Doenças Benignas da Mama

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Sérgio Beltrão	Tutoria			2021
Doenças Benignas da Mama
As patologias benignas da mama representam uma grande parcela das alterações mamárias, e requerem sempre a diferenciação com a patologia maligna Geram desconforto e ansiedade às pacientes que manifestam algum sintoma ou achado no exame clínico. 
Por isso, que essas patologias devem ser compreendidas e, excluída a possibilidade de ser um câncer, deve-se explicar à paciente seu caráter benigno e, apontar a conduta terapêutica, quando necessária, seja clínica ou cirúrgica.
Anomalias do desenvolvimento
Diferenças no tamanho e no formato da mama são tão frequentes que dificilmente podem ser classificadas como anormalidades. As verdadeiras anomalias incluem aquelas em que a mama é ausente, rudimentar, existe assimetria grosseira, hipertrofia ou glândula e mamilos acessórios. As anomalias do desenvolvimento podem ser divididas, de acordo com o comprometimento, em anomalias:
· de volume
· de número
Volume
Hipomastia – Mama de pequeno volume, unilateral ou bilateral. Costuma não responder a tratamento hormonal. 
A solução cirúrgica com inclusão de próteses de silicone. 
Hipertrofia – Mama de grande volume, unilateral ou bilateral. 
Causa danos psicológicos e de postura, alterando o centro gravitacional da coluna. 
Casos extremos, que redundam em ressecções > 1.000 g, são denominados gigantomastia O manejo sempre é cirúrgico: mamoplastia redutora. 
Simastia – Confluência medial das mamas, ou seja, uma ponte de tecido na linha média une as duas mamas. É congênita e está associada a mamas hipertróficas, geralmente simétricas.
Número
Amastia – Ausência total da glândula, unilateral ou bilateral. É extremamente rara e, quando unilateral, é quase sempre acompanhada de hipotrofia ou agenesia do grande peitoral (síndrome de Poland o quadro completo inclui sindactilia). Quando bilateral, frequentemente se associa à agenesia ovariana.
Amazia – Ausência do tecido mamário, com a presença do complexo areolomamilar, podendo ser adquirida – iatrogênica (por cirurgias, trauma, queimadura sobre o botão mamário), mais comum – ou congênita. 
Atelia – Ausência areolomamilar, de extrema raridade.
Polimastia – Presença de mais de duas glândulas mamárias, podendo ser completa (com aréola e mamilo) ou apenas com parênquima. A forma mais comum é a mama axilar que se manifesta por um abaulamento na região, geralmente durante o ciclo grávido-puerperal. A conduta é a retirada, sob anestesia geral, por razões estéticas.
Politelia – Presença de mamilo acessório, geralmente na região torácica inferior e no abdome superior. Trata-se de curiosidade médica e só deve ser retirado em caso de dano estético. 
Tanto a polimastia como a politelia acontecem ao longo da linha láctea tecido mamário fora dessa localização chama-se mama aberrante. 
Ginecomastia
É a hipertrofia de uma ou ambas as mamas no homem. 
No recém-nascido, na adolescência e na senectude, pode assumir caráter transitório. Apresenta pico de incidência entre 13 e 14 anos e tende a regredir em até 2 anos. 
O segundo pico de incidência ocorre entre 50 e 80 anos. Em boa parte dos casos, é induzida por uso de substâncias como anabolizantes, estrogênios, digitálicos, isoniazida, espironolactona, reserpina e metildopa ou está vinculada a doenças orgânicas como lesões testiculares e hepáticas, carcinoma corticossuprarrenal, adenoma de hipófise ou hipertireoidismo. 
Na avaliação inicial, deve-se solicitar:
· gonadotrofina coriônica humana (hCG)
· hormônio luteinizante (LH)
· testosterona e estradiol, conforme FIGURA 23.4.
