Caso 5 c gabarito

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DISCIPLINA : M2/ AISF II
 CASO 5. Saúde do Adulto/HAS/DM
 DATA : Outubro 2011
	
CURSO DE MEDICINA
	
	 Professores : Carla, Cristina, Mary, Patrícia e Vinícius 
 
Caso 5 A
Clara, agente comunitária de saúde (ACS) da área na qual você é o/a médico/a de família responsável, relatou que no mesmo dia, acompanhada pela técnica de enfermagem Joana, tinha cadastrado uma senhora de 85 anos, Dona Júlia. A mesma encontrava se acamada, apresentando escaras de decúbito, úlcera com secreção purulenta na perna direita e com sinais visíveis de dificuldade para manter seu auto-cuidado. 
Elas chegaram à referida casa, através do relato de vizinhos que mencionaram ajudar uma idosa que morava sozinha, cujo único filho vivo só aparecia para vê-la uma a duas vezes por mês. Logo na entrada da casa, Clara e Joana perceberam o mal estado de conservação da mesma, apresentando telhas quebradas, descontinuidade em parte da parede lateral da construção e janelas com madeiras apodrecidas. 
Após chamarem diversas vezes, escutaram uma voz enfraquecida pedindo para que entrassem. A porta da rua estava entreaberta, a casa tinha pouca luminosidade, apresentava apenas um cômodo, no qual havia um puxado para o banheiro, as janelas estavam fechadas. Dona Júlia, indicou para que sentassem próximas ao leito, disse que se encontrava sem força para levantar e que estava torcendo para que seu filho viesse vê-la aquele dia. Sua última refeição tinha sido há mais de 24 horas, quando uma vizinha havia lhe trazido um prato de arroz, feijão e carne moída. A técnica de enfermagem aferiu sua pressão, que estava 180 x 150 mmHgem decúbito, quando foi perguntada sobre antecedentes de hipertensão, Dona Júlia disse que fazia uso de medicamento que apanhava no ambulatório beneficiente localizado em bairro próximo, porém nos últimos 2 meses estava tão desanimada que deixou de tomar e de procurar atendimento médico.
 1)Diante da situação acima descrita, de acordo com a perspectiva da clínica ampliada, identifique princípios do SUS, diretrizes da estratégia da saúde da família que devem ser acionados. 
SUS: Universalidade, direito à saúde, do ponto de vista conceitual ampliado, que se relaciona à qualidade de vida. No caso, construção da teia de cuidado da Dona Júlia, que envolve a equipe da ESF e outras iniciativas e recursos locais (Estado / Secretaria de Habitação, Assistência Social, ... e Sociedade Civil e ongs) para garantir as recomendações do Estatudo do Idoso (Equidade). Ativação do NASF da área (Integralidade no cuidado, ações programáticas na hipertensão e outras situações relacionadas ao envelhecimento, inclusive cuidado domiciliar, saúde mental, serviço social para mapear possibilidade da inclusão de familiares no cuidado, dentre outras questões)..
 ESF: acolhimento, acessibilidade, inclusão, vínculo, horizontalidade, cuidado (centrado na pessoa e no contexto de vida), território, teia, dentre outros.
Clínica Ampliada: superando a abordagem exclusivamente biomédica.
2) Qual conduta imediata você (sendo o/a médico/a de família responsável pelo território referente) deve tomar?
Fazer uma visita domiciliar para avaliar Dona Júlia clinicamente, se há necessidade de hospitalização. Acionar NASF – assistente social (estatuto do idoso, localizar os familiares e outros parceiros possíveis no cuidado de Dona Júlia), fisioterapeuta, nutricionista, dentre outros. Caso não seja indicada a hospitalização, estabelecer esquema terapêutico medicamentoso, programar cuidado domiciliar interdisciplinar e acionar a intersetorialidade para continuidade do cuidado. 
 3) Pode se afirmar que a Dona Júlia é portadora de hipertensão arterial sistêmica (HAS)? 
