DISTÚRBIOS DO SONO

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DISTÚRBIOS DO SONO
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
As parassonias são fenômenos que ocorrem durante o sono que podem ter um efeito muito indesejado, são enquadrados em distúrbios respiratórios do sono, como o ronco, que é causado por fenômenos físicos que ocorrem enquanto dormimos e são considerados indesejáveis.
Também temos a SAHOS (síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono), que são dissonias que causam sonolência excessiva no indivíduo.
Esses distúrbios afetam não só quem sofre deles, mas quem convive com esses indivíduos também, porque algumas pessoas atingem decibéis extremamente altos quando roncam. 
O ronco é uma obstrução parcial das vias aéreas superiores, logo, quando o som passa pela orofaringe, essa vibra, produzindo o som terrível do ronco. 
Nós temos a síndrome da resistência das vias aéreas superiores, que é o que ocorre em pacientes com rinite alérgica, na qual há inflamação na mucosa nasal e uma certa resistência a passagem do ar.
Síndrome da apneia ou hipopneia obstrutiva do sono, o que ocorre é uma obstrução mais baixa e o indivíduo não consegue dormir com qualidade. 
Apneia: cessação total da respiração por 10 segundos ou mais, levando ao despertar.
Hipopneia: diminuição do fluxo aéreo em associação com dessaturação da oxihemoglobina.
RERA: sigla em inglês, que significa o despertar associado ao desconforto respiratório.
Ronco: expressa obstrução parcial das VAS, ocorrendo vibração dos tecidos moles da orofaringe (palato mole, úvula, pilares tonsilares, base da língua), promovendo aquele som horrível.
Síndrome da resistência das vias aéreas superiores (SRVAS): mais comum em crianças e em populações com rinite alérgica. O indivíduo pode ou não chegar a roncar. Pode ocorrer também em crianças com aumento de tonsilas faríngeas. Essa síndrome leva o indivíduo a despertar inúmeras vezes durante a noite, no entanto, esse despertar pode passar despercebido pela pessoa, mas aparece no eletroencefalograma. Chegam a acontecer mais de 15 “despertares” por hora. Nem todos que tem essa síndrome roncam. É mais prevalente em mulheres, adultos jovens e não obesos, ao contrário da apneia obstrutiva. Pacientes com sonolência diurna excessiva e estudos de sono normais
Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do sono: nessa síndrome, existe o índice de apneia e hipopneia (IAH). Pode ocorrer 5 ou mais despertares por hora, existem sintomas associados, como fadiga e sonolência diurna. Pacientes idosos, chegam a ter até mais de 5 despertares por hora sem apresentar consequência clínica alguma. A apneia pode ser de origem obstrutiva, ou de origem central, ou seja, cerebral. Mas, de maneira geral, a classificação é:
· LEVE: entre 5 e 14
· MODERADA: 15 a 29
· GRAVE: 30 ou +
É mais comum em homens do que em mulheres e a obesidade aumenta muito a chance de ter a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. A incidência é: 
· 30 a 35 anos: 20% homens e 5 % mulheres
· Acima de 60 anos: 60% homens e 40% mulheres
Consequências:
· Problemas de memória: chega a ser um dos principais motivos da procura em consultórios médicos
· Sonolência excessiva
· Impotência ou falta de desejo sexual
· Irritabilidade
· Sintomas depressivos
· Ansiedade
· Comportamentos automáticos
· Pausas respiratórias
· Sono agitado
· Frequência aumentada de idas ao banheiro para urinar durante a noite
· Transpiração aumentada
Sintomas noturnos que estão relacionados com a SAOS:
· Pausas respiratórias
· Sono agitado com múltiplos despertares
· A pessoa se levanta várias vezes durante a noite para urinar
· Sudorese 
Quais são os principais problemas que podem ocorrer se a Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono não for tratada?
· Hipertensão arterial
· Hipertrofia ventricular direita e esquerda
· Ataque cardíaco súbito
· Aumento risco de infarto cerebral
· Sonolência diurna excessiva
· Acidentes automobilísticos e de trabalho
· Impotência sexual
· Ganho de peso
· Depressão
· Causas conjugais e sociais
Ao atender um paciente com suspeita de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono a HISTÓRIA DO PACIENTE É MUITO IMPORTANTE. Atentar para: uso de sedativos, uso de estimulantes – cafeína, por exemplo, uso de álcool, relato da companheira ou companheiro – se o paciente tem sono muito agitado, se acorda muitas vezes durante a noite, se é respirador bucal.
