DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS ALÉRGICAS - MDD

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DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS ALÉRGICAS
Relembrando 
alergia: distúrbio do sistema imunológico que leva a uma reação de hipersensibilidade; 
alérgenos: proteínas comuns do ambiente, de origem animal ou química que podem modificar proteínas próprias; 
embora todos os indivíduos sejam expostos a alérgenos a maioria da população não desenvolve reações alérgicas a eles; 
atopia: tendencia exagerada a produzir igE a uma ampla variedade de alérgenos mais comuns; 
tolerância periférica deveria fazer o corpo tolerante aos alérgenos; a intolerância pode ser individual, quando acontece exclusivamente contra um único alérgeno; e existem indivíduos com resposta alergênica a vários alérgenos -> indivíduos atópicos; 
Alérgenos 
são proteínas -> antígenos proteicos (geram memória); 
tem baixo peso molecular, estabilidade, glicosilação e alta solubilidade em fluidos corporais; 
resposta por linfócitos THelper -> geram uma resposta duradoura desencadeada por proteínas; 
entram no organismo pelas mucosas ou por alguma lesão na pele -> encontradas pelas células dendríticas e mastócitos; 
doenças alérgicas 
existem substâncias que não são proteínas e desencadeiam uma resposta imunológica -> substâncias químicas associadas a proteínas! essas substâncias são chamadas de haptenos! 
substâncias não proteicas (ex: penicilina, metais, látex) reagem quimicamente com resíduos de aminoácidos em proteínas próprias e formam conjugados hapteno-carregador; 
haptenos: antígenos incapazes de ativar resposta imunológica sozinho, porém se conjugam com proteínas próprias e se tornam antigênicos; 
o processo para desencadear um processo alérgico nunca vai acontecer no primeiro encontro -> primeira exposição a proteína ou hapteno gera sensibilização; 
as exposições subsequentes ao alérgeno ativa diretamente os mastócitos (revestidos pelo IgE); 
o anticorpo IgE é um anticorpo em que a região Fc se liga na membrana de mastócitos, eosinófilos e basófilos -> essa ligação chama sensibilização; a sensibilização demora alguns dias pra acontecer; 
no momento em que o alérgeno entra pela segunda vez, o conteúdo (mediadores inflamatórios) que esta dentro dos mastócitos vai ser liberado -> desgranulação dos mastócitos -> gera uma hipersensibilização imediata! 
quando mais exposição subsequente, mais rápido é a resposta de hipersensibilidade imediada (até 30 min depois)!
depois tem um efeito de fase tardia (2 a 4h depois), devido ao recrutamento de células do tecido pelos mediadores inflamatórios liberados anteriormente; 
doenças alérgicas se manifestam de maneira diferente dependendo do tecido afetado -> erupção cutânea, congestão nasal, broncoconstrição, dor abdominal, diarréia e choque; 
choque acontece quando a reação de hipersensibilidade vira sistêmica -> mais comum em antígenos ingeridos ou injetados que caem mais rapidamente na corrente sanguínea -> depende da quantidade de antígeno que entrou em contato e a quantidade que cai na corrente sanguínea; 
proteínas parecidas (como amendoim e macadâmia) podem desencadear uma resposta no primeiro contato se a pessoa ja teve contato com algum dos 2 por uma reação cruzada; ex: comeu amendoim, mas nunca comeu macadâmia; come macadâmia pela primeira vez e tem reação alérgica; 
Fase tardia 
12-24h -> acúmulo de eosinófilos, basófilos e linfócitos Th2; uma continuação da resposta inflamatória após a reação imediata; 
por isso é importante acompanhar o paciente que chega com anafilaxia por exemplo, pois nas próximas horas pode ter mais uma crise por resposta tardia; 
haptenos pode acontecer de só ter fase tardia, pois levam um tempo para se combinar com a proteína e gerar uma resposta; 
 
dermatite de contato alérgica: não tem pico de resposta imediata, pois são causadas geralmente por haptenos (níquel, metal); 
Reações 
não mediadas por IgE: reações do tipo IV -> crônica; 
