Morte encefálica

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Amanda Dias Pereira – LII 
Palestra prof. Lucas Porto – SOI V 
 
MORTE ENCEFÁLICA 
 
→ MORTE ENCEFÁLICA NO MUNDO: 
• Analise dos critérios em 91 países. 
• Legislação para determinação de ME em 70%. 
• Participação de médicos com treinamento em 
neurologia, neurociência ou terapia intensiva 
exigida em 2/3 dos casos. 
• Critérios específicos para crianças em 56%. 
• Diferenças importantes no tempo de 
observação entre os exames, no teste de 
apneia e nos exames complementares. 
 
→ ESPECTRO BIOLÓGICO DA CONSCIÊNCIA: 
Cérebro sem lesão → estado de consciência mínima 
(intermitente) → estado vegetativo permanente 
(inconsciência irreversível) → morte encefálica 
(inconsciência irreversível + apneia) → cérebro 
necrótico liquefeito (ausência de função). 
 
Quando se tem a morte encefálica é o momento que se 
dá a morte. 
 
→ IMPORTÂNCIA DA DEFINIÇÃO DE MORTE PARA 
A SOCIEDADE: 
Necessidade de uma linha clara de distinção entre estar 
vivo ou morto. 
• Definir a real situação do paciente (vivo ou 
morto) 
• Quando uma pessoa pode ser enterrada ou 
cremada? 
• Quando seu testamento pode ser executado 
• Estabelecimento de linha sucessória 
• Quando chamar uma esposa de viúva 
• Quando um crie é um homicídio? 
• Informar familiares adequadamente, restringir 
tratamento fúteis (não tratar cadáveres) 
• Racionalizar custo e utilização de leitos de 
unidades de terapia intensiva (UTI) 
• Quando se pode doar seus órgãos 
• Recurso jurídico/”legal fiction” 
o Definição de maioridade penal 
o Quando pode dirigir 
o Conceito de legalmente cego 
 
→ MORTE ENCEFÁLICA: 
A morte encefálica (ME) ocorre quando há cessação 
irreversível de todas as funções geradas no sistema 
nervoso central (SNC) acima do nível do forame 
magno. 
 
Aumento da PIC → diminuição do fluxo sanguíneo 
cerebral → hipóxia. 
 
Causas mais frequentes: 
• Traumatismo encefálico (mais comum) 
• AVE 
 
• Neoplasias intracranianas 
• Ferimento por arma de fogo 
• Encefalopatia anóxico-isquêmica 
 
→ LEGISLAÇÃO: 
• 1991: regulamentação CFM da resolução 
1.396/91. 
• 1997: lei nº 9.343/9719 cap. II, art. 3º 
“A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou 
partes do corpo humano destinados a 
transplante ou tratamento deverá ser precedida 
de diagnóstico de morte encefálica, constatada 
e registrada por dois médicos não participantes 
das equipes de remoção e transplante, 
mediante a utilização de critérios clínicos e 
tecnológicos definidos por resolução do 
Conselho Federal de Medicina.” 
 
→ CFM: 
A nova resolução estabelece que os procedimentos 
para a determinação da morte encefálica devem ser 
iniciados em todos os pacientes que apresentem coma 
não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal 
e apneia persistente. 
O quadro clinico do paciente também deve apresentar 
todos os seguintes pré-requisitos: 
• Presença de lesão encefálica de causa 
conhecida e irreversível 
• Ausência de fatores tratáveis que possam 
confundir o diagnostico 
• Tratamento e observação no hospital pelo 
período mínimo de 6h 
• Temperatura corporal superior a 35° 
• Saturação arterial de acordo com critérios 
estabelecidos pela resolução. 
 
Questionamentos: 
• Temperatura corporal mínima. 
• Segurança do teste de apneia. 
• Hipernatremia. 
• Uso de drogas depressoras do sistema nervoso 
central. 
• Lesões congênitas ou adquiridas que 
prejudiquem parte do exame clinico. 
• Experiência e incorporação de novas 
tecnologias → intervalo mínimo de tempo para 
a determinação da ME pode ser reduzido, 
mantendo-se a segurança e acurácia do 
procedimento. 
 
→ PROCEDIMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DE 
MORTE ENCEFÁLICA: 
Além do exame clinico, que deve ser realizado por dois 
médicos diferentes, o novo protocolo reduz o intervalo 
entre os testes clínicos para o mínimo de 1h entre a 
primeira e a segunda bateria de testes. Além disso, é 
necessário apenas um teste de apneia e um exame 
complementar. Anteriormente, o exame clinico era 
vedado a um neurologista e outro médico não-
especialista. Com a nova resolução, podem fazer os 
exames médicos neurologistas, neurocirurgiões, 
intensivistas e emergencistas que tenham experiencia 
com os testes clínicos. 
 
Entre os exames complementares recomendados, 
estão a angiografia cerebral, o eletroencefalograma, o 
doppler transcraniano e a cintilografia cerebral. O laudo 
deve ser assinado por profissional com comprovada 
experiencia e capacitação para a realização desse tipo 
de exame. 
 
→ CRITÉRIOS PARA ABERTURA DO PROTOCOLO 
DE MORTE ENCEFÁLICA: 
Presença de pré-condições: 
• Coma com Glasgow 3 
• Total entrega à ventilação mecânica 
• Lesão estrutural encefálica irreversível 
documentada 
 
+ 
 
Assegurar que causas reversíveis de um tronco não 
funcionante foram excluídas: 
• Ausência de hipotermia 
• Depressores de SNC 
• Distúrbios endócrino-metabólicos graves 
 
+ 
 
Testes que demonstrem ausência de reflexo de tronco 
e apneia e viabilidade encefálica: 
• 2 exames clínicos 
• Teste de apneia 
• Exame complementar 
 
→ EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO NA MORTE 
ENCEFÁLICA: 
Exame físico: 
• Reflexo fotomotor e consensual 
• Reflexo córneo-palpebral 
• Reflexo óculo-cefálico 
• Reflexo de tosse 
• Reflexo vestíbulo-calórico 
• Apneia 
 
Escala de coma de Glasgow = 3. 
Escala FOUR (full outline of unresponsiveness). 
Ausência de resposta aos estímulos dolorosos. 
 
1. Reflexo pupilar fotomotor: 
• Via aferente – nervo óptico (II) – tálamo. 
• Via eferente – nervo óculo-motor (III) – 
mesencéfalo. 
• Ausência de resposta à estimulação luminosa. 
• Atenção: historia de cirurgia oftalmológica, 
midriáticos tópicos, atropina venosa (não altera 
contração) e trauma ocular ou da face. 
 
2. Reflexo córneo-palpebral: 
• Via aferente – nervo trigêmeo (V) – ponte. 
• Via eferente – nervo facial (VII). 
• Ausência de resposta de defesa ou fechamento 
ocular. 
 
3. Reflexo óculo-cefálico: 
• Via aferente – nervo vestíbulo-coclear (VIII) – 
ponte. 
• Via eferente – nervo oculomotor, abducente e 
troclear (III, IV, VI) – fascículo longitudinal 
medial. 
• Ausência de movimentos oculares. 
• Atenção: trauma raquimedular. 
 
4. Reflexo óculo-vestibular: 
• Via aferente – nervo vestíbulo-coclear (VIII) – 
ponte. 
• Via eferente – nervo oculomotor, abducente, 
troclear (III, V) – fascículo longitudinal medial – 
mesencéfalo/ponte. 
 
Prova calórica: 
• Otoscopia (verificar se obstrução ou 
perfuração). 
• Cabeceira a 30º. 
• Instilar 50ml de soro gelado (próximo a 0º) ao 
longo de um minuto. 
• Observar por até 1 minuto após. Aguardar 5 
minutos antes de testar o outro lado. 
• Ausência de movimentos oculares. 
 
 
 
5. Reflexo de tosse: 
• Via aferente – nervo glossofaríngeo (IX) – 
bulbo. 
• Via eferente – nervo vago (X). 
• Ausência tosse ou movimento torácicos. 
• Ausência de náuseas ou vômitos ao estimulo 
da faringe posterior. 
 
6. Teste da apneia: 
• Oxigenar paciente com FiO2 100% por 10min. 
• Coletar gasometria inicial (pCO2 entre 35 e 
45mmHg). 
• Desconectar o ventilador e inserir um cateter de 
O2 com fluxo de 6-8l/min (traqueia-carina). 
• Observar a presença de movimentos 
respiratórios por 10min. 
• Coletar gasometria arterial final (pCO2 = ou > 
55mmHg). 
• Reconectar o paciente à ventilação mecânica. 
 
