Roteiro de observação clínica - anamnese e exame físico geral e do abdome

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Mayara Medeiros 
 
Roteiro de observação clínica 
Anamnese e Exame Físico 
Roteiro de Anamnese: 
 
1. Identificação: 
• Nome: 
• Idade: Data de nascimento: 
• Sexo: 
• Filiação: 
• Profissão: Local de trabalho: 
• Estado civil: 
• Cor ou raça: 
• Grau de instrução: 
• Religião: 
• Procedência: 
• Nacionalidade: 
• Naturalidade: 
• Endereço: 
 
2. Queixa principal e duração: 
3. História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA): 
4. Outras queixas: 
5. Interrogatório sintomatológico: 
a. Sintomas gerais: 
Febre, calafrios, sudorese, tonturas, lipotimia, síncope ou desmaio, cefaleia, sono, 
apetite, peso, ansiedade, humor deprimido, prurido, astenia, alterações na pele, 
mucosas, cabelos, pelos do corpo, unhas. 
b. Sintomas específicos do sistema gastrointestinal: 
• Boca: 
o Dentição: presença dos dentes, estado de conservação dos dentes, 
presença de aparelho ortodôntico, presença de prótese, 
mastigação. 
o ○ Gengivas e bochechas: aftas, ulcerações, inflamação, 
sangramentos. 
o ○ Lábios: queilose, queilite, outra lesão. 
o ○ Língua: ageusia, hipogeusia, parageusia, sialorreia, sialoquiese 
• Orofaringe: pigarro, afonia. 
• Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, dor retroesternal sem 
relação com a deglutição. 
• Estômago: intolerância alimentar, vômitos, eructações, náuseas, dor 
epigástrica. 
• Intestino delgado: roncos, meteorismo, borborigmo, rolamento. 
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• Intestino grosso: diarreia, disenteria, obstipação, prolapso, prurido, dor ou 
ardor anal, dor abdominal em cólicas, sangramentos, flatulências, aspecto 
das fezes. 
• Vias biliares: cólica biliar, dispepsia biliar, icterícia colestática. 
• Fígado: icterícia colestática, sinais de hipertensão portal, ascite, 
hematêmese, melena. 
• Pâncreas: dor em cinto, sinais de hipoinsulinismo, sinais de hiperinsulinismo. 
 
6. Antecedentes pessoas fisiológicos: 
• Condições de gestação e parto 
• Desenvolvimento psicomotor 
• Vacinação obrigatória 
• Idade do início da vida sexual 
• Preferência sexual 
• Número aproximado de parceiros 
• Utilização de preservativos 
Se paciente do sexo feminino: 
• Idade da menarca 
• Catamênios posteriores 
• Catamênios atuais 
• Número de gestações 
• Número de partos 
• Condições dos partos 
• Abortos 
• Uso de contraceptivo 
• Menopausa (idade) 
• Condições de climatério 
 
7. Antecedentes pessoais patológicos: 
• Doenças da infância: varicela, sarampo, parotidite infecciosa endêmica, rubéola, 
amigdalites, asma brônquica e alergias, coqueluche, hepatite, pneumonia etc. 
• Doenças do adulto: sinusite, faringite, rinite, hipertensão arterial, diabetes etc. 
• Antecedentes venéreos 
• Antecedentes traumáticos 
• Transfusão sanguínea 
• Antecedentes cirúrgicos 
 
8. Antecedentes familiares: 
• Estado dos genitores 
• Antecedentes de pessoas da família: neoplasias, diabetes, asma brônquica e 
alergias, hipertensão arterial, insuficiência coronariana, AVC, aneurisma cerebral, 
ICC, afecções reumáticas, afecções da tireoide, afecções renais, epilepsia, 
afecções psiquiátricas. 
• Antecedentes de pessoas do convívio: hanseníase, tuberculose, AIDS, outra 
doença infectocontagiosa. 
 
 
Mayara Medeiros 
9. Hábitos de vida: 
• Tabagismo 
• Etilismo 
• Outras drogas psicoativas utilizadas 
• Medicamentos de uso recente ou atual 
 
10. Condições de vida e moradia: 
• Residência: parede, piso, teto, esgotamento sanitário, água encanada, lixo 
recolhido. 
• Banhos em rios, açudes, barreiros com presença de caramujos. 
• Contato com animais: cachorro, gato, rato, barata, mosquitos, galináceos, 
pombos, coelhos, gado etc. 
• Contato com o triatomíneo. 
• Condições pessoais: água que bebe, ingestão de carne, ingestão de leite, 
ingestão de verduras, legumes e frutas cruas, manicure e pedicure, uso frequente 
de telefone celular. 
• Condições de trabalho: Contato com inseticidas organofosforados ou outros, 
contato com sílica, carvão ou outro material em pedreiras ou minas, contato com 
materiais radioativos, contato com sangue e outros materiais orgânicos, contato 
com substâncias químicas. 
• Prática de exercícios físicos. 
 
