PUNÇÃO LOMBAR - Fernanda Bastos Santos

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PU�ÇÃO L����R
Procedimento estéril (degermação da pele com iodopovidona ou clorexidina) no qual se
acessa o espaço subaracnóideo por meio de punção nos espaços intervertebrais abaixo
de L3 (Esses espaços são considerados de segurança pois encontram-se abaixo da medula
espinhal, onde localiza-se apenas a cauda equina) logo, L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1, com o
paciente em posição fetal e em decúbito lateral ou sentado.
O nível correto de entrada da agulha raquidiana é mais facilmente determinado com o
paciente sentado ou em pé. Para situar o local da punção, deve-se traçar uma linha
imaginária entre as cristas ilíacas, cruzando perpendicularmente a coluna vertebral. O ponto
de intersecção entre a linha e a coluna vertebral, normalmente, coincide com o processo
espinhoso da vértebra L4.
Trajeto da agulha:
1. Pele e tecido subcutâneo
2. Ligamento supraespinoso
3. Ligamento interespinoso
4. Ligamento amarelo
5. Espaço epidural posterior (que contém seu plexo venoso)
6. Dura-máter
7. Aracnóide
8. Espaço subaracnóide
Indicação da Punção Lombar
A punção lombar é extremamente útil no diagnóstico de diversas morbidades. Dentre elas:
❖ Suspeita de Infecção do SNC
❖ Suspeita de HSA em paciente com tomografia computadorizada negativa
❖ Esclerose múltipla
❖ Síndrome de Guillain-Barré
❖ Doenças malignas do SNC
❖ Diagnóstico de doenças oncológicas como leucemia
❖ Diagnóstico de doenças metabólicas
Também pode ser utilizado como manobra terapêutica, nos casos de :
❖ Administração de anestesia raquidiana e epidural
❖ Administração de quimioterápicos e antibióticos
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❖ Injeção de meio de contraste para mielografia ou cisternografia
Contraindicações da Punção Lombar
❖ Sinais de Herniação cerebral
❖ Aumento da pressão intracraniana (PIC)
❖ Trombocitopenia ou outra coagulopatia, incluindo terapia anticoagulante em
andamento
❖ Abscesso epidural espinhal suspeito
❖ Insuficiência Cardíaca congestiva grave
Análises a realizar durante a punção:
1. Raquimanometria: avaliar pressão de abertura ao puncionar (abaixo de 18 cmH20 em
adultos e 8 cmH20 em crianças).
2. Coloração: Aspecto turvo (aumento de células) ou purulento (excesso de neutrófi
los degenerados). Se sanguinolento, pode ter sido acidente de punção, logo, fazer análise
nos frascos (conforme for coletando, a cor do sangue vai sumindo e retornando a cor água
de rocha transparente do LCR, diferentemente dos casos de Hemorragia subaracnoidea
(HSA), em que o LCR se mantém xantocrômico em todos os frascos). Posteriormente,
sob centrifugação, verificar-se a que ocorrerá a separação dos elementos e, em casos
de acidente de punção, a separação será muito mais efetiva do que em casos de HSA.
Trajeto da agulha: Pele, tecido subcutâneo,
E na análise laboratorial:
1. Celularidade: normalmente < 4 células/mm³ e geralmente com linfócitos e monócitos.
2. Glicorraquia: a quantidade de glicose no LCR deve ser de aproximadamente 2/3 da
glicemia. Em meningites bacterianas agudas, o consumo de glicose é muito grande no local,
causando uma diminuição importante da glicorraquia.
3. Proteínas: o aumento importante (> 45 mg/dL) de proteínas é uma das marcas da
meningite bacteriana. Não podemos esquecer que o valor de referência varia de acordo
com a idade e o local da punção, entretanto, o referencial é de cerca de 30 – 40 mg/dL.
4. Pesquisa de antígenos bacterianos.
5. Cultura do líquor em placas de ágar-sangue ou ágar-chocolate (positiva em 80-90%
dos casos)
6. Exame microbiológico de coloração pelo gram: as bancas cobram bastante o
conhecimento da coloração pelo gram, assim, diplococos gram-Negativos (Neisseria
meningitidis) e diplococos gram-Positivos (pneumococo).
7. Látex para fungos, PCR para diversos agentes infecciosos e ELISA podem
ser solicitados, além de coloração com Tinta da China (nanquim).
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O LCR NUNCA deve ser aspirado, pois a pressão provocada pode ocasionar hemorragia.
Complicações da punção lombar
A punção lombar é um procedimento considerado seguro, mas complicações podem ocorrer
mesmo quando utilizada corretamente a técnica. Essas complicações incluem:
❖ Cefaléia – é uma das complicações mais comuns após a PL, e é causada por
vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) da dura-máter e tração em estruturas
sensíveis à dor
❖ Infecção
❖ Sangramento
❖ Herniação cerebral – é a complicação mais séria da PL. A preocupação com essa
complicação resultou na instituição de tomografia computadorizada (TC) de rotina
prévia em alguns serviços. Entretanto, no caso de meningite, onde a terapia deve
ser introduzida o mais precocemente possível, não se realiza a TC prévia
rotineiramente. A exceção é nos casos de apresentação de um ou mais dos fatores
de risco:
❖ Estado mental alterado
❖ Sinais neurológicos focais
❖ Papiledema
❖ Imunocomprometimento
❖ Convulsões ou história de doença do sistema nervoso central
❖ Pacientes com esses fatores de risco clínicos devem fazer uma tomografia
computadorizada para identificar possíveis lesões de massa e outras causas de
aumento da PIC. Independentemente da decisão de realizar PL, estes pacientes
exigem intervenções urgentes como elevação da cabeça, hiperventilação e manitol
intravenoso.
❖ Paralisia abducente – Acredita-se que isso resulte de hipotensão intracraniana e
geralmente é acompanhado por outras características clínicas de cefaleia. A maioria
dos pacientes se recupera em alguns dias ou semanas.
❖ Dor radicular ou dormência
❖ Dor lombar – é comum a queixa de dor no sítio da punção, que pode persistir por
alguns dias.