MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO EM PNEUMOLOGIA

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO EM
PNEUMOLOGIA
SAIR
I. Semiologia do aparelho respiratório
INTRODUÇÃO
O fornecimento continuo de oxigénio (O2) as células e essencial para o processo de
respiração. A principal função do sistema respiratório é promover a troca gasosa,
ofertando O2 às estruturas terminais de troca e removendo os produtos residuais do
metabolismo oxidativo. as moléculas de dióxido de carbono (CO2) As unidades de
troca gasosa constituem-se nas estruturas terminais do sistema respiratório, os
alvéolos.
No homem, são aproximadamente 480 milhões de alvéolos compondo uma extensa
e fina barreira entre o ar inspirado e o sangue proveniente de rica rede de capilares.
Para colocar ar e sangue em íntimo contato. o sistema respiratório é composto de um
sistema tubular, que se ramifica de modo dicotômico e irregular, com redução
progressiva dos diâmetros subsequentes. Essa progressiva diminuição da área de
seção transversal de cada ramo é compensada pela multiplicação de tais ramos,
resultando em aumento da área de seção transversal final. As sucessivas
ramificações da árvore brônquica produzem redução da resistência ao fluxo aéreo, da
velocidade e do turbilho-nameino do ar inspirado.
ESTRUTURA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Durante o trajeto que o ar
inspirado percorre das
narinas aos alvéolos, as
estruturas do sistema
respiratório vão sofrendo
modificações cujo objetivo é
garantir o melhor
desempenho de suas
funções nos processos de
ventilação e troca gasosa.
Essas modificações, que
têm implicações funcionais,
caracterizam zonas com
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funções específicas, que
didaticamente podem ser
divididas em três: zona de
condução, zona de transição
e zona respiratória
A) Zona de Condução
A zona de condução inicia-
se nas vias aéreas
superiores, que suo
compostas pela nasofaringe,
orofaringe e seios
paranasais. As vias aéreas
superiores têm como
principais funções o
aquecimento, a umidificaçao e a filtragem do ar inspirado. Os pêlos nasais e o
turbilhonamento do fluxo aéreo formam a primeira barreira de defesa do sistema
respiratório, retendo partículas com dimensões superiores a 10 micrometros
Depois de aquecido, umidificado e filtrado, o ar inspirado é conduzido através da
laringe, traquéia, brônquios e suas ramificações, até os bronquíolos terminais.
Ramificação das vias aéreas e composição das zonas de
condução, transição e respiratória. Z = gerações de ramos.
A traquéia é um tubo flexível de aproximadamente 10 cm de comprimento,
formado por anéis cartilaginosos em formato de ferradura, incompletos
posteriormente, onde se dispõe o músculo traqueal.
Ao seu término, na carina. a traquéia se divide em dois brônquios principais, direito e
esquerdo.
O brônquio fonte direito divide-se em três ramos que irão formar os
lobos do pulmão direito: brônquio do lobo superior, brônquio do lobo
médio e brônquio do lobo inferior.
1. 
À esquerda, o brônquio fonte se ramifica em dois, os brônquios dos
lobos superior e inferior.
2. 
Sucedem-se, então, ramificações que darão origem aos segmentos pulmonares. O
conhecimento da divisão segmentar permite a descrição mais precisa da localização
de uma lesão pulmonar. Em determinadas doenças pulmonares, essa localização
apresenta-se como manifestação clínica e radio-lógica característica.
Como exemplo, podem-se citar os segmentos apical e posterior do lobo superior
direito e o apical posterior do lobo superior esquerdo como localizações mais
frequentes das cavidades tuberculosas.
Na zona de condução, a estrutura cartilaginosa das vias respiratórias vai diminuindo à
medida que se reduz o diâmetro dos brônquios. A perda de cartilagem, associada à
falta de glândulas submucosas, define a passagem de brônquio para bronquíolos.
Os bronquíolos terminais são estruturas com diâmetro menor que 2 mm.
Distais aos bronquíolos terminais surgem os ácinos pulmonares, que são compostos
pêlos bronquíolos respiratórios, duetos e sacos alveolares e os alvéolos. Um grupo de
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três a cinco bronquíolos terminais com seus respectivos ácinos constitui um lóbulo
pulmonar, cuja estrutura está implicada na definição de algumas formas de enfisema
pulmonar.
Tomando a traquéia como ponto de partida, a zona de condução finda-se por volta da
16 - geração de ramos da árvore respiratória, nos bronquíolos terminais.
Ultra-estrutura da Zona de Condução
Até o nível dos bronquíolos - epitélio colunar pseudo-estratificado, entremeando:
células colunares ciliadas1. 
células caliciformes2. 
Esses dois tipos de células atuam em conjunto, promovendo o clearance de
partículas que adentram a árvore respiratória.
As células caliciformes produzem um muco espesso, que se espalha sobre os cílios,
formando uma fina camada. Os movimentos ciliares rítmicos e unidirecionais
conduzem o muco rumo à laringe, em seguida à faringe, na qual é eliminado pela
deglutição.
Completam a estrutura da parede das vias respiratórias, na zona de condução, as
células neuroendocrinas, capazes de secretar serotonina e calcitonina, as células
ricas em microvilos em sua porção apical, e as células basais, que têm a capacidade
de se diferenciar em outras células do epilélio respiratório e são responsáveis
pela renovação desse tecido.
À medida que ocorre redução do diâmetro dos brônquios, ocorrem também alterações
do epitelio, que passa a cilíndrico simples ainda com células ciliadas e caliciformes.
Nos bronquíolos. o epitelio passa a ser cúbico, com redução do número das células
ciliadas e caliciformes
B) Zona de Transição
Essa zona praticamente se funde com a zona respiratória, ou de troca. É composta
pêlos bronqíuolos respiratórios, que possuem alguns alvéolos em sua parede.
Nesse segmento de transição, o epitelio de células cúbicas diferencia-se nas:
células alveolares tipo I, que formarão a maior parte da
superfície alveolar (as células caliciformes já não mais
existem e surge um novo tipo de célula secretora)
1. 
as células Clara.2. 
C) Zona Respiratória
A área de troca gasosa compreende
os dutos alveolares1. 
os alvéolos2. 
a rede de capilares3. 
Em conjunto, formam uma delgada camada, opondo:
de um lado, o ar inspirado1. 
de outro, o sangue proveniente das ramificações das artérias
pulmonarés
2. 
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Há poucos tipos de células nessa região, constituindo o que se denomina parênquima
pulmonar.
O parênquima pulmonar compreende a porção respiratória do tecido pulmonar e é
formado:
células alveolares - ou pneumócitos - tipos I e II1. 
células endoteliais2. 
macrófagos alveolares3. 
células intersticiais4. 
Os ductos alveolares se ramificam, terminando em sacos alveolares. A fina estrutura
alveolocapilar resulta em uma superfície de troca de aproximadamente 130 m2. O
fluxo sanguíneo pêlos capilares é praticamente constante durante todo o ciclo
respiratório.
CELULAS ALVEOLARES TIPO I: O lado alveolar da interface alveolocapilar é
formado pelas células alveolares tipo l, com citoplasma adelgaçado, que se projeta e
se justapõe ao citoplasma de outras células tipo I, formando o revestimento dos
alvéolos e conferindo aspecto de placas não nucleadas.
CÉLULAS ALVEOLARES TIPO II: Ocupando área menor da superfície alveolar, estão
as células alveolares tipo II., com as seguintes propriedades:
são cubóides1. 
sua porção apical salienta-se na lumen do alvéolo.2. 
são responsáveis pela síntese, armazenamento e secreção de
surfactante por toda a superfície alveolar.
O QUE E O SURFACTANTE?
O surfactante, um complexo formado por
3. 
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fosfolipídeos e proteínas, promove grande
redução da tensão superficial na interface ar-
tecidual, impedindo que os alvéolos colabem.
são capazes de se diferenciar em células tipo I, assumindo a
responsabilidade pela renovação e reparação do tecido alveolar.
4. 
CELULAS ENDOTELIAIS: Em íntimo contato com as células alveolares tipos l e II
estão as células endoteliais. De fato, as membranas basais das células endoteliais e
das células epiteliais - células lipo I - parecem fundir-se, o que confere o aspeclo de
estrutura alveolocapilar única composta por três camadas:
o citoplasma das células epileliais,
a membrana basal das duas células
o citoplasma das células endoteliais
Essa fusão das membranas basais é notada nas porções mais finas do septo alveolar
ao passo que, em outras porções mais densas, elas são separadas por um espaço
que abriga fibras elásticas, fibras de colágeno, fibroblastos, mastócitos e,
ocasionalmente, linfocitos e monócitos. Esse espaço constitua o interstício
pulmonar, sede de um grupo de doenças difusas do parênquima pulmonar, as
doenças intersticiais pulmonares.
MACRÓFAGOS: Sobre a superfície dos alvéolos, o macrófago alveolar e outro tipo de
célula que habita o espaço alveolar. Provavelmente originários dos monócitos.
esses macrófagos têm capacidade de se movimentar livremente e fagocitar bactérias
e micropartículas que superaram as barreiras de defesa anteriores e conseguiram
atingir os alvéolos.
ESTRUTURA E FUNÇÃO DA PLEURA
Embora não participe diretamente no processo de troca gasosa, a pleura
desempenha papel importante na redução do atrito entre o pulmão e a caixa
torácica, durante a expansão pulmonar. na inspiração, e retorno à posição de repouso
ao final da expiração.
