Sindrome de Munchausen - Psicopatologia

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
CAMILA DO VALLE
ELLEN C. RODRIGUES 
LARISSA S. FRANCA 
DIÁRIO DE BORDO III:
CASOS MIDIÁTICOS SOBRE MUNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO 
CAMPINAS
2017
CAMILA DO VALLE
ELLEN C. RODRIGUES 
LARISSA S. FRANCA 
DIÁRIO DE BORDO III:
CASOS MIDIÁTICOS SOBRE MUNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO 
Trabalho apresentado à disciplina de Psicopatologia II, da Faculdade de Psicologia, do Centro de Ciências da Vida, como parte das atividades práticas exigidas para aprovação. Responsável pela disciplina: Profª. Marly Aparecida Fernandes e Monitora Mariana Ferraz.
PUC-CAMPINAS
2017
FOLHA DE CORREÇÃO DO DIÁRIO DE BORDO 3- 2017
Psicopatologia II - Profa Marly e Equipe de Monitores:
Caio, Camila, Isabella, Mariana, Maria Elisa, Nádia, Vanessa, Victória
 
	ASPECTO FORMAL (0,5)
	 
	 
	Seguiu roteiro
	0,25
	 
	Não seguiu o roteiro
	0
	 
	Seguiu normas ABNT
	0,25
	 
	Não seguiu normas ABNT
	0
	 
 
	ASPECTOS DE CONTEÚDO (2,25)
	 
	 
	Introducao
	1,5
	 
	Análise do conjunto de casos
	0,5
	 
	Considerações finais
	0,25
	 
	 
	 
	 
 
	ANÁLISE DE CADA CASO (1,5) nota individual
	 
	 
	Aluno 1 - Camila do Valle
	1,5
	 
	Aluno 2 - Ellen Carlos Rodrigues 
	1,5
	 
	Aluno 3 - Larissa de Souza Franca
	1,5
	 
 
	NARRATIVA (0,25)nota individual
	 
	 
	Aluno 1 - Camila do Valle 
	0,25
	 
	Aluno 2 - Ellen Carlos Rodrigues
	0,25
	 
	Aluno 3 - Larissa de Souza Franca
	0,25
	 
 
	APRESENTAÇÃO ORAL (1,5) nota individual
	 
	 
	Aluno 1 - Camila do Valle 
	1,5
	 
	Aluno 2 - Ellen Carlos Rodrigues 
	1,5
	 
	Aluno 3 - Larissa de Souza Franca
	1,5
	 
 
	NOTA FINAL DO DIÁRIO (6,0)
	 
