PROBLEMA 5

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Problema 5
1. Descrever as manifestações clínicas da evolução do câncer e da síndrome paraneoplásica;
87. Síndromes Paraneoplásicas-1199- TRATADO DE ONCOLOGIA
As síndromes paraneoplásicas formam um grupo de eventos clínicos associados a tumores malignos, não diretamente relacionados a um efeito físico do tumor primário ou de lesões metastáticas, infecções, isquemia, déficit metabólico ou nutricional, cirurgia ou outras formas de tratamento. Dentre as causas desses eventos estão a produção de substâncias que causarão sintomas à distância e a depleção de substâncias normais, levando a manifestações clínicas. Estima-se a ocorrência de síndromes paraneoplásicas em até 8% dos pacientes com câncer, embora esses números venham crescendo com o aumento da incidência de câncer na população.
 SÍNDROMES ENDOCRINOLÓGICAS Secreção inapropriada de hormônio antidiurético. O reconhecimento dessa síndrome como paraneoplásica foi primeiramente aventado em 1957, com sua confirmação em 1968 após extração da arginina-vasopressina de células cancerosas de pacientes com a síndrome. A principal neoplasia associada com a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) é o câncer de pulmão de pequenas células, presente em 75% dos casos. Da mesma forma que ocorre na síndrome de Cushing, nem todos os pacientes nos quais os tumores têm marcação positiva para arginina-vasopressina apresentam a síndrome clínica. A hiponatremia é inicialmente mediada pela retenção hídrica mediada por hormônio antidiurético (ADH). A expansão volêmica leva a mecanismos natriuréticos secundários, que levam à perda de água e de sódio, além de restauração da euvolemia. Essa combinação de retenção hídrica e perda de soluto (sódio e potássio) gera a hiponatremia. Assim, esses pacientes são euvolêmicos, hiponatrêmicos com hipo-osmolaridade, taxa de excreção renal de sódio aumentada (> 20 mEq/L) e osmolaridade urinária maior que a plasmática.
Outras causas de hiponatremia devem ser consideradas. Geralmente, deve-se avaliar o estado volêmico inicialmente. A SIADH é uma causa de hiponatremia em pacientes euvolêmicos, portanto é necessário descartar estados de hipervolemia, como insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, ascite maligna e hepatopatia. É importante descartar causas renais de perda volêmica ou natrêmica. Quando está definida a euvolemia, devem-se descartar hipotireoidismo e doença de Addison. A avaliação quanto às medicações em uso é, da mesma forma, importante, incluindo o uso de agentes citotóxicos associados com SIADH (ciclofosfamida, ifosfamida e alcaloides da vinca). A maioria dos pacientes está assintomática devido à lenta instalação dos distúrbios hidroeletrolíticos, sendo feito o diagnóstico em exames laboratoriais esporádicos. Quando ocorrem sintomas, esses geralmente são reflexos da toxicidade neurológica. Inicialmente, os sintomas compreendem fadiga, inapetência, cefaleia e alteração no nível de consciência. Posteriormente, os pacientes evoluem com delirium, confusão mental e convulsões. Finalmente, pode ocorrer estado de mal convulsivo, coma e morte em raros casos. Após estabelecimento de diagnóstico, uma grande variedade de causas deve ser considerada, incluindo doenças do sistema nervoso central, pulmonares e uso de medicamentos. Como a maioria das síndromes paraneoplásicas endocrinológicas, o tratamento da doença de base é o mais efetivo para controle dos sintomas. Quando metástases no sistema nervoso central estão associadas, deve ser considerada a radioterapia. O tratamento da hiponatremia deve ser realizado considerando seu tempo de evolução e os sintomas presentes. No caso de pacientes assintomáticos ou com sintomas leves, com instalação lenta da hiponatremia, sua correção é seguramente realizada em dias. A taxa de correção não deve exceder 8 a 10 mmol/L por dia. Em pacientes com sintomas importantes a taxa de correção inicial pode ser 1 a 2 mmol/L/h nas primeiras horas até melhora sintomática ou sódio sérico de 125 a 130. Geralmente, é necessária a administração de solução de salina a 3%. O sódio sérico deve ser acompanhado em dosagens frequentes dado o risco de mielinólise pontina em caso de elevação rápida dos seus níveis. O efeito da salina hipertônica é aumentado se for utilizado concomitante a diurético de alça, o que reduz a osmolaridade urinária e aumenta a excreção hídrica por reduzir a resposta renal ao ADH. Nos pacientes assintomáticos, a principal medida é a restrição hídrica (500 a 1.000 mL em 24 horas) associado ao balanço hídrico negativo. Nos casos que não respondem à restrição hídrica, podem-se usar drogas que induzam diabetes insípido nefrogênico por inibição do efeito da arginina-vasopressina nos rins, como a demeclociclina (600 a 1.200 mg/dia) e carbonato de lítio. Quando utilizada a demeoclociclina, os níveis séricos de creatinina devem ser monitorizados por possíveis efeitos nefrotóxicos.
Secreção ectópica de ACTH. A secreção ectópica de ACTH acarretando síndrome de Cushing poderia estar associada a vários tipos de tumores sólidos, a maioria de origem neuroendócrina. Carcinoma de pequenas células de pulmão, tumores carcinoides (especialmente de pulmão, timo e trato gastrintestinal, tumores de ilhota pancreática, feocromocitoma, carcinoma medular de tireoide) são os tumores mais frequentemente envolvidos com a síndrome de secreção ectópica do ACTH, entre outros tumores como paraganglioma, carcinoma de mama e próstata. Apesar de somente 3 a 7% dos pacientes apresentarem a síndrome de Cushing, muitos possuem precursores de ACTH detectáveis da circulação. Os sinais e os sintomas clássicos do hipercortisolismo são obesidade central, estrias purpúricas, “corcova” dorsal, hipertensão, fadiga, fascies de lua cheia, frqueza, depressão, amenorreia, hirsutismo, redução da libido, osteopenia, osteoporose, intolerância à glicose, fragilidade vascular e edema. Na síndrome paraneoplásica por secreção ectópica de ACTH observa-se miopatia com fraqueza muscular, perda ponderal, hiperpigmentação cutânea e hipocalemia. Os níveis plasmáticos de ACTH podem ser dosados precocemente na investigação diagnóstica. Na doença primária da adrenal, os níveis de ACTH são baixos, enquanto na síndrome de Cushing ACTH dependente os níveis são elevados. Os níveis de ACTH ou precursores de ACTH na síndrome de Cushing são classicamente mais elevados quando comparados à doença de Cushing. Considerando a grande prevalência de câncer de pulmão nesses pacientes, destaca-se a importância do raios X de tórax, que detecta mais de 90% dos tumores quando presentes, com exceção dos carcinoides brônquicos. A cintilografia com octreotide já foi estudada para localização de neoplasias produtoras de ACTH devido à presença de receptores de octreotide na maioria desses tumores. A outra vantagem do uso da cintilografia com octreotide é a possibilidade da terapêutica com análogos de somatostatina ou octreotide radiomarcado. O tratamento de escolha é cirúrgico em pacientes com tumores em estádios iniciais. Essa terapêutica deve promover alívio completo dos sintomas. A maioria dos pacientes não é passível de tratamento cirúrgico. Nesses casos, a inibição da produção de cortisol pode ser tentada com mitotano, aminoglutetimida, metirapona ou cetoconazol. A supressão do ACTH pode ser realizada com quimioterapia citotóxica guiada pela localização do tumor primário, entretanto, não está associada a controle da síndrome endócrina, sendo necessária a combinação com terapia de supressão adrenal.