Roteiro de exame físico geral: 
 
1. Avaliação do estado geral do paciente 
2. Sinais vitais: FC, FR, PA, Tº 
3. Fácies: atípica, hipocrática, cushingóide, mixedematosa, leonina, parkinsoniana, renal, 
etílica, basedowiana, de depressão, esclerodérmica, pseudobulbar, adenoideana, 
acromegálica, paralisia facial periférica, paralisia facial central, deficiente mental, 
miastênica. 
4. Avaliação do nível de consciência: lúcido. responsivo, orientado no tempo e espaço, 
obnubilado, letárgico, comatoso, estuporoso. 
5. Avaliação da fala e linguagem: disfonia, afonia, disartria, afasia, dislalia, disritimolalia, 
disgrafia, dislexia, normal. 
6. Atitude e decúbito preferido no leito: 
a. Atitudes voluntárias: ativa ou indiferente, atitude forçada, genupeitoral, de 
cócoras, ortopneica, parkinsoniana, decúbito dorsal, decúbito lateral, decúbito 
ventral. 
b. Atitudes involuntárias: passiva, ortótono, opistótono, emprostótono, pleurotótono, 
posição de gatilho, mão pêndula da paralisia radial, torcicolo 
7. Avaliação do estado de hidratação 
8. Avaliação antropométrica: estado nutricional, desenvolvimento físico, postura, biotipo, 
peso, altura, IMC, circunferência abdominal, medida do pescoço. 
9. Alteração em pele e mucosas 
10. Avaliação dos pulsos: radial, femoral, braquial 
11. Avaliação das carótidas 
12. Avaliação de edema 
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13. Avaliação das cadeias ganglionares 
 
Roteiro de exame físico direcionado ao sistema gastrointestinal (exame físico do abdome): 
 
1. Inspeção geral do abdome: 
a. Pele: cicatrizes (formato e localização) / estrias/ veias dilatadas / circulação 
colateral/ erupções, lesões e fístulas 
b. Cicatriz umbilical / hérnias: hérnias (umbilical, incisional) / diástase de reto 
abdominal 
c. Contorno do abdome Plano/ Escavado/ em avental/ globoso/ batráquio 
d. Simetria do abdome 
e. Visceromegalias? 
f. Massas abdominais (pulsáteis?) 
g. Peristalse visível? 
h. Pulsação de aorta visível? 
i. Circulação colateral: tipo cava superior, cava braquiocefálica, cava inferior ou 
portal. 
 
2. Ausculta: 
a. Ruídos intestinais (peristalse) 
b. Borborigmos (borbulhamentos) 
c. Sopros vasculares 
d. Atrito 
 
3. Percussão: 
 
a. Delimitação da macicez hepática 
b. Exame do baço: espaço de Traube 
c. Pesquisa de ascite: macicez móvel de decúbito, sinal do piparote, círculos de 
skoda. 
 
4. Palpação: 
 
a. Palpação do fígado: manobra bimanual (Chauffard) ou Manobra em garra 
(Mathieu). 
b. Palpação do baço: em decúbito dorsal na inspiração (manobra bimanual) 
c. Massas abdominais: Localização, tamanho e formato, consistência, superfície, 
sensibilidade, mobilidade, pulsação (massa vascular ou massa sólida sobre 
estrutura vascular). 
d. Exame da vesícula biliar: normalmente não é acessível à palpação. Sinal de 
Murphy dor a inspiração na compressão do ponto cístico (colecistite). Sinal de 
Courvoisier-Terrier: vesícula palpável distendida indolor. 
e. Palpação da aorta: normalmente não é acessível à palpação. Palpação na 
região superior do abdome (pinçar com as duas mãos). Procurar pulsações e 
aneurismas (massa pulsátil e indolor). 
f. Palpação do pâncreas: propedêutica limitada (órgão retroperitoneal). Alguns 
sinais na pancreatite aguda/ pode-se palpar quando aumentado em casos de 
câncer de pâncreas. 
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g. Manobras e sinais especiais: 
i. Murphy: dor no ponto cístico na inspiração (colecistite) 
ii. Blumberg: descompressão dolorosa – irritação peritoneal 
iii. Rovsing: descompressão dolorosa referida. Comprime QIE e sente dor em 
QID (apendicite) 
iv. Psoas: levantar perna direita ou em DLE esticar perna direita (apendicite) 
v.Obturador: flexão e rotação interna coxa D (apendicite) 
vi. Jobert: timpanismo na percussão da loja hepática (ruptura de víscera oca). 
Diferenciar de Schilaidite: interposição de alça intestinal (s/ sinais de 
irritação peritoneal) 
vii. Giordano: punho percussão lombar positiva (Pielonefrite) 
viii. Sinal de Torris Homini: dor a percussão de loja hepática (abscesso 
hepático).