Anemia Hemolítica: Causas e Sintomas

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O que é anemia hemolítica? 
É definida como um grupo de anemias cuja característica principal é a diminuição da sobrevida eritrocitária que em média é 
menor do que 100 dias. 
 
Qual a classificação da hemólise quanto à idade das hemácias? 
Hemólise de hemácias senescentes: quando a hemólise ocorrer em hemácias senescentes. 
Hemólise aleatória: quando a hemólise ocorre em hemácias jovens. 
 
Onde ocorre a hemólise? 
Este processo é sensivelmente aumentado, em estados hemolíticos, ocorrendo principalmente dentro do baço. 
 
O que acontece quando a taxa de hemólise aleatória for suficientemente alta? 
Os eritrócitos serão destruídos apenas a partir deste processo, uma vez que poucos eritrócitos sobrevivem tempo suficiente para 
morrer de senescência. Quando a hemólise ocorre, o grau de anemia é minimizado por um aumento compensatório na secreção de 
eritropoietina (EPO), o que aumenta a produção de eritrócitos. Esta resposta é manifestada inicialmente por um aumento da 
percentagem de reticulócitos e da contagem de reticulócitos absoluta. 
 
O que ocorre com o agravamento da anemia e o aumento da estimulação eritropoietina? 
Os reticulócitos deixam a medula óssea em fases anteriores a sua maturação. 
 
Qual o achado importante na maioria dos pacientes com anemia hemolítica? 
É o aumento na porcentagem de reticulócitos e a contagem de reticulócitos absoluta. 
 
Mas por que ocorre o aumento de reticulócitos? 
Estes resultados refletem a resposta da medula óssea à anemia, enquanto existem depósitos adequados de ferro e de outros 
nutrientes, este achado ocorre também em pacientes após a perda aguda de sangue, não sendo, portanto específico de hemólise. 
 
 
 
Qual a porcentagem de reticulócitos normal? 
Ela varia de 1 a 2%. O aumento da produção de eritropoietina induzida por anemia deve aumentar a percentagem de reticulócitos 
acima de 4 a 5%, em média, e porcentagem de reticulócitos aumenta para 10% em pacientes com anemias hemolíticas 
significativas. 
 
Todo paciente com hemólise terá anemia? 
Não! Os pacientes com menor grau de hemólise não se tornam anêmicos, a menos que a taxa de hemólise exceda a capacidade de 
medula óssea de aumentar a produção de hemácias o suficiente. 
 
Como a contagem de reticulócitos pode ser melhorada? 
Através da determinação da contagem de reticulócitos absoluta. 
Aumento de 
reticulócitos 
hemólise 
hemorragia 
TAXA DE 
RETICULÓCITOS 
MENOR QUE 2%
NORMAL 
MAIOR QUE 2%
INDICA 
HEMÓLISE 
 
Como é o ciclo de vida de um reticulócitos? 
Em condições normais, o reticulócito passa um dia como reticulócito no sangue periférico. Após um dia, ele perde o RNA 
ribossômico que caracteriza um reticulócito. 
 
Como é o ciclo de vida de um reticulócito em pacientes com anemia grave? 
Eles podem ficar até 2,5 dias no sangue periférico, mais do que duplicando a contagem de reticulócitos sem qualquer aumento na 
produção de hemácias. 
 
Como são divididas as hemólises quanto às causas? 
Elas são subdivididas em dois grupos: aquelas que são intrínsecas aos eritrócitos e aquelas que são extrínsecas aos eritrócitos. 
 
 
Extrínseca: de uma fonte fora dos eritrócitos; os distúrbios extrínsecos aos eritrócitos geralmente são adquiridos. 
 
Intrínseca: decorrente de um defeito dentro dos eritrócitos; anomalias eritrocitárias intracelulares (ver tabela Anemias 
hemolíticas) costumam ser hereditárias. 
 
 
Como pode ser classificada a hemólise quanto Ao local de hemólise? 
As hemólises podem ser intravasculares e extra vasculares. 
 
 
 
Hemólise intrisseca: 
1. Membrana: esferocitose hereditária, eliptocitose 
2. Hemoglobina: anemia falciforme, hemoglobinopatias CC, SC, hemoglobina instável, talassemia 
3. Glicólise: deficiência de piruvato quinase 
4. Oxidação: deficiência de G6PD 
 
Hemólise (extrínseco) 
1. Imune: autoimune por anticorpos quentes ou frios e aloimune (doença hemolítica do recém-nascido, transfusões) 
2. Microangiopática: púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, prótese cardíaca. 
3. Grande queimado, danos químicos, venenos. 
4. Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) 
5. Infecção: bacteriana (clostridium), protozoários (malária, Babesia) 
VARIA 
RETICULÓCITOS ABSOLUTA 
75.00025.000
HEMÓLISE
QUANTO AS CAUSAS 
EXTRINSECAS INTRISECAS 
HEMÓLISE
QUANTO AO LOCAL 
EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR 
 
 
O que é hemólise extravascular? 
A maior parte da hemólise patológica é extravascular e ocorre quando eritrócitos defeituosos ou anômalos são retirados da 
circulação pelo baço e pelo fígado. 
 