 É provável que sim, pelo histórico e pelo nível pressórico apresentado pela Dona Júlia na última medição. Como ela mesma relatou que já fazia tratamento previamente e que havia abandonado nos últimos 2 meses, podemos partir da reflexão clínica que Dona Júlia é portadora de HAS. Em pessoas que não têm história anterior de HAS, para a confirmação diagnóstica da hipertensão arterial é necessária mais de uma aferição, sendo o mapeamento ideal. O diagnóstico de hipertensão (segundo Caderno de Atenção Primária do Ministério da Saúde, pg 14: Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva
Como é definido o diagnóstico de HAS? 
 O diagnóstico de hipertensão (segundo Caderno de Atenção Primária do Ministério da Saúde, 
 pg 14: 
Hipertensão Arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva
Devem-se considerar no diagnóstico da HAS, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular globalestimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos-alvo e as comorbidades associadas. É preciso ter cautela antes de rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnósticofalso-positivo, como pela repercussão na própria saúde do indivíduo e o custo social resultante.
Em indivíduos sem diagnóstico prévio e níveis de PA elevada em uma aferição, recomenda-se repetir a aferição de pressão arterial em diferentes períodos, antes de caracterizar a presença de HAS. Este diagnósticorequer que se conheça a pressão usual do indivíduo, não sendo suficiente uma ou poucas aferições casuais.
A aferição repetida da pressão arterial em dias diversos em consultório é requerida para chegar a pressãousual e reduzir a ocorrência da “hipertensão do avental branco”, que consiste na elevação da pressãoarterial ante a simples presença do profissional de saúde no momento da medida da PA.
4) Diante de um quadro confirmado de HAS, quais são as medidas preconizadas pelo Ministério da Saúde melhor e pela Linha de Cuidado do adulto, doença cardiovasculares e Diabetes da SMSDC RJ?
Investigação Clínico-Laboratorial 
A investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condições:
• Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico.
•Avaliar a presença de lesões em orgãos-alvo.• Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global.
• Diagnosticar doenças associadas à hipertensão.
• Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial.
Para atingir tais objetivos, são fundamentais as seguintes etapas:
• História clínica.
• Exame físico.
•Avaliação laboratorial inicial do paciente hipertenso.
Durante a obtenção da história clínica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados á tabagismo, historia familiar, condições de vida Socio-econômicas, idade, sexo e raça Fazer estratificação de risco cardio vascular, dentre outros achados de acometimento de órgão mais vulneráveis (renal, sistema nervoso, dentre outros) 
Cabe uma leitura sobre a saúde da População negra e o SUS http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_spn.pdf
5) Dada a descrição da ACS, há alguma/s outra/s condição/ões clínica/s de Dona Júlia que deve/m ser investigada/s? Se houver, descreva também quais ações devem ser realizadas em relação a esta/s seguindo também o recomendado pelo MS e a SMSDC RJ. 
Deve ser investigada a comobirdade com diabetes (Dona Júlia apresenta lesão em membros inferiores compatíveis com complicação diabética / úlcera com dificuldade de cicatrização com infecção secundária) – inclusive pela idade e a prevalência significativa da associação de ambas e por esta condição aumentar o risco para danos maiores em relação à risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular, dentre outros.
No protocolo do cuidado de portadores de hipertensão, é aferida periodicamente aglicemia. Caso os valores desta apontem para possibilidade de diabetes, deve ser feito a investigação específica para confirmação do diagnóstico segundo o previsto no Caderno de Atenção Primária. 
Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde (pág 15)
Principais sintomas de diabetes
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perdainvoluntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia,retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
Entretanto, como já mencionado, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a suspeita clínica ocorrendo então a partir de fatores de risco para o diabetes.
Exames laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica alterada
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeitade diabetes ou regulação glicêmica alterada são:
• Glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas; 
 • Teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão;
• Glicemia casual: tomada sem padronização do tempo desde a última refeição.Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejumalterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliaçãopor TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL),pacientes com alto risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliaçãopor TTG.
Critérios para o diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica alterada
Os critérios clínicos e laboratoriais para o diagnóstico de diabetes são resumidos
Quadro 1. Critérios laboratoriais para o diagnóstico de diabetes.
Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)+ 
glicemia casual e>200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições);
= OU =
Glicemia de jejum e>126 mg/dL*;
= OU =
Glicemia de 2 horas e>200 mg/dL no teste de tolerância à glicose*.
* Devem ser confirmados com nova glicemia.
