Saúde mental, emergências psiquiátricas

Prévia do material em texto

Saúde mental, 21.06.21, semana 04.
· ACON
Gabarito: C.
Sequência de atendimento desse paciente: MOV avaliação clínica avaliação laboratorial.
O que fazer para investigar? Possibilidade de infecção e o desequilíbrio hidroeletrolítico.
Inicialmente, MOV: monitorar-oxigenação-veia. Começar a hidratação. Anamnese e exame físico de boa qualidade. Se o paciente estiver parando ou agitado não é obrigado manter a ordem de QP, HDA e exame físico.
Pode ser infecção. Risco de sepse. 
Idoso costuma não dar febre, costuma dar delirium. 
Delirium orgânico tem piora no entardecer. 
Pedir primeiro ureia, creatinina, sódio e potássio. Se alterar que pedem os outros exames.
Pedir hemocultura, EAS, raio-x de tórax, lactato. 
Paciente com história de vômito hiponatremia convulsão hidratação com solução hipertônica.
Síndrome Confusional Aguda: pode ser psicótica ou pode ser delirium. Nem sempre terá alteração de consciência. Haverá alteração da consciência. Pode ser agudo ou subagudo.
Só faz haldol para o paciente EV com paciente monitorado e de aplicação lenta. 
Uma das causas de delirium é a medicamentosa.
Gabarito: D.
Masculino, 17 anos, agitado, alterações do comportamento, discurso desorganizado (questionar se há câmera, questionar se é polícia) 2 haldol e 1 fernegan (brometazina) em via intra muscular em casos de paciente agitados e agressivos. Caso paciente já esteja internado: primeiro fazer medicação via oral e depois IV. Mas isso varia de serviço para serviço (protocolo). 
Nesse caso, pensar em intoxicação ou “virou a chave”.
Manter conduta expectante = ficar observando o paciente.
Maconha é uma droga perturbadora. 
Biperideno e prometazina reduz a síndrome extrapiramidal. 
Primeiro deve avaliar o paciente, excluir doença orgânica.
Se for um tumor não tem problema ter feito haldol.
É muito comum aparecer caso de suicídio no pronto socorro. Segunda causa mais comum. Primeira causa é agitação/agressividade.
Ao conter uma pessoa que está tentando suicídio (se não for pelo diálogo) é comum haver muita agitação e agressividade. Ao socorrer é obrigatório levar para o pronto socorro.
NÃO é comum internação voluntária. Quando ocorre é mais freqüente e mais eficaz em transtorno por uso de substância. 
Paciente muito deprimido (que não consegue ver saída) e que tem transtorno por uso de substância são os mais comuns de aceitarem a internação.
Caso clínico 03: paciente, 16 anos, chega ao PA com amiga, cortes no braço, coxas e abdome, relata triste profunda, plano suicida, motivo término de relacionamento de 03 anos (terceiro término e dessa vez o parceiro diz que não tem volta), diz que o plano é excesso de medicação e entrar na banheira e se cortar. Paciente chorosa, abraçando e pedindo a amiga para ficar com ela e ligar para a mãe.
Borderline? Pensar sim. Porém, não pode dar diagnóstico porque tem menos de 18 anos.
Comunicar familiar para a internação. 
Primeiro: avaliar se é a primeira vez, se é impulsivo, avaliar o método, se continua com o plano, se há histórico familiar, comorbidade, adesão ao TTO.
Paciente, 15 anos, sozinha na consulta, quinto atendimento de consultório, “vou está sozinha em casa, estou mal na escola, não tenho amigos, não posso fazer o que quero, não tenho dinheiro, estou sem iphone 12, sem tablet, sem computador, meus pais dizem que não sirvo para nada, vou subir no último andar do prédio e me jogar”, paciente chorando muito.
Primeiro: comunicar a família porque não pode liberar um paciente assim. Esse caso fazer internação, mesmo que seja domiciliar.
O adolescente tem menor tolerância a frustração.
Emergências psiquiátricas 
Emergência psiquiátrica: situação de natureza psiquiátrica em que existe risco significativo para o paciente ou terceiros.