A pleura é composta por duas membranas:
a pleura visceral. que reveste o pulmão e estende-se pelas
fissuras interlobares
1. 
pleura parietal, que cobre internamente a parede torácica e o
diafragma.
2. 
A pleura é formada por uma camada unicelular de células mesoteliais, cujos
formatos variam de cuboidais a colunares Subjacente a essa camada de células
dispõe-se tecido conjuntivo frouxo, que abriga vasos sanguíneos e linfáticos e se
une com o tecido conjuntivo do pulmão.
Mais do que tomar parte na composição dos folhetos de revestimento da cavidade
pleural. as células mesoteliais são células ativas no desempenho de funções
metabólicas e de defesa, participando também do processo de resposta
inflamatória.
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Algumas das funções das células mesoteliais:
sintese de macromoléculas do tecido conjuntivo sobre o qual
estão,
1. 
produção e liberação de fatores quimiotacticos para
neutrofilos e monócitos.
2. 
produção de fibrinoliticos e fatores pro-coagulantes.3. 
Microvilosidades na superfície dessas celulus parecem ter a função de aumentar a
área de contato com o espaço pleural para melhor desempenho das funções
metabólicas.
As pleuras visceral e parietal delimitam o espaço pleural que abriga exíguo volume de
líquido. No homem, esse volume é estimado em 0,26 mL/kg e sua composição está:
Volume: 0,26 mL/kg1. 
Leucócitos: 1.716/mL2. 
Contagem diferencial (%)
Macrófagos: 75a. 
Linfódtos: 23b. 
Mesoteliais: 1c. 
Neutrófilos e eosinófilos: 0 - 1d. 
3. 
A presença desse líquido cumpre a função de proporcionar o deslizamento entre os
dois folhetos. permitindo, assim, a adequada expansão do pulmão sobre a caixa
torácica e o diafragma.
O volume final do líquido pleural resulta de um processo contínuo de transudação e
absorção de fluidos a partir da interação entre as pressões hidrostática,
coloidosmótica. pleural e tecidual (equação de Starling).
O acumulo de líquido no
espaço pleural — derrame
pleural e consequência do
desequilíbrio nesse processo.
O líquido formado pode
apresentar características
inflamatórias (exsudato) ou
não inflamatórias
(transudato).
A irrigação sanguínea da
pleura é feita de forma
distinta para os dois
folhetos.
A pleura parietal é nutrida
pela circulação sistémica,
sendo em grande parte por
meio das artérias intercostais.
A pleura visceral recebe seu
suprimento sanguíneo da
circulação brônquica através
de uma rede de capilares subpleurais.
A drenagem venosa se faz somente por tributárias das veias pulmonares, e a
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drenagem linfática do espaço pleural é realizada por extensa rede de linfáticos
presente na pleura parietal.
FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório desempenha grande número de funções na fisiologia humana.
Algumas funções, ditas respiratórias, são assim chamadas por estarem ligadas
diretamente aos processos de troca gasosa e ventilação alveolar. Outras funções não
diretamente relacionadas à respiração também são desempenhadas pelo sistema
respiratório (funções não respiratórias).
Funções Respiratórias do Pulmão
Como mencionado no início deste capítulo, o sistema respiratório conduz o ar
inspirado por meio de tubulações que se ramificam e têm seus diâmetros
progressivamente reduzidos (zona de condução) até estruturas terminais, que,
equipadas para expor ar e sangue em contato próximo, promovem o fornecimento de
O, e retirada de CO, do organismo (zona respiratória).
Esse processo de mobilização de volumes de gases através das ramificações
brônquicas envolve o relacionamento adequado entre as estruturas do sistema
respiratório: os pulmões, a parede torácica, o diafragma e a parede abdominal. Tal
inter-relacionamento é governado por conceitos de mecânica respiratória, como
elasticidade do tecido pulmonar, resistência à passagem do ar pelas vias aéreas,
complacência pulmonar e da caixa torácica e capacidade de difusão de gases pela
barreira alveolocapilar.
Volumes e Capacidades Pulmonares
O estudo dos volumes e
capacidades pulmonares
fornece importantes
informações sobre o
funcionamento do sistema
respiratório. Essa avaliação
pode ser feita em grande
parte mediante espiromctria.
que permite também a
medida dos fluxos
respiratórios.
São quatro os volumes
pulmonares:
• Volume corrente (VC):
volume inspirado e expirado em cada ciclo respiratório.
• Volume de reserva expiratório (VRE): volume máximo que pode ser expirado a
partir do final da expiração.
• Volume de reserva inspiratório (VRI): volume máximo que pode ser inspirado a
partir do final da inspiração.
• Volume residual (VR): volume de ar que permanece nos pulmões mesmo após uma
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expiração máxima.
Esse volume não pode ser mobilizado por meio dos movimentos respiratórios, e por
isso não pode ser aferido pela espirometria.
A soma de dois ou mais desses volumes determina mais quatro volumes, também
chamados capacidades pulmonares:
• Capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar que
pode ser expirado após uma inspiração máxima. Obtém-
se pela soma do volume corrente mais VRI mais VRE.
• Capacidade inspiratória (Cl): é o volume máximo de
ar que pode ser inspirado após uma expiração
espontânea. Determina-se pela soma do volume
corrente mais VIR.
• Capacidade residual funcional (CRF): é o volume
que permanece nos pulmões ao final de uma expiração
espontânea. É obtido pela soma do VR mais VRE.
• Capacidade pulmonar total (CPT): volume total de ar
presente nos pulmões após uma inspiração máxima.
Compreende a soma de todos os volumes pulmonares.
As capacidades pulmonares que têm o VR residual na sua composição, capacidade
residual funcional e CPT, também não podem ser medidas pela espirometria.
A medida do volume residual e, conseqüentemente, da capacidaderesidual funcional
e da CPT pode ser feita por meio de outros métodos, como a diluição de gases inertes
e a pletismografia.
A avaliação dos volumes e capacidades pulmonares, bem como dos fluxos
respiratórios e sua comparação com valores de referência adequados às populações
estudadas, permite diagnosticar doenças, acompanhar sua evolução e realizar
avaliações funcionais com ohjetivos pré-operatorios.
Complementando o estudo funcional pulmonar, a avaliação de como está
processando-se a troca gasosa pode ser inferida a partir da análise da difusão de
gases através da membrana alveolocapilar.
Capacidade de Difusão
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Por difusão de um gás entende-se o trânsito de moléculas atrás de um gradiente
de pressão, seguindo o sentido da região de maior pressão para a de menor pressão
parcial do gás. até que ocorra o equilíbrio.
O gás que melhor espelha a difusão através da membrana aheoloeapilar e o
monóxido de carbono (CO), pelo falo de a afinidade pela hemoglobina ser 250 vezes
maior que a do oxigénio. Algumas doenças pulmonares podem comprometer a difusão
dos gases respiratórios, e a análise da capacidade de difusão destes é significativa no
diagnóstico funcional das pneumopatias.
Distúrbios detectados na medição da capacidade de difusão de CO retratam distúrbios
na adequação entre a ventilação e a perfusão pulmonares, problemas na membrana
alveolocapilar ou no volume de sangue circulante no capilar pulmonar.
Equilíbrio Ácido-básico
Outra função respiratória de suma importância desempenhada pelo pulmão é a
contribuição para a manutenção do equilíbrio ácido-básico do organismo. Como
resultado do metabolismo diário, são produzidos cerca de 20.000 mEq/L íons
hidrogénio.
Grande parte da produção desses íons origina-se do ácido carbónico. Regulado por
quimiorreceptores atuando no centro respiratório, o controle da ventilação tem papel
fundamental na homeostase áeido-básica pela eliminação do CO, no ar expirado. As
relações entre os mecanismos tampões para a manutenção do pH em estreita faixa de
normalidade são complexas.
Funções Não-Respiratórias do Pulmão
Além de suas funções relacionadas à troca gasosa, o sistema respiratório
desempenha outras funções importantes na fisiologia humana.
Defesa
Mobilizando a cada hora mais de 400 litros de ar ambiente que são colocados em
contato com uma área de 130 mp, o sistema respiratório necessita dispor de um
sistema de defesa complexo e eficiente para fazer frente à grande quantidade de
partículas orgânicas e inorgânicas inaladas.
O sistema de defesa das vias respiratórias estrutura-se em mecanismos de barreira,
como os pêlos nasais e o turbilhonamento do fluxo de ar nas vias aéreas
superiores.
O sistema mucociliar também tem importante papel como barreira à invasão
pulmonar por antígenos. O filme de muco, em conjunto com a movimentação ciliar,
contribui para retenção, mobilização e eliminação das partículas inaladas.
Respostas imunológícas a antígenos específicos ocorrem mediadas pela produção de
imunoglobulina A (IgA), na sua forma secretora, a partir de linfócilos U presentes no
epitélio respiratório.
Partículas estranhas que chegam até os alvéolos são fagocitadas pêlos macrófugos
alveolares.
Filtro
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Sendo o único órgão que recebe todo o débito cardíaco distribuído através da densa
rede capilar, o pulmão atua como filtro de partículas com diâmetros maiores que
75 micronos. símbolos de várias origens, como aglomerados de células sanguíneas,
gordurosas, tumorais e coágulos de fibrina, são aprisionados nas artérias de pequeno
calibre e, em graus variáveis, são eliminados do pulmão pela ação de enzimas
proteolíticas e fagocitose.
Reservatório de Células do Sangue
O pulmão desempenha também papel no controle do número de leucócitos e
plaquetas circulantes, por meio da retenção e liberação dessas células em função da
demanda.