	 
Aspecto formal Conteúdos + Apresentação
	 
 
	Aluno 1 - Camila do Valle 
	 
	Aluno 2 - Ellen Carlos Rodrigues 
	 
	Aluno 3 - Larissa de Souza Franca
	 
SUMÁRIO 
1.Introdução ………………..................................................................................... 5
1.1.Histórico ……………......................................................................................... 5
1.2.Conceituação e Sintomatologia ……………................................................... 6
1.3.Classificação e critérios diagnósticos .......................................................... 8
1.4. Síndrome de Munchausen por procuração e a Psicanálise ………..……... 10
2.1.Objetivos Gerais ………................................................................................... 11
2.2.Objetivos Específicos ………………............................................................... 12
3.Métodos ………………………………………………………................................... 12
4.Resultados ……………..………………................................................................ 12
4.1.Apresentação dos casos ……………............................................................. 12
4.2.Caracterização do conjunto de casos ………………............................... 20 
5.Análise e discussão ……………….................................................................... 24
5.1Análise de cada caso ………………................................................................. 24
5.2.Análise do conjunto de casos …………........................................................ 29
6.Considerações finais ………………................................................................... 30
7.Referências ………………………………………….………………………….…...... 30
8.Anexos ………………………………………………………………………………... 32 
1. INTRODUÇÃO
1.1. HISTÓRICO:
	Em 1977 a Síndrome de Munchausen por procuração foi descrita pela primeira vez pelo nefrologista pediátrico britânico Roy Meadow, ao se deparar com duas crianças: uma havia sofrido intoxicação por repetidas doses de sal, ministradas por sua mãe e que a levaram a óbito. E outra que foi submetida a inúmeros procedimentos médicos para investigação de uma doença renal fictícia, criada pela mãe, que fornecia histórias falsas e adulterava as amostras de urina da criança, adicionando seu próprio sangue a elas. (SQUIRES E SQUIRES JR., 2010 citado por SILVA E PRISZKULNIK, 2013)
Para nomear esta Síndrome Meadow recorreu a um quadro descrito primeiramente em adultos. Em 1951, Richard Asher, um psiquiatra britânico, introduziu a denominação síndrome de Munchausen para definir um grupo de pacientes que fabricavam histórias clínicas com falsos sintomas e absurdas evidências sobre enfermidades, submetiam-se a múltiplas investigações médicas, operações e tratamentos desnecessários, mesmo correndo risco de morte, buscando apenas a atenção de médicos na investigação de seu quadro. Asher deu este nome devido a Barão de Münchausen que foi um militar alemão que lutou no século XVIII contra os turcos, mas que ficou famoso por peregrinar de cidade em cidade, contando estórias fantásticas de feitos impossíveis.
Em se tratando de dados de incidência e mortalidade na Síndrome de Munchausen por Procuração, de acordo com McClure et al. (1996) a maioria dos casos ocorre antes dos 5 anos, a média é de 20 meses. Em 1982, na Inglaterra, Roy Meadow publicou um artigo sobre a síndrome e passou a receber várias comunicações de outros casos. Em 2 anos havia colecionado 90 casos (da Inglaterra), metade dos quais chegou a cuidar pessoalmente e publicou uma série de 80 casos. Algumas séries mostram que 3 ou 9% dos casos de febre de origem obscura são de Síndrome de Munchausen por Procuração. 
Em 1996 McCLURE et al publicaram um estudo prospectivo baseado em notificação voluntária com 128 casos comunicados na Inglaterra e Irlanda durante um período de 2 anos, estimando-se assim que a prevalência da doença seria de 0,5/100.000 crianças abaixo de 16 anos por ano e de 12/100.000 em crianças abaixo de 5 anos e 2,8/100.000 em crianças abaixo de 1 ano. É provável que o número seja maior pois muitos pediatras evitam notificar os casos com nível de certeza menor que 90% para evitarem constrangimentos ou envolvimentos em ações judiciais. Existem relatos de vários casos fatais. Dos 128 casos relatados por McCLURE et al, 1996, oito foram fatais (6,3%). Algumas crianças submetidas a asfixia (com plástico, travesseiros, mão) ficaram com paralisia cerebral e retardo mental. Túmulo (2001) traz dados igualmente preocupantes: dos 3 milhões de casos de maus-tratos infantil reportados a cada ano nos Estados Unidos, cerca de 5.000 são caracterizados como Síndrome de Munchausen por Procuração e, destes, 8% a 10% terão como desfecho o óbito das vítimas. O Brasil ainda encontra dificuldades em identificar esta Síndrome e não possui informações específicas sobre a ocorrência da doença no país. É provável que parte dos casos de "morte inexplicável no berço" sejam na realidade casos fatais de Munchausen por procuração que nunca são diagnosticados.
1.2. CONCEITUAÇÃO E SINTOMATOLOGIA:
De acordo com Costa (2012) a Síndrome de Munchausen por Procuração (SMP), é caracterizada por uma série de sintoma, sendo uma forma de abuso físico e emocional, na qual o atacante, geralmente a mãe, simula ou produz doenças no (a), filho (a), a fim de obter atenção médica. É uma forma de violência pouco conhecida contra crianças e de difícil diagnóstico, com baixo índice no Brasil. Além da doença afetar a dupla mãe- filho, afeta também todo espectro familiar, e na medida em que existem sintomas físicos reais ou simulados, a gravidade da situação é ainda maior. Por esta razão a importância de um diagnóstico preciso e disponibilidade de um tratamento adequado, tanto para a criança quanto para a mãe. Para que isso ocorra é fundamental que a equipe de saúde seja capacitada para lidar com essa situação.
	Para os autores Garrote et al. (2008) a mãe é claramente apontada como a causadora dos sinais e sintomas patológicos na criança. Sendo que estas mulheres, são frequentemente jovens com idades entre 19 e 35 anos. E mostram-se cuidadosas e preocupada com a criança, porém é esta postura zelosa que faz com que a equipe médica não tenha dúvidas sobre as falsas informações trazidas. 
Complementando a ideia acima,o autor Rosenberg (1987) fez um estudo, com 117 pacientes com Síndrome de Munchausen por Procuração, em que foi possível traçar os perfis dos perpetrados, algumas das características citadas foram de que a mãe nega simular os sintomas nos filhos, mesmo quando confrontada, a mãe apresenta tratamento psicoterápico prévio, a doença da vítima é incomum e de difícil diagnóstico, a criança apresenta várias recaídas e má resposta ao tratamento e pode ocorrer a elaboração de várias hipóteses diagnósticas inconsistentes. 
 	Segundo Garrote et al. (2008) não se pode dizer que exista um conjunto determinado de características que descrevam a vítima de Síndrome de Munchausen por Procuração, no entanto, o profissional que recebe uma criança em seu serviço deve estar atento, por exemplo, a criança com um histórico extenso de idas ao médico ou de muitas internações em seu curto tempo de vida. Outro fator pode ser a criança cujo diagnostico é descrito como nunca visto antes ou casos que se determina raro e de risco. 
A equipe de saúde responsável por uma criança que se assemelhe as características descritas também poderá notar que há uma relação de grande dependência do paciente com sua mãe e que passam a fazer suas as ideias trazidas pela mãe, confirmando os sinais e sintomas descritos pela abusadora, como se realmente os tivessem (MAIDA S; MOLINA P; ERAZO T, 2001).
 	No gráfico abaixo podemos ver alguns tipos de mecanismo de falsificação, utilizado na Síndrome de Munchausen por Procuração, de acordo com a pesquisa feita pela autora Adriana C. Costa (2012): 
Já na tabela abaixo, podemos ver as queixas mais frequentes na Síndrome de Munchausen por Procuração, segundo a coleta de dados da autora Adriana C. Costa (2012): 
Meadow (1982) constatou em seu estudo que as escolhas médicas foram as maiores causadoras de danos físicos às crianças. O autor alerta para um comportamento estereotipado dos profissionais da saúde de que uma queixa tem obrigatoriamente de ter uma causa orgânica, instigando-nos a termos uma visão ampliada da família que vem às consultas, para que um leque maior de opções seja utilizado antes de seguir para investigações invasivas.
1.3. CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
Segundo Lisieux et al. (2015) para se obter o diagnóstico da Síndrome de Munchausen por Procuração não é tão simples devido ao fato de que os médicos não foram treinados para duvidar da história trazida por seus pacientes ou pais e familiares. No entanto é importante que o médico desconfie quando o quadro clínico não combina com a história apresentada pelo seu paciente ou familiares. 
Porém, alguns indícios podem ajudar no diagnóstico da Síndrome de Munchausen por Procuração, como por exemplo: histórias inconsistentes de sintomas relatadas por diferentes observadores; a insistência do cuidador para que se realizem procedimentos invasivos e hospitalizações; o comportamento incongruente do cuidador com o sofrimento verbalizado ou com o relato dos sintomas; a presença de sinais e sintomas apenas quando a criança está acompanhada do cuidador; a doença ou morte inexplicada de outra criança da mesma família; a falha terapêutica sistemática mediante tratamento adequado para a condição suspeitada ou uma intolerância anormal aos tratamentos; a solicitação pública por parte do cuidador de empatia, benefícios ou doações em função da doença rara da criança; e uma história médica pregressa extensa e não usual desse cuidador ou de sua família, ou histórico de transtorno somatoforme no cuidador. (LISIEUX et al., 2015)