A avaliação com exames de imagem é feita com a mamografia, sendo que a solicitação de US mamária não deve ser encorajada, pois a mamografia consegue distinguir a ginecomastia verdadeira da lipomastia. A ginecomastia de causa desconhecida é chamada idiopática. 
Afastadas iatrogenias e alterações endócrinas, a conduta é sempre operatória. 
No adolescente, pode-se esperar regressão espontânea, mas os prejuízos emocionais dessas mamas anômalas exigem intervenção precoce.
Processos inflamatórios
Mastite aguda
É mais frequente no puerpério, ao redor da terceira semana, causada, em 70% dos casos, pelo estafilococo penicilinase-resistente; nos demais casos, por estreptococos, microrganismos anaeróbios (presentes em 36%) e colibacilos. Normalmente, há história de fissura do mamilo ou de queimadura da pele, que resulta na quebra dos mecanismos de defesa do organismo e em aumento do número de bactérias sobre a pele da mama. Esses germes também chegam ao mamilo pelas roupas, pelas mãos ou pela nasofaringe do recém-nascido. A penetração acontece pelos linfáticos superficiais, expostos pelas fissuras mamilares. Os fatores predisponentes são:
· Mamas ingurgitadas;
· Fissura mamilar;
· Infecção da rinofaringe do lactente;
· Anormalidade do mamilo;
· Primiparidade;
· Má higiene;
· Escabiose sarna
Sinais e sintomas – Inicia com estase láctea e, posteriormente, aparecem os sinais clássicos de inflamação: dor, tumor, calor, rubor, que podem ou não estar acompanhados de sintomas gerais (febre, mal-estar, calafrios). Adenopatia axilar costuma se apresentar aumento dos linfonodos da axila
Profilaxia durante o período da amamentação – Manter boa higiene e evitar ingurgitamento mamário ou fissuras mamilares.
O tratamento é realizado com:
· Analgésicos;
· Antitérmicos;
· Suspensão das mamas;
· Drenagem manual do leite;
· Antibioticoterapia – Cefalexina 500 mg de 6/6 horas ou 1 g de 12/12 horas, VO, por 7 dias.
Alternativas são ampicilina, eritromicina, lincomicina. 
Prescrever sempre anaerobicida quando houver mastites crônicas resistentes.
Se a infecção persistir após 48 a 72 horas de tratamento, deve-se suspeitar de abscesso, o qual se estabelece em 5 a 10% dos casos, apesar do tratamento.
Abscesso mamário
Ocorrem os mesmos sinais de inflamação descritos anteriormente, mais flutuação e, muitas vezes, pele brilhante e descamativa. Em 50% dos casos, a paciente é puérpera. 
O tratamento consiste na drenagem com incisão arciforme, no ponto de maior flutuação, seguida de exploração digital da cavidade (para desfazer lojas) e colocação de dreno de Penrose. 
A anestesia geral é mandatória, para que seja possível explorar o interior do abscesso, evitando, assim, recidivas. A grande maioria é causada pelo Staphylococcus aureus (50% penicilinase-resistentes). Cerca de 85% dos abscessos da mama, no período da lactação, ocorrem durante o primeiro mês pós-parto. 
A cobertura com antibióticos – os mesmos recomendados para a mastite aguda – está indicada para reduzir a infecção sistêmica e a celulite local. 
O esgotamento das mamas é um aspecto importante no manejo da infecção puerperal das mamas, às vezes ignorado. As mamas podem ser esvaziadas por sucção ou expressão manual. 
Após drenagem do abscesso, a sucção pode ser difícil durante alguns dias por razões mecânicas no lado afetado, mas a mãe deve ser encorajada a amamentar na mama não infectada e esgotar a mama doente. 
Passado o desconforto, não há contraindicações ou prejuízos ao recém-nascido quanto à amamentação na mama afetada. Abscessos superficiais podem ser resolvidos por punção com agulha calibrosa. 
A US tem imenso valor nos casos de dúvida e para orientar punções.
