Cefaleias - SP2

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Cefaleias
Fontes 
- Medicina interna de Harrison
- Protocolo nacional para diagnostico e manejo das cefaleias nas unidades de urgência do Brasil 
- Classificação internacional de cefaleias – ICHD-3(2018)
- Medcurso: síndromes álgicas e sanar
CLASSIFICAÇÃO
-Na prática clínica você não necessita da classificação para os casos óbvios de migrânea ou de cefaleia do tipo tensão, mas ela é útil quando o diagnóstico é incerto e em pesquisas essas classificações são indispensáveis.
-Cada distinto tipo, subtipo ou subforma de cefaleia que o paciente apresenta deve ser diagnosticado e codificado separadamente. Por exemplo, um paciente gravemente acometido pode receber, em um centro de cefaleia, três diagnósticos e códigos: 1.1 Migrânea sem aura, 1.2 Migrânea com aura e 8.2 Cefaleia por uso excessivo de medicamentos (MOH/CEM)
Existem dois tipos de cefaleias:
 -As cefaleias primárias são doenças cujo sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de dor de cabeça (ex.: migrânea, cefaleia do tipo tensional e cefaleia em salvas). 
-Podem sem dividias então: 
· Migrânea; 
· Cefaleia do tipo tensão; 
· Cefaleias trigeminoutonômicas: nas quais podem se dividir em 4 principais: 
a) Em salvas 
b) Hemicrania paroxística
c) SUNCT 
d) SUNA
· Outras cefaleias primárias: cefaleia primaria da tosse; do exercício físico, da ativida sexual, trovoada; estimulo frio; pressão extena; em facada... 
As cefaleias secundárias são o sintoma de uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica (ex.: meningite, dengue, tumor cerebral). 
Deve-se sempre suspeitar de cefaleia secundária, quando as características da cefaleia não se encaixam em nenhum tipo de cefaleia crônica primária; quando a cefaleia é progressiva (surgiu há pouco tempo ou piorou o padrão de uma cefaleia antiga), refratária ao tratamento convencional ou associada a deficit neurológico ou sinais e sintomas de uma doença orgânica
O diagnóstico diferencial entre cefaleia primária ou secundária é essencial. A causa da cefaleia secundária habitualmente deve ser investigada por meio de exames subsidiários
SINAIS DE ALARME PARA CEFALEIAS SECUNDÁRIAS: 
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS Alguns critérios são necessários para que uma cefaleia possa ser considerada secundária 
1) que a condição em questão sabidamente seja capaz de causar cefaleia; 2) que a cefaleia se desenvolveu em relação temporal com a condição subjacente.
asPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS GERAIS
-1 a 6% da população apresentam cefaleia diariamente
-Prevalência ao longo da vida é elevado(94% dos homens e 99% das mulheres)
-Carca de 70% das pessoas apresentaram o sintoma no ano de 2018 
- Nos ambulatórios de clinica medica, é a terceira queixa mais frequente, perdendo apenas por infecções de vias aéreas e dispepsias. 
-Nas Unidades de Saúde, a cefaleia é responsável por 9,3% das consultas não agendadas, e nos ambulatórios de neurologia é o motivo mais frequente de consulta
-Pacientes com cefaleia representam 4,5% dos atendimentos em unidades de emergência, sendo o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência.
Migrânea
Epidemiologia 
- É uma das causas mais comuns de cefaleia recorrente, ficando em segundo lugar atrás, da cefaleia tensional.
- 15% das mulheres e 6% dos homens num período de um ano. Em crianças não ocorre essa distinção
. No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15.8%, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens,
-O paciente típico com enxaqueca é uma mulher, entre 30-50 anos, cujo quadro iniciou-se na infância ou adolescência, havendo um familiar próximo acometido em 60-80% dos casos.
- A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos).
Cefaleias - ICHD-3
Fisiopatologia 
- Não existe fisiopatologia única e definitiva, mas pesquisas mostram que pacientes com migranea tem o encéfalo hiperexcitável e fatores desencadeantes podem inicia uma crise. 