De acordo com o CID 10 a sessão da Síndrome de Munchausen por Procuração sao de F00 a F09 referentes a Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos. O CID F68.1 refere-se a Paciente Itinerante, Peregrino Hospitalar e Síndrome de Munchausen, caracterizado pela produção deliberada ou simulação de sintomas ou de incapacidades, físicas ou psicológicas conhecido como transtorno fictício. Ou seja, pode ocorrer simulações repetida e coerente de sintomas, às vezes com automutilação com o intuito de provocar sinais ou sintomas. 
Assim como o CID 10 o DSM-IV aponta que a motivação do comportamento do agressor é obscura e possivelmente de origem interna, mas tem como objetivo assumir o papel de doente por procuração. Esta definição corrobora com o ponto de vista de Meadow (1982) que localiza como único motivo a necessidade da mãe em obter a atenção da equipe médica, configurando-se então em uma necessidade de ordem emocional, portanto, psicológica. 
De acordo com o trabalho de Maida, Molina e Carrasco (1999) através da utilização do teste psicológico Rorschach aplicados nas mães com Síndrome de Munchausen por Procuração, eles constataram que essas mães apresentam uma dificuldade de manuseio e controle dos seus impulsos agressivos, bem como uma tendência consciente à mentira e simulação e também a perda dos limites de tempo e espaço quando expostas a condições de estresse (SILVA E PRISZKULNIK, 2013).
Segundo Libow e Schreier a Síndrome de Munchausen por Procuração pode ser classificada em três tipos. Sendo os que “procuram ajuda”, caracterizado por aqueles pais que procuram o médico com frequência, mas na tentativa de chamar atenção para a sua ansiedade, exaustão, depressão e inabilidade nos cuidados com a criança. Nesta forma, geralmente, se encontra casos de violência doméstica, mães solteiras ou gravidez indesejada. Já o tipo “indutores ativos” são mães que induzem doenças nos seus filhos com métodos dramáticos. Estas mães tendem a ser ansiosas, depressivas e apresentam um alto grau de negação, dissociação de feto e projeção paranoide. E o último tipo são os “viciados em médicos” caracterizado por uma obsessão em obter tratamento para doenças inexistentes em seus filhos. Consiste em falsificar e mentir a respeito da história clínica e dos sintomas. Estas mães costumam acreditar que seus filhos estão doentes, não acreditam nos médicos e medicam seus filhos por conta própria. E são mães desconfiadas, irritadas, antagonistas e paranóicas. (PIRES E MOLLE, 1999) 
1.4. SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO E A PSICANÁLISE:
De acordo com Lisieux et al. (2015) são diversas as motivações dos perpetradores e estas podem variar desde uma extrema ansiedade que leva a um exagero dos sinais e sintomas, a fim de excluir toda e qualquer doença tratável, até o desejo de obter ganhos materiais e atenção, ou até mesmo eximir-se de culpa pelas dificuldades da criança e também de se manter mais próxima da criança. 
Para Silva (2014) uma possível motivação da mãe com Sindrome de Munchausen por Procuração pode ocorrer devido ao fato da mãe ter uma base afetiva restrita e ter experimentado durante a infância o hospital como um lugar de cuidado, atenção e nutrição, podendo assim posteriormente submeter seu filho a recorrentes hospitalizações, com o intuito de atender suas próprias necessidades emocionais. 
Segundo Cardoso e Hirschheimer (2011) o objetivo dessas mães pode ser o de obter alguma vantagem para si, como, por exemplo conseguir atenção do cônjuge para ela e para criança ou se afastar de uma casa conturbada pela violência. 
Já os autores Kola et all. (2006) citado por Silva (2014) acreditam que uma infância caracterizada pela rejeição e privação de afeto, particularmente por parte do pai, faz com que o agressor, por meio de suas ações, busque obter uma conexão anteriormente inalcançável com uma pessoa poderosa, que no caso é o pediatra. Ou seja, na fantasia do agressor, esta poderosa pessoa pode reparar o trauma anterior. Portanto, constata-se que a criança doente não é o objeto do comportamento, mas é apenas o meio para conectá-la ao pediatra. Nesse sentido, a escolha do hospital como cenário para a perpetuação da síndrome está pautada na repetição de uma perturbada relação da mãe com seus cuidadores primordiais. 
Zenoni (2002) coaduna-se com a ideia acima de que a criança doente não é o objeto de toda a manobra, mas simplesmente o meio de entrar em contato com o personagem inatingível e poderoso que é o médico.Para este autor esse fato pode ser explicado pela suposta procura por uma figura substitutiva do pai, da qual essas mulheres esperariam consideração e reconhecimento, não sem tentar submetê-la às suas exigências e planos. Agindo dessa forma, elas tentam manter uma relação intensa, ainda que distante, perversa e ambivalente com um representante paterno, ao mesmo tempo poderosamente amado e poderosamente temido, gerando, como conseqüência desastrosa, a enfermidade ou a morte de uma ou várias crianças. 
Nesse mesmo sentido Freud (1937-1939, p. 189) explica que: 
“O paciente vê no médico o retorno, a reencarnação, de alguma importante figura saída de sua infância ou do passado, e, consequentemente, transfere para ele sentimentos e reações que, indubitavelmente, aplicam-se a esse protótipo. Essa transferência logo demonstra ser um fator de importância inimaginável, por um lado, instrumento de insubstituível valor e, por outro, uma fonte de sérios perigos. A transferência é ambivalente: ela abrange atitudes positivas (de afeição), bem como atitudes negativas (hostis) para com o médico.” 
Portanto, ao buscar o contexto médico para tratamento do filho, a mãe traz consigo (transfere) um precipitado investimentos libidinais pertencentes à outras relações, que podem assumir conotação positiva ou negativa. Esta positividade ou negatividade, que pode coexistir no fenômeno transferencial, responde a certas identificações do paciente que, na medida em que concernem à sua história infantil, podem relacionar-se com a ambivalência dos sentimentos dirigidos aos próprios pais. 
Já Gueller (2009) acredita que esta ideia de ser indiretamente objeto de cuidados seria um benefício secundário para a mãe e que a satisfação primária obtida pela mãe, nesta síndrome, seria o gozo masoquista. Ou seja, o autor acredita que a relação da mãe com a criança é sustentada por uma interação sadomasoquista em que a criança é desumanizada pela mãe que a usa como um objeto de fetiche para controlar suas próprias relações interpessoais. 
 De acordo com um estudo de personalidade feito com mães com Síndrome de Munchausen por Procuração 89% das mães desta pesquisa apresentaram altas taxas de transtorno de personalidade, sendo os mais comuns os transtornos anti social, borderline, narcisista, histriônico e evitativo. (LISIEUX et al., 2015) 
2.1 OBJETIVOS GERAIS:
O objetivo deste trabalho foi ir em busca de um levantamento teórico sobre Síndrome de Munchausen por Procuração a fim de conhecer mais sobre está problemática. Além de buscar caso midiáticos para possíveis análises, pretendendo com isso um aprofundamento sobre a história, diagnóstico e tratamento para esta síndrome. 
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Selecionamos três casos midiáticos Brasileiros de crianças que foram vítimas da Síndrome de Munchausen por Procuração a fim de analisar estes a luz da Psicanálise, buscando assim uma maior compreensão e reflexão sobre o tema. 
3. MÉTODOS:
Campo: Mídia 
Estratégia: Análise de casos midiáticos 
Tema: Síndrome de Munchausen por procuração 
Matriz psicológica: Psicanálise 
4. RESULTADOS
4.1. APRESENTAÇÃO DOS CASOS:
CASO 1- ALUNA: CAMILA DO VALLE 
Jasmim é uma pré-escolar de cinco anos de idade e do sexo feminino. Em Julho de 2011, deu entrada no Pronto Socorro Infantil (PSI) de um Hospital Público do DF devido à ingestão de 100 mg de clonazepam, em que a mãe queixava que a criança apresentava febre, dor abdominal, disúria, tosse, vômitos e sonolência. Permaneceu cinco horas em observação, sem intercorrências, tendo alta hospitalar logo em seguida. 