Hipocalcemia A redução do nível sérico de cálcio iônico aumenta a permeabilidade de membrana ao sódio e a excitabilidade de todos os tecidos excitáveis, sendo esta a causa responsável pelos principais sintomas e sinais de hipocalcemia, os quais, em grande parte, decorrem do aumento da excitabilidade neuromuscular. As manifestações mais frequentes são parestesia periférica e perioral, cãibra com laringoespasmo e broncoespasmo nos casos mais graves, confusão mental, convulsão, tetania e óbito. A evidência clínica de manifestação cardíaca pode ficar restritaà alteração no eletrocardiograma, com aumento do intervalo Q-T. Contudo, alguns pacientes podem apresentar taquicardia e, raramente, ocorre fibrilação atrial ou ventricular. A hipocalcemia pode estar associada a metástases ósseas de alguns tumores18. Nos pacientes com metástases osteoblásticas e hipocalcemia, ocorre maior avidez óssea por cálcio, levando a rápida deposição deste nos ossos. Outros fatores, como deficiência de vitamina D, hipomagnesemia ou alterações do PTH, podem contribuir para o desenvolvimento da hipocalcemia. Outro mecanismo seria a produção de calcitonina pelas células tumorais, o que ocorre com maior frequência nos tumores medulares da tireoide e, raramente, tumores colorretais, pequenas células de pulmão, carcinoide e mama.
2. Explanar sobre estadiamento TNM, bem como sua importância na escolha do tratamento e prognóstico para o paciente oncológico; Discorrer sobre os tipos de tratamento oncológico;
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/tnm2.pdf
Fundamentos de oncologia molecular
O estadiamento do câncer é baseado no tamanho da lesão primária, no seu grau de disseminação para gânglios linfáticos regionais, bem como na presença ou ausência de metástases por via sanguínea. O grande sistema de estadiamento atualmente em uso foi desenvolvido por duas grandes agências, a Union for International Control of Cancer (UICC) e a American Joint Committee on Cancer (AJCC). Alguns dos objetivos deste sistema de classificação são: (1) ajudar o oncologista no planejamento do tratamento; (2) providenciar categorias de forma a prever o prognóstico e avaliar os resultados do tratamento; e (3) facilitar a troca de informação. Este sistema de classificação utiliza o chamado o TNM: tamanho do tumor primário (T); extensão da disseminação para linfonodos regionais (N); presença ou não de metástases (M). O estadiamento TNM varia para cada tipo de câncer, mas existem princípios gerais. Com a crescente dimensão, a lesão primária é caracterizada de T1 a T4, T0 é adicionado para indicar apenas uma lesão no local. N0 significaria o não envolvimento de gânglios linfáticos, enquanto N1 a N3 denotam o envolvimento de um maior número e variedade de gânglios. M0 significa sem metástases distantes, enquanto o M1 ou por vezes M2 indicam a presença de metástases por via sanguínea e um parecer sobre a sua quantidade.
BIÓPSIA A biópsia é realizada através de punção por agulha ou procedimento cirúrgico para a retirada de um fragmento do tumor (benigno ou maligno). O exame histológico permite a análise das características das células tumorais e da organização estrutural do tecido. A biópsia e a análise histológica constituem atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico de neoplasias sólidas, pois permitem avaliar um aspecto importante de tumores malignos, que é a invasão de tecidos adjacentes.
 CLASSIFICAÇÃO TUMORAL Clinicamente, é fundamental a distinção entre tumores benignos e malignos. Esta distinção normalmente é realizada através de morfologia e, em última análise, através do comportamento biológico do tumor. Os quatro critérios a seguir são fundamentais para diferenciar tumores benignos de malignos (i, ii e iii avaliados pelo exame histológico da biópsia): i. diferenciação e anaplasia (organização da estrutura do tecido e características celulares); ii. taxa de crescimento (avaliada pelo tempo de duplicação tumoral e presença de mitoses); iii. invasão local; iv. metástases (presença avaliada através de exame físico, exames de imagem e exame da peça cirúrgica).
IMUNOISTOQUÍMICA O exame IHQ baseia-se na detecção de antígenos específicos em secções do tecido através da utilização de anticorpos monoclonais ou policlonais. As neoplasias são neoformações teciduais que, apesar de se originarem em tecidos normais, muitas vezes perdem sua capacidade de diferenciação celular (no caso das malignas), tornando-se em algumas situações impossível ou duvidoso um diagnóstico morfológico baseado nas características celulares da lesão. Daí a necessidade da IHQ para elucidar a origem tecidual e, portanto, o diagnóstico da lesão. Na técnica de IHQ, anticorpos são utilizados para determinar a distribuição nos tecidos de um antígeno de interesse. É amplamente utilizada para o diagnóstico de câncer, porque há expressão de novo ou hiperexpressão de antígenos específicos tumorais em certos tipos de cânceres. A realização da IHQ requer a disponibilidade de um fragmento tecidual; este é processado em secções com um micrótomo e, em seguida, as secções são incubadas com um anticorpo direcionado ao antígeno tumoral de interesse. Este anticorpo pode estar ligado a um fluorocromo ou pode ser revelado através de uma reação secundária que produzirá cor. A marcação celular positiva pode então ser visualizada por microscopia óptica (cor) ou de fluorescência. Atualmente, a IHQ se tornou uma técnica crucial no manejo do paciente oncológico, possuindo importantes aplicações clínicas, tais como auxiliar na classificação de tumores malignos indiferenciados e na determinação do sítio primário de carcinomas metastáticos. Serve também como biomarcador prognóstico e biomarcador preditor de resposta terapêutica.
Classificação de Tumores Malignos Indiferenciados Este diagnóstico engloba várias entidades clínicas de comportamento, proposta de tratamento e prognósticos diferentes entre si. Certos carcinomas anaplásicos, linfomas, melanomas e sarcomas podem ser histologicamente muito semelhantes. Um painel de anticorpos é escolhido para resolver este tipo de desafio diagnóstico. Anticorpos específicos para filamentos intermediários permitem, por exemplo, a diferenciação entre neoplasias epiteliais que expressam citoqueratinas e neoplasias musculares que expressam desmina. Outros anticorpos utilizados são a proteína S100 expressa em melanomas e antígeno leucocitário comum (CD45).