Emergência: risco de morte ou social grave (intervenção imediata – minutos ou horas).
Urgência: riscos menores (intervenção em curto prazo – dias ou semanas).
Eletivas: ansiedade leve, informações sobre medicações, receitas. 
· Organização do ambiente
Na emergência psiquiátrica há pontos específicos dessa área.
Não dar as costas para o paciente.
· Objetivos na emergência
Estabilização do quadro: sintoma-alvo.
Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica: causa provável.
Exclusão de uma causa orgânica.
Encaminhamento.
NÃO tem objetivo de diagnóstico etiológico. Diagnóstico sindrômico do momento.
· Avaliação
Aproximação do paciente ao examinador:
- Conectar-se com o afeto do paciente: “como posso ajudá-lo?” / “o que o traz ao hospital?”.
- Esclarecer os objetivos da avaliação: motivos e objetivo das condutas.
- Conhecer o contexto: estressores psicossociais.
- Não identificar-se com os sentimentos negativos do paciente para não agir inadequadamente. 
Anamnese, exame psíquico e exame físico - devem responder às questões:
- Há risco de agitação psicomotora ou heteroagressividade?
- Há uso de drogas, intoxicação ou abstinência?
- Está psicótico? Há risco de suicídio ou homicídio?
- Qual a capacidade para autocuidados?
- Qual o suporte familiar?
Alterações do comportamento: distinguir rapidamente: verdadeira emergência psiquiátrica x quadro menos agudos x emergências não psiquiátricas.
· Alterações do comportamento
Dados que sugerem organicidade na anamnese:
- Início agudo dos sintomas.
- Sintomas que flutuam. (Alteram durante o dia)
- Idade avançada.
- Doença clínica preexistente/atual/aguda (alteração dos sinais vitais).
- Uso ou abuso de SPA.
- Sinais ou sintomas neurológicos.
- História de trauma (TCE) recente.
Dados que sugerem organicidade no exame psíquico:
- Redução do nível de consciência.
- Alterações qualitativas na consciência.
- Desorientação.
- Comprometimento da atenção.
- Comprometimento da memória.
- Alucinações não auditivas.
- Características catatônicas.
· Delirium
É uma síndrome, uma disfunção orgânica freqüente na rotina média e talvez uma das condições psiquiátricas mais antigas já descritas.
Associada a maior mortalidade, déficit funcional persistente e necessidade de internação em casas de repouso.
Alteração aguda da consciência + atenção + orientação.
Síndrome se desenvolve em curto período de tempo, e a intensidade de sintomas tende a flutuar durante o dia. Piora no final da tarde.
Pode haver alterações da sensopercepção: alucinações, ilusões.
Tipos de delirium:
- Delirium hiperativo: caracterizado por agitação, inquietação, aumento excessivo ou inadequação da atividade motora ao contexto.
- Delirium hipoativo: caracterizado por diminuição da atividade psicomotora e do discurso e apatia. O paciente parece ausente ou distante do ambiente.
- Delirium misto: apresenta características dos subtipos hiper e hipoativo.
· Tratamento
Principal: tratar a causa de base.
Medidas não farmacológicas.
Medidas farmacológicas (hiperativo): antipsicóticos: haloperidol, quetiapina e risperidona. SEM prometazina (pode piorar porque é anticolinérgico). TTO para sintoma.
· Paciente chega com alteração do comportamento...
Afasta causa orgânica.
Avalia o paciente: risco de agressividade, agitação SIM abordagem para agitação psicomotora.
Tem risco de suicídio? SIM avalia o risco.
Síndrome de abstinência ou uso de droga autonegligência, suporte familiar etc.
Avalia possibilidade de intervenção ou acompanhamento ambulatorial.
· Indicações de internação em psiquiatria
- Risco de suicídio;		- Risco de agressão;
- Risco de homicídio;		- Autonegligência grave;
- Refratariedade e patologia de difícil controle ambulatorial; 	
- Troca de esquema terapêutico que exija cuidados que coloque o paciente em risco;
- Ausência de suporte familiar, necessário para o TTO.