Quadro 2. Interpretação dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerânciaà glicose.
Classificação Glicemia em jejum (mg/dL) Glicemia 2h após TTG-75g (mg/dL)
Normal <110 <140
Hiperglicemia intermediária
Glicemia de jejum alterada 110-125
Tolerância à glicose diminuída 140-199
Diabetes mellitus e”126 >200
Quando os níveis glicêmicos de um indivíduo estão acima dos parâmetrosconsiderados “normais”, mas não estão suficientemente elevados para caracterizar um diagnóstico de diabetes, os indívíduos são classificados como portadores de“hiperglicemia intermediária”. Como apresentado no Quadro 2, quando a glicemia de jejum estiver entre 110-125 mg/dL, a classificação será de glicemia de jejum alterada; quando a glicemia de 2h no TTG-75g estiver entre 140-199 mg/dL, a classificação será de tolerância à glicose diminuída.Indivíduos com hiperglicemia intermediária apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. São também fatores de risco para doenças cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada síndrome metabólica, um conjunto de fatores de risco para diabetes e doença cardiovascular. Um momento do ciclo vital em que a investigação da regulação glicêmica alterada está bem padronizada é na gravidez, em que a tolerância à glicose diminuída é considerada uma entidade clínica denominada diabetes gestacional. O emprego do termo diabetes nessa situação transitória da gravidez é justificado pelos efeitos adversos à mãe e o concepto, que podem ser prevenidos/atenuados com tratamento imediato, às vezes insulínicos.
6)Proponha um projeto terapêutico para a Dona Júlia (como já enfatizado pelo conceito Projeto terapêutico, busque superar abordagens exclusivamente biomédicas). 
 Projeto Terapêutico: construído compartilhando acordos/responsabilidades entre a equipe de saúde, Dona Júlia e outros cuidadores.
Neste sentido envolver outros/as cuidadores/as (vizinhos e parentes) na vigilância cotidiana das condições de saúde da Dona Júlia, buscando melhorar seu estado e incentivar a sua resiliência para com a sua vida. 
Parcerias e combinações para que tenha uma alimentação adequada, convívio, participação na comunidade, lazer, cultura, auto-cuidado e desenvolvimento da autonomia possível e que sejam assegurados os demais direitos apontados pelo estatuto do idoso. Em resumo, estabelecer uma interlocução entre os aspectos da promoção de saúde e o acompanhamento de Dona Júlia pela equipe de saúde, do seu território, segundo o que está preconizado nas linhas de cuidado da Hipertensão e da Diabetes.
CASO 5.B
Dona Antonieta, 53 anos, freqüenta o CMS Ernani Agrícola, desde que veio morar em Santa Teresa, quando aos 10 anos de idade mudou-se com seus pais e dois irmãos menores para o Rio de Janeiro, vindo de Belém/ Pará. 
Há 3 anos, iniciou quadro hipertensivo, que manteve-se, sendo inscrita no Programa de Hipertensão da unidade. É uma pessoa bastante atenta às recomendações da equipe do Programa e tem um ótimo relacionamento com o Dr Felipe, que a acompanha desde então. 
Neste dia, veio à unidade de saúde, antes da consulta agendada (faltando 1 mês para a data marcada), com queixa de cefaléia occipital intensa e palpitação. No acolhimento, relatou que tinha tido um aborrecimento em casa no dia anterior e logo após começou a sentir-se mal. O pessoal de enfermagem, que já conhecia Dona Antonieta, aferiu sua pressão arterial, sendo esta 180 x 120 mmHg. Diante da intercorrência clínica, a “paciente” foi direcionada à pré-consulta de enfermagem, na qual relatou seu grande desgosto em relação à teimosia de seu marido, Pedro, em não quere ir ao médico. Disse que nos últimos tempos, seu marido vem passando muito mal, com enjôo, vômitos e falta de ânimo. Entre lágrimas, acrescentou que por mais que ela insistisse para que ele fosse ao posto de saúde, além de não aceitar a sugestão, ele ficava ainda mais irritado e acabavam brigando. 
