Fisiologia Renal - Metabolismo ácido base

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FISIOLOGIA RENAL
Metabolism� ácid� bas� ⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
“A concentração de íons hidrogênio é mantida em limites estreitos - [H] de 40
nanomol/l (1 nanomol/l = 10-6 mmol/l) - sendo essencial para o funcionamento celular
normal”.
“Milionésima parte da concentração por litro do Na, Cl e HCO3.”
Para este funcionamento adequado a [H] deve permanecer constante mantendo o pH
entre 7,35 e 7,45
Sob o ponto de vista fisiológico existem duas classes importantes de ácidos
- ácido carbônico
- ácido não carbônico
Homeostase AB
- pH → concentração de íons hidrogênio expressa em forma logarítmica
- Sistema Tampão → substâncias que impedem que ácidos ou bases alterem
significativamente o pH de uma solução
- Finalidade: minimizar as alterações da [H] de uma solução
Sistema Tampão → como funciona?
1. após adição de um ácido o HCO3 consome parte do excesso de Hidrogênio;
2. após adição de uma base o H2CO3 repõe parte do hidrogênio consumido;
O pH é inversamente proporcional à concentração de íon hidrogênio
Acidemia → aumento da concentração de íon hidrogênio, ocasionando queda do pH
Alcalemia → processo contrário
- Tamponamento químico
- LEC – HCO3
- LIC – proteínas, fosfatos org. e inorg.
- Mudanças na ventilação pulmonar pCO2
- Regulação da excreção renal de H controla a [HCO3] do LEC
- Reabsorção proximal de bicarbonato
- Produção de novo bicarbonato - excreção de ácidos tituláveis H2PO4- e
de NH4
Mecanismo de defesa frente a um excesso de ácido
Excesso de ácido H+
- Tamponamento extracelular por HCO3- Instantâneo
- Tamponamento respiratório por redução da pCO2 - Minutos
- Tamponamento intracelular - 2h a 4h
- Aumento da excreção renal de H+ - Horas a dias
Componente Pulmonar
- Responde em minutos as alterações do pH
- Realiza ajustes temporários do pH
- Regula os níveis do CO2
- Queda HCO3 – hiperventila– elimina CO2
- Aumento HCO3 – hipoventila– retém CO2
Componente Renal
- Responde em horas a dias
- Realiza ajustes a longo prazo do pH
- Reabsorve ou excreta ácidos e bases
- Regula os níveis do HCO3
- Aumento pCO2 – retém HCO3 – elimina ácido
- Queda pCO2 – elimina HCO3 – retém ácido
Segmentos tubulares e equilíbrio renal de íon hidrogênio
Túbulo proximal
- Reabsorção de ± 80% do HCO3 filtrado
- Produz e secreta amônio
Segmento espesso ascendente da A.H.
- Reabsorção de 10% a 15% do HCO3 filtrado
Túbulo contornado distal e ductos coletores
- Reabsorção do restante do HCO3
- Produção de acidez titulável
- Secreção de HCO3
obs: A maior capacidade secretora de íons hidrogênio ocorre no TP (80 a 90%), AH e TD
(10 a 20%)
Mecanismos de Reabsorção do Bicarbonato
Excreção de Íons H+
( formação de novo HCO3)
- 50 a 100 mEq de íons H devem ser excretados por dia
- Esta excreção ocorre por secreção de H pelos T.P., A.H. e T.C.
- Íons H devem ser tamponados na luz tubular (HPO4= e NH4)
- Acidez titulável é responsável pela excreção de 10 – 40mEq de H/dia
Excreção de Íons H+
(excreção de NH4)
- Excreção normal de amônio é de 30 a 40mEq/dia
- Pode aumentar para mais de 300mEq/dia após carga ácida
- Glutamina ⇨ NH3 + glutamato ⇨NH4 + α. Cetoglutarato ⇨ 3HCO3-
Excreção de ácido = (acidez titulável + excreção de NH4) – Excreção de HCO3
Gasometria Arterial
Eq. de Henderson-Hasselbalch
[H] = 24 x [pCO2] / [HCO3]
pH = 7,40 ± 0,05
PCO2 = 40 ± 5mmHg
PO2 = 96mmHg – 0,4 x idade
[HCO3] = 24 ± 2mEq/litro
Excesso de Bases (BE) = 0 ± 2,5
Saturação de O2 ≥ 94%
Desvio do pH normal
- Compromete o bem estar geral, o equilíbrio eletrolítico, a atividade de enzimas
fundamentais e a própria função celular
- Em geral fatal se < 6,8 ou > 7,8
- Indica acidose se < 7,35
- Indica alcalose se > 7,45
Na avaliação de um DAB atenção aos seguintes pontos:
- Observar o padrão respiratório do paciente;
- Avaliar o nível de consciência;
- Avaliar a presença de doença pulmonar;
- Avaliar a volemia do paciente;
- Avaliar sinais de hipocalcemia.