O que acontece com os eritrócitos levemente anormais ou eritrócitos por anticorpos quentes? 
Eles sofrem hemólise no baço. Um baço dilatado pode sequestrar até os eritrócitos normais. 
 
O que acontece com os eritrócitos gravemente anormais ou aqueles cobertos com anticorpos frios ou complementos (C3)? 
Eles são destruídos dentro da circulação e no fígado, o qual (em razão de seu grande fluxo sanguíneo) pode remover com 
eficiência as células lesionadas. 
 
 
Qual é a razão importante para destruição dos eritrócitos? 
Quase sempre ocorre quando a membrana da célula foi gravemente lesionada por diferentes mecanismos. 
 
Quais os mecanismos mais comuns de lesão da membrana dos eritrócitos? 
1. Fenômenos autoimunes 
2. Trauma direto (p. ex., hemoglobinúria da marcha) 
3. Tensão de cisalhamento (p. ex., valvas cardíacas com defeito mecânico) 
4. Coagulação intravascular disseminada (CID) 
5. Toxinas (p. ex., toxinas clostridiais, mordida de cobra venenosa) 
 
Qual a consequência da hemólise intravascular? 
Ela resulta em hemoglobinemia, ou seja, presença de hemoglobina livre no plasma sanguíneo, devido à hemólise. Logo os 
dímeros de hemoglobina não ligada são filtrados na urina e reabsorvidos nas células tubulares renais; quando a capacidade de 
reabsorção é excedida, ocorre a hemoglobinemia. O ferro é liberado da hemoglobina catabolizada e convertido em hemossiderina 
dentro das células tubulares; parte desse ferro é assimilada para reutilização e parte chega à urina quando as células tubulares se 
degradam. 
 
Por que ocorre esse aumento de hemoglobina sérica? 
Ocorre quando a quantidade de hemoglobina liberada no plasma excede a capacidade de ligação da hemoglobina da haptoglobina. 
 
Qual a função da heptogloblina (Hp)? 
É uma glicoproteína plasmática produzida pelo fígado, com a função primária de se ligar à hemoglobina livre no plasma, 
impedindo a excreção renal de ferro e prevenindo os efeitos oxidativo de sua permanência no vaso. 
 
Qual a concentração plasmática normal de hemoglobina? 
É de aproximadamente 100 mg/dL (1,0 g/L). 
 
Qual a outra alteração hematológica consequências da hemólise? 
O aumento da hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) e a icterícia acontecem quando a conversão da hemoglobina em 
bilirrubina excede a capacidade do fígado de conjugar e excretar a bilirrubina. O catabolismo da bilirrubina causa aumento de 
estercobilina nas fezes e urobilinogênio na urina e, às vezes, colelitíase. A medula óssea responde à perda excessiva de eritrócitos, 
acelerando a produção e a liberação de eritrócitos, resultando em reticulocitose e por causa da maior produção 
de eritropoietina pelo rim em resposta à anemia subsequente. 
 
Relação entre a hiperbilirrubinemia não conjugada e a hemolise. 
 
O que é bilirrubina? 
A bilirrubina é produto da degradação do grupo heme, que está presente em maior quantidade na hemoglobina. 
 
Qual a origem do grupo heme? 
Quando hemácias velhas passam pelo baço, macrófagos as fagocitam e metabolizam o heme em bilirrubina não conjugada, ou 
indireta, que não é solúvel em água. 
 
Para onde vai essa bilirrubina indireta? 
Ela é então enviada para o fígado, que a conjuga com o ácido glicurônico, o que a deixa solúvel em água. 
 
Para onde vai essa bilirrubina direta ou conjugada? 
A sua excreção é através dos canais biliares canalículos biliares por meio de transporte ativo. Abilirrubina excretada na bile é 
degradada no colon, se transformando em urobilinogênio e estercobilinogênio. Uma pequena quantidade de urobilinogênio é 
absorvida, passa pela recirculação entero-hepática e é excretada pelos rins. 
 
Quais a duas prováveis causas da Hiperbilirrubinemia? 
Então, as duas explicações para aumento de bilirrubina sérica são: 
1. O organismo está produzindo muita bilirrubina (geralmente por causa de hemólise); ou 
2. O organismo não está conseguindo remover a bilirrubina (geralmente por causa de obstrução das vias biliares, doença 
hepática ou distúrbio hereditário no processamento da bilirrubina). 
 