Na sala de espera, havia um grupo de estudantes de Medicina conversando com as pessoas, que ali aguardavam ser chamadas para o atendimento médico, sobre diabetes e outras doenças crônicas. Ela não estava com muita vontade de participar, mas não pode deixar de escutar um outro paciente relatar que sentia um mal estar muito parecido com o que seu marido apresentava. Lembrou-se que sua sogra havia falecido, há alguns anos atrás, por coma diabético.
Finalmente, chegou a sua vez de ser consultada e ao sentar-se de fronte ao Dr Felipe e ele, com seu jeito sensível, percebeu de imediato que ela não estava bem emocionalmente. O mesmo perguntou a ela porque estava tão apreensiva. Após uma longa conversa, ainda que houvesse outras pessoas para serem atendidas, antes de realizar o exame físico da paciente, o médico sugeriu que juntos traçassem uma estratégia para que o Sr Pedro viesse a uma consulta com ele. Após a conversa, confortada, Dona Antonieta, já apresentava uma queda do nível pressórico e o Dr Felipe manteve o esquema medicamentoso já utilizado pela “paciente”, indicando a mesma para que marcasse uma massagem no setor de práticas integrativas da unidade e que buscasse fazer o alongamento terapêutico na praça do bairro, pelo menos duas manhãs por semana.
Mais calma, ao chegar em sua casa, encontrou seu companheiro deitado, pois o mesmo tinha tentado ir ao trabalho (é porteiro em um condomínio no Leme), mas já na rua, aguardando o ônibus, apresentou além de vômito, uma tonteira muito forte, que o fez retornar. Sr Pedro encontrava-se muito abatido e o mesmo ficava repetindo, que nos 10 anos que trabalhava naquele prédio, nunca havia faltado um dia. Foi a deixa que Dona Antonieta esperava, a mesma disse que havia conversado com o Dr Felipe naquela manhã e que ele estaria atendendotambém a tarde no posto de saúde e que poderia atendê-lo no final do expediente, mesmo que fosse uma consulta extra.
O casal chegou à unidade já no meio da tarde, como a equipe já estava ciente da situação, não houve obstáculo ao atendimento, ainda que todos os clínicos presentes já tivessem ultrapassado o número esperado de consultas para aquele turno. Na consulta de enfermagem, foi constatado que o “paciente” apresentava sobrepeso (IMC = 30), sendo importante remarcar que Dona Maria referiu que nos últimos meses seu marido já vinha emagrecendo bastante, PA: 150 X 100mmHg e a leitura da fita do hemoglucotest (HGT) apontava para 400.
 No consultório médico, após um curto período reativo para conversar com o Dr Felipe, Sr Pedro (55 anos), Seu Pedro se abriu. Justificou a sua contrariedade em ir ao médico por ser a única fonte de sustento na sua casa e que não podia ficar doente. Seus dois filhos, Lídia de 17 anos e Marcos de 16 anos, ainda dependiam totalmente dele e estavam estudando. Era seu sonho que ambos ingressassem no curso superior e se formassem, já que ele próprio não havia conseguido completar o curso médio regular. Relatou que queria ter estudado para ser advogado, mas interrompeu os estudos na juventude para ajudar no sustento na casa de seus pais. 
Declarou que na sua família, dos 3 irmãos, 2 já tinham o diagnóstico de diabetes e que sua mãe havia falecido há 5 anos atrás, também com esta doença. Refere, que além da diabetes, havia casos na família de pressão alta (seu pai e os 3 irmãos) e que seu pai havia falecido há 10 anos atrás, em Belém, por infarte. Grande parte da sua família vivia em Belém e que havia conhecido Dona Antonieta na Feira de São Cristóvão, assim que chegou ao Rio de Janeiro, há 30 anos atrás, em busca de trabalho.
Ao ser perguntado quanto à queixa urinária, Seu Pedro descreveu desconforto miccional do tipo ardência e que a coloração da urina estava mais escura , nos últimos três dias. 
Ao exame físico, o “paciente” encontrava-se hipohidratado, eupneico, afebril, sem alteração na ausculta cardíaca e pulmonar. Não foram evidenciadas lesões cutâneas no corpo.
Por estar no final da tarde e próximo do horário de fechamento da unidade, Dr Felipe conversou com o casal sobre a necessidade de serem feitos outros exames ainda naquele dia e que provavelmente seria necessário que Seu Pedro recebesse hidratação venosa. Portanto, iria entrar em contato com a unidade de pronto atendimento/emergência próxima para que a mesma acolhesse o Sr Pedro, assim que este chegasse.
