D e ferro até 02 anos obrigatoriamente, isso com ou sem alteração no exame.
Síndrome de down acomete mais mulheres com menos de 20 anos e acima de 45 anos.
· Aula
Crescimento é uma das bases do atendimento pediátrico: peso, estatura, perímetro encefálico.
O crescimento pode ser subdividido em: crescimento geral (altura e peso), crescimento neural (SNC e sua mielinização), crescimento linfóide (imunidade – timo, GG linfático, amígdalas, adenóides e folículos linfóides intestinais) e crescimento genital.
O crescimento é avaliado para orientar o pediatra sobre as condições de saúde de seu paciente, existindo uma queixa ou não.
· Aspectos fundamentais visados pela avaliação do crescimento
1. Detectar precocemente o que está afetando o crescimento do paciente para inferir e obter a sua recuperação;
2. Identificar as variações da normalidade, tranqüilizar a criança e a família, evitando possíveis intervenções prejudiciais;
3. Identificar problemas que não podem ser curados, mas que possam ser minimizados, e prover apoio ao paciente e a família ao lidar com as dificuldades.
Os gráficos de crescimento são muito utilizados, atualmente, há dois conjuntos muito utilizados que são elaborados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pela OMS. – Brasil utiliza da OMS.
As curvas são apresentadas por percentil (situa a posição do indivíduo em relação ao grupo de referência) e pelo desvio-padrão = escore z (número de desvios padrão abaixo ou acima da mediana da população de referência em que se encontra o índice antropométrico da criança. Normal = entre –2 e +2 DP).
· Interpretação da curva de crescimento
Para a avaliação do crescimento individual de uma criança devem ser considerados dois aspectos:
1- Na primeira medição, observar a posição do peso em relação aos pontos de corte superior e inferior:
Considerações: a correlação do tamanho ao nascer é baixa em relação à estatura final.
O crescimento intrauterino é mais dependente das condições nutricionais, de saúde e do tamanho da mãe do que do seu potencial genético.
Durante os dois primeiros anos de vida, a curva do crescimento pode mudar de canal mudando de percentis, em um fenômeno denominado canalização.
Assim, lactentes que se encontram em percentis mais baixos da curva, mas que têm um potencial genético para serem mais altos, fazem uma recuperação logo a partir das primeiras semana de vida em direção a percentis mais altos, e os com potencial genético para serem mais baixos iniciam a mudança de canal a partir dos seis meses.
Uma fase de crescimento rápido, mas também de desaceleração rápida que vai dos 2,5 anos até os 3 anos.
Uma fase de crescimento mais estável com uma desaceleração lenta, que vai até o início da puberdade.
A fase puberal com o estirão caracterizado por um crescimento rápido até atingir o pico, com desaceleração posterior até atingir a altura adulta.
Em algumas crianças, é observado um pequeno estirão entre 7 e 8 anos de idade, denominado estirão do meio da infância.
A criança cresce em torno de 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No segundo ano, cresce de 10 a 12 cm. A partir do terceiro ano, o crescimento é entre 5 e 7 cm por ano, de forma oscilante, mas com ligeiro decréscimo.
· Velocidade de crescimento das diferentes partes do corpo
Durante toda a infância, tanto a menina como o menino crescem de forma bastante semelhante, mas, durante a puberdade, as meninas apresentam o estirão em média dois anos antes que os meninos, e com isso param de crescer mais cedo.
Durante o estirão puberal, o pico de velocidade de crescimento das meninas é de 8,5cm/ano e dos meninos de 9,5cm/ano.
Essa diferença no pico de velocidade, mais o aspecto de que os meninos crescer por pelo menos mais dois anos, explicam a diferença média das alturas entre os homens e as mulheres em 13 cm.
As meninas iniciam a puberdade mais cedo do que os meninos, no entanto, pode haver meninas que iniciam a puberdade mais tarde e os meninos que iniciam mais cedo.
Essas diferenças no ritmo de crescimento podem ser agrupadas em três grupos genéricos:
- Maturadores rápidos;
- Médios;
- Lentos.
· Maturação esquelética
Quando se observa uma classe de crianças de 7 anos, além das diferenças de tamanho (peso e altura), também se observa facilmente que elas apresentam ritmos de crescimento e de desenvolvimento diferentes.
Essas diferenças podem interferir no cotidiano das crianças, sejam em relação as atividades de aprendizado escolar, seja na prática esportiva, e podem se tornar mais nítidas durante a puberdade.
Essas diferenças de maturação se refletem inclusive nos estirões puberais, sendo que os rápidos e os médios apresentam picos mais altos, e os lentos, picos mais baixos.
Os maturadores lentos têm seu estirão puberal mais tarde, chegando às vezes a ter alturas abaixo da distribuição da referência, e também apresentando velocidades abaixo de 5 cm/ano, que é a velocidade de alerta a partir dos 3,5 anos para se suspeitar de alguma doença endócrina (deficiência de hormônio do crescimento – GH – ou hipotireoidismo). A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio da radiografia da mão e do punho esquerdos. 
· Avaliação da puberdade
Costuma-se utilizar a avaliação das características das mamas e dos pelos púbicos nas meninas e das características dos genitais e dos pelos púbicos nos meninos.
· Meninas
Classificação de Tanner
· Meninos
· Fatores que influenciam e controlam o crescimento
1- Influência genética.
2- Nutrição.
3- Doenças.
4- Condições sociais.