O que podemos inferir a partira da dosagem da bilirrubina Indireta? 
Se uma pessoa tem aumento na bilirrubina, e a maioria é indireta (não conjugada), significa que ela ainda não passou pelo fígado. 
O problema pode ser devido a uma grande quantidade de heme na circulação e o fígado não consegue metabolizar na mesma 
velocidade como em casos de hemólise. 
 
O que podemos inferir a partira da dosagem da bilirrubina direta? 
Se o aumento da bilirrubina é devido principalmente à parte conjugada (direta), significa que o processo de conjugação ocorreu. 
Então deve ser algum problema prevenindo a secreção de bilirrubina na bile, como por exemplo hepatite e obstrução biliar, e com 
isso a bilirrubina acumula-se no sangue. 
 
Como é feito o Diagnóstico laboratorial de hemolise? 
1. Esfregaço de sangue periférico e contagem de reticulócitos 
2. Bilirrubina sérica, desidrogenase láctica (DHL), haptoglobina e aminotransferase alanina (ALT) 
3. Testes de antiglobulina (Coombs) e/ou triagem de hemoglobinopatias 
 
O que é icterícia? 
É um achado de exame físico em que se encontra uma coloração amarelada da pele, conjuntiva e mucosa, sendo que esta é 
decorrente do acúmulo de bilirrubina na pele. 
 
Qual a relação entre a icterícia e a hiperbilirrubinemia? 
Apesar de icterícia e hiperbilirrubinemia serem termos que muitos consideram sinônimos, a icterícia só é detectável clinicamente 
em níveis acima de 2 a 3mg/dl, ou seja, níveis pelo menos duas a três vezes superiores aos limites da normalidade. 
 
Qual a relação entre a icterícia e a hemólise? 
A icterícia pode ser um reflexo da hiperbilirrubinemia, ou seja, quando há um aumento da concentração de bilirrubina. 
 
 
Quais os exames mais importantes para o diagnóstico da hemólise? 
O esfregaço de sangue periférico e a contagem de reticulócitos. 
 
O que o exame de contagem de reticulócitos pode revelar? 
O aumento da concentração de reticulócitos pode revelar que a medula está funcionando e produzindo uma quantidade de 
eritrócitos para compensar a perda de eritrócitos. 
 
O que o esfregaço periférico pode revelar? 
O esfregaço de sangue periférico pode revelar esquistócitos ou outros eritrócitos fragmentados com hemólise mecânica. A 
hemólise intravascular é sugerida pelos fragmentos de eritrócitos (esquistócitos) no esfregaço periférico. 
 
O que esperar em exames laboratoriais dos níveis de haptoglobina em caso de hemólise? 
A concentração sérica de haptoglobina estará diminuída, mesmo assim não fecha diagnostico de hemólise, pois os níveis de 
haptoglobina podem reduzir em decorrência da disfunção hepatocelular e podem aumentar em razão da inflamação sistêmica. 
 
O que esperar em exames laboratoriais dos níveis de hemossiderina urinária em caso de hemólise? 
A hemólise intravascular é também sugerida pela hemossiderina urinária. Haja vista que parte do ferro sérico é reabsorvida, mas 
parte dele é excretada na urina. 
 
Quais os exames que identifica e etiologia da hemólise pelo diagnostico diferencial das anemias hemolíticas? 
1. Considerar os fatores de risco (p. ex., localização geográfica, genética, doença subjacente) 
2. Examinar no paciente por esplenomegalia. 
3. Fazer teste de antiglobulina direto (Coombs direto) 
 
 
Para que serve o teste direto de antiglobulina (Coombs direto)? 
Serve para determinar se o anticorpo de ligação de eritrócitos (IgG) ou complemento (C3) está presente nas membranas dos 
eritrócitos. 
 
Como é realizado o teste? 
Os eritrócitos do paciente são incubados com anticorpos anti-IgG humana e C3. Se a IgG ou o C3 estiverem ligados às membranas 
dos eritrócitos, ocorre aglutinação — que configura resultado positivo o que sugere a presença de autoanticorpos nos eritrócitos. 
Ou seja, de uma hemólise autoimune. 
 
 
 
Para que se utiliza o teste indireto de antiglobulina (Coombs indireto)? 
Serve para detectar anticorpos IgG antieritrócitos no plasma de um paciente. 
 
