Psicodermatologia e Transtornos Psicocutâneos

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PSICODERMATOLOGIA E TRANSTORNOS PSICOCUTÂNEOS
· Esses transtornos estão muito relacionados com a ansiedade e a depressão.
· Vamos falar da diferença entre eles, quais são influenciadas por essas alterações psicológicas.
PARALELISMO ENTRE PELE E SISTEMA NERVOSO
· Essa relação de pele e sistema nervoso se dá pela origem da epiderme e do sistema nervoso: mesmo folheto – ECTODERMA.
· Antigos dermatologistas já falavam em uma inter-relação entre pele e psiquismo (Damon, 1868 – Livro “Neuroses Cutâneas”; Bloch, 1895 – termo “neurodermite” ...).
· Neurodermite: paciente pega uma área que vai ser válvula de escape dele, vai escoriar essa área etc. 
· Há síndromes e dermatoses que em sua manifestação têm, comumente, associação entre alterações cutâneas e neurológicas e/ou psiquiátricas: EPILOIA (junção da epilepsia, angiofibromas, nódulos de esclerose no córtex cerebral); deficiência mental como denominador comum de dermatoses hereditárias e/ou congênitas (doença de Darier, EPILOIA, albinismo, neuroictioses).
· Neuroictioses: a pele do paciente fica muito ressacada
· Doença de Darier: pápulas no tronco do paciente, com preferência para áreas mais seborreicas do corpo. Quando palpamos, percebemos que são hiperceratóticas. São resistentes a tratamento com ácidos.
· Adenomas: pequenas pápulas com predileção a área mais central da face. Não são comedões, cravos, nada disso. Se apresentam na manifestação da EPILOIA. 
· Existe correlação entre eventos vitais estressantes e erupções de dermatoses, já bastante estabelecida; 
· Fatores emocionais influenciam significativamente a maioria das doenças de pele, segundo Locala (2009).
PSICODERMATOLOGIA
· Ramo da Dermatologia que estuda a correlação entre esta e distúrbios neurológicos, psicológicos e/ou psiquiátricos. 
· Estamos entre o sistema nervoso-mente-subjetividade e a derme em sua exterioridade (em seu caráter mais visível e público). 
· A subjetividade acaba se expressando na pele.
· Outras denominações: DERMATOLOGIA PSICOSSOMÁTICA, MEDICINA PSICOCUTÂNEA.
· A pele constitui uma importante dimensão da imagem corporal; é o maior órgão que possuímos.
· Indivíduos com a pele comprometida, sobretudo em áreas descobertas, tornam-se frequentemente envergonhados, ansiosos ou tristes; 
· Ficam com vergonha da sua dermatose. 
· Danos na integridade da pele representam perturbações homólogas no esquema corporal (segundo a psicanálise, nos “ideais da pessoa”).
· Geram perturbações significativas a ponto de ele questionar seus ideais pessoais. 
· Muitas alterações na fisiologia da pele têm significações no campo das RELAÇÕES HUMANAS, expressando EMOÇÕES (enrubecimento – vasodilatação; empalidecimento – vasoconstrição; pele arrepiada – ereção pilosa; prurido – estímulo a terminais nervosos; hiper-hidrose – sudorese excessiva em regiões axilares, palmares e/ou plantares etc.). 
· Quando a pessoa fica muito vermelha por vergonha (vasodilatação), ou quando a pessoa leva um susto e fica pálida (vasoconstrição).
· A hiper-hidrose é outra coisa que mostram nossas emoções, muitas vezes em momentos de preocupação, nervosismo. 
· O dermatologista, ao fazer um diagnóstico, não deve se esquecer de que o paciente é um ser complexo e global, não representado apenas por sua pele.
· Doença crônica e estigmatização: relação fortemente estabelecida. A estigmatização (não é somente uma discriminação social, mas um complexo processo cognitivo – o paciente toma parte ativa, segregando-se. Fica em questão não apenas como o outro nos vê, mas também como nos vemos por meio dos olhos dos outros).
· Ocorre por exemplo, nos quadros de psoríase. Leva o indivíduo a se sentir discriminado, podendo fazer com que o indivíduo se afaste de todos. Ele passa a se enxergar como os outros o enxergam. 
