Abordagem ao paciente renal, sumário de urina e provas de função renal

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Nefrologia 
Exame físico: 
• Palpação: 
o Manobra de Guyon: paciente em 
decúbito dorsal, médico coloca a 
mão esquerda no rebordo costal, 
empurrando o rim para cima e com 
a mão direita tenta palpar o rim. 
o Manobra de Israel: mesma manobra, 
só que o paciente em decúbito 
lateral. Utilizada em pacientes 
obesos. 
• Percussão: 
o Sinal de Giordano: com a mão 
aberta, espalmada, dá leves 
batidinhas no dorso do paciente 
o Percussão de Murphy: punho 
percussão no dorso do paciente. 
• Ausculta: 
o Ausculta do abdome, diante da 
presença de paciente que possui 
hipertensão por estenose de uma ou 
ambas artérias renais leva a um 
quadro de diminuição da perfusão 
renal e, consequentemente, aumento 
da produção de renina, sendo 
então chamado de hipertensão 
renovascular. Quando ocorre 
estenose, há presença de sopro. 
Solicita-se um eco doppler renal ou 
angiotomografia renal para 
confirmação de diagnóstico e 
observa em qual grau está. 
• Qualquer alteração no sumário de urina 
pode ser devido a uma alteração renal 
ou doença sistêmica (glicosúria sugere 
diabetes, bilirrubina na urina pode ser 
uma doença hepática) 
• Também é chamado de Urina tipo 1, 
urinálise, uroanálise, EAS. 
• Coleta da urina: deve ser bem colhida e 
armazenada para que não haja erros 
na interpretação do exame. 
o Recomendações: 
1. A urina deve ser coletada em 
recipiente preferencialmente 
esterilizado ou no mínimo lavado 
com sabão neutro. 
2. A amostra de urina deve ser enviada 
ao laboratório nas primeiras 2 horas 
após a coleta. A presença de uratos 
e fosfatos pode deixar a urina turva, 
podendo caracterizar como 
patológica. 
3. Caso haja necessidade de 
ultrapassar este período, o material 
deve ser conservado na geladeira 
4. É aconselhável a colheita do jato 
médio e matinal, após uma noite de 
desidratação, aferindo desta forma 
a capacidade de concentração 
urinária. 
5. O primeiro jato está indicado 
quando se deseja pesquisar 
patologias de uretra (uretrites) uma 
vez que a primeira parcela 
eliminada da micção contém 
material da uretra anterior e anexo 
(próstata). 
6. Nas mulheres, orientamos higiene 
cuidadosa com sabão neutro da 
genitália externa. 
7. Evitar coleta durante o período 
menstrual 
8. Nos homens e recomendável a 
limpeza da glande com água e 
sabão neutro. 
9. Recém-nascidos e criança menores 
aconselha-se coletores de urina em 
saquinho plástico. 
10. A amostra de urina pode ser obtida 
por diurese espontânea, saco 
coletor ou punção supra púbica 
(casos excepcionais) 
• Características físicas: 
o Aspecto: límpida e transparente. 
Urina turva está relacionada a 
deposito de substâncias, dentre eles 
eritrócitos, leucócitos, bactérias, 
fungos, cristais, lipídios. 
o Cor e odor: amarelo citrino 
(presença de pigmento chamado 
urocromo). Pode variar de amarelo 
mais intenso a um amarelo mais claro 
dependendo da concentração 
urinária e do estado de hidratação 
da pessoa. 
▪ Alterações na cor da urina: 
▪ Ausência de cor: hiper-
hidratação, D. Insipido, D. 
Mellitus, IRC. 
▪ Urina leitosa, turva: lipidúria, 
quiluria, fungo 
▪ Laranja: urobilina, bilirrubina, 
fenazopiridina 
▪ Vermelha-rosa: hemácias, 
hemoglobina, porfirina, 
beterraba, ruibarbo. Urato, 
fenolftaleína, rifampicina 
▪ Vermelho-marrom: 
hemoglobina, mioglobina 
hemácias, melanina, 
metildopa metronidazol 
▪ Azul-verde: pseudomonas 
(síndrome da fralda azul), 
indometacina amitriptilina, 
propofol. 