Abscesso subareolar crônico recidivante
O abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR) é outro tipo especial de abscesso, cujo nome já o define, também conhecido como doença de Zuskas. Localizado na região subareolar, caracteriza-se por episódios de infecção aguda e flutuação, seguidos de drenagem intermitente por orifício fistuloso na junção cutaneoareolar (FIG. 23.5). A drenagem pode ser espontânea ou pode haver necessidade de cirurgia, pela dor que causa. 
Em geral, o desconforto não costuma ser tão grande como no abscesso comum. O processo entra em período de acalmia, que pode durar de 2 a 3 semanas a alguns meses e depois sofre reagudização. 
A aspiração mostra uma secreção cremosa ou escura, e a cultura bacteriológica poderá ser estéril, na primeira ocasião. 
Os abscessos recorrentes são mais frequentementeassociados ao crescimento de bactérias anaeróbias ou estafilocócicas. 
É comum a presença de retração e invaginação da papila se trata de causa ou consequência?
Na história, a paciente refere uso de vários antibióticos, culturas com antibiogramas e intervenções cirúrgicas e manifesta grande ansiedade e desconforto.
Tradicionalmente, duas hipóteses etiológicas são levantadas pela literatura: uma corrente acredita que a inversão do mamilo, com obstrução e maceração dos ductos lactíferos, seria a responsável; a outra, diz que seria a metaplasia escamosa que predispõe à obstrução dos canalículos e à formação do ASCR.
Atualmente, há tendência a considerar o ASCR como parte do complexo ectasia ductal-mastite periductal. Existe notável correlação entre o ASCR e o hábito de fumar. Não se sabe ainda se o fenômeno seria explicado por indução da metaplasia escamosa ocasionada pelo tabagismo, por efeito tóxico direto nos ductos (isquemia), ou por via hormonal indireta, elevando a secreção mamilar.
Como tratamento, na fase aguda, deve-se utilizar anti-inflamatório não hormonal, antibióticos e drenagem simples. Na antibioticoterapia, deve-se associar cefalosporinas a anaerobicidas (cefalexina + metronidazol) por 7 dias. 
O insucesso das drenagens simples levou à proposição de técnicas mais radicais, como excisão dos ductos afetados, fistulectomia e cicatrização por segunda intenção. 
Os resultados são bons, mas recidivas ocorrem. 
Quando surge recorrência após fistulectomia ou excisão dos ductos afetados, emprega-se ressecção completa do sistema ductal terminal (sede do ASCR) com reconstrução areolar, pelas técnicas de cirurgias plásticas habituais.
As indicações estão detalhadas a seguir:
· Pacientes jovens – Como primeira abordagem, fistulectomia e fechamento.
· Pacientes jovens com diversas intervenções e/ou alterações mamilares – Ressecção do sistema ductal com reconstrução plástica, se necessário.
· Pacientes de qualquer idade que não desejam mais gestar – Ressecção do sistema ductal terminal (incluindo o mamilo, se este apresentar alterações) com reconstrução plástica.
Como conduta geral, indica-se:
· Na fase aguda realizar drenagem simples;
· Utilizar anaerobicidas para esfriar o ASCR e preparar para cirurgia definitiva após 6 a 8 semanas;
· Suspensão do hábito do fumo.
Ectasia ductal
É a dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares podendo causar derrame papilar. 
Não se sabe a natureza exata de sua etiologia, e os mesmos fatores descritos para o ASCR podem estar envolvidos, inclusive o tabagismo.
As formas clínicas são as seguintes:
· Derrame papilar – Mais comum em peri ou pós-menopáusicas, surgindo secreção amarelo esverdeada, purulenta. Desde que o sintoma não seja espontâneo e abundante, dispensa tratamento. Se a descarga for molesta para a paciente, indica-se a exérese do sistema ductal terminal;
· Tumoral – A ectasia, com o tempo, pode ocasionar ruptura dos ductos e inflamação circundante, com sinais típicos de mastite. Esse processo, ao se cronificar, pode originar massa endurecida e retração do mamilo, simulando carcinoma. Atualmente, a forma tumoral tem sido vista com menos frequência, pois a consulta e a terapêutica já acontecem na fase do derrame. É comum a retração do mamilo no local do ducto ou dos ductos encurtados. A idade é fator importante na etiologia da ectasia ductal, pois a frequência dessa condição é proporcional ao seu aumento.