· Há maior frequência de insatisfação com a imagem corporal entre solteiros do que entre pessoas casadas.
· As pessoas acabam se diminuindo em relação aos outros por não ter uma estabilidade amorosa. Geralmente, quem está em uma relação estável, tem maior apoio e isso ajuda a passar por isso.
· Medicina psicossomática: campo de investigação relevante para a compreensão de afecções psicocutâneas. Estuda os mecanismos do adoecer orgânico que apresentam este nexo causal. Exige que a conduta terapêutica suscite intervenções visando conflitos psíquicos em questão. 
· As vezes o médico precisa abordar o paciente de forma lenta e gradual para saber se tem alguma questão psicológica por trás.
· A psicoterapia tem como objetivo a resolução ou transformação de um conflito, a fim de que se cure a doença ou se modifique o estado psicopatológico.
· Pesquisas comprovam relação entre estresse e psicopatologia dermatológica (o estresse é um dos fatores capazes de danificar a integridade da barreira epidérmica); 
· Alterações do nível de cortisol circulante e a liberação de substâncias neuroimunes ativam processos inflamatórios ou imunológicos, nas várias camadas da derme.
CLASSIFICAÇÃO DERMATOLÓGICA (segundo Fitzpatrick, Elsen e Wolff)
· É uma forma de organizar essas alterações dermatológicas relacionadas ao psicológico. 
· Condições em que há influência psíquica maior ou comorbidade com transtornos psiquiátricos: há maior determinação de nexos subjetivos. É mais difícil de abordar e entender o que está ocorrendo no paciente. 
· É muito difícil lidar com isso com alguns pacientes. 
· Devem ser encaminhados para psiquiatras clínicos e/ou psicoterapeuta. Há demanda de consulta dermatológica, que às vezes é o primeiro contato médico com a situação. O dermatologista pode iniciar o tratamento voltada para essa parte psiquiátrica e/ou fazer indicação precisa. 
· Casos em que a questão psicológica influencia de forma maior: Dermatite factícia (paciente provoca as lesões em si mesmo), escoriações neuróticas (provoca as lesões, mas não tem tanta consciência disso), tricotilomania (paciente fica tirando os fios de cabelo).
· Dermatoses com evidências de desencadeamento psíquico: o quadro básico não é psiquiátrico. A medicina psicossomática aqui tem grande importância. Necessária uma boa relação médico-paciente. 
· Qualquer evolução clínica atípica sugere influência de um estado de sofrimento psíquico, no desencadeamento de uma dermatose. 
· Casos mais comuns: Hiper-hidrose, urticária crônica, prurido generalizado, alopécia areata.
· Dermatoses e outras condições cujo curso clínico é afetado por estresse ou desequilíbrio emocional: não há somente desencadeamento emocional. 
· Aqui estão doenças potencialmente cronificantes (doenças crônicas). Faz-se o tratamento dermatológico associado a intervenções psicofarmacológicas ou psicoterápicas. 
· Mais comuns: Dermatite atópica, psoríase, acne vulgar, dermatite seborreica, herpes simples recorrente (vesículas).
· Expressão concomitante de quadro neuropsiquiátrico e dermatológico sem nexo causal (com algum grau de retardo mental e alterações cutâneas típicas): muito comuns na prática de pediatras ou de psiquiatras de infância e adolescência. 
· Encontram-se anormalidades genéticas, observadas desde o nascimento, demandando parecer do dermatologista e intervenções específicas.
· Distúrbios dermatológicos de prevalência elevada em pacientes cronificados e negligentes (pacientes com retardo mental e esquizofrenia): escabiose, pediculose, infecções fúngicas, tumores extensos, gigantes etc.
· Escabiose – sarna e pediculose – piolho. São contagiosas.
· São pessoas que perdem o cuidado, ou por não terem quem cuidar ou por não terem condições de se cuidar, então constantemente podemos ter esses achados.
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO EM PSICODERMATOLOGIA
· Anamnese detalhada, estabelecendo sempre uma boa relação médico-paciente, com confiança e respeito; 
· Conhecer a interação de conflito emocional e estados mórbidos da pele; 
· Aplicação de questionários estruturados, inclusive autoaplicáveis (paciente responde e depois te entrega), escalas e métodos de avaliação de condições clínicas específicas ou aspectos mentais envolvidos em dermatoses.
