Sepse

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Definição 
Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e 
bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de órgãos 
e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada 
Diferencia a sepse da infecção não complicada que não leva a disfunção orgânica, 
evolução ruim ou morte. Choque séptico é definido como um subgrupo de casos de casos 
de sepse em que as anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas subjacentes sejam 
suficientemente profundas para aumentar substancialmente o risco de mortalidade. 
 
 
 
 
SEPSE 
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Hipotensão, taquicardia, diminuição do 
tempo de enchimento capilar, livedo ou 
cianose podem indicar choque. Sinais 
adicionais incluem estado mental alterado 
(rebaixamento ou agitação), oligúria e íleo. 
Esses achados podem ser modificados por 
doenças ou medicamentos preexistentes; por 
exemplo, pacientes idosos e usuários de 
betabloqueadores podem não exibir 
taquicardia. Por outro lado, pacientes mais jovens frequentemente desenvolvem 
taquicardia grave e prolongada e não se tornam hipotensos até que ocorra 
descompensação grave, muitas vezes repentina. Pacientes com hipertensão crônica 
podem desenvolver hipoperfusão crítica com uma pressão arterial mais elevada do que 
pacientes previamente saudáveis 
Etiologia 
A sepse pode surgir a partir de infecções adquiridas na comunidade ou no hospital. Entre 
essas infecções, a pneumonia é a fonte mais comum, sendo responsável por cerca da 
metade dos casos; as próximas infecções mais comuns são as intra-abdominais e as 
urogenitais. Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae são os Gram-positivos 
isolados mais comuns, enquanto Escherichia coli, espécies de Klebsiella e Pseudomonas 
aeruginosa são os Gram-negativos isolados mais comuns. 
A causa mais comum de sepse é pneumonia. Estima-se que até 48% dos pacientes 
internados com diagnóstico de pneumonia evoluem com sepse. Além do pulmão (que 
representa 64% dos casos de sepse), outros focos são abdome (20%), corrente sanguínea 
(15%) e trato geniturinário (14%) 
A sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma 
infecção excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta generalizada. A 
causa da generalização é provavelmente multifatorial, envolve o agente infeccioso e o 
hospedeiro, e pode incluir: 
O efeito direto dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos, por exemplo, 
componentes da parede celular bacteriana (endotoxina, peptidoglicano e ácido 
lipoteicoico), toxinas bacterianas (enterotoxina estafilocócica B, exotoxina A de 
Pseudomonas e proteína M de estreptococos hemolíticos do grupo A). 
✓ A liberação de grande quantidade de mediadores pró-inflamatórios, que incluem 
o fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa) e interleucina-1 (IL-1). 
✓ A ativação do sistema complemento. 
✓ Suscetibilidade genética individual ao desenvolvimento de sepse. 
Fatores de Risco 
Os fatores de risco comuns para um risco aumentado de infecção incluem doenças 
crônicas e imunossupressão. Os fatores de risco para a progressão de infecção para a 
progressão de infecção para disfunção orgânica são menos compreendidos, mas podem 
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incluir o estado de saúde subjacente, a função orgânica preexistente e o momento de início 
do tratamento. 
Idade, sexo e raça/etnia influenciam a incidência de sepse, que é maior nos extremos de 
idade, maior em homens do que em mulheres e maior em negros do que em brancos. As 
diferenças no risco de sepse por raça não são completamente explicadas por fatores 
socioeconômicos ou acesso aos cuidados, aumentando a possibilidade de que outros 
fatores, como diferenças genéticas na suscetibilidade à infecção ou na expressão de 
proteínas fundamentais para a resposta do hospedeiro, possam ser importantes. 
Os muitos fatores de risco para a sepse estão relacionados com a predisposição para o 
desenvolvimento de infecção e, após o desenvolvimento da infecção, com a probabilidade 
de desenvolver disfunção orgânica aguda. 
A incidência de sepse está aumentando no mundo. As possíveis razões para esse aumento 
provavelmente incluem: 
✓ Maior número de pacientes convivendo com imunossupressão (pacientes 
transplantados, em programas de quimioterapia, ou convivendo com o 
HIV/AIDS). 
✓ Desenvolvimento de microrganismos multirresistentes. 
✓ Aumento da expectativa de vida da população (pacientes com mais de 65 anos 
representam 60 a 85% dos casos). 
Patogênese 
A resposta específica de cada paciente depende do patógeno (carga e virulência) e do 
hospedeiro (composição genética e comorbidade), com respostas diferentes em nível 
local e sistêmico. A capacidade do hospedeiro de resistir e tolerar a lesão direta e 
imunopatológica determina se uma infecção não complicada irá se tornar uma sepse. 
 