Sr Pedro ficou bem ansioso e disse que não queria ir para um hospital, pois já havia faltado aquele dia de trabalho e que não poderia ser descontado em seu salário, pois o mesmo já era insuficiente para as despesas de sua família.
Com tato, o Dr Felipe conseguiu convencer o paciente de seus diretos trabalhistas. A necessidade de se cuidar era premente, tendo em vista que era mais uma razão para evitar a incapacidade para o trabalho no futuro, que certamente aconteceria, caso não começasse a tratar da diabetes e de sua saúde como um todo. 
Ao chegar à Emergência do Hospital Geral próximo foi bem recebido, fato que não deveria causar surpresa, mas de fato no cotidiano dos serviços de pronto atendimento, tal integração com a atenção primária não é tão corriqueira. Foram providenciados os demais exames complementares e após a hidratação e o início do tratamento da infecção urinária confirmada, o paciente foi contra-referenciado para continuar o tratamento na unidade primária originária.
 1) O quadro de pico hipertensivo apresentado pela Dona Antonieta pode ser explicado por ela ter tido uma situação de stress importante?
Sim, já que ela não havia deixado de tomar a medicação e na avaliação clínica feita pelo o médico que a acompanhava há mais de 5 anos, não foi constatada nenhuma alteração hemodinâmica nova e nem descompensação. Além do que ainda na mesma manhã, ao ser novamente aferida a PA pelo médico, esta já havia abaixado do nível quando foi vista no acolhimento mais cedo.
2) A dificuldade de auto cuidado masculina ocorre só nas “classes populares”? Consulte o Programa de Atenção Integral à Saúde dos Homens do Ministério da Saúde e aprofunde esta discussão.
Esta questão deve ser abordada na perspectiva de gênero, muito embora pela maior vulnerabilidade das classes menos privilegiadas no que toca ao acesso à assistência de saúde e condições de vida, esta dificuldade seja ainda mais acentuada. Neste sentido, o Ministério da Saúde implantou em a Política nacional de Assistência Integral à Saúde do Homem.
3) Desenhe o familiograma do Sr Pedro.
4) Quais são os tipos classificatórios da diabetes e qual provavelmente era o do Sr Pedro?
Caderno de Atenção Básica:
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
Há duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificação em tipos de diabetes(etiológica), definidos de acordo com defeitos ou processos específicos, e a classificação em estágios de desenvolvimento, incluindo estágios pré-clínicos e clínicos, este último incluindo estágios avançados em que a insulina é necessária para controle ou sobrevivência.
Tipos de diabetes (classificação etiológica)
Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqüência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal.Outros tipos específicos de diabetes menos freqüentes podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes.
Diabetes tipo 1
O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágiode deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessáriapara prevenir cetoacidose, coma e morte. A destruição das células beta é geralmente causada por processo auto-imune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, está associado a outras doenças auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção, a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático). O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune latente em adultos). Esse último tipo de diabetes, embora assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes é erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA.
Diabetes tipo 2
O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. Aadministração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave.A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura.Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em alguns indivíduos, no entanto, a ação da insulina é normal, e o defeito secretor mais intenso.
Diabetes gestacional
É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornandoanos depois em grande parte dos casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerância à glicose diminuída.
Cerca de 80% dos casos de diabetes tipo 2 podem ser atendidos predominantemente na atenção básica, enquanto que os casos de diabetes tipo 1requerem maior colaboração com especialistas em função da complexidade de seu acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenação do cuidado dentro e fora do sistema de saúde é responsabilidade da equipe de atenção básica. 
Estágios de desenvolvimento do diabetes
É reconhecido que o diabetes passa por estágios em seu desenvolvimento. É importante ao clínico perceber que os vários tipos de diabetes podem progredir para estágios avançados de doença, em que é necessário o uso de insulina para ocontrole glicêmico. Além disso, antes do diabetes ser diagnosticado, já é possível observar alterações na regulação glicêmica (tolerância à glicose diminuída e glicemia de jejum aterada), e o seu reconhecimento pelo clínico permite a orientação de intervenções preventivas
5) Quais são os sintomas mais comuns na diabetes? 
