Metabolismo Lipídico e Dislipidemias

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Introdução 
Metabolismo lipídico 
- As lipoproteínas são moléculas formadas por lipídios 
e proteínas, com o objetivo de transportar o lipídio 
pelo plasma. 
- As lipoproteínas são divididas em: VLDL, IDL, LDL e 
HDL. 
• Quilomícron (QM): são as maiores 
lipoproteínas. Rica em triglicerídeos, 
transporta-os do intestino até a circulação. 
• Lipoproteína de densidade muito baixa 
(VLDL): rica em triglicerídeos, transporta-os 
do fígado à circulação. 
• Lipoproteína de densidade intermediária 
(IDL): produto resultante da remoção de 
triglicerídeos do VLDL. Possui tanto 
triglicerídeos quanto colesterol. 
• Lipoproteína de densidade baixa (LDL): 
produto resultante do IDL, rica em colesterol. 
Conhecida como “mau” colesterol. 
• Lipoproteína de densidade alta (HDL): retira 
colesterol dos tecidos periféricos e os conduz 
até o fígado. Conhecida como “bom” 
colesterol. 
- Os lipídios chegam aos tecidos periféricos por duas 
vias: exógena (intestinal) e endógena. A via exógena 
utiliza o quilomícron como transportador. A via 
endógena: VLDL, IDL e LDL. 
- Os lipídios são removidos dos tecidos periféricos pela 
HDL. 
 
Classificação 
Dislipidemias Primárias 
 São condições genéticas raras. 
 Quatro padrões (hipercolesterolemia isolada; 
hipertrigliceridemia isolada; dislipidemia mista; e 
HDL reduzido). A causa mais comum é a 
hiperlipidemia familiar combinada. 
Classificação de Frederickson 
Tipo I: quilomicronemia; 
Tipo IIa: elevação de LDL; 
Tipo IIb: elevação de LDL e VDLD; 
Tipo III: elevação de quilomícron e VLDL; 
Tipo IV: elevação de VLDL; 
Tipo V: elevação de quilomícron e VLDL. 
 
 Os sinais clássicos das hipercolesterolemias 
primárias: depósitos cutâneos de colesterol – 
xantelasmas (pálpebras) e xantomas (tendões 
extensores); arco córneo e doença arterial isquêmica 
precoce. 
 A forma mais comum de dislipidemia primária é a 
hiperlipidemia familiar combinada. 
Dislipidemias Secundárias 
Condições associadas 
- Hipertrigliceridemia: Álcool, Insuficiência renal 
avançada, Anticoncepcionais orais e Retinoides. 
- Redução de HDL: tabagismo. 
- Hipertrigliceridemia + Redução de HDL: diabetes, 
síndrome metabólica, glicocorticoides, 
betabloqueadores, antipsicóticos, HIV e inibidores de 
protease. 
- LDL elevado: hipotireoidismo, síndrome nefrótica, 
anorexia, colestase, tiazídicos e ciclosporina. 
 
HIV e dislipidemia 
- O paciente HIV tem mais chances de ter dislipidemia 
tanto pelo vírus em si como pelas drogas 
(especialmente inibidores de protease). Mais da 
metade dos pacientes em uso dessas drogas 
desenvolve dislipidemia ao longo de dois anos. 
- O efeito característico é o desenvolvimento de 
resistência insulínica, cursando com 
hipertrigliceridemia e redução do HDL e as drogas que 
menos interagem com os antirretrovirais são a 
pravastatina e a fluvastatina. 
- A atorvastatina pode ser usada com cautela. A 
sinvastatina, que é metabolizada substancialmente 
pelo citocromo P450, deve ser evitada. 
 
Diagnóstico 
 Exames de rotina: colesterol total, triglicerídeos e 
HDL-colesterol. O LDL-colesterol pode ser medido 
pela equação de Friedewald. 
LDL = Colesterol total – hDL – (triglicerídeos/5) 
Obs.: Esta fórmula é confiável apenas se triglicerídeos < 400 mg/dl. 
 