▪ Preta: alcaptonúria 
(ocronose). 
o Densidade: capacidade de 
concentração urinária (mede a 
quantidade de partículas e o 
volume dessa partícula diluído na 
urina). Quanto mais concentrada a 
urina, maior é sua densidade. 
Quanto maior o volume de líquido, 
mais diluída a urina, menor sua 
densidade. VR: 1010 a 1025. Acima 
de 1025 a urina está concentrada, 
o paciente pode estar desidratado, 
hipovolêmico. Abaixo de 1010 o 
paciente está hiper hidratado ou o 
rim perdeu a capacidade de 
concentrar urina. 
▪ Densidade baixa: hiper 
hidratação, IRC, Diabetes 
Insípido 
▪ Densidade elevada: 
desidratação, presença de 
solutos (glicose, proteínas, 
contraste) 
• Características químicas: 
o pH: controle acidobásico (cálculo 
renal se desenvolve a partir de pH 
ácido, pela cristalização de ácido 
úrico). 
▪ Urina ácida <5,0: Acidose 
metabólica, ingesta 
aumentada de proteína, 
estado febril, intoxicação por 
metanol 
▪ Urina alcalina >7,0: Alcalose 
metabólica, dieta vegetariana, 
acidose tubular renal, infecção 
por bactérias desdobradoras 
de ureia (proteus, 
pseudomonas), medicamentos 
(acetazolamida, tiazídicos) 
o Glicose: normalmente não aparece 
na urina. Só aparece quando a 
glicose se eleva no sangue, 
geralmente acima de 180, pois 
ultrapassa a capacidade de 
reabsorção. A glicose é reabsorvida 
nos túbulos proximais, no segmento 
S1 (90%), através do 
cotransportador SGLT2. Quando há 
uma mutação no gene que codifica 
esse cotransportador, ele não irá 
atuar e ocorrerá perda de glicose, 
como na glicosúria renal. Existe 
também uma droga que inibe esse 
cotransportador, ajudando a 
diminuir a hiperglicemia, pois 
aumenta a excreção de glicose na 
urina. Paciente em insuficiência renal 
avançada pode ter glicose na urina 
e não ser detectada, pois como há 
a diminuição da filtração de urina, a 
quantidade que passa de glicose, 
muitas vezes bem pequena, não é 
detectada. 
▪ Pré renal: relacionada com 
condições que induzem 
hiperglicemia: DM, síndrome de 
Cushing. 
▪ Renal: Alteração na absorção 
renal (glicosúria com glicemia 
normal): Glicosúria renal, 
síndrome de Fanconi, 
glomerulopatia. 
▪ Glicosúria fisiológica ou 
transitória: estresse 
(catecolaminas): emocional, 
trauma, infecção; gravidez: 
diminui limiar de reabsorção; 
corticoide: ação 
glicogenolítica; ingestão 
aumentada de glicose. 
o Corpos cetônicos: aparece na 
cetoacidose diabética e significa 
descompensação diabética. Pode 
aparecer também em casos de jejum 
prolongado, dieta para redução de 
peso, exercício físico intenso e 
estados febris. 
o Bilirrubinúria e urobilinogênio: não 
deve aparecer na urina. Caso 
apareça, pesquisar doença 
hepática ou sistêmica. 
▪ Pré-hepática: hemolítica: 
transfusão incompleta; 
eritropoiese irregular: 
talassemia, anemia falciforme; 
síndromes hemolíticas: malária, 
SHU. 
▪ Hepática: Cirrose, congestão, 
defeito genético. 
▪ Pós hepática: Carcinoma, 
cálculo, fibrose. 
▪ Doenças hemolíticas: 
Bilirrubinúria negativa e 
urobilinogênio positivo 
▪ Doença hepática (hepatite, 
cirrose, congestão): 
Bilirrubinúria e urobilinogênio 
positivo 
▪ Obstrução biliar (Câncer, 
cálculo, fibrose): Bilirrubinúria 
positiva e urobilinogênio 
negativo. 
o Hemoglubinúria: 
▪ Hemólise (reação transfusional; 
infecção: malária, sepses por 
bacillus perfringens; intoxicação: 
naftaleno; acidente ofídico 
(jararaca, cascavel); derivados 
de hidroquinona (reveladores de 
fotografia); sulfonamidas. 