História:
· Informação do parceiro de cama ou da família
· Horas de dormir e acordar
· Tempo de vigília
· Posição do corpo durante o sono
· Sono inquieto
· Uso de álcool, sedativos e cafeína
· Respirador bucal noturno
· Menopausa e terapia de reposição hormonal
Exame físico: 
· É MUITO IMPORTANTE O CÁLCULO DO IMC, PORQUE TEM GRANDE INCIDÊNCIA EM PACIENTES OBESOS. Se tiver obesidade (especificar)
· Exame de cabeça e pescoço completo
· Endoscópio flexível 
· Conjunto completo de sinais vitais
· Medir circunferência cervical
Estereótipo de indivíduo: pessoa com síndrome de PickWik (síndrome da hipoventilação no sono relacionada a obesidade) – obesidade central, com membros muitas vezes finos, pescoço largo, língua larga, comem muito. 
APNEIA DE ORIGEM CENTRAL X APNEIA DE ORIGEM OBSTRUTIVA
Quando a origem é central, normalmente o aspecto físico é normal, raramente o indivíduo tem hipersonolência; geralmente não ronca e se roncar, ronca leve; despertar durante o sono é frequente; tendência a depressão e normalmente não há disfunção sexual.
Já, quando a origem é obstrutiva, tem hipersonolência, normalmente são obesos, raramente despertam durante o sono (esse despertar está empregado no sentido de acordar propriamente e não despertar eletroencefalograficamente); roncos muito altos; dificuldades intelectuais; disfunção sexual é muito frequente; levanta-se muitas vezes da cama para urinar; dor de cabeça pela manhã – ao acordar. 
A apneia leva a diminuição do sono REM (fase de sono mais profundo), aumento das incursões respiratórias, aumento do trabalho cardíaco – por isso, leva a hipertrofia cardíaca, diminui a liberação de GH, já que esse é liberado durante o sono. 
É importante sempre examinar a orofaringe. Fazer encaminhamento para realização oringofaringocospia pelo otorrinolaringologista, para avaliar edema de úvula e observar se há espaço estreitado entre os pilares.
Realizar através de escalas o nivelamento do paciente quanto a sonolência diurna. O padrão ouro é a polissonografia, onde são avaliadas as ondas cerebrais, movimentos oculares (para pegar a fase REM do sono), movimentos musculares – eletromiografia e eletrocardiograma, para monitorar arritmias cardíacas.
Ex: Nesse caso a saturação de O2 não caiu muito, mas, em alguns casos, a saturação cai assustadoramente.
O teste de latência múltipla do sono é realizado com um aparelho portátil e durante o dia. Ele é utilizado para quantificar o nível de sonolência diurna. É indicado para pacientes com queixas frequentes de sonolência diurna. É um exame que é pouquíssimo solicitado. Lembrar que o padrão ouro é sempre a polissonografia bem executada.
O tratamento deve ser individualizado. Sempre lembrar que o paciente tem em geral, associado, uma hipertensão arterial, hipercolesterolemia e isso tudo deve ser tratado e devidamente orientado. Assim como, se o paciente é fumante, deve ser orientado a parar de fumar. Se é alcoolista, orientar para diminuir a dose de bebida alcoólica perto da hora de dormir. 
O tratamento farmacológico é baseado no METILFENIDATO (RITALINA) e o MODAFINIL. Esses medicamentos vão diminuir a sonolência noturna, mas NÃO VÃO TRATAR A CAUSA!
Existem dispositivos intraorais, que são utilizados para diminuir a resistência das vias aéreas e existe também o CPAP, que através de uma pressão positiva, abre as vias aéreas. 
A cirurgia é cada vez menos utilizada, devido ao alto índice de reincidência. 
A recomendação de hábitos comportamentais é fundamental, como evitar alimentos mais pesados durante a noite, realização regular de exercícios físicos, principalmente no período da manhã. 
