Manejo de Via aérea e Intubação Orotraqueal

Prévia do material em texto

Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
Manejo de Via aérea e Intubação Orotraqueal
Via Aérea Definitiva 
➵ Definição – tubo alocado na traqueia com cuff e 
balão insuflado 
➵ Situação em que é possível ventilar e proteger a 
via aérea de aspiração 
➵ Um dos exemplos – traqueostomia 
Oferta de Oxigênio por formas não invasivas 
➵ Cânula nasal – fluxo máximo de 4 litros por 
minutos; 
OBS – Estima-se que cada litro oferecido pela cânula, 
aumenta 4% na FIO2 
 O ambiente tem 21% de oxigênio + valor do 
cálculo de 4% em relação ao litro = FIO2 total 
que o paciente vai ter que receber 
 
➵ Máscara simples – fluxo de 5 a 3 litros por min 
 
➵ Máscara com reservatório – o paciente inspira o 
oxigênio que preenche o reservatório, e o ar exalado 
sai pelas válvulas, proporcionando uma alta oferta de 
FIO2; Fluxo de 6 a 15 litros por mim; é melhor que a de 
Venturi 
 
➵ Máscara de Venturi – Sistema de alto fluxo, 
oxigênio passa por orifício sob pressão; FIO2 varia de 
24 a 50% 
 Dependendo da cor, muda o valor de FIO2 
ofertado 
 O máximo é de 50% 
 
Intubação Orotraqueal 
Considerações Gerais 
➵ Não deve exceder 30 segundos – o movimento da 
laringoscopia; faz a laringoscopia e já deve passar o 
tubo 
➵ Permite controle das vias aéreas 
➵ Protege contra aspiração – impede que o paciente 
broncoaspire 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
➵ Possibilita elevadas concentração de O2 – os 
ventiladores conseguem ofertar uma taxa de FIO2 de 
100%, quando se utiliza só oxigênio 
➵ Permite aspiração traqueal – aqueles pacientes que 
tem muita secreção, pode ser aspirada pelo tubo 
➵ Possibilita administração de drogas via endotraqueal 
– casos de PCR e que o paciente perdeu o acesso 
 Naloxona 
 Epinefrina 
 Lidocáina 
 Atropina 
Avaliação das Vias Aéreas 
➵ Distancia inter-incisivos – tem que ser maior que 3 
cm; se for menor que isso, já pode esperar uma 
intubação difícil 
 
➵ Comprimentos dos incisivos superiores – o ideal é 
que eles sejam curtos 
➵ Conformação do palato – se tiver algum 
estreitamento, pode dificultar a intubação 
➵ Protusão voluntaria da mandibula – observar se os 
dentes mandibulares ultrapassam a linha dos maxilares 
(ver se o paciente tem mobilidade) 
 
➵ Avaliação de Mallampati 
 
 I: vê todas as estruturas (palato duro, mole, 
úvula completa) 
 II: vê só parte da úvula 
 III: vê só palato duro e mole 
 IV: só vê o palato duro – maior dificuldade para 
intubação 
➵ Comprometimento e largura do pescoço – se for 
curto e largo dificulta o procedimento 
➵ Movimentação de flexão do pescoço – pelo 
menos 35º e extensão da cabeça pelo menos de 80º 
 
Preditores de laringoscopia direta difícil 
➵ Abertura de boca limitada 
➵ Protusão mandibular limitada 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
➵ Palato arqueado 
➵ Distancia tireomentoniana reduzida – Menor que 5 
cm é considerada via aérea difícil 
➵ Teste de Mallampati classe III ou IV 
➵ Complacência submandibular diminuída – faz com 
que o paciente não tenha tanta movimentação 
➵ Distância esternomentoniana reduzida 
➵ Extensão cervical limitada 
➵ Circunferência cervical aumentada 
Preditores para ventilação difícil sob máscara facial 
➵ Presença de barba – não acopla direito 
➵ Índice de massa corporal maior que 26 kg/m² - 
paciente não ventila de forma adequada 
➵ Ausência de dentes – por que não vai permitir que 
o ar passe pela boca e orofaringe; o paciente tende a 
deixar a boca mais fechada 
➵ Idade maior que 55 – devido as alterações 
fisiológicas, maior enrijecimento das estruturas 
musculares, dificulta a passagem do ar 
➵ História de ronco – relação com apneia de sono 
Indicação para Intubação Traqueal 
➵ Proteção da via aérea 
 Alterações do estado de consciência; ECG <8 
 Comprometimento anatômico da via aérea – 
se o paciente sofreu algum acidente na região 
cervical 
 Diminuição dos reflexos – pacientes sépticos, 
bastantes graves; evita broncoaspiração 
 Sedação em locais de difícil acesso (ex. TC e 
RM) 
 Aspirações de secreções 
 Falência respiratória, ex. insuficiência respiratória 
grave 
 
