Adenomiose - Louise Candiotto

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ADENOMIOSE 
MEDCURSO + FEBRASGO 
LOUISE CANDIOTTO 1 
 
INTRODUÇÃO 
Aumento uterino causado por focos ectópicos endometriais, 
tanto glandulares quanto de estroma, profundamente 
localizados dentro do miométrio. 
Esses focos podem estar dispostos por todo o miométrio 
(adenomiose difusa  mais comum) ou formar um conjunto 
nodular circunscrito (adenomiose focal). 
Causa estrutural menos frequente de sangramento uterino 
anormal. 
ADENOMIOSE  Presença de tecido endometrial 
(glândulas e estroma) entre as fibras musculares do 
endométrio. 
Caracteriza-se como pequenos lagos de endométrio 
espalhados no miométrio e/ou como um nódulo circunscrito 
na parede miometrial, chamado de adenomioma. 
Pode estar combinada à hipertrofia compensatória do 
miométrio e, por vezes, ao aumento volumétrico do útero. 
A reação miometrial associada causa perda dos limites com 
miométrio normal, que se tronam mal definidos. 
CARACTERIZA-SE POR  Invasão benigna do 
endométrio no miométrio além de 2,5 mm de profundidade 
ou, no mínimo, um campo microscópio de grande aumento 
distante da camada basal do endométrio com presença de 
glândulas e estromas endometriais circundados por 
hiperplasia e hipertrofia das células miometriais. 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência é desconhecida e variável na literatura  
Devido a diferentes definições histológicas utilizadas e a 
ausência de padronização de critérios diagnósticos. 
Com dados variando de 5-70%, com média de 20-30%. 
Mais prevalente em mulheres entre 40-50 anos, mas pode 
ser encontrada em mulheres mais jovens. 
Quase todos os casos de adenomiose (90%) ocorrem em 
mulheres multíparas. 
FISIOPATOLOGIA E ETIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia da adenomiose é desconhecida. 
A adenomiose é uma doença estrogênio dependente. 
Os tecidos adenomiótico sempre contém receptores de 
estrogênio e no tecido endometrial ectópico encontram-se 
enzimas aromatase e sulfatase que são capazes de 
converter, respectivamente, androgênios em estrogênios e 
estrona-3-sulfato em estrona (que posteriormente se 
converterá em um tipo de estradiol). 
Estas circunstancias promovem uma maior produção de 
estrogênio nos tecidos adenomióticos, que juntamente com a 
porção circulante deste hormônio, estimula seu crescimento. 
Esses mecanismos estão alterados no endométrio de 
pacientes com adenomiose. 
HÁ TEORIAS QUE TENTAM EXPLICAR O 
DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA: 
 Teoria histológica 
 Invasão direta da camada endometrial 
para o miométrio 
 Provável ligação com o estrogênio, pois 
depois da evolução nos anos reprodutivos 
ele regride após a menopausa 
 Teoria com participação embrionária 
 Participação de resquícios embrionários 
de remanescentes müllerianos 
pluripotentes 
 Envolve a metaplasia de resquícios 
mullerianos 
 Explica a presença de nódulos 
adenomióticos fora do útero 
 Traumas cirúrgicos e gravidez 
 A invaginação pode ocorrer devido a um 
trauma cirúrgico ou uma gravidez 
 Os traumas cirúrgicos uterinos 
representam um fator de risco para o 
desenvolvimento da doença 
 Enfraquecimento da junção 
mioendometrial, levando à hiperplasia 
relacional da camada basal do 
endométrio e filtração do miométrio 
 Teoria imunológica 
 Estudos apontam envolvimento 
imunológico e/ou genético na doença 
FATORES DE RISCO 
 Idade de 40-50 anos 
 Menarca precoce 
 <10 anos de idade 
 Ciclos menstruais curtos 
 Menor de 24 dias de intervalo 
 Uso prévio de contraceptivos hormonais e 
tamoxifeno 
 IMC elevado 
 Multiparidade 
 >2 gestações 
 Cerca de 90% ocorre em mulheres com 
filhos 
 Um número maior de gestações não se 
associa a um número maior de doença 
 História de abortamento 
 Cirurgias uterinas prévias 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
Há varias classificações histológicas do grau de adenomiose 
que variam de acordo com a gravidade dos sintomas, 
número de focos adenomióticos e a distância do foco mais 
profundo até a borda do endomiométrio. 
Não há nenhuma classificação universalmente aceita. 
DE ACORDO COM O GRAU DE PENETRAÇÃO NO 
FOCO ADENOMIÓTICO NO MIOMÉTRIO: 
 Superficial  40% 
 Intermediário  40-80% 
 Profundo  80% 
DE ACORDO COM O GRAU DE PENETRAÇÃO NO 
MIOMÉTRIO: 
 Grau 1  Acometimento do terço interno do 
miométrio 
 Grau 2  Acometimento de dois terços 
 Grau 3  Acometimento de todo o miométrio 
 