Carcinomas com Sítio Primário Desconhecido Os carcinomas com sítio primário desconhecido são neoplasias epiteliais malignas diagnosticadas através da apresentação secundária ou metastática da doença. Neste caso, a história, o exame clínico do paciente, os exames de imagem, a biópsia e a análise histológica do tumor não permitem a localização do sítio primário. A IHQ visa à identificação de antígenos celulares característicos de alguns tecidos que podem sugerir o provável sítio primário da lesão. Podem ser utilizados anticorpos contra filamentos intermediários (citoqueratina e vimentina), proteases (antígeno prostático específico), fatores de transcrição (TTF-1), receptores hormonais (receptores de estrógeno e progesterona), entre outros. A seleção de anticorpos é feita baseada na história clínica, nas características morfológicas e nos resultados de outras investigações relevantes ao caso em questão, como exames de imagem.
MÉTODOS DE IMAGEM Os métodos mais utilizados na rotina são ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e, mais recentemente, o PET-TC, a tecnologia que integra a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com a tomografia computadorizada (TC).
Ultrassonografia A ultrassonografia é um método que pode ser utilizado em determinadas situações para rastreamento de lesões mamárias e de tireoide e para guiar biópsias de lesões suspeitas em tumores de tireoide, mama, próstata e fígado, dentre outros. Apesar de muito popular, o fato de ser operador dependente confere uma grande limitação ao método. Como não utiliza radiação ionizante, o acompanhamento do paciente com exames seriados pode ser realizado para verificar se há recorrência em determinados tumores. Avanços recentes deste método de imagem incluem a elastografia, o uso de agentes de contraste com microbolhas e a imagem fotoacústica.
 Tomografia Computadorizada Novos aparelhos de TC são caracterizados pela presença de multidetectores e tubos de alta potência de raios X. Estes são capazes de realizar aquisições de grandes volumes com alta qualidade de imagem em um curto período de tempo (1 ciclo respiratório),como o estudo concomitante do tórax, abdome e cérebro, sem necessariamente aumentar a dose de radiação à qual o paciente é exposto. A utilização de agentes de contraste podem auxiliar no diagnóstico de lesões neoplásicas. As desvantagens da TC são a exposição do paciente à radiação ionizante e o risco de reações alérgicas e insuficiência renal após o uso do meio de contraste iodado. Apesar disso, a TC é um dos métodos mais solicitados para estadiamento e acompanhamento de resposta ao tratamento das neoplasias sólidas.
Ressonância Magnética A RM é um método de imagem que utiliza a manipulação de campos magnéticos para geração de imagens. Inúmeras sequências podem ser geradas, tornando possível a caracterização mais detalha - da de lesões suspeitas, principalmente em órgãos sólidos. Pode ser otimizada com contraste paramagnético a base de gadolínio, o qual raramente provoca reações alérgicas. Traz como grande desvantagem o tempo prolongado de aquisição de imagens. Neste período, o paciente deve permanecer sem se movimentar e, em algumas situações, controlando o ritmo respiratório. Tais exigências podem inviabializar a utilização desse método para pacientes com dor, claustrofóbicos e não colaborativos. Atualmente, o método destaca-se pela importância no diagnóstico de neoplasias intracranianas, avaliação de nódulos hepáticos, dentre eles o hepatocarcinoma, e no estadiamento de neoplasias pélvicas, como o câncer de reto e colo uterino. Além disso, seu uso é recomendado para o rastreamento de câncer de mama em mulheres jovens com alto risco de desenvolver a doença, em especial as pacientes carreadoras de mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2.
Tomografia por Emissão de Pósitrons – Tomografia Computadorizada Tomografia por emissão de pósitrons (PET) utiliza ra - dioisótopos emissores de pósitrons, criados em cíclotron, como 18F, 11C, 64Cu, 124I, 86Y, 15O e 13N. O isótopo mais utilizado é o 18F, pela praticidade do seu transporte e meia-vida de 109.8 minu - tos. Este isótopo então é ligado ao 2 fluoro-d-desoxiglicose (FDG), formando o traçador 18F-FDG, um análogo da glicose. Este análogo é transportado através da membrana celular para dentro das células pelas proteínas transportadoras de glicose, como a Glut 1 e a Glut 3 que, por sua vez, estão hiperexpressas em células cancerosas. Uma vez dentro da célula, o 18F-FDG é fosforilado pela hexoquinase; tal forma fosforilada não pode ser mais metabolizada e se acumula dentro das células, principalmente naquelas que se encontram em rápido processo de divisão, como as células tumorais. Em altas concentrações, a radiação emitida pelo radioisótopo é então detectada por sensores do aparelho, identificando, com isso, as áreas corporais com maior metabolismo de glicose. Para localizar anatomicamente tais locais de concentração do traçador, um exame de tomografia do corpo todo é associado ao método. Portanto, a PET-TC não somente identifica o local do tumor e sua relação com estruturas adjacentes, como tam - bém avalia o metabolismo tumoral. Vale lembrar que os exames de imagem auxiliam na identificação do sítio primário da lesão e podem guiar o sítio da biópsia, porém o diagnóstico de certeza é confirmado através do exame histológico do tumor.
O QUE SÃO OS BIOMARCADORES? O termo biomarcador refere-se a uma molécula biológica encontrada no sangue e em outros fluidos ou tecidos corporais, que pode ser usada como indicador de uma condição biológica ou doença. Existe uma enorme variedade de biomarcadores, que podem ser proteínas, incluindo enzimas (ex., PSA, uma serina protease), receptores de membrana celular (HER-2) ou anticorpos; ácidos nucleicos (ex., genes mutados, microRNAs ou outros RNAs não codificantes); pequenos peptídeos; entre outras categorias. Em câncer, os biomarcadores são produzidos pelas células cancerosas ou pelas células normais em resposta à presença do câncer. Podem desempenhar diversos papéis, auxiliando na detecção da doença, predição do prognóstico ou predição de resposta a um agente farmacológico. Alguns biomarcadores podem ser detectados na circulação (sangue, soro ou plasma), excreções ou secreções (fezes, urina, saliva), e, portanto, facilmente avaliados de forma não invasiva e em série. Outros podem ser derivados de tecido, e necessitam da realização de uma biópsia tumoral. Biomarcadores podem ser utilizados para a avaliação do paciente em várias situações clínicas, isto criou diferentes formas de categorizar estas substâncias. 
Biomarcadores de predisposição, ou de avaliação de risco: são utilizados para definir indivíduos ou populações com maior risco de desenvolver a doença. Alguns são marcadores de predisposição genética. Podemos citar a mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2, associados à predisposição a câncer de mama e ovário. Neste caso, é interessante a pesquisa da mutação em outros membros da família para aconselhamento genético e medidas de rastreamento e prevenção.