Eczema areolar
É uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo areolomamilar, muitas vezes bilateral e pruriginosa, podendo ser localizada ou envolver completamente o mamilo e a aréola. Existem muitas causas, como psoríase, dermatite seborreica, dermatite de contato e dermatite atópica. 
Pode ser causada por alergia aos tecidos sintéticos dos sutiãs. Na fase aguda, o tratamento é iniciado com a solução de Thiersch e completado com corticoide tópico. Nas lesões crônicas, emprega-se apenas corticoterapia. Se não houver regressão em 1 ou 2 semanas, deve-se fazer biópsia do mamilo a fim de excluir o carcinoma de Paget. O principal sinal para diferenciar as duas condições é a destruição do mamilo, que só ocorre na doença de Paget (QUADRO 23.1).
Necrose gordurosa
Também de cistoesteatonecrose ou granuloma lipofágico, ocorre em áreas do corpo expostas ao trauma. É o resultado da saponificação asséptica da gordura por meio de lipase do sangue e do tecido. Ocorre mais frequentemente nas mulheres obesas e com seios flácidos. Surge como lesão firme, maldelimitada, indolor e imóvel. Sua importância clínica reside no fato de simular câncer, em algumas circunstâncias, podendo ser: 
Assintomática – Aparece como calcificações arredondadas com o centro translúcido (“casca de ovo”) em mamografias de rotina. É muito comum e costuma gerar ansiedade às pacientes, mas não tem nenhum significado pré-neoplásico; 
Sintomática – Mais rara, produz tumor detectável clinicamente. A presença de massa com história de trauma prévio, equimose, dor e retração de pele sugere o diagnóstico. Nem sempre o quadro é tão claro, causando dúvidas e obrigando à realização de biópsia esclarecedora. É mais frequente em mamas adiposas da pós-menopausa. Também ocorre com certa frequência após cirurgias mamárias, como oncoplastias, quando há manipulação glandular extensa e radioterapia complementar.
Doença de Mondor
Consiste em tromboflebite das veias superficiais da mama – lesão rara, associada a traumatismo. Há queixa de dor aguda na região da veia trombosada e presença de cordão fibroso no local. Essa depressão pode imitar carcinoma, sendo essa a sua importância. Processo autolimitado, a dor desaparece em 2 a 3 semanas e, em 6 a 8 semanas, não há mais traços da moléstia. Não requer biópsia. O tratamento não vai além de analgésico e/ou anti-inflamatório. 
Galactocele
É a lesão causada pela obstrução canalicular em mamas lactantes, com consequente acúmulo de leite. Afecção pouco comum, o diagnóstico baseia-se na anamnese, no exame físico e na punção. 
Na anamnese, aparece tumoração sem características inflamatórias em nutrizes. Ao exame físico, há massa cística ou amolecida. Na punção, deve-se utilizar agulha calibrosa, pois o material retido pode ser antigo e adquirir consistência mais firme, como leite condensado ou manteiga. Se há esvaziamento completo, está concluída a terapêutica. Quando o conteúdo é muito espesso, impossibilitando a aspiração, é necessário o tratamento cirúrgico, isto é, incisão e drenagem. 
Alterações funcionais benignas da mama
A denominação alterações funcionais benignas da mama (AFBMs) resulta de uma recomendação da Sociedade Brasileira de Mastologia, depois de uma reunião de consenso, em uma tentativa de ordenar as “displasias mamárias” ou “doença fibrocística” ou, ainda, “mastoplastia fibrocística”.
