Emergências Psiquiátricas

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Saúde Mental – Amanda Longo LouzadaeMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
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Conceitos:
· Emergência Psiquiátrica: situação de natureza psiquiátrica em que existe risco significativo para o paciente ou terceiros
· Emergência: risco de morte ou social grave, com intervenção imediata (minutos ou horas)
· Urgência: risco menores, intervenção em curto prazo (dias ou semanas)
· Eletivas: ansiedade leve, informações sobre medicações, receitas
Aspectos importantes da organização ambiental da emergência psiquiátrica:
· Instituição de protocolos e rotinas para o manejo do paciente agitado ou violento 
· Treinamento e reciclagem periódica da equipe responsável pelo atendimento 
· Disponibilidade de equipe de segurança próximo ao consultório 
· Observação contínua por outros membros da equipe 
· Acesso rápido e material para contenção mecânicas e medicação
· Organização do espaço físico destinado ao atendimento:
· Consultório preferencialmente com duas saídas e com portas que abram para fora 
· Porta do consultório mantida aberta 
· Descarte de objetos pesados e adornos pessoais 
· Acesso facilitado à porta e evitar sentar-se atrás de uma mesa 
· Sistema de alarme ou código comum entre a equipe 
· Atendimento precoce e com privacidade, porém não totalmente isolado 
· Redução dos estímulos externo 
· Afastamento de pessoas que posam ser desestabilizadoras para o paciente 
· Acesso fácil a serviços diagnósticos gerais e ao auxílio de outros especialistas
Objetivos na emergência:
· Estabilização do quadro: sintoma – alvo 
· Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica: causa provável 
· Exclusão de uma causa orgânica 
· Encaminhamento 
Avaliação:
· Aproximação do paciente com o examinador: 
· Conectar-se com o afeto do paciente 
· Esclarecer os objetivos de avaliação: motivos e objetivos das condutas
· Conhecer o contexto: estressores psicossociais 
· Não identificar-se com os sentimento negativos do paciente 
· Anamnese, exame psíquico e Exame físico: responder as questões:
· Há risco de agitação psicomotora ou heteroagressividade 
· O problema é orgânico, psiquiátrico ou ambos?
· Há uso de drogas, intoxicação ou abstinência
· Está psicótico? Há risco de suicídio ou homicídio?
· Qual a capacidade para autocuidados?
· Qual o suporte familiar?
· Alterações do comportamento: distinguir rapidamente: verdadeira emergência psiquiátrica x quadro menos agudos x emergências não psiquiátricas
Diagnóstico diferencial de alterações de comportamento:
· Condições com risco de morte:
· Metabólicas: hipóxia e hipoglicemia
· Neurológicas: encefalopatia hipertensiva, encefalopatia de Wernicke, infecções, epilepsia, AVC, lesões intracranianas
· Toxicológicas: overdose, intoxicação ou abstinência de álcool ou outra substância psicoativa
· Infecciosa: sepse
· Condições Comuns:
· Metabólicas: alterações hidroelétricas
· Toxicológicas: síndrome da retirada de medicações, efeitos adversos ou interações medicamentosas
· Infecciosa: infecção do trato urinário e pneumonia 
· Transtornos psiquiátricos 
· Outras condições: doenças endocrinológicas, demência e AIDS
Alterações de comportamento:
· Dados que sugerem organicidade na anamnese: 
· Início agudo dos sintomas 
· Sintomas que flutuam 
· Idade avançada 
· Doença clínica preexistente\atual\ aguda (alterações dos sinais vitais)
· Uso ou abuso de substâncias psicoativas 
· Sinais ou sintomas neurológicos
· História de trauma encefálico recente
· Dados que sugerem organicidade no exame psíquico:
· Redução do nível de consciência 
· Desorientação 
· Comprometimento da atenção 
· Comprometimento da memória 
· Alucinações auditivas 
· Características catatônicas
Delirium:
· Disfunção orgânica frequente na rotina médica e talvez uma das condições psiquiátricas mais antigas já descritas 
· Associada a maior mortalidade, déficit funcional persistente, necessidade de internação em casa de repouso 
· Alteração aguda da consciência + atenção + orientação 
· Síndrome se desenvolve em curto período de tempo e a intensidade de sintomas tende a flutuar durante o dia 
· Pode haver alterações da sensopercepção, alucinações e ilusões
· Tipos de Delirium:
· Delirium hiperativo: caracterizado por agitação, inquietação, aumento excessivo ou inadequação da atividade motora ao contexto