▪ Hematúria: perda de sangue na 
urina. Se demorar para levar ao 
laboratório pode ocorrer 
rompimento das hemácias. 
o Proteinúria: ausentes. Se presente, 
procurar a causa. Estima-se que 
10mg/100ml 
▪ Testes semiquantitativos. 
▪ Relação do grau de 
proteinúria: 
• Traços: 10mg/dl 
• Proteína +: 15 a 30 mg/dl 
• Proteína++: 40 a 100 mg/dl 
• Proteína +++: 150 a 350 
mg/dl 
• Proteína ++++: >500mg/dl 
▪ Proteinúria funcional e 
transitória: estados febris, 
exposição ao calor e ao frio 
intenso, exercício físico intenso, 
insuficiência cardíaca, 
hipertensão arterial: geralmente 
é de caráter leve. 
o Nitrito: evidência indireta de 
infecção urinária, presença de 
bactéria que converte nitrato em 
nitrito (E. coli). 
o Esterase leucocitária: evidência de 
infecção urinária. Pode apresentar 
piúria, inflamação aguda e cálculo 
renal. 
• Sedimentoscopia: 
o Analisadapelo microscópio. 
Observa a presença de células 
epiteliais, leucócitos e piócitos, 
bactérias, hemácias, cilindros 
(hialinos, granulosos, céreos, 
hemáticos, leucocitários) e cristais. 
o Elementos celulares: podem ser 
fisiológicos quando em pequena 
quantidade. Se em grande 
quantidade pode ser um processo 
inflamatório. 
o Leucocitúria: acima de 3 pode ser 
considerado infecção (não há 
concordância na literatura 2 ou 5). 
o Bacteriúria: pode ser por 
contaminação, mas quando 
associado a outras coisas, como 
nitratos, pode ser infecção. 
o Hemácias: hematúria – acima de 3 
hemácias por campo através de 
análise semiquantitativa. Acima de 
5000 hemácias/ml de urina por meio 
de câmara de contagem. 
▪ Classificação: De acordo com 
padrão morfológico das 
hemácias. 
▪ Glomerular: cilindros hemáticos, 
dismorfismo eritrocitário, 
proteinúria. 
▪ Não glomerular: Ausência ou 
discreta proteinúria, ausência 
de cilindros, isomorfismo 
eritrocitário. 
▪ Presença de codócitos e 
acantócitos (hemácias 
dismórficas) na urina é 
sugestivo de hematúria 
glomerular. 
▪ Cilindros: têm grande 
importância nas doenças 
renais, principalmente nas 
glomerulares. Eles são estruturas 
formadas por precipitados 
proteicos moldados na luz 
tubular (túbulo distal), tendo 
como matriz ou esqueleto a 
mucoproteína de Tramm-Hosfall 
(uromodulina). Podem ser 
cilindros hemáticos, cilindros 
leucocitários etc. 
▪ Classificação dos cilindros: 
• Hialinos: Morfologia e 
composição: homogêneo, 
extremidades redondas, 
formados por uromodulina. 
Significado: fisiológico, 
febre, ICC, exercício físico, 
uso de diuréticos, estase 
urinária, síndrome 
nefrótica. 
• Granulosos: patológico. 
Morfologia e composição: 
células epiteliais, 
leucócitos, albumina e 
gordura. Significado: 
lesão tubular, inflamação, 
síndrome nefrótica. 
• Leucocitários: Morfologia 
e composição: células 
hialinas com leucócitos no 
interior. 
Significado: inflamação 
renal (alto – pielonefrites e 
glomerulonefrites) 
• Cilindros hemáticos: 
morfologia e composição: 
hemácias dentro da matriz 
proteica. Significado: 
glomerulonefrites, nefrite 
intersticial. 
• Cilindros céreos: 
Morfologia e composição: 
formados por 
degeneração de células 
tubulares e gordura. 