A primeira internação foi cerca de quatro meses após, onde apresentou queixa principal de sonolência, vômitos, febre, hiporexia e diurese diminuída. Segundo a mãe, no dia anterior a criança estava aos cuidados de uma babá que fazia uso de antidepressivo, mas não sabia informar se Jasmim havia ingerido esta medicação. Durante a internação, a criança permaneceu com sonolência que a impediam de deambular ou ficar em pé, taquicardia, hiporexia, oligúria, picos febris e relatos de irritabilidade e tristeza. Seis dias após a admissão, a mãe alertou a equipe que Jasmim apresentava rigidez de membros superiores, suspeitando-se de uma possível convulsão. Após o episódio, passou a apresentar estados de confusão mental e alucinações, relatados pela mãe. Durante os períodos de sonolências, a criança teve 5 quedas da própria altura enquanto estava com a genitora, batendo a cabeça em todas elas. Foram elaboradas então as seguintes hipóteses diagnósticas: intoxicação exógena, meningoencefalite, encefalomielite aguda disseminada, febre de origem central e ataxia intermitente, quando realizou diversos exames e fez uso de inúmeras medicações, inclusive corticóides. Devido ao uso prolongado deste último, apresentou picos hipertensivos e leve paralisia facial, e consequente uso de antihipertensivo. Durante este período, houve sugestões de preparo para a alta hospitalar, porém a mãe recusava referindo estar insegura, adicionado a consequente piora do quadro da criança, gerando pela primeira vez a suspeita de Síndrome de Munchausen por Procuração, mas sem continuidade da investigação para esta doença. Enfim, a alta foi definida para o início de 2012, iniciando acompanhamento ambulatorial com a genética e neurologia. Em março de 2012 internou novamente, por sete dias, com história de disúria, polaciúria, incontinência urinária, dor em baixo ventre, fezes acolóricas e picos febris intermitentes. Trouxe consigo resultado de urocultura realizada em hospital particular positiva para Escherichia coli, portanto sendo diagnosticada com Infecção do Trato Urinário. A mãe descrevia sonolência, porém todos os exames físicos na criança encontravam-se com esta ativa e reativa. Aproximadamente um mês após, deu entrada no PSI com relatos de dor em membros inferiores, fala arrastada e enrolada e febre, quando ocorreu a terceira internação. Manteve picos febris quase diários associados a períodos de sonolência esporádicos. A queixa principal da mãe nesta internação estava relacionada com a diurese, em que a criança urinava pouco. Foi realizado cateterismo vesical de demora para monitorização do volume urinário, que permaneceu quase sempre abaixo de 1,5 ml/Kg/h, ratificando a queixa da genitora, alcançando 0,4ml/Kg/h, o que representa oligúria, mesmo com a hidratação venosa. Um mês depois a criança teve alta hospitalar. Na consulta ambulatorial seguinte, a mãe referiu que há cerca de três dias atrás a criança apresentava sonolência, febre, vômitos e oligúria. Foi encaminhada de imediato ao PSI com quadro de desidratação e um possível início de infecção, com consequente internação, permanecendo com os sintomas anteriores e evoluindo com taquicardia, diarréia, algias em membros inferiores e região abdominal, cefaléia e desvio de comissura labial. Durante um parecer da psicologia, a mãe revelou que o pai biológico não era o que registrou a criança, e sim um namorado da época. Referiu também que já havia sido diagnosticada com depressão e transtorno de personalidade borderline, e por isso fazia uso de clonazepam, mas com baixa adesão ao tratamento, e acompanhamento em um hospital público psiquiátrico do DF. Nesta internação iniciaram-se os sinais de sangramentos, identificado primeiramente na fralda, com hematúria em dias alternados e com subsequentes epistaxes, otorragias, gengivorragias e equimoses em membros. Após esses episódios, eram colhidos exames de coagulograma com resultados na maioria normais. A criança necessitou fazer uso de vitamina K, hidratação venosa e plasma.
Em acompanhamento com a genética e neurologia, e então com a hematologia, teve novas hipóteses diagnósticas: nefrolitíase, mitocondriopatia, defeito na glicosilação e deficiência de fatores XIII e VII, sendo submetida a realização de novos exames laboratoriais. No mês de julho de 2012, um médico especialista em Erro Inato do Metabolismo avaliou o caso de Jasmim. Nesta avaliação, elaborou mais algumas hipóteses diagnósticas e dentre elas, novamente, a Síndromede Munchausen por Procuração. A partir deste momento, a equipe alertou para o fato de nunca ter presenciado um sangramento ativo da criança, somente após relato da mãe; para as características do sangramento; e para o comportamento da mãe, que era discrepante da maioria por não demonstrar a preocupação que a situação exigia e incentivar a realização de novos exames, mesmo que fossem danosos. A suspeita se deu de que os sangramentos pudessem não ser reais, e que a mãe estaria manipulando o acesso venoso para retirada de sangue. Suspendeu-se, portanto, a hidratação e o acesso venoso, quando a mãe reagiu de maneira exacerbada, solicitando insistentemente nova punção venosa, porém não obtendo sucesso. Em consulta com a psicologia a mãe referiu estar incomodada com equipe profissional, solicitando transferência para outra unidade, onde poderia permanecer mais a vontade. Em oportunidade onde a criança realizou atividade lúdica com a psicologia, foi questionada sobre qual a sensação que sentia quando sangrava, e esta revelou que era de “geladinho”. Com a chegada da mãe neste mesmo dia, a criança mudou o padrão comportamental, ficando retraída e com fáscias de choro, negando-se a brincar ou conversar. A equipe de psicologia e a psiquiatra realizaram várias outras sessões de terapia com Jasmim e a mãe, até quando enfim foi confirmada a síndrome de Munchausen por procuração. A mãe revelou a existência de transtornos de automutilações e história de abuso em sua infância e adolescência, além de múltiplas tentativas de suicídio em seu passado. O caso foi então notificado para resolução judicial, com relatos de suspeitas de intoxicações exógenas da criança realizadas pela mãe, simulando as sonolências, uma vez que Jasmim tinha histórico de ingerir clonazepam um ano antes. Foram colhidos exames toxicológicos para clonazepam, lítio e levomepromazina, revelando-se positivos para o primeiro e o segundo, ratificando-se o diagnóstico. Em Setembro de 2012 a mãe perdeu a guarda de Jasmim e foi confrontada por equipe multiprofissional, mas negou que estivesse simulando os sintomas na filha. A guarda provisória é então passada para o pai biológico. Após a decisão judicial, a criança recebeu alta em bom estado geral, seguindo em acompanhamento ambulatorial semanal com equipe multidisciplinar.
CASO 2- ALUNA: ELLEN C. RODRIGUES 
Paciente M., 6 meses, feminino, etnia caucasiana, permaneceu no hospital por 75 dias. A criança foi trazida ao nosso serviço pela mãe, com a queixa principal de parada respiratória e “cianose” desde o nascimento. Na história da doença atual o relatado incluiu tosse, febre e cianose de repetição. Nasceu de parto normal a termo, pesando 3.380g, Apgar 09/10. Fez uso de leite materno até os dois meses e vacina BCG realizada. Na história pregressa apresentou duas internações anteriores; a primeira por crises de parada respiratória e cianose (dois episódios) com eliminação de sangue pela boca e pelo nariz, permanecendo hospitalizada por 10 dias (aos dois meses de vida); durante a segunda internação, por pneumonia, apresentou crises convulsivas, sendo prescrito fenobarbital e suspenso em seguida da alta hospitalar pelo pediatra do Posto de Saúde. Na internação atual, apresentava regular estado geral e moderada disfunção respiratória, sendo diagnosticada broncopneumonia (BCP).
	No segundo dia de internação, apresentou a 1ª crise convulsiva (que não foi vista por médico ou enfermagem). No 3º dia de internação (DI), o médico relata ter encontrado a mãe com um saco plástico na mão, e a criança cianótica, sem ter relacionado causa e efeito. Criança foi transferida para a UTI voltando à enfermaria 24 horas depois. Esteve na UTI internada por três vezes e sempre evoluindo muito bem, retornando logo em seguida para a enfermaria. Na UTI a paciente dividia o quarto com outros e, além de sua mãe, estavam presentes sempre outras pessoas (auxiliares de enfermagem, pais e parentes de outros pacientes). Na enfermaria, ficava num quarto privativo sempre em companhia da mãe. Realizou radiografia de esôfago-estômago-duodeno (REED), que demonstrou um refluxo gastro-esofágico amplo, estudo de pH esofágico e do sono, realizados para comprovação, foram normais. O EEG mostrou-se alterado, mas após sua repetição com eletrodos zigomáticos, apresentou-se normal. Foi acompanhada pelo serviço de Foniatria e Intervenção Precoce, que diagnosticou dificuldades de interação mãe x bebê, embora o mesmo buscasse a figura materna constantemente, tendo sugerido reorganização da área sócio-afetiva. No 16º DI, a criança apresentou vários episódios de vômitos, quando foi prescrita sonda nasogástrica (SNG) para realimentação. Nesse mesmo dia apresentou três episódios de apnéia, vistos somente pela mãe, e a criança estava sempre no colo da mesma. No 24º DI, a paciente encontrava-se muito sonolenta e hipotônica, a dosagem do fenobarbital era 62 g/ml, sendo que cinco dias antes era de 25,8 g/ml (normal: 10 a 25 g/ml). A criança estava recebendo dose não tóxica (dose menor que 30 g/ml), e a mãe foi vista pelos auxiliares de enfermagem com um vidro de fenobarbital, fato que justificou como “não ter jogado fora a medicação até o momento”. No 31º DI, apresentou episódios de engasgos durante alimentação. No dia seguinte, novamente crise de apnéia vista pela mãe, e não pela enfermagem, que descreveu no prontuário criança em bom estado geral, ativa e sorridente. Ao final da manhã do mesmo dia, mãe relata nova crise convulsiva que ninguém viu. No 33º DI, a paciente apresenta episódios de vômitos pós-alimentares, e a mãe insiste com o médico assistente que haveria algo no estômago da criança. Foi feito um REED que demonstrou uma imagem no estômago, sugestiva de corpo estranho. Na endoscopia digestiva alta foi encontrado um fragmento de cimento de parede, que segundo a mãe, foi oferecido pela irmã de 3 anos que costumava dar terra para a criança em casa, porém a paciente não havia recebido visitas da mesma. Então, o Comitê dos Direitos da Criança do serviço foi acionado, e no 35º DI foi decidido pela suspensão da venóclise e dos anticonvulsivantes. A partir disso, iniciou-se vigilância da mãe 24 horas por dia pela equipe. A paciente manteve-se assintomática até a alta no 75º DI.