QUADRO CLÍNICO 
A adenomiose é frequentemente assintomática (1/3 das 
pacientes). 
O quadro clínico é heterogêneo. 
O sangramento uterino aumentado e a dismenorreia são os 
sintomas mais comuns. 
SINAIS E SINTOMAS: 
 Sangramento uterino anormal 
 Presença de fluxo menstrual prolongado 
e volume aumentado 
 Habitualmente cíclico, abundante e 
prolongado 
 O sangramento aumentado pode se 
correlacionar com a profundidade da 
invasão miometrial e à densidade de 
glândulas no miométrio 
 Dismenorreia secundária 
 Presença de dor que antecede em até 
uma semana o fluxo menstrual 
 Caracteristicamente é uma dismenorreia 
intensa e progressiva 
 Pode anteceder o fluxo menstrual em 
vários dias 
 Dispareunia 
 Presença menos frequente 
 
 Dor pélvica crônica 
 Menos frequente 
 Assintomática 
 1/3 das pacientes 
 Infertilidade 
 Associação com outras patologias: 
 Miomas 
 Endometriose 
 Pólipo endometrial 
OBS: A frequência e intensidade dos sintomas estão 
diretamente relacionados com a extensão da doença. 
AO EXAME FÍSICO: 
 Aumento do volume uterino 
 Difuso, secundário a proliferação do 
endométrio ectópico, associado a 
hiperplasia e hipertrofia das células 
musculares lisas 
 Em geral, esse aumento não ultrapassa a 
12 semanas de gestação 
 Aumento global do útero que se encontra 
amolecido e doloroso, principalmente no 
período pré-menstrual 
 Pode estar ou não associado a presença 
de leiomiomas uterinos 
 Deve-se afastar a possibilidade de 
gravidez antes de considerar a 
possibilidade de adenomiose 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico clínico da adenomiose é difícil, pois falta 
consenso na definição da doença, e apenas presuntivo. 
A maioria dos sintomas apresentados é similar aos de outras 
desordens uterinas benignas. 
O diagnóstico definitivo é a AVALIAÇÃO 
HISTOPATOLÓGICA. 
Alternativamente, a histeroscopia pode ser usada para o 
diagnóstico de formas focais ou difusas superficiais. 
Na maioria dos casos a adenomiose só é diagnosticada 
após a realização de histerectomia para tratamento do 
sangramento uterino anormal ou dismenorreia 
incapacitante. 
EXAMES DE IMAGEM 
Os exames de imagem como a USG transvaginal, 
histerossonografia, RM, histerossalpingografia e 
histeroscopia podem visualizar lesões características de 
adenomiose. 
USG TRANSVAGINAL 
 Indicada como exame de imagem complementar 
de primeira linha para o diagnóstico de 
adenomiose 
DISTRIBUIÇÃO NO ENDOMÉTRIO 
Adenomiose  Constitui a forma difusa da 
doença. 
Adenomioma  Configuração focal da doença. 
 