Como interpretar uma gasometria arterial
- Verificar o pH
- Verificar a pCO2
- Verificar o HCO3
- Procurar sinais de compensação
- Calcular o anion gap
Para cada 0.1U de aumento no pH multiplica-se a [H] por 0.8
Para cada 0.1U de queda no pH divide-se a [H] por 0.8
6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 7.80 (pH)
160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16 (H)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base
Metabólicos
- Acidose → diminuição primária do HCO3 e queda compensatória da pCO2
- Alcalose → aumento primário do HCO3 e elevação da pCO2
Respiratórios
- Acidose → aumento primário da pCO2 e elevação do HCO3-
- Alcalose → queda primária da pCO2 e queda do HCO3
Características dos distúrbios AB
Distúrbio pH [H+] Distúrbio
primário
Distúrbio
compensatória
Acidose metabólica ↓ ↑ ↓[HCO3-] ↓PCO2
Alcalose metabólica ↑ ↓ ↑[HCO3-] ↑PCO2
Acidose respiratória ↓ ↑ ↑PCO2 ↑[HCO3-]
Alcalose respiratória ↑ ↓ ↓PCO2 ↓[HCO3-]
Resposta Compensatória aos Distúrbios Ácido-Base
Distúrbio Alteração primária Resposta compensatória
Ac. metabólica ↓ [HCO3] Para cada queda de 1mEq/l
do HCO3 ⇨ queda de
1.2mmHg da pCO2
Alc. Metabólica ↑ [HCO3] Para cada aumento de
1mEq/l do HCO3 ⇨
aumento de 0.7 mmHg da
pCO2
Distúrbio Alteração primária Resposta compensatória
Ac. metabólica
- aguda
- crônica
↑ pCO2 Para cada aumento de
10mmHg da pCO2 ⇨
aumento de 1mEq/l do
HCO3
Para cada aumento de
10mmHg da pCO2 ⇨
aumento de 4,0mEq/l do
HCO3
Alc. Metabólica
- aguda
- crônica
↓ pCO2 Para cada queda de
10mmHg da pCO2 ⇨ queda
2.0mEq/l do HCO3
Para cada queda de
10mmHg da pCO2 ⇨ queda
de 4.0mEq/l do HCO3
Acidose Metabólica
Queda primária no HCO3
Causas:
- Acúmulo de substâncias ácidas
- Perda de fluidos contendo bicarbonato
- Retenção apenas de hidrogênio
ANION GAP: 7 a 13mEq/l
- Equilíbrio eletrolítico
- Total de Cátions = Total de Ânions
- Na + Cnd = Cl + Bic + And
(KCaMg) SO4 PO4 Alb. Anions org.
- AG = And - Cnd
- And: ânions não dosados
- Cnd: cátions não dosados
- AG = [Na] – [Cl + HCO3]
- Correção = hipoalbuminemia = para cada redução de 1g/dL na albumina sérica o
AG apresenta redução de 2,5mEq/L
- AG corrigido = AG + 2,5 x (4 – albumina)
Ânion gap normal
- Na 140
- HCO3 4
- Cl 126
- AG: 10
Ânion gap alto
- Na 140
- HCO3 4
- Cl 106
- AG: 30
Aníon Gap Urinário
AGU = [Na] + [K] – [Cl]
- Geralmente o AGU é negativo.
- Quando positivo indica que a acidose tem origem renal.
