Ficha de Anamnese Corporal-convertido

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Ficha de Anamnese Corporal
	Dados Pessoais
	
	Data :
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	Idade
	
	Nome : Endereço : Bairro : Fones : Etnia : Indicação :
Motivo da Visita :
	
	Sexo : Data Nasc :
CEP :
Profissão :
	
	
	
	
	
	
	
	Cidade:
	
	
	
	Res:
	Comercial:
	
	
	
	
	Est. Civil :
	E-mail :
	
	
	
	
	
	Em caso de emergência avisar:
	Nome : Médico :
Convênio Méd. :
	
	Telefone: Telefone:
Hospital:
	
	
	
	
	
	
	
	Cart:
	
	
	Histórico
	Costuma permanecer muito tempo sentada ?
Antecedentes cirúrgicos ? Trat. estético anterior ? Antecedentes alérgicos ? Funcionamento intestinal regular ? Pratica atividade física ?
É fumante? Alimentação balanceada ? Ingere líquidos com frequência ?
É gestante ? Tem algum problema ortopédico ? Faz algum tratamento médico ?
Usa ou já usou ácidos na pele? Já fez algum tratamento ortomelecular ? Cuidados Diários e produtos em uso: Portador de Marcapasso ?
Presença de metais ? Antecedentes oncológicos ? Ciclo menstrual regular ?
Usa método anticoncepcional ?
Varizes ? Lesões ? Hipertensão ?
Epilepsia ?
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Quais ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?
Tipo ? Quanto ? Filhos ? Qual ?
Qual ? Quais ? Qual ? Qual ? Qual ? Local ? Qual ? Obs.: Qual ? Grau : Quais ?
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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	Quantos ?
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Hipotensão ?
Diabetes ?
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Assinatura Cliente
Local e Data
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Termo de Responsabilidade
	Medidas
	
	Início
	Meio
	Fim
	
	/
	/
	/
	
Altura
	Peso
	
	
	
	
	Busto
	
	
	
	
	Braço Esq.
	
	
	
	
	Braço Dir.
	
	
	
	
	Abdomen
	
	
	
	
	Cintura
	
	
	
	
	Quadril
	
	
	
	
	Culote
	
	
	
	
	Coxa Esq.
	
	
	
	
	Coxa Dir.
	
	
	
	
	Panturilha Esq.
	
	
	
	
	Panturilha Dir.
	
	
	
	Sessão
	1ª
	2ª
	3ª
	4ª
	5ª
	6ª
	7ª
	8ª
	9ª
	10ª
	Data
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	Tratamento
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Supervisão
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Relatório