	Socialmente, esta família era composta pelo casal e três filhos (um menino de cinco anos, uma menina de três anos e a paciente de cinco meses). O pai, com 26 anos, trabalha como operador de máquinas. A mãe, de 25 anos, é do lar, tem uma história pregressa de ter vivido na FEBEM até os cinco anos de idade, quando foi adotada por uma família na qual sentia-se rejeitada. Durante a entrevista, mostrou-se ansiosa, mas não demonstrou seus sentimentos. Negou todas as nossas alegações e recusou-se a fazer qualquer tipo de tratamento. O pai mostrou-se perplexo com a história da situação clÌnica da filha. O Conselho Tutelar foi acionado e após exaustivas negociações com os familiares, os pais perderam o pátrio poder, sendo deferida a guarda da paciente para a madrinha, a qual morava no terreno da casa dos pais. Sabe-se que 2 meses após, a criança chegou em outro hospital já falecida, e segundo laudo do Médico Legista a causa mortis foi edema agudo de pulmão.
CASO 3- ALUNA: LARISSA DE SOUZA FRANCA
Paciente W., 5 anos, masculino, etnia afro-brasileira, com tempo de permanência no hospital de 45 dias. Internado na emergência deste hospital com queixa principal de ter apresentado convulsão em casa há cerca de meia hora. Ao exame, estava em estado pós-convulsivo, torporoso, extremamente sonolento, ficando neste estado por mais de 24 horas, sendo então encaminhado para UTI. A mãe relata que a criança tem crises convulsivas de repetição, desde os três anos de idade. Criança nascida de parto cesáreo, com 28 semanas, pesando 1.430g, Apgar 08/09. Em 24 horas de vida, evoluiu para insuficiência respiratória. Foi internado então pela 1ª vez por prematuridade em UTI neonatal durante 56 dias, tendo feito uso de ventilação mecânica. A história hospitalar deste paciente estáresumida nas Tabelas 1 e 2 (19 internações no Hospital da Criança Santo Antônio e 6 em outros serviços).
A mãe relata que o paciente apresentou a 1ª crise convulsiva logo após o parto, ficando internado na UTI nos primeiros 3 meses de vida, alegando cardiopatia tratada com fármacos até 1 ano de idade. Aos 2 anos de idade relata outra crise convulsiva. Eletroencefalograma (EEG) do episódio registrou algumas pontas com inversão de fase em região parietal direita com traços epileptiformes. Fez uso de medicação anticonvulsivante por 1 ano, suspensa há· 6 meses da internação atual, quando reiniciaram as crises, as mesmas nunca foram vistas pela equipe médica, pois o paciente chegava ao hospital sempre em estado pós-convulsivo, dormia por vários dias, chamando atenção a tranquilidade materna. Nas internações, a dosagem sérica do fenobarbital era sempre analisada, e inicialmente encontramos valores acima de 130 g/ml. A dose foi ajustada, e ainda assim a criança retornava ao hospital com frequência e, finalmente, quando a dose foi maior que 150 g/ml, levantamos a hipótese de que a mãe estivesse administrando mais do que deveria. O fato foi relatado ao Comitê dos Direitos da Criança do serviço, e então começamos uma pesquisa mais detalhada das internações anteriores, na qual foram revistos prontuários de outro hospital onde o paciente era internado, intercalando com nosso serviço. Nesta revisão encontramos um diagnóstico prévio de Síndrome de Münchausen por procuração· feito há 6 meses, onde a mãe havia perdido o pátrio poder para o avô materno, mas o caso foi negligenciado pelo Conselho Tutelar e pela famÌlia, e a mãe voltou a cometer o mesmo abuso, trocando de hospital e não relatando fatos das hospitalizações anteriores. Durante todas as internações a mãe mostrava-se bastante atenciosa com o paciente e toda equipe médica. Em sua última internação no nosso hospital, a criança permaneceu 45 dias. Após exaustivas avaliações sociais, psiquiátricas e psicológicas, a mãe relatou sua compulsão por medicar seus filhos, visando ao bem-estar dos mesmos, e também a tentativa de aproximar com seu ex-marido. Ela, com 26 anos de idade e ele com 24 anos, separados há quatro anos, tem quatro filhos (duas meninas gêmeas de dois anos, um menino de três anos e o paciente), todos hígidos. Mãe hipertensa, faz uso de medicação. Após entrevistas com a famÌlia, o pai refere que os irmãos do paciente fazem uso de Muricalm para tratamento de agitação excessiva. Avós referem que a mãe do paciente teve problemas emocionais quando criança, e frequentou escola especial pois tinha dificuldades de aprendizado. Perdeu a mãe aos 6 anos e foi viver com tia e avó, onde mora com seus filhos até o momento atual. A criança está sem crises convulsivas e sem uso de medicação há dois anos, fazendo acompanhamento psicológico. Mora com uma tia materna, próximo a mãe, e os outros filhos estão sob os cuidados da bisavó materna. A mãe foi encaminhada para tratamento psiquiátrico no ambulatório de saúde mental, o qual frequenta regularmente uma vez por semana. O paciente, juntamente com a sua mãe, comparece às consultas no ambulatório de apoio familiar do nosso hospital, onde são acompanhados por pediatra, psicólogo e assistente social 2 vezes por mês; os demais membros da famÌlia fazem terapia familiar.
4.2. CARACTERIZAÇÃO DO CONJUNTO DE CASOS:
Tabela 1. 
	CASOS
	CASO 1
	CASO 2
	CASO 3
	Nome
	 Jasmim
	M.
	 W.
	Idade
	 5 anos
	06 meses
	 5 anos
	Sexo
	Feminino
	Feminino
	 Masculino
	Escolaridade
	 Pré-escolar
	Não possui idade escolar
	 Pré escolar
	História de vida
	 Não é mencionado no relato dados do nascimento e da vida da criança. 
Julho de 2011 Jasmim deu entrada no Pronto Socorro Infantil devido à ingestão de 100 mg de Clonazepam. 
1ª internação foi em novembro de 2011 com queixa de sonolência, vômito, febre e diurese diminuída. 
2ª internação foi em março de 2012 por sete dias com queixa de incontinência urinária, febre, etc. 
3ª internação foi um mês após com queixa de febre e diurese diminuída. 
	M. nasceu de parto normal a termo, pesando 3.380 g. Apgar 09-10.Fez uso de leite materno até os dois meses e vacina BCG foi realizada. Apresentou duas internações anteriores. A primeira por crises de parada respiratória e cianose. A segunda devido a crises convulsivas. Na internação atual, apresentava regular estado geral e disfunção respiratória, sendo diagnosticada broncopneumomia
	Criança nascida de parto cesáreo, com 28 semanas, pesando 1.430g, Apgar 08/09. Em 24 horas de vida, evoluiu para insuficiência respiratória. Foi internado então pela 1ª vez por prematuridade em UTI neonatal durante 56 dias. A mãe relata que a criança tem crises convulsivas de repetição, desde os três anos de idade.
	Fatores de risco
	Mãe já foi diagnosticada com depressão e transtorno de personalidade borderline. E por isso faz uso de clonazepam. 
Mãe com transtorno de automutilações, história de abuso e tentativas de suicídio em sua infância e adolescência. 
	Mãe tem história pregressa de ter vivido na FEBEM até os cinco anos de idade, quando foi adotada por uma família na qual sentia-se rejeitada.
	Avós referem que a mãe do paciente teve problemas emocionais quando criança, e frequentou escola especial pois tinha dificuldades de aprendizado. Perdeu a mãe aos 6 anos e foi viver com tia e avó.
	Configuração familiar
	Não é mencionado no relato. 
	 Família composta pelo casal e três filhos ( um menino de cinco anos, uma menina de três anos e a paciente de cinco meses)
	Pais separados, 
quatro filhos (duas meninas gêmeas de dois anos, um menino de três anos e o paciente). Atualmente moram com uma tia e avó da mãe.
	Dinâmica familiar
	O pai biológico não é o que registrou a criança, mas sim um namorado da época. 
	 O pai, tem 26 anos, trabalha como operador de máquinas. A mãe, de 25 anos, é do lar.
	 Os pais estão separados a 4 anos, a guarda de W. já ficou com os avós quando suspeitaram dos cuidados da mãe
	Sintomatologia
	Febre, dor abdominal, disúria, tosse, vômito, sonolência e diurese diminuída.
Durante a internação sintomatologias relatadas pela mãe como sangramento, dores, convulsões e desmaio. 
	Apresenta crises convulsivas, tosse, febre, cianose de repetição, vômitos,, apnéia, sonolência, hipotonia, engasgos ao se alimentar
	Hematúria, crises convulsivas, IVAS, GEA, ITU, TCE, coma,febre, 
intoxicação medicamentosa.
	Hipostese diagnostica
	Primeira hipótese diagnóstica: Intoxicação exógena, meningoencefalite, febre de origem central e ataxia intermitente
Hipótese final: intoxicações exógenas realizadas pela mãe. (Clonazepam)
	Broncopneumonia
	 Nas internações, a dosagem sérica do fenobarbital era sempre analisada, e inicialmente encontraram valores acima de 130 g/ml.O hospital levantou hipótese de que a mãe estivesse administrando mais do que deveria. Posteriormente o hospital suspeitou de Síndrome de Munchausen por Procuração.
	Outros dados
	Setembro de 2012 a mãe perdeu a guarda de Jasmim. E a guarda provisória foi passada para o pai biológico. 
	O Conselho Tutelar foi acionado, os pais perderam o pátrio poder, sendo deferida a guarda da paciente para a madrinha, a qual morava no terreno da casa dos pais. Sabe-se que dois meses após, a criança chegou em outro hospital já falecida, e segundo laudo do Médico Legista a causa mortis foi edema agudo de pulmão.
	A criança está sem crises convulsivas e sem uso de medicação há dois anos, fazendo acompanhamento psicológico. Mora com uma tia materna, próximo a mãe, e os outros filhos estão sob os cuidados da bisavó materna. A mãe foi encaminhada para tratamento psiquiátrico no ambulatório de saúde mental, o qual frequenta regularmente uma vez por semana. 
 