O paciente da foto abaixo é cirúrgico, devido ao alto grau de obstrução que ele possui ao se observar as tonsilas. Nesse caso, a anestesia é locale resolve o problema do paciente com a cirurgia.
INSÔNIA
O principal distúrbio é a insônia. Ela é definida como: dificuldade em iniciar ou manter o sono e pode ter classificações – inicial (comum em pacientes ansiosos, a pessoa demora a conseguir dormir), intermediária (o paciente acorda e depois volta a dormir) e final (comum em pacientes com depressão, a pessoa acorda muito antes do necessário e não consegue voltar a dormir). Em qualquer caso, ocorrem prejuízos durante o dia, porque o sono não é reparador.
Os distúrbios do sono são cada vez mais frequentes na sociedade atual, tendo em vista a maior quantidade de problemas individuais. Isso tem inúmeros reflexos, pois deixam as pessoas que não dormiram bem durante a noite, sonolentas durante o dia, podendo ocasionar acidentes de trabalho, por exemplo. No entanto, não existem estudos que comprovem através de números estatísticos a real quantidade de acidentes provocados por distúrbios do sono, o que existe são estudos que relacionam o álcool e os acidentes, mas com o sono, não. Mas, com certeza, o número é alto. Esse número não é influenciado apenas pelo sono sozinho, mas também pelo uso de calmantes, para tentar amenizar os distúrbios do sono. 
A insônia é mais comum em mulheres. Afeta 60% da população, sendo que 9-21%, referem distúrbios graves ao longo do dia. A prevalência tende a aumentar com a idade. É interessante que indivíduos com nível socioeconômico e educacional mais baixo, também são mais afetados com a insônia. 
A insônia crônica é um importante destruidor da qualidade de vida dos pacientes, sendo que muitos até perdem o emprego. Considerada crônica quando dura por mais de 1 mês. Também existe a insônia temporária.
Nós temos uma regulação do Sistema Nervoso Autônomo entre o sistema nervoso Simpático e Parassimpático, é essa regulação que faz com que o equilíbrio seja mantido. O aumento da atividade SIMPÁTICA é que normalmente gera insônia. Alguns fatores externos também podem influenciar, como: estresse, exercícios intensos, cafeína, nicotina, calor, ruídos, fome, dor ou medo. 
A insônia gera: irritabilidade, redução do rendimento escolar ou no trabalho, redução de concentração, falhas de memória, fadiga e aumento do número de acidentes. 
Além disso, o paciente com insônia, tem 2 vezes mais chance de infartar do que um paciente que não possui insônia, são mais propensos a doenças autoimunes – lembrar sempre que carcinoma, câncer, é um desequilíbrio do nosso sistema imune. O idoso que têm insônia tem sua mortalidade aumentada em três vezes, se comparado aos que não têm insônia. 
É importante diferenciar:
· INSÔNIA PRIMÁRIA – não é possível determinar a causa
· INSÔNIA SECUNDÁRIA – causada por depressão, insuficiência cardíaca, DPOC – devido a dispnéia, insuficiência renal, osteoartrite – pelas dores, Diabetes – incontinência urinária, ansiedade, drogas – principalmente simpaticomiméticas, como cocaína ou anfetaminas.
O tratamento da insônia secundária, é baseado no tratamento da causa. Assim que achar a causa, tratar a causa. 
Existem vários diagnósticos diferenciais que levam a sonolência excessiva diurna: padrão insuficiente de sono, síndrome da apneia obstrutiva do sono, parassonias, uso de drogas, desordens em movimentos dos membros – síndrome das pernas inquietas, alteração do ritmo circadiano – por exemplo pessoas que tomam altas doses de corticoide à noite e depressão.
Como vamos tratar a insônia?
As regras, valem para as duas, ou seja, tanto primária quanto secundária, mas lembrando que na secundária deve-se sempre tratar a causa.
Regras básicas para higiene do sono (tratamento não farmacológico):
· Ter horários regulares para dormir e para acordar.
· Redução ou retirada total da nicotina, álcool, ou ingestão excessiva de líquidos ou alimentos à noite, incluindo cafeína.
· Atividades físicas diárias. Para quem tem insônia as atividades físicas devem ser realizadas pela manhã.
· Ambiente bom para dormir.