Eliminação de Substâncias Voláteis
Os pulmões podem eliminar substâncias voláteis no ar expirado. A eliminação de
acetona pelo paciente com cetoacidose diabética é um dos exemplos mais
comuns na prática clínica. No paciente que apresenta insuficiência hepática, a
exalação do metilmercaptano caracteriza um achado semiológico. o fetor hepático.
Outras substâncias voláteis eliminadas pelo pulmão são etanol e metanol.
Síntese e Ativacão/lnativacão de Substâncias
O pulmão participa ativamente nos processos metabólicos, seja pela produção de
compostos, seja por meio da ativação ou inativação de substâncias que
desempenham suas funções de forma local ou sistémica.
Como exemplo, pode-se citar a produção, por parte das células tipo II, dos
fosfolipídeos, que são essenciais na composição do surfactante nos alvéolos.
Interagindo com substâncias endógenas transportadas pelo sangue, o endotélio dos
capilares pulmonares, mediante ação da enzima de conversão, inativa a bradicinina
(vasodilatadora) e converte a angiotensina l em angiotensina II (potente vaso-
constritor). Dessa forma, o pulmão participa do controle pressorico e contribui
para a regulagem do equilíbrio hidrossalino.
Os pulmões sào importame tonto do produção de histamina o prostaglandinas, dois
mediadores de respostas alérgica e inflamatória,
EXAME DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
A. Inspeção
Inspeção Estática
Presença de depressões, abaulamentos ou nodulações ou lesões à
nível de tórax
Mamilos:
número
implantação
simetria
Tipos torácicos:
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Enfisematoso: em tonel
Chato: parte anterior perde sua concavidade (portanto há diminuição do diâmetro
AP). Ângulo de Louis torna-se mais visível. Típico dos longilíneos e portadores de
doença pulmonar crônica.
Quilha ou Pectus carinatum: Tórax de pombo. É congênito ou devido ao
raquitismo na infância.
Sapateiro ou Pectus Escavatum: depressão da parte inferior do esterno na
região epigástrica. Natureza congênita
Inspeção Dinâmica
Tipos respiratórios e Uso da Musculatura Acessória:
abdominal
torácico
tóraco-abdominal
Ritmos respiratórios :
Normal: inspiração com duração e intensidade semelhante a expiração
Suspiroso (ansiedade, tensão emocional): movimentos inspiratórios de
amplitude crescente seguidos de expirações breves e rápidas
Cheyne-Stokes (TCE, AVC, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão intracraniana):
fase de apnéia seguida de inspiração e expiração cada vez mais intensas
Biot (mesma causas acima): apnéia seguida de inspirações e expirações
anárquicas
Kussmaul (Acidose Diabética): desencadeada via acidose. Possui 04 fases.
Agônico (Insuficiência Respiratória Aguda): semelhante a um peixe fora d’água. 
Freqüência respiratória :
normal
bradipnéia
taquipnéia
Amplitude respiratória :
normal
hipopnéia 
hiperpnéia
Cornagem ou Estridor Laríngeo : respiração ruidosa.
Tiragem : é a depressão dos espaços intercostais que ocorre
dinamicamente durante a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória por
obstrução brônquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal.
Sinal de Lemos Torres : é um abaulamento expiratório
visto nas bases pulmonares, na face lateral do
hemitórax . Traduz a presença de um derrame pleural
livre.
Sinal ou fenômeno de Litten : é a visualização do diafragma quando
o mesmo faz sua incursão durante a inspiração e expiração. Está
abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos.
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B. Palpação
Temperatura e Sensibilidade Torácica
Gânglios, Lesões de Pele, Tumorações e Abaulamentos
Expansibilidade (usar a manobra de Rualt )
Elasticidade
Frêmitos
 FRÊMITO TORACO VOCAL (FTV)- é mais intenso na base direita
 frêmito brônquico e frêmito pleural
C. Percussão
Ruídos e sons a serem pesquisados:
som claro pulmonar ou atimpânico (NORMAL)
som submaciço ( pode estar presente no precórdio)
maciço (exemplo é o fígado)
timpânico (espaço de Traube)
hipersonoridade (condições patológicas; lembra um tambor)
D. Ausculta
Ruídos normais :
Respiração traqueal ou brônquica - auscultada abaixo da cartilagem tireóide
Respiração bronco-vesicular - região supra/infra-clavicular e supra-escapular
Respiração vesicular ou murmúrio vesicular (MV) - (demais regiões) auscultar
a parede posterior do tórax (método de barras gregas), bases, região axilar e
parede anterior.
Variações patológicas :
aumento, diminuição ou abolição do MV
Estertores secos :
- Roncos: traduzem a estenose de grandes brônquios, são
intensos, audíveis à distância, dão frêmitos e são contínuos;
- Sibilos: traduzem a estenose de pequenos brônquios, são
intensos, agudos e contínuos.
Estertores úmidos :
- Crepitantes: são alveolares, inspiratórios, e lembram o
“roçar de cabelos”
- Subcrepitantes: têm o ruído de bolhas e são produzidos
pelo conflito ar-líquido na luz dos médios e pequenos
brônquios. Ocorrem na ins/expiração e se modificam com a
tosse.
Atrito pleural : traduz inflamação aguda e fibrinosa das pleuras ou neoplasia
pleural. É um ruído irregular, grosseiro, não muda com a tosse e lembra o “ranger
de couro cru”; é ventilatório-dependente.
Sopros : Quando, em zonas de auscultação do MV normal for encontrado um
ruído intenso, ins/expiratório, mas com a exp > inspiração e também com a
expiração mais aguda, denomina-se este ruído de sopro. É a respiração tráqueo-
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brônquica auscultada em áreas de MV, o que ocorre devido a meios de
propagação mais adequados, que são a condensação e a cavidade. 
Tipos de sopros - Brônquico, Tubário, Pleurítico, Cavernoso e Anfórico.
Ausculta da voz:
Ressonância Vocal Normal: ausculta-se um rumor indistinto na maioria das
vezes. Ela pode estar aumentada ou diminuída.
Brocofonia: ausculta distinta da voz, pode ser:
- Pectorilóquia fônica - é a ausculta da voz falada.
- Pectorilóquia áfona - é a ausculta da voz sussurrada. 
II. Radiologia torácica (técnicas e densidades)
Métodos de Imagem
INTRODUÇÃO
Os exames de imagem são fundamentais na investigação diagnostica e
acompanhamento de doenças pulmonares.
A investigação por imagem deve ter início com a radiografia simples de tórax,
método de menor custo e maior disponibilidade. Os demais métodos de investigação
por imagem estão indicados quando os achados radiográficos iniciais forem
insuficientes para caracterizar ou determinar a extensão do processo patológico.
1. RADIOGRAFIA DO TÓRAX
Incidências Básicas
As duas incidências básicas, póstero-anterior e perfil em posição ortostática, devem
ser realizadas sempre em que há suspeita clínica de doença.
A radiografia simples apenas em incidência póstero-anterior deve ser restrita à
avaliação de indivíduos assintomáticos.
A incidência ântero-posterior, com o paciente sentado ou em decúbito dorsal, é
limitada, devendo ser utilizada apenas em pacientes incapacitados para
posicionamento ortostático.
Incidência Lordótica
Trata-se de incidência complementar, que projeta as clavículas acima do tórax e
permite melhor avaliação dos ápices • pulmonares, mediastino superior, intróito
torácico e identificação da pequena fissura na suspeita de atelectasia do lobo
médio.
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Incidência em Decúbito Lateral com Raios Horizontais
É indicada na identificação de derrame pleural livre. Tem maior sensibilidade que a
radiografia em posição ortostática, já que menos de lOOmL de líquido podem ser
demonstrados por essa incidência i20()mL, no mínimo, são necessários em
ortostática). O paciente é mantido em decúbito lateral com hemitórax suspeito para
baixo, e o derrame, quando presente, se distribuirá ao longo da parede lateral do
espaço pleural.
Está indicada também na avaliação de pneumotórax em pacientes
impossibilitados para o posicionamento ortostático e. nesse caso, o hemitórax
suspeito deve ficar para cima, procurando-se identificar a linha pleural, sob as costelas
e o ar, na tace lateral do hemitórax.
Radiografia em Expiração
É uma radiografia em incidência póstero-anterior (ou ântero-posterior), reatada em
expiração máxima. Está indicada na suspeita de pneumotórax, quando não
evidenciado na radiografía inspiratória. Com a expiração, o volume de ar nos
pulmões fica reduzido, havendo um aumento relativo do volume de ar no espaço
pleural. facilitando a identificação da linha pleural.
Está indicada também na investigação de aprisionamento de ar, que pode ser
difuso, como nos quadros de asma e enfisema, ou localizado, nos casos de obstrução
brônquica (por exemplo. por tumor ou corpo estranho)
2. ULTRA-SONOGRAFIA
Trata-se de método de exame de custo relativamente baixo e ampla
disponibilidade.
É inócuo, já que utiliza ondas sonoras para produzir imagens. Tem as vantagens de
poder ser realizado à beira do leito, permitir aquisição de imagens em diversos
planos e não haver interferência do ciclo respiratório sobre a qualidade da imagem.
Pode ser utilizado em pacientes inconscientes e com dificuldades respiratórias.
A principal limitação do método está na barreira que o ar e estruturas ósseas
constituem à penetração das ondas sonoras, não sendo possível avaliar os
pulmões (exceto no caso de lesões pulmonares junto à superfície pleural).
São indicações de ultra-sonografia torácica:
• Avaliar opacidades pleurais diferenciando derrame
de espessamento ou tumor pleural.