Essas expressões não devem mais ser utilizadas por darem a falsa noção de enfermidade e de lesão pré-maligna a condições, na maioria das vezes, fisiológicas. A escola inglesa, tendo à frente Hughes e Mansel, liderou verdadeira revolução conceitual nesse campo e introduziu a classificação “aberrações do normal desenvolvimento e involução da mama (ANDIs)”. Esses autores estabeleceram uma correlação entre as etapas evolutiva e involutiva da mama com seus respectivos “distúrbios” (palavra referida por eles para evitar a conotação de doença), e somente graus extremos dessas aberrações – como os abscessos, o fibroadenoma gigante e as hiperplasias atípicas – seriam considerados, realmente, enfermidades (TAB. 23.1). Embora a ANDI tenha incorreções e não seja aceita universalmente, contribuiu para mudar o enfoque nessa importante questão, uma vez que, retirando o caráter de doença de várias dessas condições, tende-se a evitar tratamentos desnecessários e onerosos, bem como cirurgias intempestivas. 
O termo AFBM também não é perfeito, mas vem ganhando ampla aceitação em território nacional e reflete melhor a fisiopatologia desses quadros. Não se justifica mais a atitude de correlacionar aspectos histológicos – e até radiológicos – com a sintomatologia clínica.A maioria das condições, antes rotuladas como displasias mamárias, agora é considerada normal (adenose, metaplasia apócrina, microcistos e fibrose) ou exageros da normalidade (ANDIs): mastalgia, nodularidade, adenose esclerosante, macrocistos e hiperplasia simples.7 Do ponto de vista clínico, três quadros são relevantes nas AFBMs: mastalgia, adensamento e macrocistos. Cumpre ressaltar que não são condições nosológicas, mas, sim, manifestações clínicas de processo fisiológico dinâmico comum e que, inclusive, podem se associar em diferentes graus. Todo o seu interesse advém de dois fatores: o desconforto causado à paciente e o problema da diferenciação com o câncer.
Mastalgia
Mastalgia é sintoma relativamente comum em mulheres e raramente acontece em homens, representando cerca de 47% das queixas em mastologia. A evolução da mastalgia é fator importante para determinar se está relacionada a mudanças hormonais do ciclo menstrual ou a algum processo patológico da glândula mamária. 
A mastalgia deve ser diferenciada em cíclica, acíclica e extramamária. 
A frequência de câncer em mulheres com mastalgia é de cerca de 1,2 a 6,7%. Entretanto, para mulheres com apenas dor mamária localizada, diagnosticou-se neoplasia de mama em 15% dos casos.
O principal questionamento é: a mastalgia pode ocorrer simultaneamente à neoplasia de mama em uma mesma paciente ou é fator de risco para aparecimento de neoplasia mamária? Em estudo de Noorozianetal (2015), o câncer de mama foi diagnosticado em 11:617 (1,8%) mulheres com mastalgia, e 63:617 (10,2%) mulheres com mastalgia foram diagnosticadas com patologia mamária benigna.10 A maioria dos diagnósticos de câncer foi descoberta durante o período de avaliação de 5 a 52 meses da imagem inicial, enquanto as patologias benignas, em sua maioria, foram identificadas no primeiro exame.
A mastalgia pode ser cíclica (2/3) e acíclica (1/3), sendo que a primeira se associa a mudanças hormonais do ciclo menstrual, manifestando-se, principalmente, na semana anterior ao sangramento. É ocasionada por alterações no equilíbrio estrogênio/progesterona que estimulam a proliferação do tecido glandular (ductal e estromal), resultando em dor. É frequentemente bilateral, difusa e mais intensa nos quadrantes superiores externos. 
Lesões na parede torácica são relatadas como mastalgia não cíclica, constante ou intermitente. Considera-se mastalgia grave aquela que dura mais de 7 dias e interfere na qualidade de vida da paciente (trabalho, sono).