· Evitar estresse.
· Higiene do sono – Quarto de dormir silencioso, escuro e com temperatura agradável; Não realizar exercícios extenuantes imediatamente antes de deitar; Não ingerir bebidas que contenham estimulantes ou cafeína (chá preto, café, colas); Não ouvir música, ver programas de TV, filmes ou realizar leituras que sejam excitantes, perto do horário de dormir; Não falar ao telefone, assistir televisão ou fazer refeições na cama; Evitar uso crônico de medicamentos para insônia; Evitar longas sestas ou minimizar os cochilos diurnos – no máximo 15 minutos de sesta.
Quanto à medicação para dormir, não se pode confundir o Rivotril com antidepressivo. Rivotril não é antidepressivo. Para pacientes com insônia, pode-se usar o Rivotril por no máximo 15 dias e depois tira-se a medicação. No entanto, o primeiro passo é a higiene do sono, se a higiene não funcionar, o próximo passo é um benzodiazepínico por quinze dias. Esse tempo de duas semanas é uma margem segura em relação a dependência desses medicamentos. 
A terapia de controle de estímulos também tem apresentado eficácia. Ela tem como base você ir para cama somente quando estiver realmente com sono e não ficar se movimentando na cama buscando sono, pois isso só aumenta a ansiedade da insônia. Quando deitar e o sono se perder, experimente tomar leite morno, andar pela casa e se o sono voltar, somente assim, volte para a cama. O ideal é ficar na cama apenas o tempo necessário para dormir. O tempo ideal de sono é altamente variável, existem dormidores longos, sendo o mais famoso Einstein, que dormia cerca de 12 a 14h por noite e dormidores curtos, que dormem apenas 3-4h por noite e acordam bem. Mas, a média é de 6 a 8h de sono por noite. 
Existe uma terapia de relaxamento para pacientes com insônia, o que é extremamente difícil, porque o paciente que não consegue dormir, normalmente não está relaxado, está ansioso. Mas o Biofeedback é um aparelho que ajuda no relaxamento. Ele é colocado na musculatura com maior grau de tensão, por exemplo o trapézio, e mede o grau de tensão daquele músculo. Isso, objetiva o relaxamento, pois é focado na musculatura com maior tensão. 
Tratamento farmacológico:
· Sempre é a primeira escolha para insônias de CURTO PRAZO.
· Não há diferença quanto a eficácia entre benzodiazepínicos e não-benzodiazepínicos (NBZD).
· NBZD tem menores efeitos colaterais, menos insônia de rebote e menos depressão respiratória.
Existem hipnóticos não benzodiazepínicos, que nem precisam de receituário azul. São eles: Zolpidem (Stilnox) meia vida 2.5 hora; Zaleplom (Sonata) meia vida 01 hora; Zopiclone (Imovane) meia vida 7 horas. Sendo que os dois primeiros, dificilmente são encontrados no mercado. 
Benzodiazepínico de vida longa é o Flunitrazepam (Rohypnol). Esse medicamento tem meia vida de 14h e dá um mal estar muito grande após passar o seu efeito. E existe um de meia vida curta, que é o Midazolam (Dormonid), que tem meia vida 1.5 a 2.5 horas.
Dentre os seguintes benzodiazepínicos: Diazepam, Alprazolam e Dormonid, o que tem maior meia vida é o Diazepam, é o que tem mais efeito collateral e o que age mais rápido. O Alprazolam tem uma meia vida intermediária. Na prática clínica, o Elder indica mais o Dormonid, que tem menor meia vida. 
Outra classe que pode ser usada para tratamento de insônia são os antidepressivos, que são sedativos também. Isso é especialmente importante em pacientes com demência, porque, para esses pacientes, o benzodiazepínico tem efeito contrário, ou seja, o paciente fica agitado. Nesse caso os medicamentos indicados são: Trazodona (Donaren); Mirtazapina (Remeron); Imipramina, amitriptilina (apresenta alguns efeitos colaterais, como boca seca, constipação intestinal). 
Antipsicóticos com efeito sedativo também podem ser utilizados para tratamento de insônia, são eles: Quetiapina (Seroquel); Ziprasidona (Geodon); Periciazina (Neuleptil).