Biomarcadores de rastreamento, ou de detecção precoce: usados para auxiliar na detecção precoce do câncer, quando o indivíduo ainda não apresenta sintomas da doença. Isto permite a prevenção secundária, uma intervenção cujo foco é a identificação e o tratamento de lesão precursora do câncer ou lesão cancerosa em estágio inicial, que pode impedir a morte por câncer. Como o rastreamento é realizado em pessoas assintomáticas, ele deve oferecer um possível benefício, que suplante os malefícios. Neste caso, é importante analisar as características do teste (biomarcador). O rastreamento é mais eficiente quando a doença-alvo é comum na população a ser rastreada. Pode-se citar como exemplo o PSA, utilizado contra o câncer de próstata.
Biomarcadores de diagnóstico: podem auxiliar no diagnóstico do tipo, do estágio e do grau da doença. O cromossomo Philadelphia é utilizado para identificar casos de leucemia mieloide crônica dentre outros casos de leucemia (este biomarcador também é aumentado em leucemia linfoide aguda). 
Biomarcadores farmacológicos: são utilizados para avaliar a farmacocinética dos medicamentos; sua absorção, distribuição, biotransformação e eliminação. Medem os efeitos do tratamento de drogas em um alvo específico (como indução de apoptose, inibição de enzimas ou redução da angiogênese) ou demonstram os efeitos colaterais de uma droga. Podemos citar a enzima tiopurina metiltransferase, que faz parte da via de inativação da mercaptopurina, um quimioterápico. A presença de determinado polimorfismo genético pode causar ausência de atividade enzimática. O indivíduo portador desta alteração, se receber doses habituais do fármaco, tem um acúmulo da forma ativa do mesmo e um excesso de toxicidade. 
Biomarcadores preditivos: auxiliam a predizer se uma subpopulação de pacientes responderá a certa terapia. Exemplo clássico é a expressão de receptores hormonais em câncer de mama, usados para a indicação de hormonoterapia. Biomarcadores prognósticos: usados para predizer o provável curso da doença, sua provável taxa de crescimento ou seu potencial metastático, estatísticas sobre sobrevida geral e sobrevida livre de doença. Podemos citar o câncer de mama com expressão do receptor HER2, que indica um prognóstico mais agressivo da doença. 
Biomarcadores de monitoramento, ou resposta ao tratamento: avaliam precocemente a eficácia de uma intervenção terapêutica. Por exemplo, células do câncer de ovário podem produzir a proteína CA125, a qual pode estar elevada no sangue. Ao se realizar o tratamento, espera-se a redução da sua concentração. Se isso não ocorre, suspeita-se de resistência ao tratamento.
 Biomarcadores de recidiva, ou de recorrência: utilizados para detectar a recorrência ou recidiva da doença. Podemos citar casos de câncer colorretal com CEA (antígeno carcinoembriônico) elevado, o qual normaliza após o tratamento. A detecção de novo aumento dessa proteína no sangue pode indicar a recorrência no tumor. 
Em certos casos, os biomarcadores são também alvos de terapias contra a doença, pois as modificações na concentração ou na característica de certa biomolécula podem, alémde indicar, contribuir efetivamente para a condição patológica. Porém, isso não ocorre sempre, e devem-se distinguir biomarcadores de alvos, que em muitos casos não são equivalentes.
PRINCIPAIS BIOMARCADORES Graças aos biomarcadores, o tratamento do câncer de mama passou por várias mudanças nas últimas décadas. Marcadores prognósticos e preditivos específicos permitem a aplicação de terapias mais individualizadas para diferentes subgrupos moleculares de tumor. A expressão tumoral de receptor de estrogênio (ER) e progesterona (PR) tem desempenhado papel importante na seleção de pacientes que se beneficiam de terapia hormonal. Estas proteínas nucleares ligam-se a seus respectivos hormônios e estimulam a proliferação celular. O receptor de estrogênio é expresso em aproximadamente 2/3 dos carcinomas de mama, sendo chamados ER-positivos (ER+). A expressão de receptores de progesterona reflete a integridade da via hormonal. A ausência de ambos reflete uma acentuada perda de diferenciação e, consequentemente, maior agressividade biológica. A presença de ER e/ou PR indica que parte da proliferação celular é dependente da ação de estrogênio ou progesterona, e, desta forma, médicos podem endereçar o tratamento para inibir esta via.
O receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER-2, ERBB2 ou HER-2/neu) é uma proteína de membrana que inicia uma cascata de eventos de sinalização celular que estimula crescimento e sobrevivência de células epiteliais. Esta proteína tem valor prognóstico e preditivo, sua expressão pode estar aumentada em 20% dos carcinomas mamários e, quando isto acontece, a paciente é candidata ao tratamento utilizando anticorpos monoclonais específicos contra este receptor. O aumento da expressão de HER-2 ocorre pela amplificação do gene no genoma da célula. Este gene pode também ser superexpresso em câncer de estômago.
EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico humano) é da mesma família de HER-2 e mutações que o tornam mais ativo estimulam sua atividade de proteína tirosina quinase, que conduz à ativação de vias de sinalização associadas ao crescimento e à sobrevivência celular. Consequentemente, EGFR tornou-se também alvo para a terapia anticâncer. Inibidores de tirosina quinase de EGFR podem evitar a ativação das vias de sinalização e melhorar as taxas de resposta em pacientes com câncer de pulmão. 
A proteína KRAS estimula as vias de sinalização à jusante de EGFR. Mutações no gene KRAS levam a uma proteína constitutivamente ativada que estimula continuamente estas vias de proliferação e sobrevivência. Embora alguns inibidores de tirosina quinase possam bloquear a ativação do EGFR, eles não podem bloquear a atividade da proteína KRAS mutada. Assim, pacientes com mutações no KRAS tendem a ser resistentes a estes fármacos. Essas mutações são biomarcadores importantes para os cânceres colorretal e de pulmão.
Rearranjos do gene que codifica a quinase do linfoma anaplástico (ALK) têm sido associados à proliferação anormal de células de carcinoma de pulmão de células não pequenas (mais comumente adenocarcinomas). A translocação cromossômica mais comum em câncer de pulmão é EML4-ALK, que torna a ALK constitutivamente expressa e desregula a proliferação celular. O doente cujo tumor expressa a proteína de fusão ALK pode ser submetido à terapia que inibe ALK tirosina quinase. 
Mutações no gene B-RAF são encontradas em melanoma, câncer de tireoide e colorretal, a mutação mais famosa deste gene é a V600E, de grande valor preditivo. A proteína B-Raf está envolvida com vias de sinalização celular de MAP quinase e ERK, para proliferação e diferenciação. 
O antígeno carcinoembriônico (CEA) é uma glicoproteína que está envolvida em processos de adesão celular e pode ser liberada no soro pelas células tumorais. O teste é realizado quando se faz o diagnóstico de câncer colorretal e, se elevado, pode ser utilizado no monitoramento de recidiva da doença. Níveis séricos elevados podem também ser encontrados em pacientes com câncer de mama, ovário, pâncreas, pulmão, entre outros.