→ ACHADOS CLÍNICOS QUE NÃO EXCLUEM O 
DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA: 
• Movimentos involuntários (desencadeados por 
estimulo ou espontâneos = reflexos espinhais): 
o Sinal de Lázaro 
o Reflexos tendineos, abdominais, 
cremastéreo ou sinal de Babinski 
persistentes; movimentos ondulares dos 
dedos dos pés; contrações faciais (caretas). 
Atenção para síndrome de encerramento (“locked-in 
syndrme”) e para Guillain-Barré acometendo nervos 
periféricos e pares cranianos. 
 
→ TEMPO PARA REPETIÇÃO DO EXAME CLÍNICO 
NEUROLÓGICODE ACORDO COM FAIXA ETÁRIA: 
• 7 dias a 2 meses incompletos: 24h. 
• 2 meses a 2 anos: 12h. 
• > 2 anos: 1h. 
 
→ EXAMES COMPLEMENTARES PARA 
DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA: 
• Ausência de atividade elétrica cerebral: 
eletroencefalograma (EEG). 
• Ausência de atividade elétrica no tronco 
cerebral: potencial evocado multimodal. 
• Ausência de atividade metabólica cerebral: 
SPECT e PET – tomografia por emissão de 
pósitrons. 
• Ausência de perfusão sanguínea cerebral: 
angiografia cerebral de quatro vasos e/ou 
doppler transcraniano (DCT), angiografia 
isotópica cerebral. 
 
1. Eletroencefalograma (EEG): 
Vantagens: 
• Avalia a atividade elétrica cerebral. 
• Fácil execução à beira leito. 
 
Desvantagens: 
• Avalia mal o treco subcortical e o tronco 
cerebral. 
• Sensível a droga depressoras do SNC. 
• Sensível a hipotermia (abaixo de 32,2ºC). 
• Integridade do sistema de registro e técnica. 
 
2. Potencial evocado (PEV/PEA/PESS): 
• Avalia vias aferentes e eferentes. 
• Complementar ao EEG (tronco encefálico + 
subcortical). 
 
Desvantagens: 
• Tempo prolongado de avaliação. 
• Limitações em lesões traumáticas dos nervos 
ópticos (PEV), lesões dos nervos auditivos 
(PEA) e nas lesões da medula cervical (PESS). 
 
3. Doppler transcraniano (DTC): 
Vantagens: 
• Avalia hemodinâmica cerebral. 
• Analise rápida, à beira do leito e não invasivo. 
• Sem necessidade do uso de drogas ou de 
equipe técnica. 
 
Desvantagens: 
• Dependente de um operador especializado. 
• Presença craniectomias descompressivas, 
derivações ventriculares, perdas intermitentes 
de tecido encefálico poderiam permitir a 
preservação da perfusão cerebral na presença 
de morte encefálica. 
 
4. Spect cerebral: 
• Hipoperfusão (diminuição do metabolismo 
celular) ou hiperfusão (hiperatividade 
metabólica). 
• Ausência do radiofármaco (Tc) na zona de 
lesão = morte celular. 
• Remoção do paciente. 
 
5. Arteriografia cerebral: 
• Avalia fluxo sanguíneo cerebral. 
• Remoção do paciente. 
• Contraste – função renal. 
 
 
Caso um primeiro exame complementar não seja 
compatível, esta indicada a repetição após 24-48h sem 
inviabilização do protocolo. 
O mesmo exame deve ser realizado na repetição. 
Não é necessário repetição dos exames clínicos. 
 
→ CONDUTA APÓS O DIAGNÓSTICO DE MORTE 
ENCEFÁLICA: 
 
 
 
 
 
→ RESOLUÇÃO CFM Nº 1.829, DE 24 DE OUTUBRO 
DE 2007: 
Art 1º: É legal e ética a suspensão dos procedimentos 
de suportes terapêuticos quando determinada a morte 
encefálica em não doador de órgãos, tecidos e partes 
do corpo humano para fins de transplante, nos termos 
do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de 
agosto de 1997, na forma de lei nº 9.434, de 4 de 
fevereiro de 1997. 
 
→ QUAL A IMPORTÂNCIA DE SE ESTABELECER 
ESSE TIPO DE DIAGNOSTICO: 
• Evitar prolongar uma terapêutica sem qualquer 
benefício, elevando os custos (altíssimos) 
envolvidos na manutenção desse tipo de 
paciente. 
• Não desviar ou dividir recursos técnicos e de 
pessoal, que poderiam ser utilizados em um 
paciente com melhor prognostico. 
• Não aumentar desnecessariamente o período 
de ansiedade e expectativa dos familiares. 
• Possibilidade de transplante de órgãos.