ESCORIAÇÕES NEURÓTICAS
· Atitudes compulsivas de dano sistemáticoà pele; 
· Pode ter uma distribuição corporal e mecanismos bastante variados entre os pacientes; 
· Motivadores: irregularidades na superfície;
· Por exemplo, uma pessoa ansiosa tem uma picada de mosquito na pele. Vê que tem uma bolinha ali, quer que aquilo suma e começa a escoriar o local. 
· Estados afetivos ou estilos cognitivos são mantenedores desse estímulo de escoriação, ocorrendo sempre associação com depressão, ansiedade e estresse; 
· O paciente admite que provoca as lesões, às vezes involuntariamente, não podendo evitar (compulsão);
· Agentes usuais: os pacientes utilizam as unhas da mão ou boca; 
· Adolescentes: é muito comum encontrarmos a acne escoriada (paciente tem uma acne, não quer ali e começa a mexer, tirar a crosta etc).
· Mulheres: podem surgir por volta de 40 anos; 
· Associação com tricotilomania e transtorno dismórfico corporal é comum (o paciente não consegue ser ver como ele é).
· As lesões podem ser primárias ou associar-se à lesão preexistente;
· Face: acne escoriada, queilite factícia (pessoas que costumam ficar mordendo os lábios); 
· Em qualquer outra parte do corpo, como na lavagem excessiva da pele, na cutisfagia (indivíduo que morde a pele e acaba até engolindo o que está tirando), na onicofagia (roer as unhas); 
· Prurido pode ocorrer; 
· Raramente se percebe a lesão primária; 
· Costuma ser uma lesão com menos de 1cm de diâmetro, recobertas por crostas sanguíneas; bordas eritematosas; as lesões mais recentes costumam ser associadas com cicatrizes claras com bordas hiperpigmentadas;
· Lesões em diversos estágios (em atividade, já cicatrizadas etc.).
· Associação com ansiedade generalizada e sintomas de transtorno obsessivo compulsivo - TOC (a compulsão remete a sentimento de culpa inconscientes e necessidade de punição); 
· Estresse e depressão.
· Imagem 3: xerose cutânea, por lavagem excessiva das mãos.
· O paciente só tem lesões onde os membros alcançam. 
TRICOTILOMANIA
· Compulsão em arrancar os cabelos. 
· Também pode incidir sobre pelos do corpo (sobrancelhas, cílios, pelos pubianos ou do tronco); 
· Áreas com má definição de alopecia não cicatricial (ainda tem os folículos ali) associadas a cabelos mais longos e cabelos fraturados; 
· Vê, em uma mesma área, cabelos mais longos e cabelos mais curtos. Os cabelos estão em tamanhos diferentes, mas os folículos estão ali. 
· Predomina entre crianças e adolescentes, no sexo feminino, principalmente (se ocorre no adulto, indica problemas psíquicos mais sérios – pior prognóstico);
· Pode ser episódica ou crônica; 
· Cursa para uma resolução espontânea; 
· Pode estar acompanhada de ingestão de fâneros, com formação de tricobezoar e complicações obstrutivas intestinais; 
· Deve ser encarada como síndrome, estando associada ao TOC;
· Pode acompanhar: ansiedade, depressão, deficiência mental, autismo (tem tendência a hábitos repetitivos), esquizofrenia, transtorno limítrofe de personalidade; 
· Aproxima-se da escoriação compulsiva da pele.
TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL/ DISMORFOFOBIA OU HIPONDRÍASE CUTÂNEA
· Mais comum do que se imagina e potencialmente incapacitante; 
· Percepção distorcida da imagem corporal; 
· Preocupação exagerada com um suposto defeito na aparência, ou com um defeito sutil, mas supervalorizado. Lembra a distorção da imagem corporal vista na anorexia nervosa (o paciente não se vê extremamente magro).