Tudo o que coloque o paciente ou outra pessoa em risco.
· Tipos de internação
- Voluntária: paciente assina declaração. Alta: por solicitação do paciente por escrito ou pelo psiquiatra assistente.
- Involuntária: sem o consentimento do paciente. Transtorno mental e presença de risco. Comunicar (diretor técnico) MP estadual em até 72h. Alta: psiquiatra assistente ou a pedido (por escrito) de familiar ou responsável legal.
- Compulsória: determinada pela justiça. Criminal: HCTP. Civil:HEAC ou clínicas particulares. Alta: judicial.
Internação voluntária pode se tornar involuntária. 
· Casos mais comuns na emergência
- Agitação e/ou heteroagressividade (níveis: orgânico, psicótico, maniforme, TP, SPA etc).
- Ideação/tentativa de suicídio.
- Usuário de SPA.
- Crise de pânico.
- Episódio depressivo.
· Agitação psicomotora e agressividade
As diversas possíveis causas de comportamento agitado e/ou violento não são excludentes.
Estimar o risco de violência: história anterior, homem, SPA (substância psicoativa), impulsividade, psicopatia.
O importante, inicialmente, é cessar a agitação.
Para a estabilização do quadro:
- Medidas não coercitivas: comportamental, ambiental e verbal. Tentar acalmá-lo.
- Medidas coercitivas: contenção física e medicamentosa (química).
Medicamentos: antipsicóticos e benzodiazepínicos:
- Via oral: risperidona, olanzapina, haloperidol, lorazepam, midazolam. É a via preferida.
- Via IM: halopedirol +/- prometazina. Midazolam.
- Via EV: haloperidol e diazepam.
· Risco de suicídio
É muito amplo.
Há pacientes com pensamento, há pacientes com pensamento + plano, há paciente com pensamento + plano + execução.
É comum em pacientes com depressão. PERGUNTAR sobre suicídio NÃO aumenta o risco de execução.
Fatores de proteção: família, pais, religião, hábitos saudáveis, não acesso a meios de execução.
Fatores de risco: tentativa prévia, histórico familiar, gênero (feminino tenta mais, masculino executa mais).
A entrevista clínica é a melhor opção para a avaliação do risco de suicídio. Risco pode ser: baixo, médio e alto.
Baixo: pensamento. Acompanhamento ambulatorial.
Médio: pensamento + plano. Encaminha ambulatório (com urgência).
Alto: pensamento + plano (meio viável, já teve tentativa prévia). Internar.
· Usuário de substância psicoativa (SPA)
- Intoxicação aguda COM agitação/agressividade e SEM alteração no exame físico. Medicar e observar.
- Intoxicação aguda COM alteração no exame físico: encaminhar para o PA e após estabilização clínica retornar para avaliação psiquiátrica.
- Síndrome de abstinência alcoólica: encaminhar para o PA (a depender da estrutura do hospital).
- Dependência química: encaminhar para CAPS AD ou PROVIV.
· Contenção mecânica
Resolução CFM n 159800: procedimento para prevenir dano imediato ao paciente e a terceiros.
Necessita de prescrição médica.
Deve ser diretamente acompanhado por auxiliar da enfermagem durante todo o tempo em que estiver contido.
Registrar em prontuário médico, incluindo horário de início e término. Monitorar sinais vitais e nível de consciência.
Explicar o procedimento para o paciente.
Responsável legal do paciente deve ser informado.
Conter em decúbito dorsal com cabeça elevada e MMSS de maneira a permitir acesso venoso.
Exemplo de prescrição: contenção mecânica no leito em 04 pontos sob vigilância contínua até tranquilização.
Paciente melhorou retira a contenção.
SEMPRE documentar o risco de agitação, agressividade, fuga e/ou suicídio em prontuário e prescrição médica.
Em caso de fuga: comunicar imediatamente os familiares, guardar o leio do paciente por, pelo menos, 24 horas após a comunicação de fuga. Ao MP (Ministério Público) comunicar após 24 horas.
· Encaminhamento
Ambulatório, UBS, hospital, CAPS.