5. ANÁLISE E DISCUSSÃO
5.1. ANÁLISE DE CADA CASO:
CASO 1- ALUNA: CAMILA DO VALLE 
Analisando o caso de Jasmim juntamente com a base teórica levantada é possível notar que os sintomas relatados pela mãe de Jasmim se assemelham com os principais sintomas constatado na pesquisa de Costa (2012) como queixas mais frequentes em casos de Síndrome de Munchausenpor Procuração, sendo eles: febre, convulsão, dores e sangramento. 
Garrote et all. (2008) afirma que a mãe com Sindrome de Munchausen por Procuração, na maioria das vezes, é a causadora dos sinais e sintomas patológicos da criança, embora apresente uma postura zelosa e cuidadosa com a criança. Além disso Rosenberg (1987) através de uma pesquisa constatou algumas características de perfis para mães com esta síndrome, sendo elas: a mãe nega simular os sintomas nos filhos, mesmo quando confrontada, a mãe, na maioria dos casos, apresenta tratamento psicoterápico prévio, a doença da vítima é incomum e de difícil diagnóstico, a criança apresenta várias recaídas e má resposta ao tratamento e pode ocorrer a elaboração de várias hipóteses diagnósticas inconsistentes. Todas esses fatores citados acima foram observadas no caso de Jasmim. Além disso pode-se observar também alguns fatores determinantes para o diagnóstico dessa síndrome, citados no texto pelos autores Lisieux et all. (2015), que também se assemelham a este caso, como por exemplo a insistência do cuidador para que se realizem procedimentos invasivos e hospitalizações, a presença de sinais e sintomas apenas quando a criança está acompanhada do cuidador. 
	Observa-se que pelo fato da mãe de Jasmim ter um Transtorno de Personalidade Borderline, que é caracterizado por grande impulsividade, instabilidade emocional, raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la, pode-se dizer que, de acordo com os autores Maida, Molina e Carrasco (1999), mães com Síndrome de Munchausen por Procuração apresentam uma dificuldade de manuseio e controle dos seus impulsos agressivos, bem como uma tendência consciente à mentira e simulação e também a perda dos limites de tempo e espaço quando expostas a condições de estresse.
	Outra questão relacionada ao diagnóstico prévio da mãe de Transtorno de Personalidade Borderline que pode ser relacionado a dados da Síndrome de Munchausen por Procuração é que de acordo com pesquisas feitas observou-se que 89% das mães com esta Síndrome apresentam transtorno de personalidade, sendo os mais comuns o transtorno anti social, borderline e narcisista. 
A mãe de Jasmim relatou que durante a adolescência apresentou muitos casos de automutilação e muitas tentativas de suicídio. Possivelmente em uma dessas situações ela pode ter obtido no hospital o cuidado e atenção que não tinha em casa. E de acordo com Silva (2014), quando isso ocorre a mãe pode posteriormente submeter seu filho a recorrentes hospitalizações, com o intuito de atender suas próprias necessidades emocionais. 
Outra possível explicação para este caso pode ser o abuso que a mãe de Jasmim sofreu quando criança e uma possível rejeição e privação de afeto, já que os autores Kola et all (2006) acreditam que estes tipos de acontecimentos na infância do agressor faz com que ele, por meio de suas ações, busque obter uma conexão anteriormente inalcançável com uma pessoa poderosa, que no caso é o pediatra. Ou seja, na fantasia do agressor, esta poderosa pessoa pode reparar o trauma anterior. Portanto, constata-se que a criança doente não é o objeto do comportamento, mas é apenas o meio para conectá-la ao pediatra. Nesse sentido, a escolha do hospital como cenário para a perpetuação da síndrome está pautada na repetição de uma perturbada relação da mãe com seus cuidadores primordiais. 
Outra contribuição para a análise deste caso é a teoria de Freud de transferência em que o autor acredita que essas mães transferem para a figura do médico sentimentos e relações de sua infância ou passado, os quais podem ser sentimentos positivos ou negativos dependendo da identificação do paciente que podem relacionar-se com a ambivalência dos sentimentos dirigidos aos próprios pais. Com isso pode-se dizer que a mãe de Jasmim, através de disposições inatas juntamente com as influências sofridas nos primeiros anos de vida, apresenta um funcionamento repetitivo na medida em que ela se relaciona com o meio em busca de uma elaboração de traumas do passado. 
Possivelmente a instabilidade em relações interpessoais da mãe de jasmim caracterizada no Transtorno de personalidade Borderline pode fazer com que a mãe tenha uma relação com a filha que é sustentada por uma interação sadomasoquista em que a criança é desumanizada pela mãe que a usa como um objeto de fetiche para controlar suas próprias relações interpessoais. (GUELLER, 2009)
CASO 2- ALUNA: ELLEN C. RODRIGUES 
	O caso apresentado, nos mostra que a criança com apenas seis meses de vida, está em recorrentes internações. Criança nasceu a termo e em boas condições. A primeira internação foi devido a crises de parada respiratória e cianose, com eliminação de sangue pelo nariz e boca, permaneceu hospitalizada por 10 dias. Durante a segunda internação, por pneumonia, apresentou crises convulsivas. Na internação atual, apresentava regular estado geral e moderada disfunção respiratória , sendo diagnosticada broncopneumonia.
São relatados alguns comportamentos da mãe como: o médico relata ter encontrado a mãe com um saco plástico na mão, e a criança cianótica , sem ter relacionado causa e efeito. O serviço de Foniatria e Intervenção Precoce, diagnosticou dificuldades de interação mãe X bebê, embora o mesmo buscasse a figura materna constantemente, tendo sugerido reorganização da área afetiva. No 16º dia de internação, a criança apresentou vários episódios de vômito, quando foi prescrito sonda nasogástrica (SNG) para realimentação. Nesse dia apresentou três episódios de apnéia vistos somente pela mãe. A dosagem de fenobarbital utilizada para as convulsões era de 62, 8 g/ml, sendo que cinco dias antes era de 25, 8 g/ml, e a mãe foi vista pelos auxiliares de enfermagem com vidro de fenobarbital, fato que justificou como " não ter jogado a medicação até o momento". Mãe estava sempre referindo crises convulsivas que ninguém via. Foi encontrado corpo estranho no estômago da criança, após ter sido realizado um exame de imagem. Na endoscopia digestiva alta foi encontrado um fragmento de cimento de parede, que segundo a mãe, foi oferecido pela irmã de 03 anos que costumava dar terra para a criança em casa, porém a criança não havia recebido visita da mesma. Após a suspensão da venóclise e dos anticonvulsivantes, a partir disso iniciou-se vigilância da mãe 24 horas por dia pela equipe. A paciente manteve-se assintomática até a alta no 75º dia.
Ao analisarmos o caso a teoria psicanalítica vimos que para Silva (2014) uma possível motivação da mãe com Sindrome de Munchausen por Procuração pode ocorrer devido ao fato da mãe ter tido uma base afetiva restrita, o relato nos mostra que a mãe foi abandonada até os 05 anos de idade na FEBEM e foi adotada por uma família a qual sentia-se rejeitada. Segundo Cardoso e Hirschheimer (2011) o objetivo dessas mães pode ser o de obter alguma vantagem para si, como, por exemplo conseguir atenção do cônjuge para ela e para criança ou se afastar de uma casa conturbada pela violência, isso pode ser relacionado com o fato dessa carência emocional de que a mãe possui, tendo através destas atitudes relatadas a atenção voltada somente para si.
Já os autores Kola et all. (2006) citado por Silva (2014) acreditam que uma infância caracterizada pela rejeição e privação de afeto, particularmente por parte do pai, faz com que o agressor, por meio de suas ações, busque obter uma conexão anteriormente inalcançável com uma pessoa poderosa, que no caso é o pediatra. A isso podemos relacionar o fato de criança ter sido internada três vezes e da mãe realizar comportamentos que mantinham a criança internada, como por exemplo, ao realizar exame de imagem foi visualizado um corpo estranho na barriga da criança, que após exame de endoscopia digestiva alta foi encontrado fragmento de cimento de parede, que provocava vários episódios de vômitos na criança, mantendo-a assim internada. Pelo fato da mãe ter sido abandonada pelos seus pais biológicos e ter sido adotada por outra família a qual ela não se sentia amada, essa relação com o os médicos,pode servir para suprir seu trauma de abandono e conectá-la com o médico, tendo assim atenção de alguém para si. Nesse mesmo sentido Freud (1937-1939, p. 189) explica que: 
“O paciente vê no médico o retorno, a reencarnação, de alguma importante figura saída de sua infância ou do passado, e, consequentemente, transfere para ele sentimentos e reações que, indubitavelmente, aplicam-se a esse protótipo. Essa transferência logo demonstra ser um fator de importância inimaginável, por um lado, instrumento de insubstituível valor e, por outro, uma fonte de sérios perigos. A transferência é ambivalente: ela abrange atitudes positivas (de afeição), bem como atitudes negativas (hostis) para com o médico.
Portanto é notável que todas as relações, deve-se ao fato da carência emocional provocada desde a infância e que ela busca nutrir.
CASO 3- ALUNA: LARISSA DE SOUZA FRANCA 
Paciente W., 5 anos, masculino, etnia afro-brasileira, criança nascida de parto cesáreo, com 28 semanas, pesando 1.430g, Apgar 08/09. Em 24 horas de vida, evoluiu para insuficiência respiratória. Foi internado então pela 1ª vez por prematuridade em UTI neonatal durante 56 dias, tendo feito uso de ventilação mecânica. Seus históricos de internações resumem-se em Hematúria, crises convulsivas, IVAS, GEA, ITU, TCE, coma, febre, e intoxicação medicamentosa.