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 Acurácia moderada 
 Sensibilidade e especificidade boas 
 Operador-dependente 
 Período recomendado para ser realizado é o pré-
menstrual 
 Pode evidenciar: 
 Aumento do volume uterino sem nódulos 
miomatodos 
 Formato globoso 
 Assimetria entre paredes uterinas, 
 Heterogeneidade difusa ou local 
 Cistos anecoicos no miométrio 
 Estrias radiadas partindo do endométrio 
 Ocasionalmente a adenomiose apresenta aspecto 
de “queijo-suíço”, aparência causada pelas áreas 
de hemorragia e coágulos no miométrio 
 
 
OBS: Kátia comentou que essa “diferenciação” não é assim 
tão difícil. 
HISTEROSSONOGRAGIA (HSS) 
 Aumenta o potencial da USG transvaginal 
 Diminui a necessidade de biópsias 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 Apresenta acurácia semelhante ou ligeiramente 
superior a USG transvaginal 
 Delineia melhor a localização e a extensão das 
lesões, além de auxiliar na monitorização do 
tratamento com terapia hormonal Contribui na diferenciação de leiomiomas e 
adenomiomas 
 O parâmetro de mensuração da zona juncional 
miometrial na RM é a melhor referência para o 
diagnóstico presuntivo de adenomiose 
 Uma espessura da zona juncional superior 
a 12 mm é considerada diagnóstica de 
adenomiose 
 Com espessuras entre 8 e 12 mm, a 
presença de outros sinais (espessamento 
focal, margens mal delimitadas) pode 
sugerir adenomiose 
 Variação de 5mm ou mais entre a maior 
e a menor espessura da zona juncional 
também é aceita como um critério 
diagnóstico em alguns estudos 
 A presença de focos de alta intensidade na zona 
juncional tem alta especificidade para o 
diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em 
metade dos casos 
 A espessura da zona juncional é dependente de 
hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta 
com a idade até a menopausa, o que pode reduzir 
a acurácia diagnóstica da RM 
 
OBS: A zona juncional, cuja espessura varia fisiologicamente 
no curso do período menstrual de 1-3 mm, permanece 
constantemente espessada na adenomiose. 
HISTEROSCOPIA 
 Método endoscópico que permite visualização da 
cavidade uterina e, assim, a realização de biópsias 
de áreas suspeitas permitindo o diagnóstico em 
lesões de 3-5mm 
 Sugestões de adenomiose: 
 Imagens de pequenos orifícios na parede 
uterina 
 Irregularidade da parede com áreas de 
retração ou protuberâncias ou 
abaulamentos 
 Áreas de distrofia vascular 
 Manchas de coloração acastanhada que, 
ao serem biopsiadas, eliminam secreção 
achocolatada 
 