- A sensibilidade sensorial, característica da enxaqueca, provavelmente se deve a uma disfunção dos sistemas de controle sensitivos monoaminérgicos localizados no tronco encefálico e no hipotálamo
- A serotonina e a dopamina (neurotransmissores) certamente têm papel na fase de dor da crise de enxaqueca.-Estimulação 
- O peptídeo vasoativos relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) também parece estar relacionado à patogênese da enxaqueca, tendo sido alvo de diversos estudos recentemente. 
- Esse tipo de migranea é divido em hemiplégica familiar com 4 subtipos(FHM1; FHM2; FHM3; OUTROS LOCI) e em migrânea hemiplégica esporádica. 
gene CACNA1A no cromossomo 19 (codificando para um canal de cálcio); na FHM2 há mutações no gene ATP1A2 no cromossomo 1 (codificando para uma K/NA-ATPase); e na FHM3 há mutações no gene SCN1A
Existe um subtipo denominado “enxaqueca hemiplégica familiar” que parece estar ligado a mutações dos canais de cálcio e de sódio/potássio. As mutações que envolvem o gene CACNA1A do canal de cálcio dependente de voltagem tipo Cav2.1 (P/Q) são atualmente reconhecidas como as responsáveis pela EHF 1; essa mutação é responsável por cerca de 50% das EHFs. As mutações no gene ATP1A2 da Na+- K+ATPase, designadas EHF 2, são responsáveis por cerca de 20% das EHFs. As mutações de SCN1A do canal de sódio dependente da voltagem neuronal causam EHF 3.
Quadro clinico 
Fatores desencadeantes, também chamados de “gatilhos”: ”: mudanças climáticas, estresse, esforço físico, calor, odores, alimentos, jejum, bebidas alcoólicas, fases do ciclo hormonal (período pré-menstrual).
Alguns fatores podem ser dividos em pródromo, aura, dor, sintomas associados 
Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou até 2 dias. Nesta fase 60% dos paciente podem apresentar irritabilidade, com raciocínio e memorização mais lentos, dificuldade em concentração desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos, principalmente doces, sono agitado, 
 Aura: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos. A aura típica é um distúrbio visual como escotomas cintilantes (zigue-zagues brilhantes em “espectro de fortificação”), escurecimento da visão, dormência ou parestesias), que podem surgir antes, durante (mais frequentemente) ou logo após a cefaleia. A aura pode acompanhar a cefaleia ou precedê-la em até uma hora. Aura atípica: modificações musculares 
· Migranea basilar: afeta o tronco cerebral- II,- alteração do camoi visual; III diplopia e VIII- zumbido. Sintomas neurológicos duram 20-30 minutos
· Migranea hemiplégica: hemiparesia/plegia de face e membros, pode haver alteração da sensibilidade
· Migranea oftalmoplégica: fraqueza da musculatura extraocular. 3ºpar craniano acometido
· Migranea retiniana: isquemia da retina e do nervo optico 
· Acefalgica: Aura e sintomas associados, porem não tem dor.
Cefaleia/ dor: é de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia. Geralmente unilateral em dois terços das crises e na região frontotemporal, mas as vezes bilateral. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas. 
- Costuma melhorar quando o paciente permanece em repouso num ambiente silencioso e pouco iluminado
Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia, sendo o mais comum a náusea, cerca de 87%.
Fase de recuperação/ pósdromo: fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de um período de repouso para seu completo restabelecimento.
Em crianças, as crises de enxaqueca são frequentemente associadas à dor abdominal e vômitos, podendo ainda haver febre. Além disso, a enxaqueca em crianças e adolescentes é mais frequentemente bilateral do que nos adultos.
Complicações da migrânea: 
1. estado migranoso: cefaleia intensa que dura mais que 72 horas, com intervalos livres inferiores a 12 horas, à qual associam-se náuseas e vômitos por horas seguidas, levando a desidratação e as suas consequências, como a necessidade de internação5 . 