· O paciente, com relação a pele, tem o limiar de sensibilidade alterado com relação à pele e aos fâneros (cabelos, unhas);
· Sintomas não correspondem a sinais evidentes de patologia dermatológica; 
· Ausência de doença dermatológica, em que o aspecto estético e a integridade da imagem corporal abstrata estão ameaçados; 
· Produzem demandas cosméticas surpreendentes; 
· Queixa comum também nos consultórios de cirurgia plástica;
· Mais frequente em mulheres, com queixas principalmente na topografia de face e de couro cabeludo; 
· A distorção se fixa em qualquer alteração visível (pelos, eritema), calor prurido, dor, ardência, desconforto, queda de cabelos... 
· Homens: relacionada com as partes genitais;
· Exemplo: glossodínia ou síndrome da boca queimante (é algo que o paciente pode manifestar); eritrofobia (o paciente teme a frequente ruborização).
PSICOSE HIPOCONDRÍACA MONOSSINTOMÁTICA
· Dismorfofobia mais grave, com manifestações psicóticas. Há alucinações sensoriais, táteis, térmicas, dolorosas, deformação delirante do pensamento; 
· Essas alucinações podem variar em sua manifestação. 
· Pode abrir um transtorno psicótico. O indivíduo suspeita de que algo grave se passa com sua pele, tem medo de que alguma dermatose o atinja. 
· Sifilofobia (medo de contrair sífilis), ácarofobia, parasitofobia; 
· Ideias de influência ou delírios de tortura e abuso sexual noturno;
· Frequentemente, o paciente leva material estranho, dizendo que é proveniente da própria pele. 
· A amantadina (utilizada no tratamento da doença de Parkinson) é um medicamento que raramente pode levar a quadros semelhantes.
DERMATITE FACTÍCIA OU ARTEFACTA
· O paciente provoca as lesões, e não admite durante a consulta. A dissociação psíquica pode ser tamanha que o próprio paciente não se conscientiza do fato; 
· As lesões são assimétricas, ao alcance do membro dominante, de morfologia variável, de acordo com o objeto utilizado na autoflagelação (arredondado – ponta de cigarro; linear – objeto cortante; escorrido – líquidos cáusticos). 
· “Sinal de gotejar” – quando a lesão é provocada por um líquido cáustico. 
· Em casos mais graves, o paciente pode evoluir para uma necrose da pele e precisar de enxerto. 
· Queimaduras a franca necrose; 
· Desafio diagnóstico, por faltarem informações verídicas; 
· Na maioria das vezes, você não consegue tirar isso do paciente e a família também não ajuda. 
· As lesões podem ter formatos bizarros; 
· Por vezes é necessária observação rigorosa e orientação de curativos oclusivos com fiscalização, para confirmar o diagnóstico; 
· Melhor prognóstico em jovens;
· Costuma ser apenas um incidente numa longa história de doença psiquiátrica; 
· Há intenção de atrair atenção para si, buscando simpatia e compaixão, ou ainda benefício secundário; 
· Masoquismo pode ocorrer em atitude de autoflagelação ou como perversão sexual; 
· Perda e luto recente e personalidades obsessivo-compulsivas podem estar relacionadas;
· Imagem: no caso de dermatite factícia, não vemos os folículos pilosos, como ocorre no caso da tricotilomania.
DOENÇA SIMULADA
· Rara queixa dermatológica; 
· Maquiagem e camuflagem simulando lesão; 
· Síndrome de Ganser: o paciente forja alguma doença, no intuito de obter vantagens práticas; 
· Síndrome de Meadow ou de MÜNCHHAUSEN: o foco das atitudes factícias é uma criança, ou algum dependente do indivíduo, estabelecendo nexos perversos entre o cuidador e o sujeito vulnerável sob cuidados.
· O sujeito que está sendo cuidado está vulnerável a essa questão. Tem lesões provocadas por outros indivíduos.
PATOMÍMIA
· Uma dermatose já existente é agravada pelo paciente; 
· Ele se utiliza de elementos da explicação dada pelo médico, para a gênese da lesão; 
· O indivíduo introduz, insidiosa e deliberadamente, fatores desencadeantes da doença;
· Há exacerbação da lesão dermatológica, mas sem aspecto bizarro de lesões químicas, mecânicas ou térmicas da dermatite factícia.