Diagnóstico diferencial (Ac. metabólica):
AG. Aumentado: Normoclorêmicas
- Redução da excreção de ácidos
- IRA e IRC
- Produção de ácidos aumentada
- Cetoacidose: diabética, alcoólica e jejum
- Acidose lática
- Intoxicações: metanol, etilenoglicol, salicilatos
A.G. Normal: Hiperclorêmicas
- Perda de bicarbonato digestivo
- Diarréia, fístulas, derivação ureteral
- Perda de bicarbonato renal
- Acidose tubular renal, Inibidores da anidrase carbônica, Diuréticos
poupadores de potássio
- Retenção primária de hidrogênio
- Nutrição parenteral total, Insuficiência renal crônica
Repercussão clínica - acidose metabólica
- Hiperventilação – Kussmaul
- Cardiovascular – redução do DC, hipotensão, arritmias
- SNC – redução do sensório
- Metabólico – resistência à insulina, hipercalemia, hiperfosfatemia
Quando o HCO3 < 10mEq/L o pH pode ficar <7.10, comprometendo o sistema
respiratório, cardíaco e nervoso.
Gasometria
Parâmetros Não compensada Compensada
pH < 7,35 Normal
pCO2 normal < 35
HCO3- <22 <22
Estimação do déficit de HCO3-
- Clássico: Déficit HCO3 = BE x Peso x 0,3
↓ HCO3 (mEq) = 0,5 X Pc x (HCO3c- – [HCO3a])
espaço do HCO3-
espaço do HCO3- = [0.4 + (2,6 ÷ HCO3-)] x Peso
∆AG / ∆HCO3 = ( AG - 10) / ( 24 – HCO3a)
- 1.0 – 2.0 = acidose metabólica com AG elevado
- < 1.0 = acidose metabólica com AG normal associado
- > 2.0 = acidose metabólica associada com alcalose metabólica
Acidose Metabólica: Controvérsias no tratamento
- Acidose lática e cetoacidose diabética – evitar o uso do bicarbonato
- Intoxicações por salicilatos, IR e acidose metabólica com AG normal – uso de
bicarbonatoEfeitos indesejáveis do uso do bicarbonato
- Hipervolemia e hipernatremia
- Hipocalcemia sintomática
- Redução do pH intracelular
- Hipopotassemia
- Alcalose de rebote
Alcalose metabólica
Caracterizada por:
- Aumento do pH arterial
- Aumento da concentração plasmática de HCO3
- Aumento da PCO2
Causas:
- Perda de Hidrogênio
- G.I = vômitos, aspiração
- Renais = diuréticos, hiperaldo
- Hipocalemia
- Administração de bicarbonato
- Alcalose de contração.
Manutenção
- Volume
- Depleção de cloro
- Hiperaldosteronismo
- Hipopotassemia
Manifestações clínicas
- Não há sinais ou sintomas patognomônicos
- Paciente expandido com HAS e hipocalemia
- Hiperaldosteronismo
- Paciente depletado com hipocalemia
- Perda renal - diuréticos
- Perda GI - vômitos
- pH > 7,70 causa VC cerebral, queda do nível de consciência e depressão
respiratória.
Gasometria
Parâmetros Não compensada Compensada
pH > 7,5 Normal
pCO2 normal > 45
HCO3- > 26 > 26
Tratamento
- Reposição de solução salina isotônica
- Depleção de EEC, de Cloretos e de Potássio
- Reposição de ácido clorídrico
- Se pH > 7.55
- Encefalopatia hepática, arritmia, intoxicação digitálica ou alteração do
estado mental
- HCl 0.1N = 0,5 x P x Redução desejada HCO3
Relacionamento entre K e H
↓ 0.1U pH - ↑ 0.6mEq/l K
↑ 0.1U pH - ↓ 0.4mEq/l K
Abordagem do paciente com DAB
- Avaliar o pH
- Se pH < 7,35 = acidose
- Se pCO2 > 45mmHg = Ac. Respiratória ou misto
- Se HCO3 < 24mEq/l → pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8 (± 2)
- Se PCO2 dentro dos limites = Ac. Met. Isolada
- Se PCO2 fora dos limites = Distúrbio misto
- Se pH > 7,45 = alcalose
- Se pCO2 < 35mmHg = Alc. Respiratória ou Misto
- Se HCO3 > 24mEq/l → Alc. Metabólica ou Misto
- Se pH entre 7,35 e 7,45 → valores normais da pCO2 e HCO3
- SIM → sem distúrbio AB
- NÃO → presença de distúrbio misto