A mastalgia não cíclica pode surgir em mamas pendulares: com o estiramento dos ligamentos de Cooper, às vezes se apresentam dores cervicais e no dorso. Outros fatores relacionados à mastalgia são terapia de reposição hormonal, ectasia ductal, tromboflebite da mama (doença de Mondor), mastite, hidradenite supurativa e outros quadros inflamatórios. Dores na parede torácica podem ser referidas como mastalgias (dores musculares peitorais, costocondrites, radiculopatias, trauma, infecções respiratórias, dores pleuríticas, isquemias cardíacas, doenças da vesícula biliar, nevralgia intercostal, espondilartrose vertebral, angina, síndrome de Tietze).
Se não houver alterações nos exames clínico e radiológico, a mastalgia poderá ser tratada. As recomendações para o tratamento baseiam-se em estudos observacionais e de caso-controle e poucos ensaios clínicos randomizados.
A orientação verbal é de grande importância no tratamento da mastalgia, devendo-se enfatizar o caráter autolimitado e a não correlação com o câncer de mama. Muitas vezes, após a orientação esclarecedora, o sintoma pode ser resolvido em até 90% dos casos. Não estão claros os efeitos de dietas e mudanças no estilo de vida sobre a mastalgia. Não existem resultados conclusivos sobre a cafeína, a vitamina E ou o óleo de prímula (ácido gamalinoleico, substrato para produção de prostaglandina E1, a qual tem ação diurética, anti-inflamatória, modula hormônios sexuais, etc.) nos estudos analisados.13 
Vestimentas de suporte, como sutiãs com melhor sustentação, parecem evitar mastalgia em pacientes com glândulas pendulares, principalmente durante exercícios.
Analgésicos (paracetamol) e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), tanto orais quanto tópicos(diclofenaco gel), são benéficos no tratamento da mastalgia.
Os antiestrogênicos tamoxifeno, toremifeno e raloxifeno foram avaliados no tratamento da mastalgia. O toremifeno mostrou-se melhor do que placebo no alívio da dor. 
A bromocriptina e a cabergolina são agonistas dopaminérgicos com bom índice de resposta clínica, porém, com efeitos adversos importantes (intolerância gástrica, hipotensão) e alto custo. 
Na pratica clínica, os anticoncepcionais orais têm ação paradoxal: em alguns casos, pioram o sintoma e, em outros, aliviam. Convém ressaltar que nenhuma das substâncias citadas cura completamente a mastalgia; o que costuma acontecer são períodos mais ou menos longos de remissão. Assim, como princípio geral, os agonistas dopaminérgicos tamoxifeno e danazol – pelo alto custo e pelos efeitos colaterais – devem ser receitados em casos selecionados de mastalgia grave.
Adensamentos
São achados físicos bidimensionais que se manifestam como área de endurecimento localizado (espessamento), acompanhada ou não de dor e nodularidade. Toda a sua importância reside em mascarar um câncer, especialmente quando é uma alteração unilateral, solitária. Excluída a malignidade não requer terapêutica adicional. 
Macrocistos
Os cistos mamários são expressão da etapa involutiva do lóbulo mamário e têm importância clínica porque formam tumor de aparecimento rápido, gerando ansiedade à paciente. Estima-se que ocorram em 7 a 10% das mulheres, predominantemente na meia-idade e no fim do período reprodutivo, aumentando, em frequência, a partir dos 35 anos e com incidência máxima entre os 40 e os 50 anos. A etiologia é desconhecida, mas recentes estudos demonstram que eles podem ser divididos em dois grandes grupos: 
· um revestido por epitélio atrófico e com líquido intracavitário contendo proporção Na/K> 3; 
· o outro formado por epitélio apócrino, cuja relação Na/K é <3 Esse grupo, para alguns autores, teria risco maior para carcinoma.
Incidência
Na experiência dos autores deste capítulo encontra-se incidência ligeiramente superior à da literatura: 8,5% versus 5 a 7%. Cerca de 60% das pacientes tiveram um único cisto. Essa incidência refere-se a macrocistos palpáveis. Se forem considerar os microcistos (<1 cm) detectados por US, esse número sobe para 70%.