Significado: nefropatias 
crônicas. 
• Cilindros lipídicos: 
Morfologia e composição: 
transparente, inclusão de 
gotas lipídicas, 
refringentes, cruz de malta 
em luz polarizada. 
Significado: síndrome 
nefrótica. 
• Cristalúria: presença de 
cristais na urina, nem 
sempre patológico. 
Aparecem devido a dieta. 
Ingesta de ácido úrico e 
cálcio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Funções dos rins: 
• Excreção de metabólitos 
• Controle hidroeletrolítico 
• Controle acidobásico 
• Controle da pressão arterial 
• Secreção de eritropoietina 
• Secreção de 1,25 dihidroxicolicalciferol 
Marcadores de função renal: 
• Ureia: é o principal produto do 
catabolismo proteico. Sintetizado pelo 
fígado e não se liga as proteínas 
plasmática. 
o Aminoácidos das proteínas são 
degradados resultando na 
produção de amônia → Amônia é 
convertida em ureia no fígado → 
Ureia é transportada pelo sangue 
até os rins, onde é filtrada → 40% 
reabsorvida nos túbulos → Urina. 
o Dependente da ingesta de 
proteína. Há interferência hepática 
na sua dosagem. 
o A dosagem deve ser feita 
juntamente com a creatinina. 
Quando há insuficiência hepática 
e renal, a creatinina que se eleva 
mais, a ureia não se eleva tanto. Na 
hipovolemia a ureia se eleva e a 
creatinina não. 
o É um marcador indireto da filtração 
glomerular (função renal). 
o VR: 40-50mg% 
o Vantagens: não se liga às 
proteínas plasmáticas; é livremente 
filtrada pelos rins; fácil análise 
laboratorial. 
o Desvantagens: reabsorvida no 
túbulo renal, depende do fluxo 
urinário, depende da quantidade 
de proteína (dieta), depende da 
função hepática. 
o Fatores extra renais que influenciam 
na dosagem de ureia: 
 
o Catabolismo aumentado: sepse, uso 
de corticoide. 
• Creatinina: é o produto final do 
catabolismo muscular. 
o VR: H: 0,8 a 1,3mg%; M: 0,6 a 1,0mg%; 
Crianças: 0,3 a 0,8mg% 
o Vantagens: livremente filtrada pelos 
glomérulos, não se liga as proteínas 
plasmáticas, não sofre reabsorção 
pelos túbulos, produção e liberação 
muscular é constante (não se perde 
massa muscular de um dia para o 
outro). 
o Desvantagens: secretada pelos 
túbulos renais, depende da função 
hepática, depende da ingesta 
proteica (10%), depende da massa 
muscular e do sexo, volume de 
distribuição corporal. 
o Fatores extra renais que influenciam 
na dosagem de creatinina: 
 
• Clearence de creatinina (Depuração de 
creatinina endógena): é a quantidade 
de plasma que é totalmente depurada 
de uma substância na unidade de 
tempo. 
o Normais: 90 a 120ml/min 
o Inulina: totalmente filtrada, não é 
reabsorvida, não secretada e 
aparece na urina de forma plena. 
(não se usa, é muito trabalhosa, é 
exógena, tem que ser utilizada de 
forma endovenosa durante 24h de 
forma constante) 
o Creatinina: avaliar a taxa de 
filtração glomerular. 
 
o Quanto maior a creatinina, mais 
baixa é a taxa de filtração 
glomerular. 
o Vantagens: fácil análise, substância 
endógena. 
o Desvantagens: Coleta inadequada 
de 24h; secreção tubular de 
creatinina; na IR, a fração secretada 
aumenta muito, alterando o 
resultado dos valores. 
o Técnica para determinação da DCE: 
esvaziar a bexiga; coletar a urina 
de 24h para determinar o volume; 
coletar a amostra de sangue e da 
urina; determinar o peso e altura do 
paciente. 
o A taxa de filtração glomerular é mais 
sensível para se observar a função 
renal que a creatinina. A creatinina 
quando chega a se elevar, já 
perdeu em torno de 50 a 60% da 
função renal. 
o Fórmula de Cockcroft-Gault (1976): 
 
▪ Sexo feminino multiplicar por 0,85 
o Equação do estudo de MDRD 
(1999): Modification of Diet in Renal 
Disease. Utiliza idade, sexo, raça e 
creatinina. Aplicativo Qx calculate 
(tem problemas. Só dá a taxa de 
filtração em pacientes abaixo de 
60%). 
o Mais utilizado: Equação CKD-EPI 
(2009) 
o Em criança: TGF= Kx estatura(cm)/ 
creatinina sérica. 