Dislipidemia 
 Quem deve fazer o exame? Todo paciente acima de 
20 anos. → Na ausência de alterações, deve ser 
repetido em 5 anos. (Diretrizes das sociedades de 
cardiologia) 
 Contudo, de acordo com a U.S. Preventive Services 
Task Force, o rastreamento de dislipidemias tem 
maior respaldo dos 40-75 anos, ficando a critério 
clínico o rastreamento dos 21-39 anos. 
 Que cuidados devem ser tomados para evitar 
resultados equivocados do lipidograma? Manter 
dieta habitual e peso corporal pelo menos duas 
semanas antes da realização do exame, evitar 
ingesta de álcool e a realização de atividade vigorosa 
72 e 24 horas antes da coleta de sangue, 
respectivamente. 
Tratamento 
Terapia não medicamentosa 
 Indicada para todos os indivíduos com dislipidemia. 
 Fitoesteróis: são substâncias análogas ao colesterol 
encontradas apenas nos vegetais. Reduzem o 
colesterol ao competirem com a absorção do 
colesterol da luz intestinal. A ingestão recomendada 
para o tratamento adjuvante da hipercolesterolemia 
é de 3 a 4 g/dia. 
 Proteína da soja: também pode reduzir o colesterol 
plasmático. A ingestão recomendada é de 25 g/dia. 
Terapia medicamentosa 
 É mais utilizada no tratamento da esteato-hepatite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estatinas 
- Inibidoras da HMG-CoA redutase, 
enzima limitante na síntese do colesterol. 
A inibição desta enzima diminui o 
conteúdo intracelular de colesterol, 
levando ao aumento do número de 
receptores de LDL nos hepatócitos. 
- Efeito: Redução do LDL (15-55%) e 
triglicerídeos (7-28%). Elevação do HDL 
(5-10%). 
- As drogas mais potentes são 
atorvastatina e rosuvastatina e as de 
menor potência são pravastatina e 
fluvastatina. 
- Reações adversas: ↑ discreto de AST e 
ALT, miopatia, dor abdominal, 
constipação intestinal e insônia. Um 
efeito raro, porém muito grave, é a 
rabdomiólise, sendo mais comum 
quando o paciente faz uso concomitante 
de outras medicações (fibratos, 
antifúngicos, macrolídeo, ciclosporina). 
- Está contraindicado nas hepatopatias 
agudas, gravidez e lactação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fibratos 
- Estimulam o PPAR-alfa, o receptor alfa 
ativado de proliferação dos 
peroxissomos. Esse estímulo leva à 
ativação da LPL (Lipoproteína Lípase, ver 
anteriormente) responsável pela 
hidrólise intravascular dos triglicerídeos. 
- Efeitos: redução de triglicerídeos (20-
90%), elevação do HDL (10-20%). Efeito 
variável sobre LDL, geralmente levando à 
sua redução (10-15%). 
- Indicação: triglicerídeos > 500 mg/dl 
(principalmente > 1000 mg/dl). 
- Reações adversas: gastrointestinais, 
litíase biliar (clofibrato), potencializar 
efeito de anticoagulantes, diminuição da 
libido. 
- Está contraindicado na insuficiência 
renal ou hepática e na cirrose biliar 
primária. 
- Atentar para o uso concomitante com as 
estatinas, devido ao risco aumentado de 
miopatia, principalmente quando usado 
o genfibrozil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resinas 
de troca 
- Reduzem a absorção intestinal de sais 
biliares e, consequentemente, de 
colesterol. 
- Efeitos: redução do LDL (15-30%), 
elevação do HDL (3-5%). Pode elevar 
triglicerídeos. 
- Adjuvante às estatinas no tratamento da 
hipercolesterolemia grave, crianças e 
mulher em fase reprodutiva. 
- Reações adversas: sintomas 
gastrointestinais (que dificultam 
aderência do paciente), obstrução 
intestinal, acidose metabólica 
hiperclorêmica e redução na absorção de 
outras drogas (medicamentos devem ser 
administrados uma hora antes ou quatro 
horas depois). 
- Contraindicada quando triglicerídeos > 
400 mg/dl. 
 