Em algumas de suas internações foi prescrito o uso de medicação anticonvulsivante, as crises de convulsão nunca foram vistas pela equipe médica, pois o paciente chegava ao hospital sempre em estado pós-convulsivo, dormia por vários dias, chamando atenção a tranquilidade materna.
Cardoso e Hirschheimer (2011) consideram que o objetivo dessas mães pode ser o de obter alguma vantagem para si, como, por exemplo conseguir atenção do cônjuge para ela. No relato do caso após exaustivas avaliações sociais, psiquiátricas e psicológicas, a mãe relatou sua compulsão por medicar seus filhos, visando ao bem-estar dos mesmos, e também a tentativa de se aproximar de seu ex-marido, ficando claro seu objetivo.
De acordo com Silva (2014) uma possível motivação da mãe com Sindrome de Munchausen por Procuração pode ocorrer devido ao fato da mãe ter uma base afetiva restrita com o intuito de atender suas próprias necessidades emocionais. No relato do caso de W. foram divulgados dados de que sua mãe perderá a mãe aos 6 anos de idade sendo submetida aos cuidados da tia e avó, onde mora com seus filhos até o momento atual. Não há registro do seu pai. Sua história de infância foi marcada por uma base afetiva restrita de cuidados maternos, pois a perda da mãe precoce pode ter influenciado em sua vida. 
Essa perda da mãe vai além da restrição de cuidados, segundo Freud:
“O paciente vê no médico o retorno, a reencarnação, de alguma importante figura saída de sua infância ou do passado, e, consequentemente, transfere para ele sentimentos e reações que, indubitavelmente, aplicam-se a esse protótipo. Essa transferência logo demonstra ser um fator de importância inimaginável, por um lado, instrumento de insubstituível valor e, por outro, uma fonte de sérios perigos. A transferência é ambivalente: ela abrange atitudes positivas (de afeição), bem como atitudes negativas (hostis) para com o médico.
Essa reencarnação de uma figura importante da vida e do passado, no caso da mãe de W. podendo ser a mãe e o pai, produzindo uma transferência de sentimentos e reações, para com o médico, no caso da mãe de W. esses sentimentos podem ser caracterizados, pela falta de afeto e cuidado que a mesma possui desde a infância, sendo suprida agora pela equipe médica, conseguindo assim a atenção desejada.
5.2. ANÁLISE DO CONJUNTO DE CASOS:
	O que fica evidente nos três casos é a carência afetiva na infância dessas mães, sendo que os autores Kola et all. (2006) acreditam que uma infância caracterizada pela rejeição e privação de afeto, particularmente por parte do pai, faz com que o agressor, por meio de suas ações, busque obter uma conexão anteriormente inalcançável com uma pessoa poderosa, que no caso é o pediatra. Ou seja, na fantasia do agressor, esta poderosa pessoa pode reparar o trauma anterior. Visto que no caso 1 a mãe relata abuso e carência afetiva na infância, já no segundo caso a mãe foi abandonada até os 05 anos de idade na FEBEM e foi adotada por uma família a qual sentia-se rejeitada. E no último caso a mãe conta que aos 6 anos sua mãe faleceu e ela ficou sob os cuidados da tia e da avó, tendo assim uma base afetiva restrita de cuidados maternos.
Outra semelhança presente entre os três casos é o fator da transferência citado por Freud, o autor acredita que essas mães transferem para a figura do médico sentimentos e relações de sua infância ou passado em busca da elaboração destes, os quais podem ser sentimentos positivos ou negativos dependendo da identificação do paciente que podem relacionar-se com a ambivalência dos sentimentos dirigidos aos próprios pais. 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
	A realização deste trabalho foi de grande proveito para a nossa aprendizagem, nos dando a oportunidade de aprofundar nossos conhecimentos sobre a Síndrome de Munchausen por Procuração, a qual desconheciamos até dar início a está matéria de Psicopatologia, sendo que esta é uma forma extrema de abuso infantil associada à alta morbidade e mortalidade, que levam a sequelas psicológicas irreparáveis. 
Foi possível notar a importância de um trabalho multidisciplinar, já que os médicos, muitas vezes, não têm o conhecimento e nem foram treinados para diagnósticos e tratamentos do tipo psicológico. E o quão importante é o conhecimento de cada patologia para que se possa ter um diagnóstico correto e preciso e um tratamento eficaz. Sendo que conhecer o quadro pode ser a primeira iniciativa para detecção e prevenção deste tipo de abuso infantil, pois não há como suspeitar sem antes conhecer. A falta de cogitação por parte dos profissionais de saúde pode proporcionar ao agressor, neste caso uma mãe comprometida por questões psicopatológicas, um campo de atuação vasto e ilimitado, e à criança restará um espaço de sofrimento e contradição no qual aquele que se dispõe e se compromete a tratar, também, “violenta” e “faz” adoecer.
Portanto, este trabalho irá nos auxiliares futuramente, no sentido de nos dar uma base de possíveis sinais e sintomas para o diagnóstico desta Síndrome. Mas para isso devemos estar sempre atentas para sabermos como agir e denunciar, buscando sempre o bem-estar das crianças. 
7. REFERÊNCIAS:
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CARDOSO, A.C. E HIRSCHHEIMER, M.R. Síndrome de Munchausen por transferência. In: R.D. Waksman E M.R. HIRSCHHEIMER, Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência. Brasília: CFM, 2011. 
CID 10 . Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Coord.OMS. (Trad. Dorgival Caetano). Porto Alegre, Artes Médicas,1993.
COSTA, A.C. Síndrome de Munchausen por procuração: uma revisão integrativa. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2012. 
FREUD, S. (1937-1939) Esboço de Psicanálise. In: Moisés e o Monoteísmo, Esboço de Psicanálise e outros trabalhos. Obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Tradução sob a direção de Jayme Salomão. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1996, V. 23, p. 153-224. 
GARROTE et al. Síndrome de Munchausen por procuração. Revista de pediatria Argentina. 2008, v. 106, n.1, p. 47-53. 
GUELLER, A. S. Falhas na operação transitivista materna na Síndrome de Munchausen por Procuração. Rev. latinoam. fundam. [online]. 2009, vol.12, n.2
LISIEUX, E. B.T. et all. Transtorno factício imposto a outro (Síndrome de Munchausen por Procuração) e maus tratos infantis. Revista de Psiquiatria Brasileira, 2015. 
MAIDA, S. A. M.; MOLINA, P. M. E.; ERAZO, T. R. Síndromede Munchausen por procuração: uma apresentação incomum. Revista médica. 2011, v. 129, n. 8.
MCCLURE, R. et all. Epidemiology of Munchausen syndrome by proxy non-accidental poisoning and non-accidental suffocation. Archives of Disease in Childhood, 1996. 
MEADOW R. Munchausen syndrome by proxy. Arch Dis Child. 1982 Feb;57(2):92–98.
PIRES, J.M.A; MOLLE, L.D. Síndrome de Munchausen por Procuração: Relato de dois casos. Rio de Janeiro: Jornal de Pediatria. 1999, p. 281-286
ROSENBERG, D.A. A Literature Review Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse Negl. 1987; 11: 547-563.
SILVA, H.M. Síndrome de Munchausen por Procuração e o Pediatra: Contribuições da Psicanálise. São paulo: Dissertação de Mestrado, USP, 2014. 
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TUMOLO, J. Making children sick. Munchausen’s Syndrome by proxy. Adv. Nurse Pract. v.9, n.6, p. 103-106, 2001. 
ZENONI, A. Quando o filho realiza o objeto. Psicologia em Revista, v. 8, p. 65-71, 2002. 
ANEXOS
Narrativa 1- Camila do Valle
Nos foi solicitado a busca teórica e de casos midiáticos Brasileiros sobre a Síndrome de Munchausen por Procuração, a qual não tinha noção do grau de violência infantil que está por trás desta Síndrome. Apesar das poucas pesquisas e trabalhos publicados a respeito desta, já foi o suficiente para deixar todo o grupo indignado com a variedade de coisas que uma mãe pode causar ao filho. E ficou claro o quanto esta Síndrome precisa ser explorada e estudada muito mais afundo para se chegar a melhores definições das causas e para se ter um diagnóstico mais rápido a fim de evitar o sofrimento das crianças. 
A leitura dos casos midiáticos foi triste e difícil, mas acredito que as questões que mais me incomodou ao ler estes casos foi o conflito de conceitos maternos, pois a sociedade nos impõe a imagem de mãe perfeita e de um amor materno incalculável e essa Síndrome desconstrói todo esse conceito. E também a questão da falsa identidade de mãe “zelosa” e “cuidadosa” que estas mães passam para a equipe médica. 
Narrativa 2- Ellen C. Rodrigues
Para mim ter estudado esse tema, foi algo extremamente novo, pois eu não sabia da existência desta síndrome. É um assunto pouco comentado até o momento, eu e nosso grupo tivemos um pouco de dificuldade para encontrarmos casos, sendo mais frequente a ocorrência nos Estados Unidos. 
Ao ler os relatos de casos de Síndrome de Munchunsen por Procuração, minha reação foi de extrema indignação com as mães, pois achei algo assustador de muita gravidade, porém ao estudar mais sobre o tema, vimos a necessidade do apoio psiquiátrico e psicológico que esse indivíduo precisa, pois tem toda uma relação com sua história de vida. Isso me fez refletir, como muitas vezes julgamos as pessoas sem ter um devido conhecimento e enxergar que por de traz desse julgamento há uma razão para tal comportamento.
Pude perceber também a importância de uma equipe multidisciplinar para que se tenha um diagnóstico correto e um tratamento eficaz. Percebo que é um assunto que deve ser mais falado e muito bem estudado e analisado por ser de difícil diagnóstico.
 