➵ Hipoxemia 
 SARA, IRpA (insuficiência respiratória pulmonar 
aguda) 
 Edema agudo de pulmão 
 Atelectasia 
OBS – A intubação é feita quando o paciente não 
possui uma resposta adequada mesmo com a 
ventilação não invasiva (cateter ou máscara) 
➵ Causas ventilatórias 
 Hipercapnia – retenção de CO2 no sangue 
 Hipoventilação – aqueles pacientes que estão 
com bradipneia e baixa saturação 
 Doença neuromuscular, ex. ELA 
 Overdose de droga, ex. uso de opióide 
(causando rebaixamento da respiração) 
➵ Causas circulatórias 
 Parada cardiorrespiratória 
 Choque 
 Sepse 
➵ Outras causas 
 Hiperventilação por aumento da pressão 
intracraniana – pacientes com avc hemorrágico 
ou TCE 
 Transporte do doente em risco de 
deteriorização – importante que ele seja 
intubado antes de ser transferido 
Abertura das Vias Aéreas 
➵ Manejo manual 
 Jaw thrust – mandíbula 
 Chin lift – mento 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
➵ Cânula de Guedel 
 Coloca a abertura direcionada para as fossas 
nasais, ai quando ela chega no palato mole, faz-
se o giro para a região mentoniana 
 
➵ Posicionamento do paciente 
 Uso de coxim – deixa os eixos mais alinhados 
 Eixos – oral, faríngeo e laríngeo 
 
 
➵ Pré-oxigenação 
 Pode ser com uma ou duas pessoas 
* 1 pessoa – mais difícil e menos eficaz 
* 2 pessoas – mais fácil e eficaz 
 
 
O que eu preciso para intubar? 
➵ Monitorização – monitor cardíaco + oxímetro + 
PANI 
➵ Paramentação completa p/ toda equipe – máscara, 
óculos e luvas 
➵ Carrinho de parada deve estar próximo de onde o 
paciente está sendo intubado – desfibrilador + drogas 
para PCR 
➵ Acesso Venoso 
➵ Medicações – sedação + bloqueio neuromuscular 
➵ Máscara fácil + ambu + O2 úmido = pre-
oxigenação 
➵ Material para aspiração + vácuo (vai precisar da 
pressão para aspirar) 
➵ Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia 
➵ TOT testado – cuff 
➵ Posicionamento adequado do paciente 
 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
Técnica de sequencia rápida 
➵ Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que 
a via aérea fica desprotegida, assegurando condições 
adequadas para – vai durar de 30 a 60 segundos 
 Laringoscopia 
 IOT 
➵ Deve ser possível em 60 segundos após a 
administração de medicações depressora dos reflexos 
➵ Princípios principais 
 Pré-oxigenação – já que o paciente vai ficar 
em apneia; geralmente é feita por 5 min 
 Cuidados com estômago cheio – se não 
souber como está o jejum, o ideal é não 
AMBUZAR 
* Paciente com estão com estomago 
cheio, pode fazer associação de 
ranitidina + antiemético 
* Um caso de um paciente que está 
com COVID, que esteja com baixa 
saturação e com o estomago cheio, ai 
pode colocar so uma máscara de 
ventilação (de preferencia uma 
máscara com reservatório, pois vai ter 
a válvula como proteção) 
 Analgesia e sedação 
 Bloqueio Neuromuscular 
 
Medicações 
➵ Analgesia 
 Fentanil 1 a 5 mcg/kg EV bolus 
 Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV – é mais indicado 
usar ele pois ele tem um mecanismo mais 
rápido de atuação e é o mais disponível 
➵ Sedação – vai depender da hemodinâmica do 
paciente (pois muitos pacientes estão hipotensos) 
 Midazolan 0,1 a 0,5 mg/kg 
 Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus – tem 
uma melhor resposta hemodinâmica 
 Propofol 1 a 2,5 mg/kg EV bolus 
 Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV 
➵ Bloqueio Neuromuscular 
 Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus – um dos 
mais utilizados, pois atuam mais rápido 
 Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/Kg EV bolus – um dos 
mais utilizados, pois atuam mais rápido 
 Vecurônio 0,1 a 0,3 mg/Kg EV 
 Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/Kg EV 
Anatomia laringoscópica 
 
➵ Classificação segundo Cormack e Lehane 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 
TubosOrotraqueais 
 