são mediadas por linfócitos T; 
podem levar mais de 24h para apresentar resposta; 
ex: doença celíaca; urticária crônica; asma mediada por linf. t; alergia a medicamentos; 
reações não-atópicas: não tem mediação do sistema imune;
ativação de mastócitos sem presença de Ag ou IgE específico -> o que promove a inflamação não foi o sistema imune; 
ex: contato com água fria; urticária colinérgica por temperatura corporal; 
reações anafilactóides -> não imunológicas -> não mediadas por IgE; 
Diagnóstico 
precisa reconhecer vários fatores; a causa pode ser óbvia quando a resposta é imediata; sinais tardios são mais difíceis de rastrear; 
precisa associar história médica + familiar + ambiental com a exposição alergênica e seus sintomas; pode usar testes in vivo ou in vitro para verificar o desencadeamento da reação; 
in vivo: teste diretamente no organismo vivo (direto no humano); in vitro: utiliza alguma substância do organismo e faz o teste no fluido (ex: exame de sangue); 
a escolha do teste depende da manifestação clínica e do tipo de reação de hipersensibilidade envolvida; 
reavaliação periódica dos métodos diagnósticos -> precisa refazer os testes para acompanhar o caso do paciente; 
Métodos in vivo
Testes cutâneos de leitura imediata - prick test; 
principal método pra confirmar a sensibilização mediada por IgE; precisa de controle positivo e negativo; 
usar alérgenos que fazem parte do dia a dia do paciente; 
pouco invasivo; 
boa reprodutibilidade; 
grande variedade de alérgenos encontrados no ambiente; 
rapido (dentro do consultório); 
fatores que influenciam: pessoas mais velhas não tem resposta muito boa, pois o sistema imunológico enfraquece com o tempo; alguns medicamentos diminuem sua eficácia (como corticóides);
preparações alergênicas estáveis e padronizadas, com potência, estabilidade e concentração conhecidas; 
Testes de contato - patch test 
pesquisa de respostas tardias; 
ex: dermatite de contato -> substâncias haptenos; reproduz a lesão da alergia pela aplicação do alérgeno na pele; 
adesivos com substâncias que quer testar; fica 48h com o adesivo, depois remove o adesivo e fica mais 48h pra avaliar; retorna depois de 3 a 4 dias para uma nova leitura para ter certeza que foi uma resposta alérgica e não irritativa pelo colante; 
feito nas costas, pois é uma região ampla e que o paciente tem menos acesso pra coçar; 
principal diagnóstico de dermatites de contato; pode ser útil em alguns casos de alergia de alimentos e medicamentos; 
seleção de alérgenos a ser testada é direcionada pela anamnese do paciente; 
Testes cutâneos de leitura tardia 
pesquisa de respostas mediadas por células (hipersensibilidade tipo IV); 
- tuberculina (PPD); candidina; histoplasmina; é injetado o antígeno e depois de 72h é feito uma leitura com uma regua; 
Testes de provocação
usados em alergias difíceis de diagnosticar -> normalmente contra medicamentos e alimentos, pois algumas dessas alergias não são mediadas por IgE, então o prick e o patch test não funcionam; 
só podem ser realizado em clínicas com suporte de UTI, pois tem risco de choque anafilático; 
oferece ao paciente o que tem suspeita de ter alergia; 
precisa fazer monitorização do paciente;
pode fazer simples ou duplo cego; 
começa o teste com um placebo (não avisa que está dando placebo - usado porque o paciente pode confundir a reação alérgica com crise de ansiedade); se não teve nada, começa a dar o medicamento ou alimento que está sendo estado; 
quando apresenta o processo alérgico da anti-histamínico; 
broncoprovocação: faz o paciente inalar alérgenos e vai acompanhando FR; 
Métodos in vitro 
vantagens: 
não expõe o paciente a risco; 
não tem interferência externa (como uso de medicamentos ou imunossupressão); 
mais cômodo ao paciente; 
cuidados: 
interpretar em associação com histórico clínico do paciente; nunca usar como referência só o resultado; 
teste in vitro isolado não serve pra nada, sempre considerar o histórico clínico!