2. infarto migranoso: é um ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais de 60 minutos e são associados a um infartodemonstrado no exame de neuroimagem5 . 
3. migrânea crônica: é o aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (>15 dias por mês com dor por mais de 3 meses)5 . São fatores de risco para cronificação: fatores emocionais, estresse, doenças psiquiátricas e abuso de analgésicos8
Diagnostico 
O diagnóstico de enxaqueca é essencialmente clínico, já que os sintomas da maioria dos pacientes não preenchem critérios para solicitação de exames de imagem (embora muitas vezes eles sejam pedidos, desnecessariamente). 
Classificação Internacional de Cefaleias - ICHD-3) definidos pela International Headache Society
Cefaleia tensional 
ePIDEMIOLOGIA 
- Mais frequente, com prevalência entre 40-70% da população, sendo os indivíduos com maior escolaridade os mais acometidos
-O pico ocorre na quarta década de vida e há um discreto predomínio no sexo feminino 
-Pico de prevalência na quarta década 
Fisiopatologia 
- A fisiopatologia é pouco compreendida, mas certamente atuam fatores centrais (encefálicos – semelhantes à enxaqueca) e fatores periféricos de contração exagerada e sustentada dos músculos do pescoço, couro cabeludo e até face. Esta contração levaria à isquemia da fibra muscular e consequente dor. Ao contrário do que o nome possa sugerir, nem sempre essa cefaleia encontra-se associada à “tensão” nervosa.
Quandro clinico 
- Síndrome de dor de cabeça crônica, caracterizada por um desconforto bilateral como uma faixa apertada. a dor costumar desenvolver-se lentamente, oscilar em intensidade e pode persistir de maneira mais ou menos contínua por muitos dias.
- Dor leve a moderada intensidade 
- Carater opressivo, quase sempre bilateral; acomentando mais frontal, occipital ou holocraniana
-Duração: 30 minutos a 7 dias. 
Surge, principalmente, no final da tarde após um dia extenuante no trabalho. Ao contrário da enxaqueca, a dor não tem característica pulsátil e não costuma ser agravada por esforço físico ou impedir as atividades do paciente.
Não há sintomas associados; Em alguns pacientes pode ser percebida, à palpação, hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana
Diagnostico 
- Duração de 30 minutos a 7 dias. 
- Pelo menos duas das características a seguir: 
• Dor em pressão ou aperto (não pulsátil). 
• Localização bilateral. 
• Intensidade leve a moderada. 
• Dor não é agravada por atividade física de rotina como caminhar ou subir escadas.
- Ausência de náusea e vômitos (na cefaleia tensional crônica pode haver vômitos e náusea leve). 
- Apenas um dos sintomas a seguir pode estar presente (não é obrigatório): fotofobia ou fonofobia. 
- Não é melhor explicada por nenhum outro diagnóstico da ICHD-3. 
Segundo a Classificação Internacional das Cefaleias, a cefaleia tensional pode ser dividida em 3 grupos de acordo com a frequência das crises: 
(1) episódica pouco frequente ou infrequente (< 12 dias/ano). 
(2) episódica frequente (12-180 dias/ano). 
(3) crônica (> 180 dias/ano) 
– Alguns autores classificam a cefaleia tensional como crônica quando ela ocorre durante mais de 15 dias em 1 mês, o que, “a grosso modo”, dá no mesmo.
Trigeminoautonômicas
Em salvas 
Epidemiologia
-É uma forma rara de cefaleia primária com uma frequência na população de cerca de 0,1%
-. Geralmente se inicia após os 20 anos, mas é mais frequente entre as 3ª e 5ª décadas.
-Mais comum do grupo trigeminoautonomicas 
-O início é noturno em cerca de 50% dos pacientes, sendo os homens acometidos com frequência três vezes maior do que as mulheres. 85% das pessoas afetas são do sexo masculino
O principal fator desencadeante da dor é a ingestão alcoólica, o que ocorre em até 70% dos indivíduos.