· Delirium Hipoativo: caracterizado por diminuição da atividade psicomotora e do discurso e apatia; o paciente parece ausente ou distanciamento do ambiente 
· Delirum misto: apresenta características dos subtipos hiper e hipoativo
· Fatores precipitantes:
· Sistêmicos: infecção\sepse, trauma, controle inadequado da dor, desidratação, hipo ou hipertermia 
· Sistema nervoso central: meningite\encefalite, AVC, hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnóide, hematoma subdural\epidural 
· Medicamentos e drogas: mudança de medicação, drogas de uso recreativas, abstinência 
· Metabólicas: encefalopatia de Wenicke, insuficiência hepática ou renal, hipo ou hipernatrenemia, hipo ou hipocalemia, hipo ou hiperglicemia e disfunção tireoidiana 
· Cardiopulmonares: IAM, ICC, hipocárdia, encefalopatia hipertensiva, choque 
· Iatrogênicas: imobilização, cirurgia, cateter urinário 
· Atendimento:
· Primeiro monitora o paciente, faz oxigenação e faz acesso venoso 
· Após deve examinar o paciente 
· Faz uma avaliação clínica
· Faz uma avaliação laboratorial
· Pede primeiro ureia, creatinina, sódio e potássio, caso esses exames estejam alterados devem se pedir outros exames 
· Após pede hemocultura, EAS, raio-x de Tórax e lactato 
· Pacientes com história de vômito, podem fazer hiponatremia, evoluindo com convulsão, devendo ser feita hidratação com solução hipotônica
· Lembrar que pacientes idosos não costumam da febre como manifestação de infecção e sim delirium
· Tratamento:
· Principal: tratar causa de base
· Medidas não farmacológicas 
· Medidas farmacológicas 
· Antipsicóticos: Haloperidol, Quetiapina e Risperidona
Internação:
· Indicações de Internação:
· Risco de suicídio 
· Risco de agressão 
· Risco de homicídio
· Autonegligência grave
· Refratariedade e patologia de difícil controle ambulatorial 
· Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em risco 
· Ausência de suporte familiar, necessário para o tratamento
· Tipos de internação:
· Voluntária: paciente assina declaração
· Alta: por solicitação do paciente por escrito ou pelo psiquiatra assistente 
· Involuntária: sem o consentimento do paciente. Transtorno mental e presença de risco. Comunicar (diretor técnico), ministério público estadual em até 72 horas
· Alta: pelo psiquiatra assistente ou a pedido (por escrito) de familiar ou responsável legal 
· Compulsória: determinada pela justiça
· Alta: judicial
· Criminal: HCTP
· Cível: HEAC ou clínicas particulares
Síndrome confusional aguda:
· São observadas alterações da atenção 
· Sua instalação pode ser subaguda 
· Inclui sempre a presença de alteração de consciência 
· Percepções errôneas, geralmente ilusões ou alucinações (auditivas ou visuais), podem estar presentes no quadro 
Casos mais comuns na emergência:
· Agitação e\ou heteroagressividade: as diversas possíveis causa de comportamento agitado e\ou violento não são excludente 
· Estimar o risco da violência, através de:
· História anterior 
· Homem 
· Substância psicoativas 
· Impulsividade
· Psicopatia 
· Prioridades no Atendimento:
· Observar o paciente e colher informações sobre ele 
· Revisar os tratamentos utilizados previamente 
· Excluir a possibilidade de a agitação ser por uma condição médica geral
· Avaliar e tratar quadros que requerem intervenção imediata 
· Determinar se o paciente encontra-se intoxicado ou em abstinência do uso de substâncias psicoativas
· Medidas não coercitivas: Comportamental, ambiental e verbal 
· Medidas coercitivas: contenção física e medicamentosa
· Principais objetivos de manejo do paciente com agitação aguda:
· Reduzir o sofrimento do paciente psicológico ou físico
· Reduzir o risco de dano a terceiros por meio da manutenção de um ambiente seguro 
· Ajudar o paciente a manejar as suas ações e comportamento, bem comoreadquirir seu controle sobre elas
· Evitar danos ao paciente 
· Medicamentos: antipsicóticos e benzodiazepínicos
· Via Oral: Risperidona, Olanzapina, Haloperidol, Lorazepam e Midazolam
· Para casos em que o paciente já está internado
· Via Intramuscular: Haloperidol, Prometazina e Midazolam	Comment by USUARIO: 	Comment by USUARIO: 
· Usado em caso de paciente agressivo e muito agitado
· Ou em caso que a medicação via oral não fez efeito
· Via Endovenosa: Haloperiol e Diazepam
· Biperideno e Prometazina: reduz a síndrome extrapiramidal
· Fluxograma:
· Faz a avaliação do Paciente:
· Condição Médica geral?