Quadro clínico
Tumor móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais frequente nas regiões centrais da mama e na pré-menopausa (é raríssimo na senectude, a não ser na vigência de terapia de reposição hormonal). A maioria é indolor.
Tratamento
Consiste na simples punção evacuadora do cisto simples procedimento ambulatorial afasta a possibilidade de câncer e determina enorme alívio à paciente.
Nas portadoras de cistos múltiplos não há necessidade de puncionar todos os cistos, em todas as ocasiões, desde que se disponha de adequada monitorização por meio da US. Se esta mostrar que se trata de cistos simples (não complexos e não habitados), deverão ser programadas sessões de punção dos cistos maiores, sintomáticos. 
Só será cogitado tratamento cirúrgico para excluir neoplasia maligna nos cistos com várias recidivas, quando houver massa restante pós-punção, se o líquido for sanguinolento ou se o cisto for complexo. 
A hormonioterapia com as substâncias já citadas apresenta resultados de efetividade temporária, sendo de utilização excepcional. 
Manejo Chama-se atenção para a importância da mamografia em combinação com a US 
Tumores benignos
Pela ordem de frequência, os principais são: fibroadenoma, papiloma intraductal e lipoma.
Fibroadenoma
É um tumor constituído pela proliferação do tecido conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos. Os dois componentes estão presentes em proporções variáveis, mas é o elemento estromal que determina a classificação e o comportamento clínico dessas lesões. 
Vários autoresnão o consideram um verdadeiro tumor, preferindo rotulá-lo como anomalia na etapa de desenvolvimento do lóbulo (ANDI). 
O fibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e comporta-se de forma benigna. 
O outro grupo, com estroma hipercelular e atipias, é chamado de tumor filodes. São malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm tendência à recidiva local e podem atingir grandes volumes 
Quadro clínico
Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos; depois dessa idade, entra em degeneração e calcifica, sendo achado comum em mamografias de rotina. 
Apresenta-se como nódulo de limites nítidos, formato arredondado ou lobulado, consistência firme e ampla mobilidade. 
O crescimento é lento e raramente ultrapassa 4 cm. Pode ser múltiplo em 20% dos casos. 
O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pela punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e pela US. Existe uma forma especial de fibroadenoma, conhecida como gigante juvenil, que ocorre na puberdade e causa acentuada assimetria mamária, devido ao tamanho (10-20 cm). 
Tratamento
Consiste em excisão com anestesia local, sempre que possível. 
A abordagem preferencial é pela via periareolar, mas, em tumores grandes, a incisão no sulco inframamário proporciona excelente resultado estético (FIG. 23.7). A exérese de pequenos fibroadenomas em pacientes jovens – com menos de 25 anos – é relativa, não havendo urgência em sua execução. 
Isso também vale para os que mostram tendência a formar nódulos múltiplos, recorrentes: é preferível deixá-los em observação e, depois, operar em procedimento único. 
É rara a transformação de componentes epiteliais do fibroadenoma em carcinoma. A incidência de carcinoma surgindo em um fibroadenoma é de 0,002 a 0,125%.
Hamartoma
É a lesão composta por uma combinação anormal de elementos de tecido glandular, gorduroso e conectivo fibroso. Essa lesão, relativamente incomum, ocorre mais na pós-menopausa. 
Ao exame físico, em geral é macia e não difere em textura do parênquima. 
Papiloma intraductal
É uma lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal com um eixo vasculoconectivo que enche o canalículo e, geralmente, o distende. 
Em geral, é solitário, não excede 2 a 3 mm e localiza-se nos ductos terminais. Mais frequentemente observado nas mulheres entre 30 e 50 anos, costuma produzir derrame sanguinolento ou seroso e, em 50% deles, nota-se nódulo subareolar. Não confundir com a papilomatose múltipla, cuja localização é mais periférica e se trata de hiperplasia ductal ou lobular. 