-paciente típico é um homem de meia-idade comumente etilista ou tabagista. A história familiar positiva é rara. 
- A dor é profunda, em geral retroorbital, muitas vezes de intensidade excruciante, não flutuante e de característica explosiva.
Fisiopatologia 
A cefaleia em salvas está associada a sintomas ipsilaterais de ativação autonômica parassimpática craniana. Gera -hiperemia conjuntival ou lacrimejamento, rinorreia ou congestão nasal ou até mesmo ela pode gerar uma disfunção simpática craniana, como ptose. O déficit simpático é periférico e provavelmente causado por ativação parassimpática com lesão das fibras simpáticas ascendentes que circundam uma artéria carótida dilatada ao entrar na cavidade craniana.
Quando presentes, há probabilidade muito maior de a fotofobia e fonofobia serem unilaterais e no mesmo lado da dor, e não bilaterais, como na enxaqueca. Tal fenômeno de fotofobia/fonofobia unilaterais é característico da CAT. A cefaleia em salvas provavelmente seja um distúrbio envolvendo os neurônios do marca-passo central na região hipotalâmica posterior.
Quadro clinico 
- A dor é profunda, em geral retroorbital, muitas vezes de intensidade excruciante, não flutuante e de característica explosiva.
- Uma característica fundamental da cefaleia em salvas é a periodicidade. Pelo menos uma das crises diárias de dor recorre aproximadamente na mesma hora todo dia, ao longo do episódio de salvas
- O paciente típico com cefaleia em salvas tem surtos diários de uma ou duas crises de dor unilateral de duração relativamente curta por 8 a 10 semanas por ano, o que costuma ser acompanhado de um intervalo sem dor que dura em média um pouco menos de 1 ano.
- A cefaleia em salvas é caracterizada como crônica quando permanece em remissão menos de 1 mês sem tratamento
- Os pacientes com cefaleia em salvas tendem a deslocar-se durante as crises, andando, balançando ou esfregando a cabeça para alívio; alguns podem mesmo tornar-se agressivos. Este é um grande contraste em relação aos pacientes com enxaqueca, que preferem permanecer quietos durante a crise.
- Alcool
Hemicraniana Paroxistica 
Epidemiologia 
- Diferente da cefaleia em salvas, que acomete predominantemente os homens, a proporção homens:mulheres na HP é quase de 1:1
Quadro clinico 
-episódios de cefaleia unilaterais, graves, frequentes e de curta duração. Assim como a cefaleia em salvas, a dor tende a ser retro-orbital, mas pode-se senti-la em toda a cabeça, sendo associada a fenômenos autonômicos como lacrimejamento e congestão nasal. Afirma-se que os pacientes com remissões têm HP episódica, enquanto aqueles com a forma não remitente apresentam HP crônica. 
-As características essenciais da HP são: dor unilateral e muito intensa; crises de curta duração (2 a 45 minutos); crises muito frequentes (em geral, mais de cinco por dia); manifestações autonômicas acentuadas ipsilaterais à dor; curso rápido (menos de 72 horas); e resposta excelente à indometacina
SUNCT/SUNA
crises de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento) é uma síndrome primária de cefaleia caracterizada por dor intensa, unilateral, orbital ou temporal, em facadas ou latejante. O diagnóstico requer pelo menos 20 crises que durem de 5 a 240 segundos; deve haver hiperemia conjuntival e lacrimejamento ipsilateral. Em alguns pacientes, a hiperemia conjuntival ou o lacrimejamento não estão presentes, e pode-se estabelecer o diagnóstico de SUNA (crises de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com sintomas autônomos cranianos) 
- DIAGNÓSTICO 
A dor de SUNCT/SUNA é unilateral, podendo ser localizada em qualquer local na cabeça. Três padrões básicos podem ser observados: facadas isoladas, em geral de curta duração; grupos de facadas; ou uma crise mais longa que compreende muitas facadas, entre as quais a dor não desaparece completamente, produzindo, assim, um fenômeno “dentes de serra” com crises que duram muitos minutos. 