 
 
 
 
Ácido 
nicotínico 
- Vitamina do complexo B que reduz a 
ação da lipase tecidual, diminuindo a 
oferta de ácidos graxos para a síntese 
hepática de triglicerídeos. 
- Efeito: elevação do HDL (15-30%), 
redução de triglicerídio (20-50%), 
redução de LDL (5-25%). 
- Reações adversas: rubor facial, urticária, 
hepatotoxicidade, hiperglicemia, 
hiperuricemia, distúrbios 
gastrointestinais. 
- Contraindicado nas hepatopatias, úlcera 
péptica, sangramento arterial e gota. 
 
 
 
Ezetimibe 
- Inibe a absorção do colesterol. 
- Efeitos: redução do LDL (15-20%) e 
triglicerídeos (10%). Pode elevar HDL 
(3%). 
- Reações adversas: reações de 
hipersensibilidade, hepatite, dor 
abdominal, lombalgia, artralgia. 
 
 
 
Ácidos 
graxos 
ômega 3 
- Contêm ácidos graxos relacionados à 
ativação do PPAR-alfa e podem ser 
utilizados como adjuvantes na redução 
de triglicerídeos. 
- Efeitos: redução de triglicerídeos. 
Apesar de elevarem LDL, apresentam 
propriedades anti-inflamatórias. 
- Boa opção para crianças e gestantes. 
Reações adversas: dispepsia e eructação. 
 
 A terapia medicamentosa depende do tipo de 
dislipidemiae pode ser dividida da seguinte forma: 
a. Reduzir LDL: estatinas e/ou inibidores de PCSK9, 
Ezetimibe e/ou Resinas de troca. 
b. Reduzir triglicerídeos: dieta, fibratos e/ou ácido 
nicotínico e ou ácidos ômega 3. 
c. Elevar HDL: exercício físico, vinho, ácido 
nicotínico e/ou fibratos. 
Como tratar? (Diretriz AHA) 
 4 grupos que se beneficiam com o uso da estatina: 
 Doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, 
do inglês Atherosclerotic Cardiovascular Disease); 
 Elevações primárias do LDL ≥ 190 mg/dl; 
 Diabéticos de 40 a 75 anos com LDL 70-189 mg/dl; 
 Indivíduos sem ASCVD clínica e não diabéticos, 
com LDL 70-189 mg/dl e risco estimado em 10 
anos para ASCVD ≥ 7,5%. 
Em alguns outros grupos, a estatina pode ser utilizada 
embora o benefício não seja tão claro: 
LDL ≥ 160 mg/dl ou evidência de dislipidemia genética; 
história familiar prematura de ASCVD; PCR-us ≥ 2 mg/dl; 
escore de cálcio ≥ 300 Agatston ou ≥ 75% do percentil 
para idade, sexo e etnia; ITB < 0,9 ou risco elevado de 
ASCVD ao longo da vida (não apenas em dez anos). 
 