• Avaliar a existência e localização de lojas pleurais
(derrame pleural loculado).
• Guiar toracocentese em derrame pleural de
pequeno volume.
• Guiar punção ou biópsia de lesões de parede
torácica, pleura ou pulmonar subpleural.
3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomogratïa computadorizada e um método de imagem importante na investigação
de doenças torácicas, com maiores sensibilidade e especificidade que a radiografia
simples, porém de maior custo e, portanto, com acesso mais restrito.
Assim como a radiografia simples, não é um método diagnóstico inócuo, pois também
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utiliza raios X para produzir imagens.
As imagens na tomografia computadorizada correspondem a secções transversais do
corpo, com espessura determinada de acordo com o tipo de estrutura ou lesão que se
pretende estudar.
A tomografia computadorizada tem as vantagens de eliminar a sobreposição de
imagens que ocorre nu radiografia simples, de produzir imagens com melhor
resolução, de definir densidades teciduais caracterizando líquidos, sólidos,
gordura e calcificação, além de permitir mensuracão de dimensões com precisão.
Existem basicamente duas modalidades de tomografia computadorizada:
• Convencional: a cada apnéia é feita aquisição de
uma imagem, sem movimentação da mesa tomográfica
em relação ao gantry (o lugar aonde são instalados
fontes emissoras de raios X e detectores)
• Helicoidal: a aquisição de imagens é feita com
movimentação simultânea da mesa de tomografia. o
que possibilita aquisição de dados volumétricos. Durante
uma apnéia é capaz de obter diversas imagens
É mais rápida e permite obter cortes de menor espessura.
Executa estudos vasculares e reconstruções multiplanares de alta qualidade,
além de reconstruções tridimensionais.
TÉCNICAS TOMOGRAFICAS PARA ESTUDO DE TÓRAX
Há diferentes técnicas de tomografia computadorizada para estudo do tórax. De
acordo como tipo de doença que se deseja investigar, determinada técnica deverá ser
aplicada.
A utilização de técnica inadequada pode dificultar ou mesmo impossibilitar o
diagnóstico.
Os dados clínicos, juntamente com os achados da radiografia simples do tórax,
servem de base para seleção da técnica tomográfica e é fundamental informá-los ao
radiologista.
Técnica de Alta Resolução
Essa técnica é indicada para avaliação mais detalhada do parènquima pulmonar.
Utiliza-se principalmente:
na investigação de doenças intersticiais1. 
bronquiectasias2. 
pneumopatius difusas3. 
Caracterizada por cortes finos 1 a 2 mm não contínuos e com algoritmo de
reconstrução de alta resolução, o que permite melhor definição de contornos e
caracterização de estruturas de pequenas dimensões, como aquelas que compõem
o tecido pulmonar.
Técnica de Avaliação Mediastinal
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Indica-se tal técnica principalmente para investigação de processos expansivos
intratorácicos e estagiamento de neoplasias.
Os cortes tomográficos são mais espessos (5 a 10 mm) e contínuos, geralmente a
cada 5 mm na região dos hilos pulmonares e a cada 10 mm nas demais regiões.
A administração de contraste intravenoso, desde que não haja contra-indicação à
sua utilização, auxilia na definição das estruturas vasculares.
Técnica de Avaliação Pleural
As doenças pleurais devem ser investigadas também com cortes espessos (10 mm) e
contínuos. O contraste intravenoso é útil na maioria dos casos, auxiliando na
diferenciação entre empiemas e abscessos pulmonares e entre lesões sólidas e
císticas.
Técnica de Avaliação de Nódulos Pulmonares
Por meio dessa técnica verifica-se existência, número e localização de nódulos
pulmonares. E indicada na pesquisa de melásiases pulmonares e avaliação de
nódulos detectados peia radiografia simples.
Os cortes são espessos (7 a 10 mm) e contínuos, dos ápices às bases pulmonares.
No caso de nódulo pulmonar único, é necessário utilizar também cortes de menor
espessura (1 a 2 mm) para caracterizar sua morfologia, contornos, dimensões e
aspecto interno (presença de calcificação ou gordura).
Angiotomografia
Técnica de exame dirigida a estudos vasculares, é indicada na avaliação de
anomalias vasculares congénitas, tromboembolismo pulmonar e estudos da aorta. É
realizada apenas em tomógralos helicoidais.
Biópsia ou Punção Orientada por Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada é utilizada para orientar punção e biópsia
percutâneas. Não há necessidade de proximidade da lesão à parede torácica, como
ocorre quando se utiliza a ultra-sonografia, podendo orientar a coleta de material de
lesões mediastinais e pulmonares localizadas mais profundamente.
4. RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Trata-se de método de exame que utiliza basicamente um campo magnético e
sinais de radiofreqüência para produzir imagens, não havendo documentação de
efeitos deletérios sobre o paciente.
É contra-indicada em:
portadores de marca-passos1. 
clipes de aneurismas2. 
próteses valvares cardíacas3. 
objetos metálicos intra-oculares4. 
próximos à medula espinhal5. 
implantes cocleares6. 
neuroestimuladores conectados7. 
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Tem as vantagens de demonstrar fluxo vascular sem necessidade de contraste
venoso, de obter imagens corporais em diferentes planos corporais sem
necessidade de reconstrução como na tomografia computadorizada, além de ter alta
capacidade de diferenciação de tecidos.
É utilizada principalmente na investigação de anormalidades cardíacas e vasculares
(congénitas ou adquiridas), avaliação de lesões de parede torácica ou próximas aos
vasos mediastinais e regiões peridiafragmáticas.
No estagiamento de neoplasia primária de pulmão, é indicada nos casos em que a
tomografia deixa dúvidas em relação à invasão das paredes torácica e mediastinal.
É capaz de caracterizar lesões císticas que pareçam sólidas à tomografia (por
exemplo: cistos broncogênicos). e de auxiliar na diferenciação entre fibrose e tumor.
Não tem boa resolução de imagens dos pulmões e. portanto não é indicada para
avaliação do parènquima pulmonar.
A utilização da ressonância nuclear magnética e limitada pelo alto custo e baixa
disponibilidade.
5. ANGIOGRAFIA
A angiografia é um método de imasiem invasivo. que utiliza raios X e meio de
contraste iodado administrado por cateteres intravasculares.
A angiografia pulmonar no adulto esta indicada na afiliação de tromboembolismo
pulmonar e na afiliação e uaiunterito de malformações arteriovenosas e aneurismas.
Além de reações alérgicas e nefroloxicidade ao moio do contraste, a angiografia podo
levar a complicações fatáis nos pacientes com hipertensão arterial pulmonar grave ou
insuficiênciacardíaca secundaria a elevação da pressão arterial pulmonar e
subrecarga do volume resultante da injecção de contraste). A manipulação
intracardíaca de cateter pode tembém induzir arritmias, por vezes graves, e com
parada cardíaca em cerca de 1% dos casos.
6. MEDICINA NUCLEAR
As principais técnicas utilizadas na investigação pulmonar são:
cintilografia de ventilação-perfusão1. 
cintilografia gálio-672. 
tomografia por emissão de pósilrons com FDG3. 
Cintilografia de Ventilação-perfusão
Para os estudos de perfusão são utilizados macroagregados ou microesferas de
albumina marcados com tecnécio 99m (99mTc) administrados por via endovenosa.
As imagens de ventilação são obtidas após inalação de gás xenónio ou
radiofármacos em aerossol.
As principais indicações dos estudos de ventilaçào-perfusão são:
Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo.
Avaliação pré-cirúrgica da função de determinadas regiões
pulmonares em candidatos a ressecções pulmonarés ou transplante.
Tomografia com Emissão de Pósltrons
É conhecida pela sigla PET sendo util para a avaliação de nódulos pulmonares e no
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estagiamenlo de neoplasias primárias do pulmão, A fluorodesoxiglicose (FDG), um
metabolito da glicose, concenlra-se mais intensamenle nas células com maior taxa
metabólica, entre as quais as células neoplasicas. É um método de exame de custo
elevado e ainda pouco disponível, o que limita sua ulilizaçào.
Cintilografia com Gálio-67
A cintilografia com gálio 67 e ulilizada na investigação de processos inflamatórios e
neoplasicos.
Pode ser empregada para:
estagiamento e acompanhamento da resposta
terapêutica de linfomas
1. 
avaliação de tumor primário de pulmão residual (quando
a FDG não for disponível)
2. 
estagiamento de melanoma e mesotelioma de pleura3. 
Pode contribuir para diagnóstico de sarcoidose em alguns casos e é um indicador
sensível, porém pouco específico, de toxicidade pulmonar a drogas, podendo
preceder alterações radiograficas. Pode auxiliar também na avaliação diagnostica
de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS e doença
pulmonar.
III. Espirometria (volumes e capacidades funcionais)
Os testes de função pulmonar constituem importantes componentes do arsenal
propedêutico atual, permitindo, além do próprio diagnóstico, a abordagem da história
natural de uma determinada patologia respiratória ou sistémica, a classificação da sua
gravidade e a resposta ao tratamento instituído.
O estudo da função pulmonar é antigo; o primeiro trabalho notório sobre o assunto foi
publicado em Londres, em 1846, por John Hutchinson, um cirurgião inglês.
A título de curiosidade, os princípios da função pulmonar foram descritos cerca de
meio século antes dos princípios da radiologia e eletrocardiografia. Hutchinson criou
uma campânula calibrada, imersa em água, com a finalidade de coletar e medir o
volume de ar exalado dos pulmõesapós plenamente insuflados.