O diagnóstico e o tratamento exérese do(s) ducto(s) atingido(s) com incisão justareolar. A maioria surge entre a quarta e a sexta décadas de vida, com pico de incidência na quinta década.
Cicatrizes radiais
As cicatrizes radiais podem parecer carcinomas em exames mamográficos, macro e microscópicos. Embora a relação entre a presença de cicatrizes radiais e o câncer de mama subsequente tenha sido motivo de controvérsia, há muito tempo as evidências sugerem que a cicatriz radial está associada ao risco aumentado de câncer de mama. 
Costumam ser descobertas acidentais, mais frequentes em tecido mamário excisado por outra anormalidade. São comumente múltiplas e, eventualmente, são tão grandes a ponto de serem detectadas na mamografia, em que aparecem como massas espiculadas indistinguíveis, com certeza, dos carcinomas, sendo necessário o diagnóstico histopatológico.
Atualmente, costuma-se identificar a cicatriz radial pelo seu aspecto anatomopatológico, nomeando-a de “lesão esclerosante complexa”. Para alguns autores, nem sempre é necessária a excisão cirúrgica dessas alterações, após o diagnóstico por punção-biópsia, podendo ser monitorizadas pelas modalidades de imagem: tomossíntese e ressonância magnética.
Hiperplasias
O termo hiperplasia simples implica uma condição benigna; já a hiperplasia com atipias tende a ser associada a pequeno ou moderado aumento no risco de câncer de mama. 
As hiperplasias atípicas podem ser ductais ou lobulares e são lesões proliferativas que apresentam algumas características, mas não todas, de carcinoma in situ. A hiperplasia atípica é identificada em 12 a 17% das biópsias feitas, devido à presença de microcalcificações na mamografia. 
A hiperplasia atípica aumenta o risco de câncer de mama de 3,5 a 5 vezes em relação aos controles. O risco associado à hiperplasia lobular atípica parece ser maior do que o associado à hiperplasia ductal atípica. O risco de câncer de mama é aproximadamente igual em ambas as mamas. 
Sempre que a punção-biópsia percutânea revelar hiperplasia atípica seguir à biópsia excisional da lesão, para evitar um subdiagnóstico.
Lipoma
É uma proliferação benigna das células lipídicas. Apresenta-se como nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes proporções, causando deformidades. Também pode sofrer cistoesteatonecrose e causar o aparecimento de áreas endurecidas que se confundem com carcinoma.
A conduta é a remoção cirúrgica, e a própria macroscopia antecipa o diagnóstico.
Risco para câncer das condições benignas
O risco de uma mulher desenvolver carcinoma de mama pode ser avaliado por meio de três parâmetros: 
· epidemiologia clínica (ver grupos de risco)
· testes genéticos (pesquisa de BRCA1 e BRCA2) 
· histologia 
A quantificação do risco histológico é obtida pelo acompanhamento, em longo prazo, dos casos de patologia benigna submetidos à biópsia e expressa em termos de risco relativo (RR). O RR para carcinoma invasor a partir de condições benignas foi definido em uma reunião de consenso do College of American Pathologists, em 1986, sendo, posteriormente, modificado por Page e Dupont. As conclusões estão resumidas no QUADRO 23.2. Os números apresentados duplicam quando há história familiar de câncer de mama.
Princípios gerais no manejo das alterações benignas
· Os seguintes princípios gerais devem orientar o manejo das alterações benignas da mama:
· Eliminar, o mais prontamente possível, o desconforto causado por essa alteração;
· Excluir câncer, utilizando todo o arsenal propedêutico necessário;
· Preservar a estética, sempre que for indicada intervenção;
· Classificar o risco para câncer a partir de uma biópsia benigna e propor o esquema de seguimento;
· Tranquilizar sempre.
	Ana Karla Dantas
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