É importante ressaltar que cerca de 10 – 15% dos idosos consomem algum tipo de medicação regularmente para dormir, sendo que as prescrições de medicações para dormir para indivíduos com mais de 65 anos representam40% do total de todas as prescrições desses medicamentos. 
Caso o médico se depare com um paciente em uso crônico por longos períodos de medicações para dormir, não se deve retirar essa medicação, pois aquele paciente já se tornou dependente da medicação. 
OBS: Quando o paciente já fez uso em algum momento de medicação benzodiazepínica, não adianta utilizar NBZD. 
PARASSONIAS
As parassonias podem ocorrer na transição entre dormir e acordar (sono – vigília), no sono não REM e no sono REM.
“Jactatio captis nocturnus” – muito observado em crianças; é o movimento repetitivo de balançar e sacudir a cabeça. Ocorre geralmente pela manhã, pouco antes de acordar. Isso cura espontaneamente. Não precisa tratar, mas é um diagnóstico diferencial muito importante com convulsão e autismo. Se a dúvida for muito grande, é necessário realizar uma eletroencefalografia no momento em que acontece para saber se é de fato convulsão ou apenas movimentos com a cabeça. 
Mioclonia “em saltos”: imita um susto, muito comum em crianças; é benigna; pode estar relacionada a trauma psicológico; é preciso diferenciar das convulsões. 
Sonilóquio: “Falar enquanto dorme”; a fala pode ou não ser coerente; há amnésia do evento; não possui tratamento específico.
Despertar confusional: é muito frequente; ocorre durante o sono não REM; ocorre uma desorientação em tempo-espaço ao despertar.
Terror noturno: mais comum em crianças; durante a noite, a criança começa a gritar, ocorre uma sudorese intensa com aumento da frequência cardíaca, mas a criança volta a dormir e no dia seguinte não se lembra do fato. Melhora espontaneamente. Tem um início súbito; mais comum em meninos; algumas situações podem agravar esse quadro, como febre, privação do sono ou alterações do sistema nervoso central. 
Sonambulismo: Afeta cerca de ¼ da população pediátrica; caracterizado por movimentos complexos automáticos; se for acordar o sonambulo, é importante fazer isso com calma, porque ele vai se assustar. Não responde muito a estímulos externos. Pode estar ligado a componente genético – gen DQB 1; melhora com avançar da idade; existem casos de sonambulismo defenestrantes e homicidas – em que o indivíduo chega a cometer homicídio quando se encontra sonambulo, isso é utilizado para recursos legais em defesa de assassinos, mas é algo extremamente raro. Quando o sonambulismo começa a trazer danos ao indivíduo, faz-se uso de benzodiazepínicos de longa duração, como o Rivotril. 
Pesadelos: são sonhos de conteúdo aterrorizante. A memória é extremamente detalhada (pesadelos são diferentes de sonhos vivos – que são sonhos que dão a impressão de estar vivendo o que está sonhando, mas sem terror ou medo). Há muita ansiedade ligada ao pesadelo – devido a descargas autonômicas. Pode estar ligado a estresse emocional e/ou físico; podem ser precipitados por medicamentos que alteram a secreção de dopamina, serotonina ou noradrenalina. Outros medicamentos que podem aumentar os pesadelos são: o Propanolol e benzodiazepínicos. 
Paralisia do sono: Muito comum; é a incapacidade de executar movimentos voluntários ao acordar, ou seja, o indivíduo está desperto, mas não consegue se movimentar ou falar. A duração é breve e tem fim espontâneo.
Distúrbio comportamental do sono REM: o paciente encena os sonhos, faz movimentos violentos durante o sono. É raro na faixa pediátrica. O tratamento eficaz é administrar benzodiazepínico. Comum em pacientes com Parkinson.
Bruxismo: ranger de dentes durante o sono; há um desgaste significativo dentário e por isso, os dentes devem ser examinados se houver suspeita de bruxismo – o diagnóstico é feito pelo dentista. Bruxismo é diferente de pressionar os dentes por tensão ou estresse, bruxismo é o ranger dos dentes. O tratamento é multidisciplinar e deve eliminar os fatores predisponentes, pode ser usado benzodiazepínicos e relaxantes musculares (botox é muito utilizado).