Farmacologia - Dislipidemia

Prévia do material em texto

FARMACOLOGIA – Dislipidemia 
 
METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS 
 
Quilomícrons são moléculas ricas em triglicerídeos, os quais ganham a corrente linfática e, em seguida, 
ganham a corrente sanguínea. A nível de capilares, em tecido muscular e adiposo, sofrem ação da 
lipoproteína lipase, com liberação de ácidos graxos e glicerol. Sendo assim, os ácidos graxos serão 
armazenados no tecido adiposo e serão utilizados como energia em tecido muscular. Os remanescentes de 
quilomícrons são captados pelo fígado, nesse nível hepático, há a produção de: 
- VLDL (moléculas ricas em triglicérides), que também sofrem lipólise pela ação de lipoproteínas lipases, 
assim formam-se as moléculas de densidade intermediária (IDL). Esse é um processo contínuo, com ação 
hepática na formação de LDL. Nesse processo, o VLDL sofre trocas com o HDL e o LDL, através de proteína 
de transferência de ésteres de colesterol (CETP); já o transporte reverso é feito pelo HDL, através da lecitina-
colesterol aciltransferase (LCAT). 
*O HDL retira o colesterol do tecido periférico e o leva ao fígado, através da LCAT. O VLDL e o HDL fazem 
trocas pela CETP. 
DISLIPIDEMIAS 
• Acúmulo de quilomícrons e/ou VLDL: 
o Aumento de triglicerídeos: 
▪ Diminuição da hidrólise dos TGL das lipoproteínas pela LPL; 
▪ Aumento da produção de VLDL. 
• Acúmulo de LDL: 
o Hipercolesterolemia: 
▪ Defeito no gene do LDL-r ou ApoB100 (faz com que o organismo não reconheça o 
LDL). 
Geralmente há uma interação de fatores genéticos e ambientais que levam o paciente a uma dislipidemia. 
FÁRMACOS USADOS EM DISLIPIDEMAS 
→ Estatinas: mais utilizadas no mundo. 
→ Inibidor de absorção do colesterol. 
→ Resinas ligadoras de ácidos biliares. 
→ Fibratos. 
→ Niacina. 
→ Ômega 3. 
→ Inibidor do PCSK9. 
ESTATINAS 
Definição: são inibidoras da HMF coenzima A redutase 
Mecanismo de ação: 
- Reduzem síntese do colesterol, reduzindo seu estoque intracelular. 
- Aumentam a expressão dos receptores hepáticos de LDL. 
- Aumentam captação do LDL sérico. 
- Possui efeitos da redução do LDL e efeitos pleiotrópicos (efeito de proteção a doença de vaso, coronariana, 
já que estabiliza as placas ateromatosas). 
- Vantagens: realizam estabilização das placas, melhora da função endotelial coronariana, inibição da 
formação do trombo plaquetário e atividade inflamatória. 
As estatinas reduzem mortalidade em paciente de médio a alto risco cardiovascular. 
 
Reduzindo a HMG CoA redutase, reduz a produção de Mevalonato, o qual é precursor do colesterol. Assim, 
reduz-se o estoque hepático, e o fígado expressa mais receptores de LDL, captando mais LDL sérico. 
Também são capazes de reduzir triglicerídeos, além, em alguns pacientes, elevar o HDL. 
Uso terapêutico: utilizado em todos os tipos de hiperlipidemia. Pacientes homozigotos de 
hipercolesterolemia familiar não têm receptores ao LDL, se beneficiando muito pouco om estatina. 
Farmacocinética: levostatina e sinvastatina não são administradas em forma ativa, todas as outras são. As 
estatinas sofrem metabolização hepática, a excreção se dá pela bile e pelas fezes, pequena porção urinária. 
 
FOCO DA ESTATINAS: redução do LDL. 
 
CUIDADOS: 
1. Insuficiência hepática, já que pode haver aumento das transaminases. → é tolerável até de 2 a 3 vezes 
o limite normal de transaminases. *Importante avaliar função hepática antes de indicar uso. 
2. Miopatia, elevação de CPK e até rabdomiólise. 
3. Contraindicação durante a gravidez. 
 
POTENCIAL DE REDUÇÃO DE LDL DAS DIFERENTES ESTATINAS: 
 
Encontradas em posto: sinvastatina. 
Atorvastatina e rosuvastatina são as mais potentes. → redução mais de 50% do basal. 
Mais usadas: sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina. 
Atorva é usada para pós síndrome coronariana. 
 
INIBIDOR DA ABSORÇÃO DE COLESTEROL (Ezetimiba) 
- Atua seletivamente nos receptores NPC1-L1 inibindo o transporte intestinal de colesterol. 
-Diminui absorção do colesterol do TGI → reduz colesterol intra-hepático → aumenta captação de LDL. 
- Bem tolerado. 
*Usada quando não se alcança o objetivo com as estatinas. 
 