Caderno de Atenção Básica: 
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perdainvoluntária de peso
 (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são:fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição.Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.Entretanto, como já mencionado, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a suspeita clínica ocorrendo então a partir de fatores de risco para o diabetes.
6) Quais são as complicações mais comuns no caso da diabetes apresentada pelo Sr Pedro?
Descompensação glicêmica aguda => Cetoacidose 
Em diabetes de longa duração: retinopatia, conseqüências cardio vasculares, infeções de repetição (infecções urinárias e outros locais), neuropatia, pé diabético, ulceras em MMII, nefropatia, doença vascular, insuficiência coronariana, infertilidade, dentre outros.
7) Como é organizado o Programa de Diabete na atenção primária (refletir sobre como isto se dá em uma unidade primária tipo centro municipal de saúde e em uma tipo Clínica da Família 
Até pouco tempo atrás, menos de 2 anos, no município do Rio de Janeiro, a atenção primária só cuidava de pessoas portadoras de diabetes não insulino dependentes, porém mais recentemente há uma orientação da gestão da SMSDC (caderno de serviços da atenção primária) que também seja incluída entre suas competências este cuidado (antes realizados pelos Polos de Insulina – unidades de referência secundária).Atualmente, como as equipes da ESF na SMSDC não contam de fato com o NASF, a abordagem interdisciplinar está comprometida. No CMS Ernani Agrícola, busca-se que as pessoas inscritas no Programa de Assistência Integral à Saúde do Portador de Diabetes possam usufluir de outros recursos existentes (práticas integrativas, nutricionista, saúde mental, dentre outros). A iniciativa da Academia Carioca, principalmente que toca a questão do idoso também é um ponto positivo no sentido da promoção de saúde, porém são poucas as unidades básicas que contam com este recurso no seu território de atuação.
8) Porque o Dr Felipe indicou que o Sr Pedro fosse assistido no mesmo dia em outra unidade aonde há Pronto Atendimento? Se o Sr Pedro fosse assistido primariamente na Clínica da Família, isto se daria da mesma forma?
Porque ele apresentava sinais de cetoacidose e necessitava de hidratação venosa, procedimento que não seria possível realizar naquele horário no Centro de Saúde. Como a CF também não funciona 24 horas (não é esta a sua função), provavelmente no final do último turno o paciente também seria encaminhado para unidade de pronto atendimento. Era necessário também, a realização de outros exames complementares que demandavam agilidade no conhecimento do seu resultado (a infecção urinária é um fator sinérgico para o desencadeamento ou agravamento da cetose diabética). O acolhimento é uma questão fundamental na atenção primária, tanto no modelo dito tradicional do Centro Municipal de Saúde, como na Clínica da Família. O paciente não deve ser dispensado por meios próprios para unidades de pronto atendimento (seja UPA, SPA ou Grande Emergência) por meio próprio, se não tiver tido avaliação clínica prévia.
9) Caso o resultado do hemoglucotest (HGT) tivesse apontado para a medição de 200, qual/is seria/ma/s conduta/s a ser/em tomada/s?
Como o paciente apresentava sinais de cetose, dificilmente o HGT teria tido um valor abaixo de 300, porém se o paciente fosse assintomático, com HGC de 200, deveria ter sido iniciada a investigação mais aprimorada para diabetes e o paciente teria sido orientado a mudanças no estilo de vida (alimentares, redução de peso, anti-tabagista, exercícios, dentre outros). Tendo em vista, o sobrepeso intenso e sua história familiar, o uso de hipoglicimiante oral também poderia ser avaliado. Diante do nível pressórico e a história familiar, também deveria ser feito uma abordagem na linha do cuidado para portadores de hipertensão (ver o gabarito do caso 5.A)
10) Você identifica que o processo assistencial do Sr Pedro foi adequado? Argumente a sua resposta.
Neste caso, o Sr Pedro teve uma assistência adequada. Os profissionais envolvidos acolheram a sua esposa desde o início do processo e por serem competentes tanto tecnicamente como valorizarem seus papéis de cuidadores, foi possível um “final feliz”. Infelizmente, a integração da rede de saúde ainda não alcançou este patamar conceitual.
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