A alfafetoproteína (AFP) é produzida no fígado durante o desenvolvimento fetal e acredita-se que desempenhe função similar à albumina. Sua presença na idade adulta indica indiferenciação celular e pode ser um indicativo de câncer de fígado. Sua concentração no sangue pode ser um reflexo do número de células tumorais presentes no organismo, de forma que os níveis de AFP devem diminuir após uma cirurgia e se os níveis voltarem a se elevar suspeita-se de recorrência da doença. AFP também pode estar elevada em carcinoma de células germinativas do testículo não seminomatoso (carcinoma de células embrionárias e tumor de seio endodérmico ou saco vitelínico) ou ovário e ser utilizada para seguimento do tratamento e detecção de recorrência nestes casos. 
Outro marcador importante para o seguimento do câncer de testículo é a gonadotrofina coriônica humana (hCG, beta-hCG), uma glicoproteína produzida pelas células trofoblásticas sinciciais, comumente usada para confirmar possíveis casos de gravidez. Esta proteína encontra-se com concentração elevada em pacientes com carcinoma de testículo não seminomatoso (coriocarcinoma) e em alguns casos de carcinoma de testículo seminomatoso. Esse marcador também pode ser utilizado para a verificação da resposta do tumor ao tratamento. 
O biomarcador lactato desidrogenase (LDH) é uma enzima abundante em células do organismo, especialmente musculares, e sua presença no sangue é um indicativo de morte celular, que resulta no extravasamento para o plasma. Este marcador é considerado inespecífico, pois se apresenta elevado em condições de injúria celular como lesão muscular, infarto do miocárdio, hemólise, hepatopatia, mas pode também ser utilizado para monitorar o tratamento do carcinoma de células germinativas do testículo.
O cromossomo Philadelphia, é uma anormalidade cromossômica que corresponde a uma translocação cromossômica recíproca nos cromossomos 9 e 22, associada à leucemia mieloide crônica. Este biomarcador também é conhecido pela fusão BCR-ABL, pois o proto- -oncogene ABL1 antes situado no cromossomo 9 é translocado para o cromossomo 22, onde passa a ser transcrito devido aos promotores presentes neste. Sua presença indica atividade da doença e volume tumoral. 
O antígeno prostático específico (PSA) é o mais notável biomarcador conhecido para o câncer de próstata. Quando em concentração elevada no sangue, indica possível presença do carcinoma. Entretanto, níveis de PSA no sangue podem estar aumentados por condições além do câncer da próstata, como hiperplasia prostática benigna e prostatite. No entanto, como não há outro biomarcador para separar estes casos, a maioria dos homens com níveis elevados de PSA tende a realizar outros exames para diagnóstico de câncer, como toque retal, e, se necessário, ultrassonografia de próstata com biópsia.
Outros biomarcadores notáveis são os genes BRCA1 e BRCA2, que codificam para proteínas envolvidas no reparo de DNA em células mamárias. Mutações nesses genes prejudicam o processo de reparo e aumentam o risco de erros no genoma e, portanto, aumentam o risco de câncer de mama e ovário. 
Como mencionado anteriormente, em alguns casos, biomarcadores são analisados exclusivamente em conjunto e não individualmente. Alguns exemplos são o Oncotype DX e o Mammaprint, que analisam simultaneamente a expressão de diversos genes relacionados ao prognóstico do câncer de mama. Já o OVA1 combina cinco biomarcadores relacionados ao câncer de ovário, medidos em nível proteico.
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/manual-de-oncologia-21-edicao-2015.pdf
“Estadiamento”, tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (representada pela letra T), a extensão de sua disseminação para os linfonodos regionais (representada pela letra N) e a presença, ou não, de metástase à distância (representada pela letra M) e é conhecido como Sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. Para algumas neoplasias malignas (de pele e deovário, por exemplo), o exame histopatológico de material biopsia do, incisional ou excisionalmente, faz-se necessário mesmo para o estadiamento dito clínico. Cada categoria do estadiamento clínico apresenta diversas subcategorias: para o tumor primitivo, vão de T1 a T4; para o acometimento linfático, de N0 a N3; e para as metástases, de M0 a M1 – sendo que alguns tumores não preenchem obrigatoriamente todas as categorias T ou N. A combinação das diversas subcategorias do TNM (letra e números) determina os estádios clínicos, que variam de I a IV, na maioria dos casos, havendo caso de tumor, como o de testículo, que tem sua classificação máxima no estádio III, ou seja, não tem o estádio IV. O estadiamento clínico também representa, portanto, a linguagem de que o oncologista dispõe para definir condutas e trocar conhecimentos a partir dos dados do exame físico e de exames complementares pertinentes ao caso.
Estadiamento Patológico O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológicos da peça operatória. É estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão. Este estadiamento pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores, embora para alguns (pele e ovário, por exemplo) seja o único estadiamento possível. É grafado com a letra p minúscula antes das letras T, N e M: Exemplo: pT1pN1pM0. 
• Símbolos Adicionais Foram propostos com a finalidade de permitir o estadiamento, devendo ser de uso e aceitação restritos: 
- x: Para os casos em que o tumor primário, os linfonodos regionais ou metástases não possam ser avaliados pelo exame físico ou exames complementares, sendo grafado em letra minúscula após o T, N ou M. Não corresponde a desconhecimento do estadiamento quando este já foi feito ou o doente já foi anteriormente tratado. 
- y: Para os casos em que o estadiamento é feito durante ou após o tratamento, sendo grafado com a letra y minúscula antes do TNM ou do pTNM. 
- r: Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento é feito após um intervalo livre de doença, sendo grafado com a letra r minúscula antes do TNM ou pTNM. 
- R: A ausência, ou presença, de tumor residual ao término do tratamento é descrita pela letra R: Rx: a presença do tumor residual não pode ser avaliada; R0: ausência de tumor residual; R1: tumor residual microscópico; R2: tumor residual macroscópico.
• Importância do Estadiamento A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela acometidos constituem um conjunto de informações fundamentais para: . Obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor; . Seleção da terapêutica; . Previsão das complicações; . Obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso; . Avaliação dos resultados do tratamento; . Investigação em oncologia: pesquisa básica e clínica; . Publicação dos resultados e troca de informações. Além da avaliação da extensão do tumor (estadiamento), deve-se avaliar também a condição funcional do doente (performance status ou capacidade funcional). Deve-se determinar se esta, quando comprometida, é devida à repercussão do câncer no organismo, anterior à neoplasia, derivada do tratamento ou devida a outra doença concomitante.