Pooled Cohort Equations CV Risk Calculator 
Estimativa do risco em dez anos de ASCVD 
- Inclui como fatores de risco: sexo, idade, etnia, 
colesterol total, HDL-colesterol, pressão arterial 
sistólica, tratamento para hipertensão arterial, diabetes 
e tabagismo. Contudo, a escolha da melhor forma de 
calcular esse risco ainda gera muita incerteza. 
 Estratégias de tratamento: 
1. Terapia de alta intensidade: reduzir LDL ≥ 50% 
 Atorvastatina 40 - 80 mg; rosuvastatina 20 - 
40 mg. 
 Pacientes com ASCVD clínica e ≤ 75 anos ou 
com LDL-c ≥ 190 mg/dl. Naqueles com idade > 
75 anos ou que apresentem 
contraindicações/fatores predisponentes para 
efeitos adversos, considerar a terapia de 
intensidade moderada. 
 Risco em dez anos para ASCVD ≥ 7,5%: indica-
se de uma forma mais abrangente, incluindo a 
terapia de alta a moderada intensidade. 
2. Terapia de moderada intensidade (reduzir LDL-
c a aproximadamente 30 a < 50% 
 Atorvastatina 10 - 20 mg; rosuvastatina 5 - 10 
mg; sinvastatina 20-40 mg; pravastatina 40 - 
80 mg; lovastatina 40 mg; fluvastatina 40 mg 
2x/dia. 
 Diabéticos: caso o risco estimado em dez anos 
para ASCVD seja ≥ 7,5%, utilizar a terapia de 
alta intensidade. 
 Risco em dez anos para ASCVD ≥ 7,5%: indica-
se de uma forma mais abrangente, incluindo a 
terapia de alta a moderada intensidade. 
3. Terapia de baixa intensidade (reduzir LDL-c a < 
30% 
 Pravastatina 10-20 mg; lovastatina 20 mg. 
 A diretriz não coloca em seu fluxograma 
nenhum paciente com indicação inicial para 
esta modalidade. 
Como tratar? (Diretriz Diretrizes da Sociedade 
Brasileira de Cardiologia - SBC) 
 Inicialmente, todos os pacientes com manifestações 
clínicas de doença aterosclerótica, aterosclerose 
subclínica documentada por metodologia 
diagnóstica ou na presença de seus equivalentes são 
considerados risco alto. 
 Recomenda-se a utilização de um escore de 
estratificação: o “Escore de Risco Global (ER 
Global)”. Ele estima o risco de infarto do miocárdio, 
AVE, insuficiência vascular periférica ou insuficiência 
cardíaca em dez anos. Pela mesma diretriz, 
recomenda-se outro escore – “ER pelo Tempo de 
Vida” em indivíduos de baixo risco e de risco 
intermediário a partir dos 45 anos. Este avalia a 
probabilidade de um indivíduo a partir dessa idade 
apresentar um evento isquêmico. 
De acordo com o escore 
- Se probabilidade < 5% = risco baixo. Os classificados 
nessa categoria e que apresentem histórico familiar de 
doença cardiovascular prematura são reclassificados para 
risco intermediário. 
- Se probabilidade ≥ 5% e ≤ 20% para homens ou ≥ 5% e 
≤ 10% para mulheres = risco intermediário. Nestes, 
devem-se utilizar os fatores agravantes, que, quando 
presentes (pelo menos um), reclassificam o indivíduo para 
a condição de alto risco. 
- Fatores agravantes: história familiar de doença arterial 
coronariana prematura (parente de primeiro grau 
masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos); critérios de 
síndrome metabólica de acordo com a IDF; 
microalbuminúria (30-300 μg/min) ou macroalbuminúria 
(> 300 μg/min); HVE; Proteína C reativa de alta 
sensibilidade > 2 mg/dl; espessura íntima-média de 
carótidas > 1,00; escore de cálcio coronário > 100 ou > 
percentil 75 para idade ou sexo; Índice Tornozelo-Braquial 
(ITB) < 0,9. 
- Se probabilidade > 20% para homens e > 10% para 
mulheres = risco alto. 
 