Ele estabeleceu o termo capacidade vital (CV), ou seja, a capacidade para viver,
porque observou que essa medida era inversamente relacionada à mortalidade.
Naquela época a tuberculose era frequente na Europa, e Hutchinson reconheceu que
as complicações fibróticas da doença reduziam a CV e levavam à morte precoce, com
conclusões semelhantes em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e
mineradores.
Tiffeneau, farmacologista francês, e Gaensler, médico americano, um século após
Hutchinson, adicionaram um segundo parâmetro funcional, posteriormente
denominado volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1, que representa o
fluxo aéreo no início da manobra expiratória forçada, muito útil na detecção e
avaliação da gravidade das doenças ventilatórias obstrutivas.
Desde então, a análise das curvas volume-tempo e fluxo-voiume, obtidas por
manobras expiratórias forçadas a partir de uma inspiração máxima, tornou-se o
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exame mais utilizado para a abordagem da mecânica respiratória.
Existem diversos testes de função pulmonar, sendo os mais úteis, do ponto de vista
clínico:
Espirometria com estudo dos fluxos e prova com
broncodilatador (o exame clássico, realizado com mais
frequência).
1. 
Testes de provocação brônquica2. 
Determinação dos volumes pulmonares estáticos3. 
Prova de difusão do monóxido de carbono.4. 
Teste de exercício cardiopulmonar (ou ergoespirometria).5. 
Cabe aqui a definição da simbologia e nomenclatura em pneumologia. As grandezas
funcionais são expressas em litros nas condições de temperatura corporal (37 graus),
pressão ambiente e saturação com vapor de água.
Capacidade pulmonar total (CPT): representa o volume de gás nos
pulmões após inspiração máxima.
a. 
Volume residual (VR): é o volume de ar que permanece nos pulmões
após expiração máxima;
b. 
Capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar que
permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em
volume corrente.
c. 
Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado,
podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração.
d. 
Capacidade vital forçada (CVF): representa o volume máximo de ar
exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração
e. 
Volume expiratório forcado no tempo (VEFt): representa o volume
de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF;
por exemplo, o VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da
manobra da CVF
f. 
Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratório
forçado instantâneo (EF ou IF, respectivamente) relacionado a um
determinado volume na manobra forçada (L/s).
g. 
Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmax): representa o fluxo
máximo de ar durante a manobra de CVF (L/s). É também
denominado pico de fluxo expiratório (PFE).
h. 
Fluxo expiratório forçado médio (FEF x-y%): representa o fluxo
expiratório forçado médio de um segmento obtido da manobra da
CVF (L/s). Por exemplo. FEF(25-75%) é o fluxo expiratório forçado
médio na faixa intermediária da CVF, isto é, entre 25 e 75% da curva
da CVF.
i. 
Ventilação voluntária máxima (VVM): é o volume máximo de ar
ventilado em um período de tempo a partir de manobras respiratórias
forçadas
j. 
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ESPIROMETRIA
A espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões.
Pode ser realizada durante respiração lenta (CV) ou durante manobras expiratórias
forçadas (CVF). A espirometria deve ser parte integrante da avaliação de pacientes
com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida.
É um exame peculiar em medicina, visto que exige compreensão e colaboração do
paciente, equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizadas aplicadas por
pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos no exame devem ser comparados
a valores de referência adequados para a população avaliada, e existem valores de
referência brasileiros. Sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e
epidemiológicos.
A espirometria permite medir os volumes de ar inspirado e expirado e os fluxos
respiratórios, sendo especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra
expiratória forçada.
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É o teste de função pulmonar mais importante porque, num dado
indivíduo, durante a expiração forçada, existe um limite para o fluxo
máximo de ar que pode ser atingido em qualquer volume pulmonar.
Infelizmente, entretanto, a CPT não pode ser medida pela espirometria, já que,
apôs a expiração máxima, um volume de ar permanece nos pulmões (VR), evitando
que haja colapso alveolar.
Os resultados espirometncos devem ser expressos em gráficos volume-tempo e
fluxo-volume.
Um esforço inicial submáximo será claramente demonstrado na
curva fluxo-volume (redução do FEFmax, por exemplo), mas será
bem menos evidente na curva volume-tempo.
Já a detecção de um fluxo constante próximo ou igual a zero
no final da curva expiratória forçada será facilmente perceptível
na curva volume-tempo e será menos evidente na curva fluxo-
volume.
E essencial, portanto, que um registro gráfico acompanhe os valores numéricos
obtidos no teste.
Vários fatores, atém da qualidade do espirômetro, influenciam a acurada e a
reprodutibilidade dos testes espirometncos no munod real, Esses fatores incluem:
experiência, número de testes realizados por mês, motivação, habilidade e paciência.
Do lado do paciente, coordenação, cooperação, força e motivação. Cabe salientar que
a responsabilidade para a realizaçào, acurácia e interpretarão da espirometria ê
prerrogativa dos pneumologistas.
Cada laboratório de função pulmonar deve ter um diretor medico ao qual caberá
supervisionar os exames na rotina diária e ser responsável por treinamento do
pessoal, qualidade e estado funcional do equipamento, estabelecimento de rotinas,
bem como acurácia e interpretarão dos resultados, os quais devem ser fornecidos de
maneira simples e clara aos médicos que solicitam os testes.
IV. Distúrbios ventilatórios
DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS
Secundo a última Diretriz Brasileira sobre Testes de Função Pulmonar, seis padrões
de espirornetria podem ser encontrados:
normal1. 
distúrbio ventilatório (DV) restritivo2. 
inespecífico3. 
obstrutivo4. 
obstrutivo com C V (F) reduzida5. 
misto ou combinado6. 
Pela variabilidade observada em diferentes países, valores de referências nacionais
de normalidade devem ser preferidos, especialmente se os testes são feitos para
detecção precoce de doença, exposição ocupacional e avaliação de
incapacidade.
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A espirometria mede volumes e fluxos aéreos, principalmente:
a capacidade vital lenta (CV),
capacidade vital forçada (CVF),
o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)
suas relações (VEF1/CV e VEF1/CVF).
Teste após broncodilatador deve ser repetido para avaliar a reversibilidade da
obstrução ao fluxo aéreo.
1) Distúrbio Ventilatório Restritivo
Doença pulmonar restritiva, à semelhança da obstrução das vias aereas. ocorre em
grande variedade de doenças pulmonares não relacionadas.
Qualquer processo que interfira na ação de fole dos pulmões ou da parede
torácica pode ser considerado uma afecção restritiva.
Diferentemente da obstrução, na qual a limitação ao fluxo é o problema primário, a
restrição resulta em volumes pulmonares reduzidos ("pulmões pequenos").
A perda de volume pulmonar pode ocorrer quando o parênquima pulmonar é
deslocado (tumores,derrames pleurais) ou removido (ressecção).
I) A causa mais comum seja a alteração do próprio tecido pulmonar que ocorre
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em doenças causadoras de fïbrose ou que infiltram os tecidos.
Redução dos volumes pulmonares:
asbestose
doenças fibrosantes
silicose
doenças inflamatórias difusas
Afecções que acometem a parede torácica ou os músculos respiratórios também
comumente resultam em restrição.
Exemplos incluem:
doenças neuromusculares, como miastenia gravis
anormalidades de desenvolvimento, como cifoescoliose
Restrição também é um achado em condições não pulmonares, como obesidade ou
gravidez, porém muitos obesos, mesmo mórbidos, têm volumes pulmonares na faixa
prevista.
Um distúrbio ventilatório restritivo (DVR) é caracterizado fisiologicamente por
redução na CPT, uma medida que, como visto, não pode ser obtida pela
espirometria.
Entretanto, equipamentos que permitem a aferição da CPT (como um pletismógrafo
de corpo inteiro - ver Medida dos Volumes Pulmonares Estáticos) têm custo muito
elevado, quando comparados aos espirómetros.
Dessa forma, quando não se dispõe da medida da CPT, um distúrbio restritivo é
inferido por:
CV e CVF reduzidas (abaixo do limite inferior previsto).
Relações VEF1/CVF% e FEF25-75%/CVF normais ou elevadas, ou seja, há
expiração rápida de um volume reduzido de ar
A presença de probabilidade pré-teste elevada para DVR por exemplo, paciente
com infiltrado intersticial difuso) deve ser valorizada. Na falta de informações
sobre o diagnóstico, o laudo poderá registrar possível distúrbio ventilatório restritivo.
2) Distúrbio Ventilatório Obstrutivo
Obstrução das vias aéreas é comum em muitas afecções pulmonares.
Por definição, obstrução é qualquer processo que interfira na taxa de esvaziamento ou
enchimento dos pulmões.
Entretanto, a obstrução é mais facilmente identificada na expiração, já que:
(1) ao assoprar-se, a positivação da pressão
pleural tende a comprimir as vias aéreas;
(2) os músculos inspiratórios podem vencer,
com certa facilidade, a obstrução.
Obstrução de grandes vias aéreas é o termo usado para descrever o fluxo aéreo
reduzido que ocorre por redução de calibre nas vias aéreas superiores (acima das
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cordas vocais), traquéia e brônquios principais. Disfunção de corda vocal, lesões
traqueais, como estenose ou malacia, tumores, ou aspiração de corpo estranho são
exemplos de processos que podem apresentar-se com obstrução de grandes vias
aéreas.