 As características que levam a um diagnóstico suspeito de SUNCT são a capacidade de desencadeamento cutâneo (ou outros) das crises, ausência de período refratário para desencadeamento entre crises e ausência de resposta à indometacina. Com exceção do distúrbio sensorial trigeminal, o exame neurológico é normal na SUNCT primária
SUNCT SECUNDÁRIA (SINTOMÁTICA) A SUNCT pode ser observada com lesões hipofisáriasou da fossa posterior. Todos os pacientes com SUNCT/SUNA devem ser avaliados com exames da função hipofisária e RM cerebral da hipófise
TRATAmento – manejo 
Foram elaborados quatro cenários clínicos para manejo e tratamento das principais cefaleias encontradas na prática clínica. Os objetivos do tratamento na urgência são o alívio da dor e exclusão de cefaleias secundárias. 
Cenário 1; Cefaleia aguda recorrente 
Cenário 2: Cefaleia crônica não progressiva
Cenário 3: Cefaleia crônica progressiva
Cenário 4: Cefaleia aguda emergente( dor nova ou francamente diferente das anteriores) 
Migrânea 
-Orientar o paciente a respeito do caráter benigno e geralmente transitório, porém incurável 
- dieta saudável e balanceada, 
-exercício físico,
- padrão de sono regular, 
-evitar álcool e cafeína em excesso 
-Evitar (na medida do possível) estresse psicológico. Uma vez que “evitar o estresse” nem sempre é possível, medidas como meditação, ioga e até mesmo hipnose e técnicas de condicionamento podem ser incentivadas
-Tentar identificar fatores precipitantes. 
Manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso; agenda relatando a rotina diária
1. Abortivo
Crise moderada a intensa 
1. Triptanos: 
- são agonistas seletivos dos receptores serotonérgicos 5-HT1, levando à vasoconstrição preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos. Uma vez que podem causar vasoespasmo em outras artérias, são contraindicados em pacientes com hipertensão arterial não controlada ou doença coronariana
- Também devem ser evitados em gestantes, pelo risco de abortamento. Entre os efeitos adversos estão alterações sensoriais predominantes na cabeça e extremidades (dormência, formigamento, calor) e vertigem. Além disso, podem causar síndrome serotonérgica quando associados a inibidores seletivos da recaptação de serotonina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina/norepinefrina
Representantes: 
SUMATRIPTANO, ZOLMITRIPTANO
2.Derivados da ergotamina: 
- São agonistas não seletivos da serotonina, atuando em todos os subtipos de receptores serotonérgicos. 
- são comercializados atualmente em comprimidos de 1 mg, em associações com cafeína e analgésicos (os nomes comerciais mais comuns são Cefaliv® e Cefalium®). Também está disponível a ampola de di-hidroergotamina 1 mg para uso parenteral.
- Seus efeitos adversos, além daqueles descritos para os triptanos, incluem náusea, vômitos e isquemia de extremidades, que pode levar à gangrena digital, num quadro de intoxicação dramático denominado ergotismo. O uso de metoclopramida pode reduzir a náusea nesses pacientes.
SÃO FÁRMACOS EM DESUSO
3) Analgésicos comuns e AINE:
Paracetamol (500 mg a 1 g VO); 
dipirona (1 g VO ou IV diluída no soro glicosado 5%), diclofenaco (100 mg VO), 
naproxeno (500 a 825 mg VO), 
cetoprofeno (75 mg VO) 
derivados dos salicilatos (AAS 1 g VO) 
Uma associação com bons resultados é Paracetamol, AAS e cafeína.
DEVEM SER EVITADOS: 
Opioides: devem ser evitados sempre que possível, em especial a meperidina. Uma situação relativamente comum de uso do opioide na migrânea é na gestante com crise refratária a analgésicos comuns/AINE (lembre que essas pacientes não devem receber vasoconstritores). Neste caso, podemos 
usar a associação codeína 30 mg + paracetamol 500 mg, por exemplo (Tylex®)
- Nos pacientes com sintomas de pródromos e aura, devemos acrescentar um antiemético como a metoclopramida (10 mg VO – ou IV, no caso de vômitos). 