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Além da ativação de citocinas pró-inflamatórias, as respostas inflamatórias implicadas na 
patogênese da sepse também ativam o sistema do complemento, o fator de ativação 
plaquetária, os metabólitos do ácido araquidônico e o óxido nítrico. 
➢ Anormalidades da coagulação: acredita-se que as anormalidades da coagulação 
isolem os microrganismos invasores ou impeçam a disseminação da infecção e da 
inflamação para outros tecidos e órgãos; há uma deposição excessiva de fibrina 
devido ao comprometimento de mecanismos anticoagulantes, ao 
comprometimento da remoção de fibrina por depressão do sistema fibrinolítico e 
pela coagulação via fator tecidual. 
➢ Disfunção orgânica: Vários fatores contribuem para o transporte reduzido de 
oxigênio na sepse e no choque séptico, incluindo hipotensão, redução da 
deformabilidade das hemácias e trombose microvascular. Uma liberação 
excessiva e não controlada de óxido nítrico provoca colapso vasomotor, abertura 
de shunts arteriovenosos e desvio patológico do sangue oxigenado para longe de 
tecidos suscetíveis. Estresse oxidativo e a outros mecanismos prejudica a 
utilização celular de oxigênio. Com a agressão intensa e continuada, os níveis de 
ATP caem abaixo de um limiar crítico, surge a falência bioenergética, há liberação 
de espécies reativas tóxicas do oxigênio, e a apoptose leva a morte celular 
irreversível e falência orgânica. 
➢ Mecanismos anti-inflamatórios: podem exacerbar os potenciais efeitos 
prejudiciais da resposta pró-inflamatória. 
➢ Supressão imune: Os pacientes que sobrevivem à sepse inicial, mas permanecem 
dependentes de terapia intensiva, ocasionalmente demonstram evidências de um 
sistema imune suprimido. Esses pacientes podem ter focos de infecção persistente 
apesar da terapia antimicrobiana ou experimentar a reativação de vírus latentes. 
Da mesma forma, não se sabe se o sistema imune disfuncional está levando a 
disfunção orgânica e infecções secundárias ou se o próprio sistema imune é apenas 
mais um órgão disfuncional. 
Manifestações fisiológicas primárias de disfunção orgânica podem ser avaliadas 
rapidamente à beira do leito com um modelo de seis órgãos, gerando o escore SOFA. 
Deve-se prestar atenção especificamente à presença ou ausência de choque, que constitui 
uma emergência médica. As manifestações gerais do choque incluem hipotensão arterial 
com evidências de hipoperfusão tecidual (p. ex., oligúria, alteração do estado mental, má 
perfusão periférica ou hiperlactemia). 
Manifestações Clínicas da Sepse 
O paciente séptico pode se apresentar no departamento de emergência (DE) com sinais e 
sintomas relacionados à infecção, à resposta inflamatória sistêmica ou à disfunção ou 
falência orgânica. Assim, pacientes com quadro de sepse geralmente apresentam-se com 
queixas infecciosas, como tosse produtiva, dor abdominal ou disúria. 
Ao exame físico, pode-se encontrar febre, taquicardia e taquipneia. É importante ressaltar 
que a apresentação inicial da sepse é inespecífica, de modo que muitasoutras condições, 
como pancreatite, podem se apresentar de maneira semelhante. 
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Com a evolução do processo, sinais de disfunção orgânica, como insuficiência 
respiratória, insuficiência renal, insuficiência hepática e choque podem se desenvolver 
As manifestações clínicas específicas da sepse são muito variáveis, dependendo do sítio 
inicial da infecção, do patógeno causador, do padrão de disfunção orgânica aguda, da 
saúde subjacente do paciente e do atraso até o início do tratamento. Os sinais de infecção 
e disfunção orgânica podem ser sutis. 
Após o estabelecimento da sepse e a infecção causadora ser considerada controlada, a 
temperatura e a contagem de leucócitos costumam retornar ao normal. Porém, a disfunção 
orgânica geralmente persiste. 
➢ Frequência cardiorrespiratória: Dois dos sistemas orgânicos mais comumente 
afetados na sepse são os sistemas respiratório e cardiovascular. O 
comprometimento respiratório classicamente se manifesta com síndrome da 
angústia respiratória aguda (SARA), definida como hipoxemia e infiltrados 
bilaterais de origem não cardíaca que surgem dentro de 7 dias da suspeita da 
infecção. A SARA pode ser classificada pelos critérios de Berlim como leve 
(PaO2/FIO2, 201 a 300 mmHg), moderada (101 a 200 mmHg) ou grave (≤ 100 
mmHg). O comprometimento cardiovascular geralmente se apresenta como 
hipotensão. A causa pode ser hipovolemia franca; má distribuição do fluxo 
sanguíneo e do volume intravascular devido a vazamento capilar difuso; redução 
da resistência vascular sistêmica; ou depressão da função miocárdica. Após a 
expansão adequada de volume, a hipotensão frequentemente persiste, 
necessitando do uso de vasopressores 
 