ESCORIAÇÃO POR AUTOAGRESSÃO ESTERIOTIPADA
· Lesões polimorfas (de formas variadas), estratificadas temporalmente, através de atos estereotipados em transtornos invasivos do desenvolvimento (autismo e outros transtornos invasivos do desenvolvimento); 
· Observamos calosidades hiperceratinizadas a lesões bizarras na pele, com infecção secundária; 
· O paciente é visto em ação e costuma ser difícil impedi-lo;
· O diagnóstico é evidente, mas tratamento tem muitas dificuldades, pois depende de períodos de interrupção ou transformação do alvo corporal da autoagressão; 
· São necessários prescrição tópica e curativos efetivos, caso o paciente não colabore.
DERMATITE PASSIVA OU SÍNDROME DE DIÓGENES
· Comum em idosos, dependentes químicose com transtorno psiquiátrico cronificado, negligenciados ou com autocuidado comprometido; 
· A falta de higiene propicia o surgimento de crostas ceratóticas e sujeira na superfície cutânea; 
· Geralmente há infestações com outros parasitas, levando a lesões secundárias.
SINAIS DERMATOLÓGICOS NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES 
· Xerose, eflúvio capilar, acne (alterados com consumo de alimentos), queilite (inflamação dos lábios), gengivite, alterações ungueais e acrocianose; 
· Mecanismos patogenéticos envolvidos: Toda e qualquer alteração nutricional que o paciente vai ter por estar se alimentando mal. Deficiência de vitaminas e oligoelementos, hipotireoidismo compensatório, Hipervitaminose A, diminuição na atividade das glândulas sebáceas, intolerância ao frio, disfunção na imunidade cutânea, limpeza compulsiva e aumento dos níveis de peptídeos opioides do SNC;
· No tipo restritivo de anorexia: xerose (pele seca), acrocianose, queilite, hipertricose, carotenodermia (coloração amarelada da pele), hiperpigmentação, estrias, dermatite factícia, melasma, lentificação de cicatrização; 
· No tipo purgativo ou bulímico predominam: eflúvio capilar, acne, alterações ungueais, gengivite e prurido, generalizado, sinal de Russell (protuberância parotídea associada ao emagrecimento facial) e dermatite seborreica;
· Na bulimia: lesões superficiais no dorso das mãos (marcas dos dentes por provocação de vômito), alterações dentárias e de gengiva, que costumam ser ocultas dos investigadores.
PÚRPURA PSICOGÊNICA OU SÍNDROME DE GARDNER-DIAMOND
· Equimoses de súbito aparecimento. Mais em membros. Sem história ou com história de mínimos traumas; 
· Pacientes com transtornos psicológicos, especialmente do gênero feminino.
TRATAMENTO
· Interconsulta ou psiquiatria de ligação: oferecimento de orientação especializada pelo psiquiatra a outros profissionais envolvidos; 
· O paciente é visado em seu contexto clínico, a partir das dificuldades dos demais profissionais de saúde; 
· Possibilidade de indicação de casos para tratamento conjunto ou consultoria regular, além de monitoramento da resposta ao tratamento (saber se está melhorando).
· Treinamento psiquiátrico do Dermatologista: inicialmente, uma boa relação médico-paciente precisa ser estabelecida, com postura, concernimento e respeito pelo sofrimento; 
· O médico deve apresentar-se sóbrio, desde o primeiro atendimento, trajado convencionalmente e sem modismos, com atitudes previsíveis, de acordo com o que se espera deste profissional;
· É preciso que o dermatologista conheça os mecanismos básicos de conflitos psíquicos; 
· A compreensão da psicologia deve abranger: sexualidade, crescimento e desenvolvimento psíquico, a crise, a dinâmica familiar e problemas de grupo ou sociais 
· É importante considerar o papel do cônjuge e de membros da família (distúrbios no âmbito familiar?);
· Alguns pacientes abrir-se-ão com seu Dermatologista, mas evitarão ir ao psiquiatra. A maioria dos pacientes procura o médico para solucionar um problema “exclusivamente” cutâneo. Portanto, é preciso habilidade para se indicar um especialista em saúde mental, desfazendo-se o estigma da psiquiatria como sendo controle social da loucura;
· Ressaltar que a consulta com um profissional de saúde mental é importante não apenas em termos dermatológicos, mas também com relação à qualidade de vida do paciente e/ou familiares; 
· A morbidade psiquiátrica, ao lado da insatisfação com a assistência ministrada, é um fator apontado como envolvido no problema da adesão ao tratamento;
· O médico deve estar atento ao nexo causal e cronológico, mas também à função da doença na economia subjetiva de seu paciente e sua respectiva vantagem; 
· Consultas regulares e com perguntas dirigidas, além do suporte psicoterápico, levam a maior entendimento do conflito emocional;
· Qualquer dermatose comporta alterações emocionais em grau variável; 
· Um dos motivos para o insucesso do Dermatologista diante de certas dermatoses é que elas tendem a funcionar como alívio para a ansiedade do paciente e podem chegar a satisfazer sua necessidade de punição inconsciente.