Dosagem de IgE total 
usados para diagnosticar atopia; 
ver se o paciente produz muito IgE; 
a dosagem de IgE no sangue é mais baixo, pois se liga na membrana das células, entãoa quantidade no sangue normalmente é mais baixa que os outros anticorpos e ficar atento aos valores de referência! 
Dosagem de IgE específica 
ex: IgE anti-pólen; 
fazer a partir do sangue, dosar IgE específicos; 
muito usado no diagnóstico de alergia alimentar; 
aparelho que consegue dosar -> aparelho quantitativo! 
avalia a relação entre os níveis de IgE específicos e a probabilidade de desencadeamento de uma reação alérgica; muito usado para corroborar o prick test; 
Dosagem de IgG específica 
algumas subclasses de IgG indicam extensa exposição ao alérgeno específico; 
existem algumas imunoterapias que geram tolerância no paciente -> dosar IgG pra ver se o paciente está se curando da alergia; 
Linfoproliferação 
acompanha como os linfócitos se comportam frente ao antígeno; 
coloca os linfócitos em plaquinhas de meio de cultura e coloca o alérgeno dentro do meio; se tiver algum linfócito específico ele se liga no alérgeno e faz o processo de proliferação -> se proliferar consegue medir e é sinal que tem resposta contra o antígeno; 
aiagnóstico de hipersensibilidade tipo IV;
cultura de linfócitos estimulados por alérgenos -> T; 
Dosagem de mediadores inflamatórios: 
triptase
triptase é produzida e liberada por mastófilos e basófilos; 
diagnóstico de anafilaxia e mastocitose sistêmica; 
consegue saber o quanto de mastócitos estão desgranulando e prever se o paciente que está em uma reação alérgica terá uma reação anafilatica; 
Histamina
mais produzida em basófilos do que em mastócitos; 
pode correlacionar com a gravidade dos sintomas dependendo da quantidade de histamina que o paciente libera; 
pouca aplicabilidade clínica; 
Ecp
proteina catiônica eosinofílica -> liberada pelos eosinófilos no final do processo alérgico; usado para avaliar um processo tardio; bom mediador para acompanhar casos de asma e dermatite atópica e verificar se os pacientes estão aderindo ao tratamento; 
Bat - teste de ativação de basófilos 
alterações na expressão de marcadores na superfície dos basófilos; utiliza citometria de fluxo; 
quando tem desgranulação do basófilo libera mediadores químicos; quando isso acontece eles aumentam a expressão de marcadores de superfície (CD63, CD69, CD203c); 
esses marcadores ficam ligados em vesículas intracelulares; essas vesículas com mediadores inflamatórios se fundem a membrana plasmática para liberar os mediadores; 
existem algumas proteínas que são específicas da membrana da vesícula, então quando o basófilo se desgranula, essas proteínas ficam na membrana; 
consegue determinar se o basófilo foi ativado ou não; 
útil para detectar alergias IgE mediadas; 
Immunoblot - identificação de alérgenos
achar quais são as substâncias dos antígenos que provocam alergia; 
ex: qual proteína do abacaxi causa alergia?
importante saber diferenciar indivíduos atópicos de não atópicos que tem reações alérgicas; para identificar os IgE mediados utiliza os métodos in vivo e in vitro; ex: suspeita de alergia a azitromicina: pede exame para dosar IgE específica contra azitromicina; se der positivo, pede pro paciente restringir o acesso ao antígeno; observar se ouve melhora ou não; se houve melhora, para comprovar o diagnóstico faz um teste de provocação oral; 
Imunoterapia da dessensibilização 
Imunoterapia alergênica
exposição repetida de pequenas quantidades do alérgeno (microdoses) para reforçar a síntese de anticorpos “bloqueadores"IgG -> desviam o alérgeno do contato com a IgE ou diminuem a síntese de Ige pelas células B; 
a indução de células T anérgicas ou reguladoras e por uma mudança na produção de citocinas de Th2 para Th1; indivíduos desenvolvem tolerância!