QUIMIOTERAPIA (QT)
É a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos denominados genericamente de “quimioterápicos” (sejam eles quimioterápicos propriamente ditos, hormonioterápicos, bioterápicos, imunoterápicos, alvoterápicos) que são administrados continuamente ou a intervalos regulares, que variam de acordo com os esquemas terapêuticos. A maioria dos quimioterápicos utilizados tem sua dose básica, para efeito antiblástico, que deve ser ajustada para cada doente de acordo com sua superfície corporal. Esta é obtida a partir do peso e da altura do doente (consultando tabela própria) e é expressa em metro quadrado (m2). Assim, obtida a superfície corporal do doente multiplica-se esta pela dose básica do quimioterápico e se obtém a dose do doente. Porém, alguns quimioterápicos têm dose única, que não se modifica com a superfície corporal do doente, e alguns outros são prescritos por Kg do peso corporal. Os quimioterápicos de um esquema terapêutico podem ser aplicados por dia, semana, quinzena, de 3/3 semanas, de 4/4 semanas, 5/5 semanas ou de 6/6 semanas. Quando se completa a administração do(s) quimioterápico(s) de um esquema terapêutico, diz-se que se aplicou um ciclo. Portanto, a QT é aplicada em ciclos que consistem na administração de um ou mais medicamentos a intervalos regulares.
Hormonioterapia: Quimioterapia que consiste do uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios, para tratar as neoplasias que são dependentes destes. A sua administração pode ser diária ou cíclica e se caracteriza por ser de longa duração. Os tumores malignos sensíveis ao tratamento hormonal são: os carcinomas de mama, o adenocarcinoma de próstata e o adenocarcinoma de endométrio.
Bioterapia: É a quimioterapia na qual se usam medicamentos que inicialmente foram identificados como substâncias naturais do próprio corpo humano. São exemplos: os interferons, a interleucina e os anticorpos monoclonais. No caso dos anticorpos monoclonais - que, à semelhança dos alvoterápicos, agem mais seletivamente -, exige-se a positividade de exames específicos que demonstrem a presença dos respectivos antígenos, como, por exemplo, o CD20, para a prescrição de Rituximabe na quimioterapia do Linfoma não Hodgkin difuso de grandes células.
Alvoterapia: Embora, a rigor, toda quimioterapia atue em alvo estrutural ou funcional das células, define-se a alvoterapia como a quimioterapia que consiste na utilização de substâncias que atuam mais seletivamente em alvos moleculares ou enzimáticos específicos, para o que se exige a positividade de exames que demonstrem a presença desses alvos. São exemplos, o Cromossoma Philadelphia positivo ou o gene bcr-abl positivo, para o tratamento da leucemia mieloide crônica com inibidor da tirosino-quinase; o antiCD117 ou cKIT positivo, para o tratamento do tumor do estroma gastrintestinal com o mesilato de imatinibe; e o HER-2 para o tratamento do câncer de mama com o trastuzumabe.
Quimioterapia Paliativa Está indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a capacidade funcional do doente, mas não repercutirá, obrigatoriamente, sobre a sua sobrevida. Independentemente da via de administração é de duração limitada, tendo em vista a incurabilidade do tumor (estádio IV, doença recidivada ou metastática), que tende a tornar-se progressivo a despeito do tratamento aplicado. De uma maneira geral, a duração da quimioterapia paliativa varia de 03 a 12 meses (dependendo do tipo tumoral e independendo do tipo ou intervalo do esquema terapêutico – por exemplo, o câncer de pulmão, de 4 a 6 meses; o câncer de ovário, de 6 a 8 meses; o câncer de esôfago e do colo uterino, 6 meses), que pode se cumprir, ou não. Em não se cumprindo a duração planejada, seja por toxicidade inaceitável, seja por progressão tumoral na vigência da quimioterapia, pode-se autorizar-se novo procedimento, nos casos previstos de segunda ou terceira linhas. A duração da autorização pode exceder o total de doze meses de competência, nos casos de hormonioterapia de cânceres metastáticos de mama, endométrio e próstata, cuja duração de hormonioterapia poderá chegar a 60 ou mais meses. Como já dito, a quimioterapia paliativa, quando não há limite de número de ciclos tecnicamente definidos, tem mudança de linha, ou é suspensa, na existência de progressão tumoral. Na quimioterapia paliativa, é importante avaliar o grau de resposta à quimioterapia; determinar a sobrevida global do doente; detectar a progressão da doença e prevenir e tratar as complicações possíveis de ocorrer.
Quimioterapia para Controle Temporário de Doença Os procedimentos desta forma de organização de quimioterapia têm, a rigor, finalidade paliativa. O que diferencia essas duas formas de organização é que a autorização de um procedimento paraquimioterapia de controle temporário, dado as características biológicas e terapêuticas das doenças correspondentes, pode ser repetida para mais de um planejamento terapêutico global de um mesmo, interessando o mesmo ou diferente esquema quimioterápico. A quimioterapia para controle temporário de doença está indicada para hemopatias malignas de evolução crônica, que permitem longa sobrevida (meses ou anos), mas sem possibilidade de cura, obtendo-se, ou não, o aumento da sobrevida global do doente. Geralmente é de administração mais oral do que injetável, pode ser cíclica ou contínua, tem duração média a longa, e um mesmo procedimento, observadas as suas respectivas descrições e atributos, pode ser autorizado mais de uma vez, em diferentes planejamentos terapêuticos globais de um mesmo doente, utilizando-se, ou não, o(s) mesmo(s) quimioterápico(s), e a entrada no sistema, pode dar-se por procedimento de 1ª linha ou por procedimento 2ª linha.
Quimioterapia Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora. É a quimioterapia indicada para a redução de tumores loco-regionalmente avançados (geralmente estádios II ou III), que são, no momento, irressecáveis ou não. Tem a finalidade de tornar os tumores ressecáveis ou de melhorar o prognóstico do doente. Geralmente é de administração venosa (raramente oral ou arterial), tem duração limitada e é seguida por cirurgia ou radioterapia após curto intervalo (entre 15 a 30 dias). A duração do tratamento é de 03 a 06 meses, determinada pelo tipo ou localização tumoral, toxicidade, resposta objetiva à quimioterapia e pelo plano terapêutico proposto.
Quimioterapia Adjuvante ou Profilática De administração oral ou venosa, define-se como adjuvante a QT indicada após tratamento cirúrgico curativo, quando o doente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável pelo exame físico e exames complementares indicados para o caso. Os doentes candidatos a este tipo de tratamento são considerados de alto risco, face à capacidade de disseminação de seus tumores, mesmo que já ressecados (em estádio I, II ou III) e já tenham sido submetidos, ou não, à quimioterapia prévia. (A chamada “quimioprevenção”, por vezes solicitada para caso de carcinoma in situ de mama, não se constitui em quimioterapia adjuvante, não podendo ser codificada nem ressarcida como tal.) A quimioterapia adjuvante deve ser iniciada, no máximo, entre 30 a 60 dias do pós-operatório, e tem por finalidade aumentar o intervalo livre de doença e a sobrevida global dos doentes. É de longa duração (de 6 a 12 meses para quimioterapia não hormonal e 60 meses para a hormonioterapia do câncer de mama). A duração prevista pode ser cumprida, ou não, dependendo de o doente ficar, ou não, sem evidência de doença tumoral em atividade no período de tempo programado. A quimioterapia adjuvante pode constituir-se, ou não, do mesmo esquema terapêutico da quimioterapia prévia. Observe-se que, em caso de câncer de mama a quimioterapia adjuvante não se aplica quando houve quimioterapia prévia, exceto se o procedimento adjuvante for de monoterapia do carcinoma de mama HER-2 positivo.