· Psicofarmacologia:
· Delírios de parasitose e psicose hipocondríaca: neurolépticos em doses baixas. Pimozide (tradicional nas prescrições), além de risperidona e olanzapina. Sua utilização a longo prazo deve ser avaliada, pelo risco de síndrome-metabólica;
· Dermatofobias e delírios: também podem exigir o uso de neurolépticos (tranquilizantes maiores), ansiolíticos (tranquilizantes menores);
· Pacientes muito deprimidos merecem antidepressivos, pois a melhora no status psíquico ajuda na evolução do problema dermatológico e viceversa; 
· Transtorno de ansiedade generalizada (TAG), ansiedade somatoforme, sintomas de conversão e dermatoses que pioram por estresse: ansiolíticos (benzodiazepínicos e azapironas);
· Deve haver cuidado na administração de benzodiazepínicos, pois há elevada incidência de dependência e prejuízo do padrão do sono; 
· Transtornos de ansiedade variados: inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Parece que a tricotilomania se beneficia do uso dessa classe medicamentosa; 
· TAG: também se beneficia do uso de antidepressivos como venlafaxina, citalopram ou escitalopram;
· TOC: carbamazepina, buspirona, carbonato de lítio; 
· Tricotilomania: estudos sugerem que a psicoterapia cognitivo-comportamental se mostra mais eficaz que a clomipramina e o placebo;
· Lembrar que farmacodermias podem fazer parte do diagnóstico diferencial das doenças psicocutâneas, quando o medicamento suspeito é um psicofármaco ministrado a paciente instável do ponto de vista emocional; 
· Manifestações de farmacodermia por benzodiazepínicos: exantemas, prurido, fotossensibilidade, acne, reações de hipersensibilidade;
· Antidepressivos também podem causar reações cutâneas: ISRS como fluoxetina, paroxetina e sertralina; 
· Lítio: pode provocar psoríase ou piorar quadro preexistente 
· Carbamazepina: exantemas, urticária, lesão em boca, eczema leve, dermatite esfoliativa, síndrome de Steven-Johnson e agravamento do LES;
· Glicocorticóides, muito prescritos por Dermatologistas, podem levar a quadros depressivos ou de mania.
· OBS: erupção acneiforme não é acne. Não tem comedões. São imitações de acne, mas não são acnes. 
· Imagem: síndrome de Stevens-Johnson. Causada por reação a um medicamento. Máculas se disseminam rapidamente e coalescem, formando bolhas epidérmicas, necrose e escaras. 
PARA QUESTIONAR E PENSAR:
· “...Que finalidades inconscientes são mais bem alcançadas por meio do sofrimento físico? 
· Quais as necessidades que um ser humano tem de não querer se curar? 
· Que lucro retira dessas doenças? 
· Que tipo de relação de objeto arcaica se reconfigura no processo de adoecimento? 
· Como devemos pensar o cuidado terapêutico em tais circunstâncias? 
· O que a psicanálise pode ensinar ao Dermatologista?...”
· “...Desde a infância, a doença orgânica desperta carinho, atenção, isenção de obrigações e outras vantagens, ao passo que o conflito psíquico pode ter como resposta uma atitude de intolerância, inclusive castigos. Surge uma tendência natural nas pessoas de não terem vergonha de suas doenças físicas, mas esconderem seus problemas psíquicos. No caso da pele, isso acontece de modo paradoxal...”