 
 
FOCO DA EZETIMIBA: redução do LDL, de 10 a 25%. (em monoterapia) 
 
CUIDADOS: 
1. Contraindicado em insuficientes hepáticos de moderado a grave. 
 
SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES 
- Tipos: colestiramina, colesevelam e colestipol. 
- São resinas que realizam troca de ânions e se ligam aos ácidos e sais biliares com carga negativa. 
- Essas drogas formam um complexo insolúvel com os ácidos e sais biliares, impedindo sua reabsorção no 
intestino, ou seja, assim há a redução da reabsorção desses componentes. 
- Tem a capacidade de realizar uma redução do LDL intra-hepático → resultado em uma maior captação de 
LDL. 
 
FOCO DOS SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES: redução do LDL, de 5 a 30% (dose dependente). 
 
CUIDADOS: 
1. Efeitos adversos: náuseas, constipação, flatulências. 
2. Interfere na absorção de vitaminas lipossolúveis (K E D A). 
3. Pode aumentar TGL (contraindicado: TGL > 400) → diminui colesterol intra-hepático, aumentando a 
tentativa de produção de colesterol, aumenta VLDL e aumento da liberação de ácidos graxos, assim 
os TGL. 
4. Pode ser utilizado em crianças e gestantes. 
 
FIBRATOS 
Mecanismo de ação: 
- Aumentam a expressão da Lipoproteína lipase ao agir nos receptores PPRAs alfa (proliferador de 
peroxissomos) → ação intranuclear. 
- Diminuem a expressão de APO CIII → inibe a lipoproteína lipase. 
- Aumentam a expressão de APO AI e APO AII → formadoras de HDL. 
- Fenofibrato é mais eficaz do que o genfibrozila. 
Promovem: 
- Hidrólise de triglicerídeos em ácidos graxos (AG) e glicerol → diminuição do TGL (triglicerídeos). 
- Aumento do HDL. 
 
Uso terapêutico: hipertrigliceridemias, principalmente tipo III. 
Farmacocinética: o fenofibrato (pró-fármaco) e o genfibrato se difundem associados a albumina. São 
excretados na urina. 
 
Mais usados: ciprofibrato, benzafibrato e fenofibrato. 
 
FOCO DOS FIBRATOS: redução dos triglicerídeos de 30 a 60%. → aumentam HDL (7 a 11%) 
 
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO: TGL > 500mg/dL → indica um risco de pancreatite, logo se faz indicado 
o uso dessa medicação. 
*Não há contraindicação em utilizá-lo associado à estatina. 
 
CUIDADOS: 
1. Aumento da formação de cálculos de vesículas biliares. 
2. Miopatias → lembrando que as estatinas também causam, então quando associados deve-se ter 
maior cuidado. 
3. Sintomas dispépticos. 
4. Não usar em insuficiência renal e hepática. 
 
NIACINA 
- A niacina inibe fortemente a lipólise do tecido adiposo, reduzindo a produção de ácidos graxos livres. Sem 
ácidos graxos, o fígado fica sem precursor para gerar triglicerídeos, e sem TG, há uma redução da produção 
de VLDL hepático, consequentemente de LDL. 
- Reduz LDL em 10 a 20%, aproximadamente, e reduz triglicérides em 20 a 35% (o fígado usa os ácidos 
graxos livres para síntese de TG). 
- Inibe a lipólise no tecido adiposo → diminui LDL e triglicérides → aumenta HDL. 
 
 
Uso terapêutico: útil nas hiperlipidemias familiares., hipercolesterolemias graves em associação a outros 
anti-hiperlipemicos. 
Farmacocinética: administrado por via oral, transforma-se em nicotinamida, incorporado ao NAD. Tem 
excreção urinária. 
Efeitos adversos: não é bem tolerada por conta de rubor cutâneo, prurido (produção de prostaglandinas, 
então pode usar o AAS), náuseas e dor abdominal, hiperuricemia e gota (reduz a excreção de ácido úrico), 
hepatotoxicidade, intolerância à glicose. 
 
 
 
ÔMEGA 3 
- Junção de ácidos graxos poli-insaturados = ômega 3. 
- Ômega 2 (ALA, EPA, DHA) – 2 a 4g/dia 
 ALA = alfalipóico 
 EPA = eicosapentaenoico 
 DHA = docosahecanóico 
- Papel coadjuvante na redução dos triglicérides (25 a 30%) 
- Não mostrou redução de mortalidade. 
- Pode aumenta em 1 a 3 % o HDL e aumentar o LDL em 5 a 10% por reduzirem receptores de LDL B/E. 
 