Como é feiro o teste? 
O plasma do paciente é incubado com um reagente para eritrócitos; a seguir o soro de Coombs (anticorpos contra IgG humana ou 
anti-IgG humana) é acrescentado. Se ocorrer aglutinação, anticorpos IgG (anticorpos ou aloanticorpos) contra eritrócitos estão 
presentes. Este teste é também utilizado para determinar a especificidade de um aloanticorpo. 
 
Quais os tratamentos em caso de hemólise? 
1. Os corticoides são úteis no início do tratamento de hemólise autoimune causada por anticorpos quentes. 
2. Usam-se transfusões em pacientes com anemia sintomática, mas a terapia de transfusão em longo prazo pode provocar 
acúmulo excessivo de ferro, exigindo terapia de quelação. 
3. A esplenectomia é benéfica em algumas situações, principalmente quando o sequestro esplênico for a causa principal da 
destruição de eritrócitos. Se possível, adia-se a esplenectomia por 2 semanas após a vacinação com: 
4. Na doença da aglutinina fria, recomenda-se evitar o frio e, algumas vezes, o sangue será aquecido antes da transfusão. A 
substituição de folato é necessária para pacientes com hemólise crônica. 
 
 
Em que momento se instala a anemia hemorrágica? 
Ela surge quando a perda de glóbulos vermelhos excede a produção de glóbulos vermelhos novos. 
 
Como as hemorragias podem ser classificadas? 
Agudas: hemorragias por traumatismos, grandes cirurgias. São geralmente normocíticas e normocrômicas. 
Crônicas: Perda lenta e constante de sangue, geralmente por lesões ulcerativas do tubo gastrointestinal e distúrbios ginecológicos. 
Quando não tratadas podem tornar-se microcíticas e hipocrômicas porque se instala uma deficiência de ferro. 
 
Qual o achado laboratorial que indica uma possível anemia hemorrágica? 
Os hematócritos ficam diminuídos. 
 
Por que ocorre essa diminuição de hematócritos? 
Quando se perde sangue, o corpo absorve rapidamente água dos tecidos para a corrente sanguínea, em uma tentativa de manter os 
vasos sanguíneos preenchidos. Consequentemente, o sangue fica diluído e o hematócrito é reduzido. Por fim, elevação da 
produção de glóbulos vermelhos pela medula óssea pode corrigir a anemia. 
 
Qual o mecanismo compensatório do corpo no caso de anemia hemorrágica crônica? 
Com o passar do tempo, contudo, a hemorragia reduz a quantidade de ferro no corpo, de maneira que a medula óssea não 
consegue aumentar a produção de novos glóbulos vermelhos para substituir os perdidos. 
HEMORRAGIAS AGUDAS: PERDA DE SANGUE RÁPIDA 
 
Quais os sintomas mais comuns em caso de anemia hemorrágica? 
Quando a perda de sangue é rápida, a pressão arterial cai e as pessoas podem ficar tontas. 
Quando a perda de sangue ocorre gradualmente, as pessoas podem se sentir cansadas, com falta de ar e ficam pálidas. 
 
O que a perda repentina de grandes quantidades de sangue pode criar? 
Ela cria dois problemas: 
1. A pressão arterial cai porque a quantidade de líquido nos vasos sanguíneos é insuficiente. 
2. O suprimento de oxigênio do corpo é drasticamente reduzido porque o número de glóbulos vermelhos transportando oxigênio 
diminuiu tão rapidamente. Qualquer um desses problemas pode causar ataque cardíaco, acidente vascular cerebral ou morte. 
 
Qual o tratamento no caso de anemia hemorrágica? 
1. Estancamento de hemorragias 
2. Transfusão sanguínea de glóbulos vermelhos. 
3. Geralmente suplementos de ferro: Uma vez que, em consequênciade uma hemorragia é perdido ferro, necessário para a 
produção de glóbulos vermelhos, a maioria das pessoas com anemia resultante de hemorragia precisa tomar suplementos de 
ferro, em geral em comprimidos, por diversos meses. Às vezes elas recebem ferro por via intravenosa. 
 
Os seguintes exames podem identificar o tipo de anemia hemolítica: 
1. Contagem absoluta de reticulócitos: vai estar aumentado devido a produção compensatória. 
2. Teste de Coombs direto: vai indicar se é uma anemia autoimune. 
3. Teste de Coombs indireto: vai indicar se é uma anemia autoimune. 
4. Teste de Donath-Landsteiner 
5. Hemoglobina livre no soro ou na urina: vai indicar que está ocorrendo hemolise e por tanto há uma grande quantidade de 
grupo Heme disponível 
6. Hemossiderina na urina 
7. Contagem plaquetária 
8. Eletroforese protéica sérica 
9. Haptoglobina sérica 
10. LDH sérica 
11. Urina e urobilinogênio fecal.