➢ Lesão Renal: A lesão renal aguda (LRA) é documentada em > 50% dos pacientes 
sépticos, aumentando o risco de morte hospitalar em 6 a 8 vezes. A LRA se 
manifesta como oligúria, azotemia e níveis crescentes de creatinina sérica, 
frequentemente havendo necessidade de diálise. 
A abordagem mecanista atual sugere que uma combinação de inflamação, 
anormalidades difusas no fluxo sanguíneo da microcirculação e respostas 
bioenergéticas celulares à lesão contribuem para a LRA induzida por sepse além 
de apenas a isquemia orgânica. 
- Azotemia se refere ao aumento das concentrações séricas de ureia, 
creatinina e outros compostos nitrogenados não-proteicos no sangue, no 
plasma ou no soro. 
 
➢ Complicações neurológicas: a disfunção típica do sistema nervoso central se 
apresenta como coma ou delirium. O delirium associado à sepse é considerado 
uma disfunção cerebral difusa causada pela resposta inflamatória à infecção sem 
evidências de uma infecção primária do SNC. As diretrizes de consenso 
recomendam o rastreamento do delirium com ferramentas válidas e confiáveis, 
como o Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) e 
a Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Para os sobreviventes da 
sepse, as complicações neurológicas podem ser graves. 
➢ Muitas outras anormalidades ocorrem na sepse, incluindo íleo, elevação dos 
níveis de aminotransferases, alteração do controle glicêmico, trombocitopenia e 
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coagulação intravascular disseminada, disfunção suprarrenal e síndrome do 
eutireóideo doente. A disfunção suprarrenal na sepse é amplamente estudada e 
acredita-se que esteja relacionada mais com a disfunção reversível do eixo 
hipotálamo-hipófise ou com a resistência tecidual aos glicocorticoides do que com 
o dano direto às glândulas suprarrenais. 
 
 
 
Diagnóstico 
A solicitação de exames deve ser realizada de maneira racional e orientada pela suspeição 
clínica. Dois pares de hemoculturas (meios de cultura para anaeróbio e aeróbio) devem 
ser solicitados para todos os pacientes com suspeita de sepse, preferencialmente antes da 
administração de antibióticos (desde que não haja atraso nessa administração). 
A ultrassonografia point-of-care (USPOC) tem ganhado importância na sepse, pois pode 
indicar o diagnóstico etiológico (pneumonia, pielonefrite, apendicite etc.), presença de 
complicações (disfunção miocárdica) e orientar o tratamento (reposição volêmica). 
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O diagnóstico de sepse é feito quando há aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA, 
Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment (Tabela 7). Critérios diagnósticos de 
sepse para populações específicas estão sendo propostos, como o Sepse Escore em 
Obstetrícia ≥ 6 (Tabela 8) ou o Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Organ Failure 
Score ≥ 2 para pacientes cirróticos (Tabela 9). Validação adicional desses escores é 
necessária antes que possam ser utilizados rotineiramente. 
 
 
 
SIRS ≥ 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade para o diagnóstico 
de sepse no DE. 
qSOFA ≥ 2: apresenta baixa sensibilidade, mas alta especificidade para o diagnóstico de 
sepse. Pela baixa sensibilidade, esse critério não é recomendado para a triagem de sepse 
no DE. 
NEWS ≥ 4: apresenta melhor acurácia para sepse no DE (AUC 0,91) com sensibilidade 
comparável à do SIRS e especificidade comparável à do qSOFA. O escore NEWS é 
utilizado atualmente no pronto-socorro do HC-FMUSP para a triagem de pacientes com 
suspeita de sepse 
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Seta
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SOFA
S- sangue; SN (glasgow)
O - oxigênio
F - fígago (bilirrubina)
A - arterial; anúria
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Tratamento 
Recomendamos que a antibioticoterapia seja iniciada precocemente no paciente com 
sepse, preferencialmente em até 1 h da apresentação do paciente no DE. No entanto, o 
benefício da administração precoce de antibióticos em pacientes com sepse é controverso 
e tem sido alvo de estudo nos últimos anos. 
 
Pacientes com choque séptico ou em insuficiência respiratória com necessidade de 
vasopressores ou de ventilação mecânica necessitam de internação em UTI. Já pacientes 
sem choque e que respondem rapidamente à antibioticoterapia podem ser transferidos 
com segurança para leito de internação. Pacientes limítrofes devem ter avaliação 
cuidadosa e o limiar para escolha de UTI deve ser baixo 
 
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