Obstrução de pequenas vias aéreas refere-se à limitação ao fluxo que ocorre nas
vias aéreas com menos de 2mm de diâmetro. As paredes das pequenas vias aéreas
contêm músculo liso e o tônus deste músculo exerce papel importante em sua
permeabilidade. Em razão da grande área de secção transversal das pequenas vias
aéreas, mudanças patológicas significativas podem ocorrer antes que a limitação ao
fluxo cause sintomas.
A obstrução de pequenas vias aéreas é característica de
asma
enfisema
bronquite crónica
bronquiolite
bronquiectasias em geral
Algumas doenças podem afetar tanto as grandes como as pequenas vias aéreas (a
asma é um exemplo).
O distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) pode ser identificado na presença de:
VEF1/CVF% e VEF1% reduzidos: o VEF, e a razão VEF e CVF%
são os índices mais usados e mais bem padronizados para
caracterizar a presença de distúrbio obstrutivo. Tais achados
refletem o processo de lentidão do fluxo aéreo, ou seja,
relativamente pouco ar é expirado após 1 s (VEF1) em relação ao
total de ar a ser eliminado na manobra (CVF).
Redução da razão VEF1/CVF% em sintomáticos respiratórios,
mesmo com VEF1% normal.
Outras medidas de fluxo expiratório como FEF25 75 devem ser consideradas apenas
depois que a presença e a gravidade de obstrução forem determinadas a partir dessas
variáveis primárias.
Se a razão VEF1/CVF% é limítrofe, uma redução do FEF25 75, ou outros fluxos
terminais, corrigidos para a CVF, indicam obstrução ao fluxo aéreo em indivíduos
sintomáticos respiratórios.
Quando a obstrução é difusa e incipiente, os fluxos terminais
são mais afetados
Quando estes são isoladamente anormais, a obstrução deve
ser caracterizada como leve. Tais pacientes devem ser
seguidos funcionalmente, para verificação de piora funcional.
3. Distúrbio Ventilatório Misto ou combinado
4. Distúrbio Obstrutivo com Capacidade Vital (Forçada) Reduzida
Como citado, a espirometria é frequentemente realizada sem a medida de todos
os volumes pulmonares.
O diagnóstico de DVO na presença de CV normal e razão VEF1/CVF% é simples.
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A confusão ocorre na presença de DVO, quando a CVF é reduzida antes e após
broncodilatador (se qualquer medida, tanto da CV como da CVF, pré ou pós-
broncodilatador for normal, DVR pode ser excluído mesmo sem medida da CPT) CVF
reduzida pode-se dever apenas ao processo obstrutivo (porque as vias aéreas
fecham-se precocemente e não permitem a saída de todo o ar) ou à restrição
associada (porque há pouco ar a ser expirado).
Em tais casos, a medida da CPT deve, sempre que possível, ser feita, porque a
CPT, ao contrário da CV(F), varia em direções opostas no DVR (CPT reduzida -
"pulmões pequenos") e DVO (CPT aumentada - "pulmões hiperinsuflados").
Na presença de achados de obstrução (razão VEF1/CVF% reduzida), na
impossibilidade de medir a CPT, o distúrbio não deve ser chamado de misto ou
combinado (isto é, obstrução e restrição concomitantes) apenas porque a CV e a CVF
estão reduzidas.
Esse distúrbio pode ser mais bem caracterizado como "obstrutivo com CV(F)
reduzida". Uma interpretação alternativa considera que a extensão da queda da CV(F)
pode ser de auxílio na caracterização do distúrbio. A CV(F) cai nos distúrbios
restritivos proporcionalmente à queda do VEF1, mas cai menos nos distúrbios
obstrutivos, e, nos distúrbios mistos, a queda é intermediária.
O distúrbio ventilatório combinado (DVC) pode ser decorrente de doença única ou
de uma combinação de doenças.
No primeiro caso, estão doenças granulomatosas. como:
sarcoidose1. 
tuberculose2. 
paracoccidioidomicose3. 
bronquiectasias4. 
insuficiência cardíaca crónica5. 
linfangioleiomiomatose6. 
Na combinação de doenças destaca-se em nosso meio a associação de tuberculose
residual com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).
Outras combinações comuns envolvem afecções pleurais com asma e/ou DPOC.
O achado de DVC pode levar à reconsideração do diagnóstico clínico ou ajudar a
explicar dispneia. Em tossidor crónico, por exemplo, deve-se considerar o
diagnóstico de bronquiectasias. Em DPOC. pode indicar o desenvolvimento de
congestão pulmonar por insuficiência cardíaca crónica associada.
5) Distúrbio Ventilatório Inespecífico
Tradicionalmente, os distúrbios ventilatórios têm sido classificados em obstrutivos,
restritivos, ou uma combinação de ambos.
A redução da CV(F) na ausência de obstrução ao fluxo aéreo (relação VEF1/CVF
preservada) é utilizada para inferir a presença de distúrbio ventilatório restritivo, mas o
diagnóstico de um processo restritivo não pode ser feito com confiança, a menos que
haja evidência de uma CPT reduzida.
Em um estudo recente, demonstrou-se que em 42% dos casos tidos como restritivos
pela espirometria, a CPT não estava reduzida, Esses distúrbios devem ser chamados
de "inespecíficos"'. Por outro lado, a CPT e raramente reduzida em casos com CV
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na faixa prevista.
Distúrbio ventilatório inespecífico (DVI) foi eomumenteassociado com diagnóstico
clínico de doença obstrutiva e obesidade.
A obesidade é um fator que pode causar confusão nesses casos, por impedir o
aumento da CPT na presença de obstrução (pelo peso da caixa torácica), reduzir
potencialmente a CV(F) e, por outro lado, se associar com maior frequência a
limitação ao fluxo aéreo.
Na asma, o padrão pseudo-restritivo é comum por broncoconstrição com
fechamento completo de vias aéreas e aprisionamento de ar.
Portanto, na presença de aparente distúrbio restritivo, pela espirometria. e na falta de
medida da CPT. o laudo de DVI será preferível se todos os itens seguintes estiverem
presentes:
Ausência de dados indicativos de doença restritiva
(especialmente intersticiais), ou se a suspeita clínica for de
asma ou DPOC.
1. 
CV maior que 50% do previsto (abaixo disto, sugere DVR).2. 
CV(F) após broncodilatador ainda reduzida (a normalização
após broncodilatador exclui DVR).
3. 
Relação FEF25 75/CVF não elevada (menor que 150% do
previsto).
4. 
Capacidade de difusão normal (ver adiante). Neste contexto,
se a medida da difusão estiver reduzida, provavelmente se
tratará de doença intersticial.
5. 
PROVA BRONCODILATADORA
Embora seja etapa opcional do exame espirométrico, quando um paciente é
submetido pela primeira vez ao teste, a realização da prova broncodilatadora é
altamente recomendável, sendo praticamente obrigatória na suspeita ou presença
de DVO.
As utilidades da prova broncodilatadora:
Na presença de resposta considerada significativa, justifica-se um
tratamento mais agressivo com broncodilatadores e
possivelmente com corticóides
1. 
A melhora pode ser mostrada ao paciente, aumentando-se a
adesão deste ao tratamento
2. 
A reversão completa de um distúrbio obstrutivo confirma o
diagnóstico de asma brônquica
3. 
A variação significativa nos casos em que a espirometria basal
apresenta valores dentro dos padrões da normalidade é indicativa de
distúrbio obstrutivo (asma brônquica)
4. 
Avaliação da tolerância do paciente à medicação, inclusive
"desmistificando" os preconceitos relativos ao broncodilatador perante
o paciente
5. 
Ainda nos pacientes com DPOC, o estagiamento da doença ë feito com
base no VEF1 pos-broncodilatador (o qual se correlaciona com o
prognostico)
6. 
Avaliação da eficácia comparativa e duração do efeito de diversos
broncodilatadores
7. 
Possibilidade de reclassificação potencial de um distúrbio8. 
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ventilatório inicialmente considerado como restritivo ou inespecifico
em urn distúrbio obstrutivo
A prova broncodilatadora habitualmente é realizada com 400 mcg de salbutamol ou
fenoterol (drogas beta-2-adrenérgicas), aplicados por via inalatória. preferivelmente
por câmara de expansão.
O teste é realizado 15 a 20 min após a administração.
Essa dose resulta em melhora máxima ou próxima desta, sendo aplicada tanto em
adultos como em crianças.
Os testes devem preencher os critérios de aceitação e reprodutibilidade
preconizados.
Vários testes e parâmetros são utilizados para avaliar a resposta ao broncodilatador.
Os parâmetros clássicos utilizados mundialmente continuam sendo o VEF, e a CVF,
nos quais a variação é considerada significativa por meios estatísticos, com correlação
clínica discutível.
Estudos recentes demonstraram que outros parâmetros, obtidos da manobra lenta
(CV e capacidade inspiratória - Cl), apresentam melhor correlação com a capacidade
de exercício após broncodilatador em pacientes com DPOC. Isto provavelmente
porque refletem um esvaziamento pulmonar mais completo.
A resposta ao broncodilaíador deve ser aferida com base nos parâmetros:
VEF (variações de fluxo)1. 
CVF2. 
CV3. 
Cl (variações de volume)4. 
TESTES DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA
Esses testes medem a resposta das vias aéreas quando expostas a agentes
farmacológicos inalatórios que causam broncoespasmo, como metacolina, carbacol e
histamina.
Uma resposta broncoconstritora limitada e esperada em qualquer pessoa hígida,
mas em um paciente asmático essa resposta é exagerada, sendo indicativa de
hiper-responsividade das vias aéreas.
A hiper-responsividade também pode ocorrerem pacientes com quadro de:
infecção respiratória1. 
rinite alérgica2. 
tabagistas assintomáticos3. 