 As metas terapêuticas para os pacientes com 
dislipidemia são de acordo com cada grupo de risco. 
As metas primárias são relacionadas ao LDL, 
enquanto as metas secundárias são relacionadas ao 
não HDL. 
 Alto: LDL < 70 e não HDL < 100; 
 Intermediário: LDL < 100 e não HDL < 130; 
 Baixo: LDL < 130 ou individualizado e não HDL < 
160 ou individualizado. 
 Quanto ao HDL-c e triglicerídeos, as metas são: 
triglicerídeos < 150 mg/dl e HDL-c ≥ 50 em mulheres 
e diabéticos e HDL-c ≥ 40 em homens. 
Como tratar? (Ministério da Saúde) 
 Recomenda o escore de Framingham para 
estratificação de risco cardiovascular. 
 Reforça que tradicionalmente, o tratamento buscava 
atingir níveis de LDL abaixo 100 mg/ dl ou de 
triglicerídeos abaixo 150 mg/dl e que, mais 
recentemente, objetiva mais alcançar a redução do 
risco cardiovascular do paciente do que a busca de 
níveis específicos. 
 Indicação de tratamento com estatina: 
 Diabetes Melito em homens com idade 
superior a 45 anos e em mulheres com idade 
superior a 50 anos, com pelo menos um 
fator de risco cardiovascular maior 
(tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, 
história familiar em parente de primeiro 
grau de doença arterial coronariana precoce 
– antes dos 55 anos para homens e dos 65 
anos para mulheres); 
 Moderado a alto risco cardiovascular 
definido pelo escore de risco de Framingham 
com risco superior a 10% em dez anos; 
 Evidência clínica de doença aterosclerótica, 
entendendo-se como tal qualquer um dos 
itens abaixo: - infarto agudo do miocárdio ou 
revascularização miocárdica prévios; - 
evidência de doença arterial coronariana por 
cineangiocoronariografia; - angina com 
evidência objetiva de isquemia miocárdica 
demonstrada por teste provocativo (por 
exemplo: ergometria, cintilografia 
miocárdica ou ecocardiografia de estresse); 
- isquemia cerebral em exames de imagem 
(tomografia computadorizada ou 
ressonância nuclear de encéfalo); - história 
de acidente isquêmico transitório com 
evidência de aterosclerose em território 
carotídeo à ultrassonografia ou arteriografia 
ou endarterectomia prévia; - evidência de 
doença arterial periférica manifestada por 
claudicação intermitente ou história de 
revascularização 
 Diagnóstico definitivo de hiperlipidemia 
familiar. 
Critérios Diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar 
(OMS) 
Critérios Pontos 
Familiar de primeiro grau com doença 
aterosclerótica prematura (homens com 
menos de 55 anos e mulheres com menos de 
60 anos); Familiar de primeiro grau com LDL-C 
acima do percentil 95. 
1 
Familiar de primeiro grau com xantoma 
tendinoso quarco córneo; Criança (menores de 
18 anos) com LDL-C acima do percentil 95. 
2 
Paciente com doença arterial coronariana 
prematura (homens com menos de 55 anos e 
mulheres com menos de 60 anos). 
2 
Paciente com doença arterial cerebral ou 
periférica prematura (homens com menos de 
55 anos e mulheres com menos de 60 anos). 
1 
Xantoma tendinoso 6 
Arco córneo antes dos 45 anos 4 
LDL-C maiores ou iguais a 330 mg/dl. 8 
LDL-C entre 250 e 329 mg/dl 5 
LDL-C 190 e 249 mg/dl 3 
LDL-C 155 e 189 mg/dl 1 
Mutação genética presente 8 
Definitivo: > de 8 pontos 
Provável: 6-8 pontos 
Possível: 3-5 pontos 
 
 Indicação de tratamento com fibrato (exceto 
genfibrozil): pacientes com ou sem indicação de uso 
de estatinas e triglicerídeos acima 500 mg/dl 
(objetivando prevenção de pancreatite). 
 O tratamento deve ser feito de modo contínuo. 
Efeitosadversos (como mialgias durante o uso dos 
medicamentos e elevação de creatinofosfoquinase 
(CPK) dez vezes acima do valor normal, ou AST-
TGO/ALT-TGP três vezes acima do valor normal) ou 
surgimento de contraindicações determinarão sua 
suspensão. 
Questões 
As apoliproteinas têm a função de modular a atividade 
de enzimas envolvidas na mobilização dos lipídios e 
promover interação com receptores na superfície 
celular. As VLDLs, IDLs e LDLs contém uma 
apolipoproteína chamada de: 
a) Apolipoproteínas AI. 
b) Apolipoproteínas CII. 
c) Apolipoproteínas (a). 
d) Apolipoproteínas B-48. 
e) Apolipoproteínas B-100. 
 