OBS.: o crescimento é controlado por uma série de hormônios que atuam em etapas específicas, e essa atuação é geneticamente controlada. 
Os principais hormônios são: HG, IGFI, hormônio tireoidiano e os hormônios sexuais.
Acondroplasia: é o tipo mais comum de nanismo, em que os braços e as pernas da criança são mais curtos em proporção ao comprimento do corpo. A cabeça é grande e, muitas vezes, o tronco é de tamanho normal.
Hipocondroplasia: caracterizada por baixa estatura desproporcionada, lordose lombar ligeira e limitação da extensão das articulações do cotovelo.
Crescimento
Avaliar o crescimento da criança é uma atividade fundamental da prática pediátrica. O acompanhamento do peso, da altura (comprimento) e do perímetro craniano (este nos 3 primeiros anos de vida) pode orientar o pediatra sobre as condições de saúde de seu paciente, do mesmo modo quando a mãe (ou cuidador) apresenta alguma queixa ou não.
Dessa forma, a avaliação do crescimento na rotina de atenção à criança visa a três aspectos fundamentais:
• detectar precocemente o que está afetando o crescimento do paciente para inferir e obter a sua recuperação;
• identificar as variações da normalidade, tranquilizar a criança e a família, evitando possíveis intervenções prejudiciais;
• identificar problemas que não podem ser curados, mas que possam ser minimizados, e prover apoio ao paciente e à família ao lidar com as dificuldades.
O MS do Brasil adotou as curvas da OMS, e são elas que fazem parte da caderneta de saúde de cada criança. São apresentadas curvas do nascimento até 2 anos, dos 3 aos 5 e dos 5 aos 20, para comprimento/altura, e índice de massa corporal (IMC), e para o peso até os 10 anos, para os sexos masculino e feminino.
Ao nascer, o menino mede em torno de 50 cm, e a menina, 49 cm de comprimento, com variação de +/-2 cm. O peso é, em média, de 3.300 g.Crianças nascidas com peso menor que 2.500 g são denominadas de baixo peso, e entre 2.500 g e 3.000 g, de peso insuficiente. O tamanho ao nascer pode indicar se um comprometimento ocorreu no final da gestação ou durante um período mais prolongado. O pico da velocidade de crescimento em comprimento durante o período intrauterino acontece no 2o trimestre da gravidez, e o do peso, no último trimestre. Assim, se o recém-nascido (RN) apresenta um comprometimento só do peso, é maior a probabilidade de o agravo ter ocorrido nos meses finais da gestação, mas se houver uma diminuição do comprimento, é bem mais provável que o agravo tenha ocorrido há mais tempo. Isso tem implicações no crescimento, pois uma lesão crônica pode comprometer de forma bem mais acentuada e levar à baixa estatura.
A correlação do tamanho ao nascer é baixa em relação à estatura final. O crescimento intrauterino é mais dependente das condições nutricionais, de saúde e do tamanho da mãe do que do seu potencial genético. Durante os dois primeiros anos de vida, a curva de crescimento pode mudar de canal mudando de percentis, em um fenômeno denominado canalização. Assim, lactentes que se encontram em percentis mais baixos da curva, mas que têm um potencial genético para serem mais altos, fazem uma recuperação logo a partir das primeiras semanas de vida em direção a percentis mais altos, e os com potencial genético para serem mais baixos iniciam a mudança de canal a partir dos 6 meses.
O crescimento pós-natal pode ser dividido em três fases: uma fase de crescimento rápido, mas também de desaceleração rápida que vai dos 2,5 anos até os 3 anos; uma fase de crescimento mais estável com uma desaceleração lenta, que vai até o início da puberdade; e a fase puberal com o estirão caracterizado por um crescimento rápido até atingir o pico, com desaceleração posterior até atingir a altura adulta. Em algumas crianças, é observado um pequeno estirão entre 7 e 8 anos de idade, denominado estirão do meio da infância. A criança cresce em torno de 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No segundo ano, cresce de 10 a 12 cm. A partir do terceiro ano, o crescimento é entre 5 e 7 cm por ano, de forma oscilante, mas com ligeiro decréscimo.
É muito importante avaliar a velocidade do crescimento.
As meninas iniciam a puberdade mais cedo do que os meninos, no entanto, pode haver meninas que iniciam a puberdade mais tarde e meninos que iniciam mais cedo, por isso, param de crescer primeiro.
Essas diferenças no ritmo de crescimento podem ser agrupadas em três grupos genéricos: maturadores rápidos, médios e lentos. Essas diferenças de maturação refletem-se inclusive nos estirões puberais, sendo que os rápidos e os médios apresentam picos mais altos, e os lentos, picos mais baixos. Os maturadores lentos têm seu estirão puberal mais tarde, chegando às vezes a ter alturas abaixo da distribuição da referência, e também apresentando velocidades abaixo de 5 cm/ano, que é a velocidade de alerta a partir dos 3,5 anos para se suspeitar de alguma doença endócrina (deficiência de hormônio do crescimento – GH – ou hipotireoidismo). A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio da radiografia da mão e do punho esquerdos.
1- Identificar as variações da normalidade, tranqüilizar a criança e a família, evitando possíveis intervenções prejudiciais.
2- Detectar precocemente alterações no crescimento do paciente a partir do preenchimento das curvas de crescimento.
3- Preencher e interpretar adequadamente as curvas de crescimento disponíveis na Carteira Nacional de Saúde.
4- Realizar a avaliação da maturação sexual, segundo os critérios de Tanner.