O exame consiste na inalação de concentrações crescentes do fármaco
broncoconstritor e é considerado positivo quando a queda do VEF, atinge 20% do
valor inicial - a variável principal é a dose cumulativa da substância que levou a esse
decréscimo funcional (PD20).
Uma alternativa é o teste de provocação brônquica por esforço, para o diagnóstico
de asma por exercício. Cabe salientar que, caso no exame inicial já seja detectada
obstrução das vias aéreas, não é realizada a provocação brônquica, e sim a
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administração de broncodilatador.
O teste de provocação brônquica é útil para o diagnóstico de asma. principalmente
nos pacientes com história clínica compatível, mas com exame e espirometria normais
no momento da avaliação médica.
O teste tem alto valor preditivo negativo, ou seja, a ausência de queda significativa do
VEF, praticamente exclui a hipótese de asma. A broncoprovocação também pode ser
valiosa para o esclarecimento dos casos de tosse crónica de etiologia inaparente, em
que a hiper-reatividade brônquica é causa frequente.
MEDIDA DOS VOLUMES PULMONARES ESTÁTICOS
Os volumes pulmonares são estabelecidos por manobras que prescindem das
condições vigentes do fluxo aéreo - embora muitos determinantes dos volumes
pulmonares tenham origens dinâmicas, isto é. sejam influenciados pela habilidade
pulmonar em se esvaziar adequadamente.
Como visto, alguns volumes e capacidades podem ser obtidos pela espirometria.
principalmente a partir das manobras lentas:
volume corrente1. 
volume de reserva inspiratório (VRI)2. 
volume de reserva expiratório (VRE)3. 
CV4. 
Cl5. 
Entretanto, o VR não pode, por definição, ser determinado diretamente. As diferentes
técnicas de medida dos volumes pulmonares permitem que os volumes que
incorporam o VR sejam estimados (capacidade residual funcional e CPT).
Essas medidas podem acrescentar importantes informações à espirometria:
Podem permitir a identificação correta de componente
ventilatório restritivo. Por exemplo, no DVO pela
espirometria, a CVF pode estar reduzida devido ao aumento
do VR perante uma CPT inalterada; por outro lado. a
presença de DVO e CPT inalterada, ou diminuída, caracteriza
o DVC.
Caracterização da hiperinsuflação pulmonar e
aprisionamento aéreo.
Correção volumétrica da mensuracão da capacidade de
difusão pulmonar (ver a seguir).
Determinação da resposta a intervenções terapêuticas
clínicas (broncodilatadores, por exemplo) ou cirúrgicas
(cirurgia redutora de volume pulmonar)
Avaliação da disfunção e incapacidade.
Existem, basicamente, três tipos de testes:
Testes que exploram as relações inversas entre volume e
pressão (pletismografia corporal).
Testes que estimam o volume de ar intratorácico a partir
da diluição de gases inertes (isto é, aqueles que não são
absorvidos nem produzidos pelo organismo).
Técnicas radiográficas.
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A maior vantagem da pletismografia corporal é de que todo ar intratorácico é
realmente medido - embora se considere como "volume pulmonar" qualquer coleção
aérea intratorácica, isto é. essa técnica pode superestimar a CPT na presença de
pneumotórax ou grandes hérnias diafragmáticas.
Em contraste, as medidas por diluição assumem que todas as vias aéreas
comunicam-se entre si. Algumascondições obstrutivas com baixa CVF estão
associadas com extensas áreas mal-ventiladas ou não-ventiladas; nessas
circunstâncias, as técnicas de diluição tendem a subestimar os volumes pulmonares.
Tal diferença pode ser útil clinicamente nos pacientes com doença bolhosa sem
enfisema difuso: uma diferença de capacidade residual funcional entre as técnicas
maior do que 1 L (maior na pletismografia) sugere que as bolhas ocupam grande
espaço e a conduta cirúrgica seria provavelmente bem indicada.
Interpretação das Modificações nos Volumes
Pulmonares Estáticos
Hiperinsuflação
É caracterizada por CPT maior que 120%, do previsto, geralmente com aumento
concomitante da capacidade residual funcional (maior que 130%), do VR (maior que
140%) e das relações capacidade residual funeional/CPT (maior que 0.55) e VR/CPT
(maior que 0,4).
Alçaponamento Aéreo
Caracleriza-se por VR maior que 140% do previsto e relação VR/CPT maior que
0,4, na presença de DVO.
Restrição
É caracterizada por CPT menor que 80% do previsto, geralmente com capacidade
residual funcional e VR menos reduzidos ou mesmo próximos da normalidade (70 a
130% e 60 a 140%. respectivamente), isto é, as relações capacidade residual
funcional/CPT e VR/CPT podem até aumentar.
Interpretação na Capacidade Vital Forçada Reduzida
Na presença de DVO pela espirometria: CPT menor que 90%, com VR maior que
140% do previsto e relação VR/CPT maior que 0,4 sugere DVC.
Na ausência de sinais de DVO pela espirometria: CPT menor que 80% sugere DVR.
Se a CPT for maior ou igual a 80% e a VR for maior que 130%, é possível o
diagnóstico de DVO: caso contrário, as alterações seriam mais bem classificadas
como DVI.
MEDIDA DA CAPACIDADE DE DIFUSÃO PULMONAR
A troca difusiva dos gases respiratórios depende das:
pressões alveolares e capilares de O2 e CO2
presença de ampla interface de contato
alveolocapilar
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volume e fluxo sanguíneos
afinidade da hemoglobina pelo O2
Logo, variações ventilatórias. hemodinâmicas, da relação ventilação/perfusão e
hematológicas poderão afetar as medidas de capacidade de difusão pulmonar.
Portanto, a denominação "fator de transferência" parece bem mais adequada do que
"capacidade de difusão".
Todas as técnicas de medidas da capacidade de difusão de monóxido de carbono
(DLCO) utilizam um gás cuja taxa de transferência pulmonar é limitada
fundamentalmente pela difusão, o monóxido de carbono (CO). O procedimento mais
utilizado é o de respiração única com analisadores de resposta rápida: após a
expiração até o VR, o paciente inala profundamente um volume de gás teste
(0,3% CO), sustentando a respiração com a glote aberta por 10 s. Os sistemas
modernos medem a diferença entre a curva padrão de calibração e aquela obtida pela
amostragem do gás alveolar expirado: a diferença entre ambas reflete a DLCO.
Trata-se de teste funcional respiratório de ampla aplicabilidade, provavelmente
inferior apenas á espirometria e à gasometria arterial:
Como diversos falores podem afetar a DLCO, esta, embora
bastante inespecífica, é particularmente sensível ao
acometimenlo, mesmo incipiente, da área funcional de troca
gasosa pulmonar. Quando combinada à espirometria, pode
ser de particular utilidade.
A DLCO (em papel central na avaliação de gravidade,
prognóstico e resposta terapêutica nas doenças intersticiais
pulmonares.
Na avaliação pré-operatôria, a DLCO. junto com a
espirometria, é o teste de repouso com maior poder preditivo
para complicações.
Em determinadas circunstancias clínicas, a reiliieíto da DLCO
pode ser de valia para a separarão entre enfisema pulmonar
(DLCO baixa) e asma brònquica persistente com obstrução
fixa (DLCO normal ou aumentada).
Avaliação da disfunção e incapacidade, no contexto
ocupacional.
TESTE DE EXERCÍCIO CARDIOPULMONAR (ERGOESPIROMETRIA)
O teste de exercício cardiopulmonar (TECP ou ergoespirometria) adiciona:
eletrocardiograma1. 
registro da freqiiència cardíaca,2. 
a mensuracão direta do volume de ar ventilado (habitualmente o
expirado)
3. 
as respectivas travões expiradas de oxigénio e dióxido de carbono
(FeO2 e FeCO2)
4. 
Essas medidas primárias são integradas em tempo real por tecnologia digital,
permitindo a obtenção de diversas outras variáveis de interesse clinico.
A aparelhagem mínima necessária para a realização do TECP apresenta-se
comercialmente disponível na forma de sistemas metabólicos integrados ou
"carros metabólicos". Esses sistemas caracterizam-se por apresentar um pacote de
hardware e software dedicados ao teste, os quais medem e integram continuamente
os diversos sinais por tecnologia microprocessada.
Principais Indicações do Teste de Exercício Cardiopulmonar:
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a) O TECP deve ser entendido como um direcionador precoce da linha de
investigação da dispneia crónica de origem indeterminada. O teste deve
ser a alternativa imediatamente posterior à avaliação clínica, radiográfica,
espirométrica e eletrocardiográfica de repouso. É útil para:
diferenciar dispneia de origem cardiovascular de
dispneia de etioloeia pulmonar:
1. 
identificar componente circulatório insuspeito:2. 
apontar componente psicogênico ou comportamental.3. 