▪ Lactente <1 ano: K=0,45 
▪ Criança de 1 a 12 anos: 
K=0,55 
• Cistatina C: proteína de baixo peso 
molecular, produzida por todas as 
células nucleadas em ritmo constante, 
para corrigir a creatinina. 
o Vantagens: Não depende de massa 
muscular; não depende do estado 
nutricional; não depende do sexo, 
raça e idade. 
o Desvantagens: ainda não existe um 
padrão de referência internacional; 
corticoide aumenta os valores; 
disfunção da tireoide altera 
resultado; preço. 
Importância da avaliação da função renal: 
• Diagnosticar a insuficiência renal 
• Estadiar o grau de IR 
• Administrar doses adequadas de 
medicamentos 
• Tomar decisões quanto ao tipo de 
tratamento 
Estadiamento da doença renal: 
• Estágio 0: presença de fatores de risco: 
DCE>90 ml/min → hipertensão, diabetes, 
história familiar. 
• Estágio 1: presença de lesão renal: 
DCE>90 ml/min → proteinúria, rim 
policístico 
• Estágio 2:IR leve: DCE 60-89ml/min 
• Estágio 3: IR moderada: DCE 30-59 
ml/min 
• Estágio 4: IR grave: DCE 15-59 ml/min 
• Estágio 5: IR terminal: DCE <15 ml/min 
Quando solicitar rotineiramente as provas 
de função renal? 
• Hipertensão arterial 
• Diabetes 
• História familiar de doença renal 
• Uso de drogas nefrotóxicas (AINH) 
• Anemia 
• Edema sem causa definida 
• Hematúria 
• ITU de repetição 
Marcadores de lesão: 
• Proteinúria: 
o Métodos de avaliação laboratorial: 
▪ Avaliação por meio das fitas 
reagentes (sumário de urina): 
semiquantitativo. 
• Traços: 10 mg/dl 
• +: 15 a 30 mg/dl 
• ++: 40 a 100 mg/dl 
• +++: 150 a 350 mg/dl 
• ++++: acima de 500 mg/dl 
▪ Medida de proteinúria de 24h: 
método quantitativo.• Valores normais: 
150mg/24h. 
• Objetivo: avaliar o grau 
de proteinúria; 
prognóstico; intervenção 
terapêutica. 
▪ Índice de proteinúria/ 
creatinúria (IPC) em amostra 
isolada de urina: quantitativo. 
• Utiliza-se uma amostra 
isolada de urina 
• Vantagens: criança, 
dificuldade em coletar 
urina 24h 
• Boa correlação com a 
proteinúria 24h 
• <0,2 normal 
• 0,2-0,5 proteinúria mínima 
• 0,5-2,0 proteinúria 
moderada 
• >2,0 proteinúria nefrótica 
• Importância: proteinúria é 
um marcador de lesão 
renal; muitas vezes 
ocorrendo como primeira 
manifestação de doença 
renal; desempenha um 
papel importante na 
progressão da doença 
renal 
Interpretação da proteinúria: 
 
• Tipos de proteinúria: 
o Funcional: 
o Glomerular: 
o Tubular: 
o De sobrecarga: 
 
• NGAL: lipocalina associada a 
gelatinase de neutrófilos: proteínas 
produzidas por células tubulares; eleva 
2h após insulto isquêmico ou tóxico 
• Interleucina – 18: citocina pró-
inflamatória; eleva 6h após insulto 
• KIM – 1: molécula de injuria renal: 
proteína produzida por células 
tubulares; eleva 12h após insulto