Considerem-se as afirmativas abaixo: 
I - Na avaliação dos lipídios séricos de um paciente, a 
conduta mais correta é solicitar uma eletroforese de 
lipoproteínas e, caso esta apresente alteração, deve-se 
avaliar os níveis de colesterol e de triglicerídios. 
II - A hidrólise dos triglicerídios que fazem parte do VLDL 
no plasma é feita pelas lipases lipoproteicas (hepática e 
extracelular). 
III - A enzima LCAT promove a hidrólise dos triglicerídios 
que fazem parte dos quilomícrons. 
IV - O ingresso de VLDL intacta nos triglicerídios provê 
parte do suprimento destes para as células periféricas. 
V - Dietas ricas em ácidos graxos saturados aumentam o 
colesterol plasmático por reprimir a síntese de 
receptores LDL. 
Assinale a combinação de afirmações corretas. 
a) I, II e III. d) II e V. b) I, II e IV. e) III, IV e V. c) I e IV. 
 
A hipercolesterolemia familiar caracteriza-se por: 
a) Doença cardíaca com aterosclerose antes dos 60 anos 
e perda da regulação da fração HDL do colesterol. 
b) Disfunção dos receptores HDL e aumento exagerado 
da fração LDL colesterol. 
c) Fenótipo de hipercolesterolemia autossômica 
dominante e doença cardíaca de início precoce. 
d) Hipercolesterolemia à custa das frações LDL e VLDL 
colesterol com xantomatose. 
e) Resistência acentuada à insulina e síndrome 
metabólica. 
 
As doenças abaixo são causas de dislipidemias 
secundárias em crianças, EXCETO: 
a) Hipotireoidismo. b) Obesidade. c) Síndrome nefrítica. 
d) Síndrome nefrótica. e) Diabetes mellitus. 
 
As alterações de perfil lipídico do Diabetes mellitus tipo 
2 mais comuns são: 
a) Hipercolesterolemia e HDL-colesterol baixo. 
b) Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. 
c) Hiperquilomícronemia e HDL-colesterol baixo. 
d) Hipertrigliceridemia e HDL-colesterol baixo. 
e) LDL-colesterol alto e HDL-colesterol alto. 
 
A elevação dos níveis de colesterol com predominância 
do colesterol LDL se associa ao uso de: 
a) Interferon. b) Propranolol. c) Estrogênios. d) 
Ciclosporina. 
 
Todas as afirmações seguintes são encontradas 
associadas à hipertrigliceridemia, exceto: 
a) Hipotireoidismo. b) Diabetes mellitus tipo II. c) 
Hipertensão Arterial Sistêmica. d) Doença coronariana 
aterosclerótica. e) Obesidade. 
 
Em um indivíduo adulto normal, sem comorbidades, com 
que idade e intervalo é recomendado solicitar perfil 
lipídico para avaliação de risco cardiovascular? 
a) Desde os 20 anos e a cada 5 anos. b) Desde os 30 anos 
e a cada 5 anos. c) Desde os 30 anos e a cada 3 anos. d) 
Desde os 40 anos e a cada ano. 
 
Uma hipertensa obesa, de 48 anos, tinha 
hipertrigliceridemia, fazia dieta e tomava atorvastatina. 
Na última consulta, mostrou ao seu médico cópia 
manuscrita dos resultados dos recentes exames: 
colesterol total = 220 mg/dl, colesterol HDL = 60 mg/dl e 
colesterol LDL = 120 mg/dl. Só então notou que se 
esquecera de anotar o valor dos triglicerídios. Sem 
pestanejar, seu médico fez um rápido cálculo e afirmou 
que, em mg/dl, eles eram igual a: 
a) 160. 
b) 180. 
c) 200. 
d) 220. 
 
No tratamento da dislipidemia mista, havendo a 
necessidade de associar uma estatina com um fibrato, 
qual das estatinas abaixo apresenta menor risco de 
miopatia, quando associada ao fibrato? 
a) Pravastatina e fluvastatina. 
b) Lovastatina e sinvastatina. 
c) Atorvastatina e sinvastatina. 
d) Cerivastatina e sinvastatina. 
e) Rousivastatina e cerivastatina.