INIBIDOR DO PCSK9(Alirocumabe e Evolucumabe) → drogas caras, uso subcutâneo semanal. 
- Inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9). 
- A PCSK9 é uma proteína que promove degradação de receptores hepáticos de LDL (LDL-r), levando a 
hipercolesterolemia. 
- Os inibidores dessa proteína consistem em anticorpos monoclonais que aumentam a disponibilidade dos 
receptores de LDL. 
- Quando a PCSK9 é inibida, ocorre uma maior captação de LDL por seus respectivos receptores presentes 
nos hepatócitos, com redução de níveis séricos e plasmáticos de LDL. 
*Uso restrito, até pela acessibilidade a medicação, usada geralmente em pacientes com dislipidemia familiar, 
paciente com risco ou muito alto risco que não alcança níveis adequados com outras medicações. 
 
 
 
APLICANDO NA CLÍNICA 
1. Quem deve receber tratamento medicamentos? 
Cálculo de risco cardiovascular: 
MUITO ALTO RISCO – pacientes com doença aterosclerótica significativa, ou seja, história de infarto, possui 
angina, passado de AVC ou AIT. 
ALTO RISCO – paciente com doença aterosclerótica subclínica (Doppler com característica, exame com 
placas, ITB <0,9), aneurisma de aorta abdominal, TGF <60mL/min e não dialítico, LDL >= 190; DM*. 
 
Calculadora de risco global: (usado quando não consigo classificar como acima) 
• Afere risco de IAM, AVC, IC fatais ou não ou IVP (insuficiência venosa periférica) em 10 anos. 
• Intermediário: 5-20% (H) e 5-10% (M) 
• Baixo: <5% 
• Leva em conta: sexo, idade, valos de PAS e se é tratada, tabagismo, uso de estatina, colesterol total 
e HDL. 
Caso 01: mulher, 39 anos, sendentária, nega comorbidades. PA 110x70mmHg. Exame laboratorial: CT 
240mg/dL e HDL 40mg/dL, LDL 155mg/dL, TGL 175mg/dL 
 BAIXO RISCO 
Caso 02: mulher, 60 anos, cardiopata, 02 infartos prévios, assintomática no momento. Realiza atividade física 
2 vezes por semana. Exame laboratorial: CT 240mg/dL, HDL 40mg/dL, LDL 155mg/dL, TGL 175mg/dL 
 MUITO ALTO RISCO 
*A CONDUTA PARA ESSAS DUAS PACIENTES DEVE SER DIFERENTE, por conta dos riscos cardiovasculares 
distintos. 
 
Conduta baseado nos riscos dos pacientes: 
Baixo: manejo de mudança de hábitos de vida, durante 3 a 6 meses e nova análise para uso de estatina. 
Alto: uso de estatina (efeito pleiotrópico) 
Muito alto: uso de estatina (efeito pleiotrópico) 
 
META NUMÉRICA 
 
*Redução percentual de 50% de LDL basal, invés dessa faixa numérica, pode ser usada para os pacientes 
com alto e muito alto risco, pois possui nível de evidência acentuado. 
*Paciente em uso de estatina tem maior facilidade em usar a tabela numérica, com níveis absolutos. 
 
 
 
CURIOSIDADES A MAIS 
Alto risco é recomendado o uso da estatina, muito alto risco é altamente recomendado. 
Genfibrozila – não associar a estatina 
Sinvastatina usamos até 40mg, não usamos em geral mais que isso pelos efeitos adversos. 
A ideia é ir aumentando a estatina para alcançar a meta. 
10 de rosu = 20 de atorva = 40 sinva → uso prático 
Azetimiba é mais muleta, quando não se alcança com a estatina, colocando no máximo de estatina ou o 
máximo tolerável para o paciente 
<30 
META PERCENTUAL 
*O uso de azetimiba auxilia bastante, porém prefere-se aumentar a dose da estatina pelos efeitos 
pleiotróficos. 
*Azetimiba é usada em monoterapia apenas se a estatina não puder ser utilizada pelo paciente. 
Se o paciente não puder arcar, o paciente fica fora da meta pela questão financeira. 
Governo libera atorva para DM e coronarianos graves 
Estatina estabiliza placa → especificamente a rosuva 40mg reduz placa de ateroma. 
TOTG não se passa para pacientes diabético! Só para paciente pré-diabético. 
Glicemia pós prandial é feita em pacientes diabéticos. → define a eficácia da droga que o paciente está 
usando. 
Para esse paciente pode aumentar a dose de metformina, de 1g para 2g → mais adicionar um análgo de 
GLP-1, inibidor de SGLT-2, inibidor de DPP-IV ou uma sulfaniluréia (caso não tenha condição financeira). 
Quanto tempo mantém a estatina do paciente? Estatina é a droga que não se tira, se for colocado não deve 
ser retirado. 
FIbrato pode ser retirado quando acaba o risco de pancreatite, a não ser que tenha hipertrgliciredemia 
familiar. 
Dislipidemia familiar = VLDLD>190, 210 a 290 quase certeza 
 
 
Apoproteína B100 – fazem a solubilização 
ATEROSCLEROSE: dislipidemia, diabetes, tabagismo, obesidade, sedentarismo, hipertensão.