Narrativa 3- Larissa de Souza Franca 
Para a realização do diário de bordo III, tive que junto com minhas duas colegas de trabalho, localizar casos clínicos de Munchausen por Procuração, a professora nos pediu que se possível ilustrar com casos brasileiros. A procura foi difícil pois os casos de Munchausen por Procuração não são fáceis de se diagnosticar e possuindo poucos estudos de casos. Lendo e procurando alguns casos (brasileiros ou não) tive contato com diversas histórias de vida e de diagnóstico da doença, a maioria das histórias diferente uma das outras, cada uma com sua particularidade.
Alguns casos me chamaram muito a atenção, senti na pele cada relato, e pude sentir a tristeza dessas crianças sendo submetidas a procedimentos desnecessários. Por ter sido uma criança que sempre teve pavor e medo de agulhas e hospitais, consegui visualizar, a dor e sofrimento de todos eles, relatos esses marcantes que não consigo esquecer.
Um dos mais curiosos transtornos já vistos na minha graduação, nunca tinha nem ouvido falar, algo que muitas vezes passa despercebido por todos da equipe médica e auxiliares, algo que precisa ser estudado e mais divulgado.
O caso escolhido por mim é de um garoto de 6 anos W. que sofria das agressões da mãe, desde cedo sendo submetido a tratamentos médicos como internações e manipulação de medicamentos, os sintomas descritos pela mãe eram hematúria, crises convulsivas, coma, febre, intoxicação medicamentosa. O sofrimento de W. começou cedo com apenas 24 horas de vida, evoluiu para insuficiência respiratória. Foi internado então pela 1ª vez por prematuridade em UTI neonatal durante 56 dias, tendo feito uso de ventilação mecânica.
Sua mãe teve problemas emocionais quando criança, e frequentou escola especial pois tinha dificuldades de aprendizado. Perdeu a mãe aos 6 anos e foi viver com tia e avó, onde vive até hoje com W e seus outros 3 filhos duas meninas gêmeas de dois anos, um menino de três anos. O casal está separado a quatro anos, ambos jovens ela com 26 anos e ele com 24. Sua mãe relatou algum momento para a equipe médica que tinha compulsão por medicar os filhos, pois tinha a intenção de cuidar, e também de chamar a atenção do ex marido. Seu pai relatou que a mãe de W. também medicava os outros filhos com medicamentos para tratamento de agitação excessiva.
A história de W. é um traumática e o desfecho final tem auxílio de uma equipe multidisciplinar, para auxiliar tanto W. quanto sua mãe. Ambos comparecem às consultas no ambulatório de apoio familiar do hospital, onde são acompanhados por pediatra, psicólogo e assistente social 2 vezes por mês; os demais membros da famÌlia fazem terapia familiar. W. atualmente está sem crises convulsivas e sem uso de medicação há dois anos. Mora com uma tia materna, próximo a mãe, e os outros filhos estão sob os cuidados da bisavó materna.