· Intoxicação\Abstinência?
· Necessidade de tranquilização?
· Medida não coercivas:
· Intervenções ambientais\comportamentais 
· Deslocamento verbal 
· Se o quadro estiver controlado:
· Monitora o paciente 
· Completar a avaliação
· Planejar tratamento especifico 
· Se o paciente não estiver controlado:
· Paciente cooperativo: medicamento oral
· Paciente não cooperativo: medicamento parenteral e contenção física
· Ideação\tentativa de suicídio 
· Usuário de substâncias psicoativas 
· Crise de pânico 
· Episódio depressivo
Risco de suícidio:
· Fatores de proteção:
· Suporte social 
· Suporte familiar 
· Gestação 
· Maternidade
· Religiosidade 
· Estilo de vida saudável 
· Habilidades em resolver conflitos 
· Acesso restrito a métodos 
· Fatores de Risco:
· Tentativas prévias de suicídio 
· Transtornos psiquiátricos 
· História familiar
· Desesperança\impulsividade
· Gênero
· Estado civil 
· Ocupação 
· Doenças físicas
· Traumas na infância
· Avaliar:
· Intenção\ideação 
· Plano 
· Letalidade do método 
· Se é a primeira vez 
· Se tem corte linear 
· Se tem comorbidade 
· A adesão ao tratamento
· Se continua com o plano
· Estratificação de risco:
· Baixo risco:
· Pensamento suicidas ocasionais 
· Sem planos 
· Deve encaminhar para o profissional de saúde mental ou médico e visitas com intervalos regulares
· Médio Risco:
· Pensamentos suicidas
· Plano de ação mas sem caráter imediato 
· Deve-se encaminhar ao psiquiatra ou médico, e agendar consulta o mais breve possível
· Alto risco:
· Pensamento suicidas
· Plano suicida 
· Meios de execução com caráter imediato 
· Deve-se encaminhar para a hospitalização imediata
· Sempre comunicar algum familiar ou alguém responsável
Contenção mecânica:
· Resolução do CFM nº 1598\00, procedimento para prevenir dano imediato ao paciente e a terceiros 
· Necessita de prescrição médica 
· Deve ser imediatamente acompanhado por auxiliar da enfermagem durante todo o tempo em que estiver contido 
· Registrar em prontuário médico, incluindo horário de início e término, monitorar sinais vitais e nível de consciência 
· Explicar o procedimento para o paciente 
· Responsável legal do paciente deve ser informado 
· Conter em decúbito dorsal com a cabeça elevada e membros superiores de maneira a permitir acesso venoso
· Exemplo de prescrição: contenção mecânica no leito em 4 pontos sob vigilância continua até tranquilização
Comunicações importantes:
· Sempre documentar o risco de agitação, agressividade, fuga e\ou suicídio em prontuário e prescrição médica 
· Em caso de fuga: comunicar imediatamente os familiares, guardar o leito do paciente por, pelo menos 24 horas após a comunicação de fuga. Ao ministério público comunicar após 24 horas