 No caso de falha terapêutica aos esquemas anteriores, podemos usar um neuroléptico: clorpromazina (Amplictil®) 0,1 mg/kg IV em 3 minutos (ampola 25 mg/5 ml). Antes do procedimento está indicada infusão de SF 0,9% (5 ml/kg), para minimizar o efeito hipotensivo da droga. Outra opção é a proclorperazina (Compazine®), na dose de 0,15 mg/kg IV (máximo 10 mg)
Profilático: 
Harrisson: A principal indicação de tratamento preventivo para as crises de migrânea é a presença de 4 ou mais crises por mês ou ou 3 ou mais crises/mês (segundo a maioria das outras referências, inclusive o Cecil
Uma vez obtida estabilização eficaz, o tratamento profilático é mantido durante 5-6 meses e então retirado gradualmente
· Betabloqueadores: permanecem como as drogas de primeira escolha na profilaxia da enxaqueca. O propranolol (80-320 mg/dia) e o atenolol (50-150) mg/dia) são os mais utilizados. Outras opções seriam o metoprolol, timolol e nadolol. Vamos relembrar os principais efeitos colaterais: broncoespasmo, vasoconstricção periférica, bradicardia, hipotensão, elevação da glicemia e do colesterol, fadiga, insônia, depressão e impotência sexual.
· Antidepressivos: amitriptilina (10-50 mg/ dia); nortriptilina (25-75 mg/dia); venlafaxina (37,5-150 mg/dia). 
· Anticonvulsivantes: valproato de sódio (800- 1200 mg/dia); topiramato (25-200 mg/dia
· Bloqueadores dos canais de cálcio: flunarizina (5 mg à noite); verapamil (80-480 mg/dia).
TENsional
O uso de analgésicos comuns, um banho quente e outras técnicas de relaxamento são medidas conhecidas e eficazes. O médico só é procurado quando a dor passa a ocorrer quase diariamente
Dieta saudável; 
• Exercícios regulares; 
• Padrões de sono regular; 
• Evitar consumo excessivo de cafeína e álcool; 
• Diminuir resposta ao estresse;
ABORTIVOS: 
Deve ser realizado com analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), via oral. O paracetamol associado à cafeína é uma excelente opção terapêutica. Doses: Paracetamol 650 a 1000 mg com ou sem cafeína, Dipirona 500-1000 mg, Diclofenaco potássico 50-100 mg, Ibuprofeno 200-800 mg,
Em salvas
- Oxigênio a 100%(mascara), 10 a 20 litros/ min durante 15 a 20 minutos, com o paciente sentado e inclinado para frente.
- Sumatriptano: 6 mg, subcutâneo, máximo de 3 injeções por dia (opções: sumatriptano ou zolmitriptano intranasais - as formulações orais não são eficazes). 
- Se refratária: tentar octreotide IV, ergotamina VO, lidocaína intranasa
Profilatico: 
• Verapamil: 160-960 mg/dia, dividida em 2-3 doses (droga de escolha na maioria dos casos). Monitorar ECG
• Valproato de sódio: 1-2 g/dia 
• Prednisona (ciclo de 10 dias, iniciando com 60 mg/dia) é uma opção interessante para crises de curta duração num intervalo inferior a 2 meses. 
• Outras opções (menos estudadas): lítio, metissergida, topiramato, gabapentina, melatonina. 
• Em estudo (casos refratários): neuroestimulação do nervo occipital ou do hipotálamo pôster
Hemicania paroxistica 
Tratamento: indometacina – profilaxia por dois anos na dose 25-50 mg de 8/8 hrs . O álcool não atua como precipitante das crises.
SUNCT e SUNA
Nenhum fármaco, com exceção da lidocaína IV, se mostrou eficaz durante as crises. Devem ser internados para monitorização eletrocardiográfica