O TECP parece não permitir uma diferenciação segura entre a limitação
circulatória e a periférica (descondicionamento).
b) Diversos estudos demonstraram que o TECP pode ser útil para
determinar a necessidade e os efeitos de diversos medicamentos com
atividade nos sistemas cardiovascular e/ou respiratório.
c) A tolerância ao exercício dinâmico é um fator prognóstico bem
estabelecido na insuficiência cardíaca crónica. O consumo de oxigénio no
exercício máximo (VO2máx) tem sido largamente utilizado como parâmetro
central para & indicação de transplante cardíaco (Tx).
d) Diversos estudos demonstraram que parâmetros derivados do TECP.
particularmente o VO2máx, constituem-se em previsores importantes de
morbidade e mortalidade pós-operatórios na toracotomia com ressecção.
e) O TECP não deve ser rotineiramente realizado em pacientes com
risco funcional baixo (por exemplo, VEF, e/ou DLCO maior que 60% ou.
principalmente, maior que 80% do previsto); nesses pacientes, não
existem evidências de que o TECP traga informações adicionais de
suma importância. Vários pontos de corte do VO2 máx foram sugeridos
como indicadores de risco cirúrgico aumentado e/ou baixa capacidade
funcional pós-operatória: menor que 10 mE/min/kg, menor que
15mE/min/kg, menor que 50% do previsto ou menor que 60% do previsto.
f) O teste de exercício incremental pré-reabilitação cardíaca ou pulmonar
pode ser especialmente adequado para guiar a intensidade de
treinamento, a qual se baseia na frequência cardíaca, carga ou intensidade
de sintomas.
g) Na avaliação ocupacional de disfunção e incapacidade, a indicação
precípua do TECP envolve as situações nas quais a avaliação de repouso é
inconclusiva ou há discordância entre as queixas clínicas e os testes de
repouso, incluindo as alterações rudiológicas.
V. Laboratório em pneumologia
A) Gases Arteriais
A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio,
a ventilação e o estado ácido-básico.
Tipicamente, os valores gasométricos são obtidos quando o quadro clínico do
paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no estado
ácido-básico.
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Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações na terapia
que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança na:
concentração de oxigênio inspirado (FiO2)1. 
níveis aplicados de pressão expiratóriafinal positiva (PEEP)2. 
pressão das vias aéreas3. 
ventilação (mudança de freqüência da respiração, alterações do
volume corrente)
4. 
equilíbrio ácido-básico (administração de bicarbonato de sódio ou
terapia com acetazolamida)
5. 
Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas
também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral.
Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as
concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do
sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.
I) TRANSPORTE DE O2
Como se sabe, o O2 é transportado por dois mecanismos em série, desde a boca até
os tecidos, a saber: por convecção e difusão molecular.
O fluxo convectivo requer uma fonte de energia para construir uma diferença de
pressão, sendo que em equilíbrio estável gases ou sangue fluem em direção à menor
pressão. Em um sistema de tubos (vias aéreas ou vasos sanguíneos), a quantidade
de fluido que passa pelo sistema por unidade de tempo (fluxo) é proporcional à
diferença de pressão entre os extremos e à geometria dos tubos, de tal forma que a
queda na pressão é causada por resistência friccional e pela necessidade de
aumentar o fluxo molecular nos pontos de estreitamento.
Para a troca gasosa, a energia para o fluxo convectivo de O2 é fornecida por duas
bombas, a saber:
os músculos respiratórios (principalmente o
diafragma para ventilação)
1. 
o coração (para o fluxo sanguíneo).2. 
A ligação entre estas duas bombas é fornecida pela difusão molecular, onde as
moléculas se movem para locais de menor pressão parcial por fluxo difusivo, sem
utilização de energia externa.
No fluxo convectivo todas as moléculas (O2, N2, CO2) se
movem juntas, comandadas pela pressão total (pressão
sanguínea para a circulação e pressão alveolar para a
ventilação).
1. 
No fluxo difusivo o movimento das moléculas de O2 em
uma direção é comandada pela diferença de pressão parcial
(em um sistema fechado), sendo balanceado por igual
número de moléculas de outra espécie, movendo em direção
contrária.
2. 
As moléculas de O2, após cruzarem a membrana das células vermelhas por difusão
molecular, se combinam quimicamente com a hemoglobina (Hb), sendo o processo
reverso nos tecidos corporais, ou seja, se desligando da Hb e se difundindo para fora
das células vermelhas.
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Neste momento é importante lembrar que pressão parcial de um gás é equivalente
a sua concentração apenas em meio gasoso ou quando dissolvido no plasma ou
tecidos, e somente quando a pressão barométrica se mantém constante.
Por exemplo, a concentração de O2 em grandes altitudes é a mesma que ao nível
do mar, sendo a pressão barométrica muito menor, o que leva a uma menor
pressão parcial de O2 naquelas altitudes.
A visão convencional da troca gasosa pulmonar focaliza o fluxo convectivo do gás e
sangue, e em suas relações através dos pulmões, negligenciando a difusão
alvéolocapilar (nas fases gasosas e teciduais), que é a ligação entre ambos.
Em pulmões normais a difusão não é fator limitante para a troca gasosa (exceção
para indivíduos em grandes altitudes), porque a anatomia das unidades de troca é
favorável a este transporte, em que o movimento gasoso se faz predominantemente
por difusão molecular e não por convecção.
O2 NO SANGUE ARTERIAL
A capacidade do sangue em transportar diferentes gases varia grandemente, sendo
que os gases de interesse clínico (O2, CO2, CO) formam ligações químicas no
sangue, principalmente com a Hb.
A relação entre a capacidade de transporte e a pressão parcial para o O2 é curvilínea
(forma de S) e chamada de curva de dissociação do O2.
A capacidade do sangue em transportar gases é chamada de coeficiente de
capacitância (β) que corresponde à inclinação da curva de dissociação e que para o
O2, β é maior no intervalo de PO2 entre zero e 50mmHg. O coeficiente de
capacitância para o O2 representa sua solubilidade efetiva no sangue, para uma
dada pressão parcial.
Os gases que não combinam quimicamente, e que portanto são dissolvidos
fisicamente, apresentam uma relação linear entre sua concentração e pressão e,
portanto, um simples valor de β.
CURVA DE DISSOCIAÇÃO DO O2
A curva de dissociação do O2 para HbA tem a forma sigmóide, sendo sua posição
designada pela P50, que é
definida como a PO2 a 50% de saturação da Hb, ou metade da concentração máxima,
tendo como valor normal 26-28 mmHg.
Um desvio da curva para a direita (aumento da P50) ocorre durante o exercício
quando há hipercapnia tecidual ou com aumento do 2,3 DPG nas células vermelhas
(uma via glicolítica intermediária).
Esta maior P50 é benéfica no exercício porque uma quantidade maior de O2 pode ser
oferecida aos tecidos.
Um desvio na curva para a esquerda ocorre na presença de Hb fetal, que
apresenta uma forma exponencial ao invés de sigmóide. O sangue fetal apresenta
uma baixa P50 (± 19mmHg), significando que no sangue venoso fetal, onde a PO2 é
de somente 30mmHg, a saturação da Hb é de 74%, o que é 16% maior que o sangue
materno placentário, à mesma PO2.
No que se refere ao conteúdo de O2 do sangue, este representa a soma de pequena
quantidade dissolvida no plasma (cerca de 1,5% do ar inspirado, e 8% quando
respirando O2 a 100%) e aquele combinado com Hb.
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Conteúdo de O2 = PO2 + SO2 x βPO2 x [Hb] x 1,39
Onde:
βPO2 = capacidade de transporte de O2 pelo plasma; (0,003ml /dL x mmHg)
[Hb] = concentração da Hb (g/dL);
1,39ml O2/g = capacidade da Hb para o O2.
De uma forma geral o conteúdo de O2 é inferido a partir da SO2, PO2 e Hb, do que
medido diretamente, sendo que seu valor típico, em uma pessoa saudável, respirando
ar ambiente, é:
Conteúdo de O2 = 100mmHg x 0,003 + 0,975 x 14,5 x 1,39 = 0,3ml/dL (plasma) +
19,65ml/dL (combinado com Hb) = 19,95ml/dL no sangue, onde 98,5% se encontram
ligados à Hb.
MEDIDAS DA OXIGENAÇÃO ARTERIAL
A partir da curva de dissociação do O2 podemos observar que a diferença entre PaO2
normal (100mmHg) e uma claramente anormal (60mmHg) é de 40mmHg; a alteração
na SaO2 é de apenas 8,5% (97,5-89%).
Portanto, devido à forma da curva de dissociação do O2, a PaO2 é um índice mais
sensível que a SaO2 na avaliação de hipoxemia de grau leve.
Técnicas de medidas da PaO2 têm sido consideradas sempre como mais precisas,
além do fato de também medir a PaCO2 e o pH. A SaO2 pode também ser calculada
a partir da PaO2 assumindo uma curva de dissociação padrão.
Isto é mais preciso que o contrário, ou seja, calcular a PaO2 a partir da SaO2,
porque, neste caso, a PaCO2 e o pH não são considerados, sabendo que os mesmos
podem desviar a curva de dissociação.
O único argumento contra o uso corrente da medida da PaO2 é que ela é invasiva, já
que requer punção arterial. Entretanto, ela pode ser avaliada a partir de amostra
“capilar” de locais arterializados, como lóbulo da orelha.
MEDIDA DA PAO2 A PARTIR DE SANGUE CAPILAR ARTERIALIZADO
Esta técnica implica em fazer um pequeno corte no lóbulo da orelha após prévio
aquecimento com creme
vasodilatador.
O sangue correndo livremente deve ser coletado em tubo capilar, o mais
anaerobiamente possível, e analisado imediatamente.
Este sangue é uma mistura de capilares e vênulas e portanto não pode ter a
mesma PO2 do sangue arterial puro, porque há um gradiente entre 90-100 mmHg
no final das arteríolas para 40 mmHg na terminação venosa.
Entretanto, se a rede capilar é dilatada suficientemente e seu fluxo aumenta de
10-20 vezes, a diferença arteriovenosa fica tão pequena que a PO2 capilar e venosa
se aproximam da PO2 arterial. Esta diferença ainda é menor, e