Quimioterapia Curativa Assim define-se a QT que representa a principal modalidade do tratamento que tem finalidade de curar definitivamente doentes com neoplasias malignas, podendo, ou não, estar associada à cirurgia e radioterapia. As neoplasias que se enquadram neste grupo são aquelas que, pelo conhecimento atual, são passíveis de cura definitiva. Este tipo de tratamento, geralmente de administração oral e venosa (em alguns casos também intra-tecal), é de duração média (03 a 08 meses) a longa, podendo chegar a cerca de 36 meses, em casos de criança com leucemia aguda ou linfoma linfoblástico, por exemplo. A duração da quimioterapia pode não ser cumprida, uma vez que se pode observar suspensão definitiva por falha do tratamento (o que obriga à mudança de linha terapêutica, se for o caso) ou suspensão temporária por complicação decorrente do mesmo (o que não altera o número de meses do planejamento terapêutico global, mas sim o intervalo de tempo em que eles se cumprirão).
Quimioterapia de Tumores de Crianças e Adolescentes - até 18 anos A quimioterapia antineoplásica de crianças e adolescentes tem as mesmas finalidades que a de adultos, e, na tabela do SUS, corresponde a três tipos de procedimentos, assim definidos: doentes que se submetem à quimioterapia primária, inicial; doentes com doença recidivada, que se submetem à quimioterapia, cujos esquemas terapêuticos são diferentes dos da quimioterapia inicial; e doentes com osteossarcoma tratado com quimioterapia de alta dose. Nos procedimentos desta forma de organização, o limite máximo de idade para a entrada no sistema seja 18 anos, 11 meses e 29 dias, este limite diz respeito à idade inicial máxima prevista para uma autorização de um planejamento terapêutico global, que determinará a duração da quimioterapia. Como essa duração é máxima nos casos de leucemia linfoide aguda e linfoma linfoblástico, podendo chegar a 36 meses, a idade máxima nos procedimentos de quimioterapia de tumores de crianças e adolescentes é de 22 anos, que também garante uma margem de cobertura para o tempo em que o doente fique sem quimioterapia por conta de intercorrências devidas a toxicidade. Assim, a idade máxima do procedimento pode estender-se até os 22 anos, quando a quimioterapia se inicie em doente prestes a completar 19 anos. Em caso de osteossarcoma, cuja quimioterapia é de muito menor duração, a idade máxima, também de 22 anos, se dá por conta do desenvolvimento ósseo que se prolonga até os 21 anos.
Quimioterapia Experimental Os procedimentos quimioterápicos constantes da tabela de procedimentos do SUS são aqueles estabelecidos, não experimentais, de indicações específicas e de resultados conhecidos, em termos do aumento de sobrevida, diminuição da mortalidade ou melhora da qualidade de vida do doente. A indicação de qualquer procedimento quimioterápico fora desses só pode ser enquadrado como experimental, ou seja, incluído em protocolo clínico-terapêutico, para o que se faz necessário um projeto de pesquisa que seja aprovado em todas as instâncias normativas em vigor no Brasil (como o Comitê de Ética em Pesquisa, da instituição em que esta se dará) e que defina a(s) fonte(s) de financiamento do Projeto. Caso seja o SUS, o gestor local deverá ser consultado e assumir, ou não, esse financiamento. A experimentação de novos quimioterápicos requer apresentação, desenvolvimento e avaliação de projeto de pesquisa prospectiva, devendo ser especificados a fase, duração, finalidade e metodologia e o número de doentes a serem incluídos após o seu consentimento explícito. Os resultados devem ser divulgados em periódicos nacionais (preferencialmente) ou internacionais.
RADIOTERAPIA (RT) A radioterapia é o método de tratamento local ou loco-regional do câncer, que utiliza equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, prévia e cuidadosamente demarcadas. A radioterapia externa (roentgenterapia, cobaltoterapia e radioterapia por acelerador linear) consiste na aplicação diária de uma dose de radiação, expressa em centigray (cGy) ou em gray (Gy), durante um intervalo de tempo prédeterminado, a partir de uma fonte de irradiação localizada longe do organismo (teleterapia). Esta dose diária varia de 180 a 200 cGy/dia e o tempo médio de tratamento é de 4 a 5 semanas, o que perfaz uma dose total de 4.500 a 5.000 cGy, ou 45 a 50 Gy. É possível utilizar-se tanto intervalos de tempo como doses totais menores (200 a 2.000 cGy) ou maiores (7.000 a 8.000 cGy). Quando doses maiores por dia são utilizadas, diz-se que o regime é de hipofracionamento, que pode ser aplicado em casos paliativos (metástases ósseas, metástases cerebrais, sangramento causado por tumor, compressão medular, obstrução de luz de órgãos e tumores localmente avançados), em câncer de mama, em tumores cerebrais e outras situações clínicas. De modo geral, a radioterapia de uma área já irradiada não poderá mais ser autorizada, se o número máximo decampos previstos tenha sido integralmente alcançado. Isso porque, uma vez administrada a dose total máxima para uma determinada região do organismo, esta dose não poderá ser ultrapassada. Porém, uma dose maior do que a dose máxima permitida pode ser aplicada com finalidade anti-hemorrágica, ou anti-álgica, em doentes incuráveis ou terminais. Também, como tratamento de resgate de tumor residual localizado. Neste caso, a re-irradiação não se aplica a qualquer localização primária e é um tratamento de exceção. Assim, as exceções para a indicação de re-irradiação devem ser analisadas e autorizadas como exceções. Aguardam-se resultados finais para que se proceda à consideração da sua incorporação como rotina radioterápica e especificamente em que casos. Somente em casos especiais (irradiação de meio corpo, irradiação de corpo inteiro pré-transplante de medula óssea e irradiação de pele total) irradia-se, de vez, uma grande área corporal. Quando a fonte de radiação fica em contato com o corpo (braquiterapia) por um período pré-determinado de tempo, a radioterapia é interna ou de contato A iodoterapia é um tipo de radioterapia interna, com iodo radioativo (I131), que, no âmbito da Medicina Nuclear, quando indicado, se aplica a casos de carcinoma diferenciado da tireoide ou de hipertiroidismo por doença de Graves ou por doença de Plummer, sendo que, em caso de Doença de Graves, a exoftalmia pode ser tratada com teleterapia, se indicada.