 Vai variar de acordo com a idade nas crianças 
e nos adultos vai variar pelo tamanho e se é 
homem ou mulher 
 Esse tamanho é para calcular o diâmetro do 
tubo 
 Importante escolher 2, um ideal e um menor 
 Ex. Uma criança com seis anos 
* Tamanho = (6/4) + 4 = 5,5 
* Lâmina = 4/2 = 2 (tamanho do tubo 
dividido por 2) 
 No adulto geralmente usa a lamina curva e na 
criança a lamina reta 
Intubação Difícil 
➵ Intubação traqueal difícil – a inserção de um tubo 
endotraqueal com laringoscopia convencional requer 
mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos durante 
todo o procedimento 
➵ Via Aérea difícil – situação clínica que um médico 
com experiência tem dificuldade para ventilar com 
máscara e tem dificuldade para intubação traqueal 
 
Cuidados imediatos pós intubação 
➵ Insuflar o cuff 
➵ Checar posição do tubo (verificar a ausculta na 
região do estômago, pulmão esquerdo e pulmão 
direito) 
➵ Fixar o tubo e se necessário aspirar TOT (técnica 
asséptica com luva e sonda estéril) 
➵ Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM 
– FiO2 100% (ao menos no começo, até fazer 
gasometria e fazer os ajustes) 
➵ Checar sinais vitais – FC, ritmo cardíaco, pressão 
arterial e saturação de O2 (importante pois esse 
procedimento gera muito PCR) 
➵ Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em 
bomba de infusão – mais utilizada midazolam e fentanil, 
mas outras medicações poderão ser necessárias 
➵ Elevar cabeceira do leito a 30º 
➵ Solicitar Rx de tórax – checar posição do tubo 
(ideal que esteja 2 cm acima da carina) 
➵ Solicitar gasometria arterial – após 30 minutos de 
ventilação 
➵ Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 
(Po2 .60 ou Sat >90%) 
➵ Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e sonda 
vesical 
➵ Checar pressão do cuff com manovacuômetro – 
manter pressão em 20cm/ H2O 
Confirmação da IOT 
➵ Ausência de ruídos epigástricos – através da 
ausculta com estetoscópio 
➵ Sons respiratórios bilaterais 
➵ Elevação simétrica do tórax 
➵ Melhora da cianose 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
➵ CO2 expirado/ capnografia (por meio do 
capnógrafo) 
➵ Oximetria de pulso 
Alternativas 
➵ Máscara laríngea 
 Alternativa para situação de máxima 
emergência – não intubo e não ventilo 
 Fácil aprendizagem 
 Consegue inserir com uma abertura bucal de 
1,2 cm interdentária, pois não precisa de 
laringoscópico 
 Os critérios de intubação difícil parecem não 
ter correlação com dificuldades no uso da 
máscara laríngea 
 Tempo de permanência – até 2hrs p/ 
providenciar uma via área definitiva 
 Os tubos variam de acordo com o peso do 
paciente 
 
 
➵ Combitube 
 Coloca sem laringoscópio até o esôfago e 
insufla os 2 balonetes, permitindo que o ar siga 
até a traqueia do paciente 
 Por isso não é considerado via aérea definitiva 
e ele fica alojado no esôfago do paciente 
 
➵ Ventilação a Jato 
➵ Cricotireoidostomia 
 Indicações 
* Via aérea difícil – dificuldade na 
intubação traqueal ou ventilação com 
máscara 
* TCE extenso atingindo cervical 
* Trauma maxilo-facial 
* Politrauma generalizdo 
* Obstrução respiratória por corpo 
estranho onde não da p/ passar o tubo 
* Angioedema e outros 
 Contraindicações 
* Inabilidade de identificar as estruturas 
* Tumor laríngeo 
* Infecção laríngea 
* Trauma laríngeo 
* Crianças menores de 12 anos devido a 
imaturidade das estruturas anatômicas 
(plano B seria a traqueostomia) 
 
OBS – Bouge = pode ser utilizado na via aérea difícil e 
na crico; ele é importante por ser mais fino, permitindo 
a passagem nas cordas vocais. Passa o tubo e retira o 
BOUGE que é de estrutura plástica, evitando lesões 
traqueais 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 
➵ Traqueostomia 
 A única considerada via aérea definitiva 
 Consiste na abertura da parede anterior da 
traqueia, comunicando-a com o meio externo, 
tornando a via aérea pérvia 
 Indicações 
* Obstruções de vias aéreas superiores 
– anomalias congênitas, corpo estranho 
em VAS, trauma cervical, neoplasias, 
paralisia bilateral de cordas vocais 
* Intubação orotraqueal prolongada (mais 
de 15 intubados) 
* Edema devido a queimaduras, 
infecções ou anafilaxia 
* Tempo prévio ou complementar a 
outras cirurgias bucofaringlaringológicas 
* Facilitar a respiração das secreções das 
vias respiratórias baixas 
* Síndrome da apneia hipopneia 
obstrutiva do sono 
 
OBS – Algorítmo via aérea difícil