Finalidades da Radioterapia Tendo-se em vista o aspecto multidisciplinar e multiprofissional do tratamento do câncer, a autorização da radioterapia também deverá estar sempre dentro de um planejamento terapêutico global, com início e fim previstos. As finalidades da radioterapia estão relacionadas a seguir e mais se referem a doentes adultos, já que, em crianças e adolescentes, cada vez mais se vem reduzindo a radioterapia, pelos efeitos colaterais tardios que ela acarreta ao desenvolvimento orgânico.
Radioterapia Paliativa Objetiva o tratamento local do tumor primário ou de metástase(s), sem influenciar a taxa da sobrevida global do doente. Geralmente, a dose aplicada é menor do que a dose máxima permitida para a área, exceto quando utilizada de forma isolada, exclusiva, ou nos casos especificados.
Radioterapia Pré-Operatória (RT Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora.) É a radioterapia que antecede a principal modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatório. Normalmente, a dose total aplicada é menor do que a dose máxima permitida para a área.
Radioterapia Pós-Operatória ou Pós-QT (RT Profilática ou Adjuvante.) Segue-se à principal modalidade de tratamento do doente, com a finalidade de esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor. Como a anterior, a dose total não alcança a dose máxima permitida para a área.
Radioterapia Curativa Consiste na principal modalidade de tratamento e visa à cura do doente. A dose utilizada é geralmente a dose máxima que pode ser aplicada na área. O radioterapeuta pode utilizar os termos “radical”, “curativa” ou “exclusiva” no sentido de dose máxima, seja qual for a finalidade da radioterapia. Porém, no sub-sistema APAC-ONCO, deve-se entender como exclusiva a radioterapia de finalidade paliativa, ou curativa, que não se associa a outra(s) modalidade(s) terapêutica(s), independentemente de se aplicar a dose máxima.
Radioterapia Anti-Álgica Radioterapia paliativa com esta finalidade específica. Tanto pode ser aplicada em dose única como pode ser aplicada diariamente ou, em doses diária maiores, semanalmente. Como é de finalidade paliativa, a dose total é menor do que a máxima permitida para a área, exceto os casos especificados como “metástase”.
Radioterapia Anti-Hemorrágica Radioterapia paliativa com esta finalidade específica. Como é de finalidade paliativa, a dose total é menor do que a máxima permitida para a área, aplicada em dose única. Se aplicada em dose fracionada, deve ser classificada como radioterapia paliativa.
ABERTS- CÂNCER- TRATAMENTO E PREVENÇÃO DO CÂNCER: PRESENTE E FUTURO-1127
As terapias anticâncer precisam tirar vantagem de algumas peculiaridades moleculares das células cancerosas que as distinguem das células normais. Uma propriedade é a instabilidade genética, refletindo deficiências na manutenção dos cromossomos, pontos de verificação do ciclo celular, e/ou reparo do DNA. Evidentemente, a terapia de câncer mais utilizada parece agir explorando essas anormalidades, embora isso não fosse de conhecimento dos cientistas que inicialmente desenvolveram os tratamentos. A radiação ionizante e a maioria dos fármacos anticâncer danificam o DNA ou interferem na segregação dos cromossomos na mitose, e eles matam preferencialmente as células cancerosas porque estas possuem uma capacidade diminuída de sobreviver ao dano. As células normais tratadas com radiação, por exemplo, param seus ciclos celulares até que tenham reparado o dano aos seus DNAs, graças às respostas dos pontos de verificação do ciclo celular. Pelo fato de as células cancerosas em geral possuírem defeitos nas suas respostas de verificação, elas podem continuar a se dividir após a radiação, para morrerem apenas alguns dias depois porque o dano genético permanece não reparado. A maioria das células cancerosas costuma ser fisiologicamente desequilibrada em relação ao estresse: elas vivem perigosamente. Mesmo que essas células tenham evoluído no tumor para serem tolerantes ao menor dano ao DNA, elas são hipersensíveis à maioria dos danos que podem ser gerados pela radiação ou por fármacos que causem dano ao DNA. Um pequeno aumento do dano genético pode ser suficiente para afetar o equilíbrio entre proliferação e morte. Infelizmente, embora os defeitos moleculares presentes nas células cancerosas muitas vezes aumentem a sua sensibilidade aos agentes citotóxicos, eles também podem aumentar sua resistência. Por exemplo, onde uma célula normal morreria por apoptose em resposta a um dano ao DNA, graças à resposta ao estresse mediada pela p53, uma célula cancerosa pode escapar da apoptose por não possuir a p53. Os cânceres variam muito em relação à sua sensibilidade aos tratamentos citotóxicos, com alguns respondendo a um fármaco e alguns deles a outros, refletindo provavelmente os defeitos particulares que cada câncer possui no reparo ao DNA, pontos de verificação do ciclo celular e controles da apoptose. A radioterapia e os fármacos citotóxicos tradicionais são pouco seletivos: eles agem em células normais assim como em células tumorais, e a margem de segurança é pequena. A dose em geral não pode ser aumentada o suficiente para matar todas as células cancerosas, pois isso mataria o paciente, e os tratamentos curativos, quando possíveis, costumam exigir uma combinação de agentes citotóxicos. Os efeitos adversos podem ser difíceis e pesados de suportar. Como podemos melhorar isso? O tratamento ideal é aquele letal para as células que possuam determinadas lesões, presentes nas células cancerosas, porém inofensivo onde essas lesões não existam. Esse tipo de tratamento é chamado de letal-sintético (do sentido original da palavra síntese, que significa “colocando junto”): ele mata apenas em parceria com a mutação específica do câncer. Como nos tornamos incrivelmente hábeis em identificar alterações específicas em células cancerosas que as fazem diferentes de suas células normais vizinhas, novas oportunidades para tratamentos precisamente direcionados estão surgindo.
Em alguns casos, células que são expostas a um fármaco anticâncer adquirem resistência não apenas àquele fármaco, mas também a outros fármacos aos quais elas nunca foram expostas. Esse fenômeno de resistência a múltiplas drogas está correlacionado, frequentemente, com a amplificação de uma parte do genoma que contém o gene chamado Mdr1 ou Abcb1. Esse gene codifica uma ATPase de transporte localizada na membrana plasmática pertencente à superfamília de proteínas de transporte, denominada ABC, que bombeia substâncias lipofílicas para fora da célula. A superproduçãodessa proteína (ou de outros membros da família) por uma célula cancerosa pode impedir o acúmulo intracelular de muitos fármacos citotóxicos, tornando a célula insensível a eles.
3. Abordar a relação médico-paciente e a relação familiar nos cuidados oncológicos, bem como a autonomia do paciente e os cuidados paliativos; Aclarar a importância da equipe multidisciplinar nos cuidados oncológicos.
https://www.scielo.br/j/ean/a/BrkqqLqfWZMQVjQBypFXGcr/?format=pdf&lang=pt
http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rnufen/v6n1/a05.pdf
http://www.scielo.org.co/pdf/aven/v37n1/0121-4500-aven-37-01-27.pdf