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TRATAMENTO 
O tratamento definitivo para a adenomiose é a 
histerectomia. 
Porém, para as mulheres que desenham manter a fertilidade 
ou apresentam riscos cirúrgicos elevados, essa não é uma 
opção. 
A melhor opção para o tratamento da adenomiose ainda 
não foi estabelecida e as dificuldades estão relacionadas a 
apresentação clínica heterogênea, associação com outras 
condições ginecológicas (pólipos, miomas, endometriose), 
ausência de critérios diagnósticos por imagem 
universalmente aceitos. 
Durante o planejamento terapêutico, devem ser levados em 
conta os seguintes fatores: 
 Principal sintoma da paciente 
 Suas expectativas reprodutivas 
 Grau de penetração no miométrio e extensão da(s) 
lesão(ões) sugeridas pelos métodos de imagem 
TRATAMENTO CLÍNICO 
Em pacientes com sintomas discretos ou na pré-menopausa, 
o tratamento clínico deve ser tentado. 
O objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é 
o controle dos sintomas, principalmente a dor pélvica e o 
sangramento. 
O objetivo final é antagonizar o estrogênio ou inibir a 
função ovariana. 
ENTRE AS OPÇÕES TERAPÊUTICAS ESTÃO: 
 Anticoncepcionais hormonais 
 Progestágenos 
 Análogos do GnRH 
 Sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) 
ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS (ACO) 
E PROTAGÊNIOS 
 O uso pode melhorar a dismenorreia e controlar o 
aumento uterino, além de reduzir temporariamente 
a regressão da adenomiose 
 Os ACO atuam por meio da suspensão do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário bloqueando a 
produção dos esteroides ovarianos 
 Eles são usados de forma contínua com a intenção 
de induzir amenorreia 
 Os protagênios produzem decidualização 
endometrial e atrofia 
 Ainda não há estudos suficientes para constatar o 
possível benefício desses tratamentos 
ANÁLOGOS DO HORMÔNIO LIBERADOR DE 
GONADOTROFINAS (GNRH) 
 Produzem suspensão das gonadotrofinas 
hipofisárias resultando em hipoestrogenismo 
acentuado semelhante à menopausa 
 A diminuição dos níveis de estrogênio é a causa da 
redução da atividade dos nódulos de adenomiose 
e do volume uterino 
 Uso limitado pelos efeitos colaterais e retorno 
rápido dos sintomas após a interrupção do 
tratamento 
 Devido aos efeitos colaterais e ao possível efeito 
rebote após a suspensão, advoga-se o seu uso 
para pacientes que tem aspirações reprodutivas 
imediatas e naquelas que serão submetidas à 
ressecção dos focos para diminuir a perda 
sanguínea e o trauma tecidual 
SISTEMA INTRAUTERINO DE LEVONORGESTREL 
(SIU-LNG) 
 DIU de Mirena 
 Atua liberando 20ug de levonorgestrel por cinco 
anos, o que resulta na decidualização do 
endométrio e consequente redução do fluxo 
menstrual 
 Atua também nos focos adenomióticos levando ao 
down regulation dos receptores de estrogênio 
 Dessa forma, os focos ectópicos de endométrio 
diminuem de tamanho permitindo contração uterina 
eficaz, redução de fluxo menstrual e da produção 
de prostaglandinas, melhorando a dismenorreia 
 Opção de tratamento para mulheres que desejam 
preservar a fertilidade 
 O principal efeito colateral é o sangramento 
irregular, na forma de spotting, durante os 
primeiros meses após inserção, mas que costuma 
melhorar após 3 meses 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos refratários 
ao tratamento clínico. 
Pode ser CONSERVADOR ou DEFINITIVO. 
 
 
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CONSERVADOR 
 Indicado para as pacientes que não podem ou não 
desejam se submeter a histerectomia 
 Há uma certa demanda de cirurgias conservadoras 
do útero em mulheres jovens, sem prole definida 
 Existem várias técnicas operatórias com essa 
proposta, que consistem na retirada da 
adenomiose focal  Adenomioma  
Adenomiomectomia 
 Outras cirurgias conservadoras podem extrair 
apenas uma parte da parede uterina infiltrada 
pela adenomiose difusa  Cirurgias 
citorredutoras ou adenomiomectomias parciais 
 
 A característica da própria endometriose pode 
levar a situações de ressecção incompleta da 
doença, extração de miométrio com adenomiose e 
destruição de parede uterina 
 Há relatos de recorrência rápida de adenomiose e 
a necessidade de histerectomia em muitos casos 
DEFINITIVO - HISTERECTOMIA 
 Considerada o tratamento definitivo da 
adenomiose 
 Indicada em: 
 Mulheres com prole concluída 
 Geralmente após os 40 anos de idade 
 Com sintomas intensos de sangramento 
uterino anormal e dismenorreia 
 Que não respondem a outra terapêutica 
 Com frequência a adenomiose está associada a 
outras doenças que também irão necessitar de 
tratamento cirúrgico 
 Essa ocorrência pode influenciar na 
decisão da indicação cirúrgica 
 Assim como na opção da melhor técnica 
operatória e via da histerectomia 
 Histerectomia total: 
 Mais preconizada 
 Principalmente quando associada a 
endometriose 
 
OBS: O achado de adenomiose em mulheres mais jovens, 
que não tenham a sua prole definida, não justifica a 
realização de histerectomia. Nesses casos, devem ser 
empregados tratamentos clínicos. 
ADENOMIOSE E INFERTILIDADE 
A associação com infertilidade vem sendo questionada em 
séries de casos nos quais a fertilidade foi restabelecida 
após tratamento da adenomiose. 
Embora alterações na junção miomendometrial possam 
interferir na implantação, estudos usando US para o 
diagnóstico não mostraram nenhum impacto nessa etapa do 
processo de gravidez. 
Sugere-se também que a adenomiose seja responsável por 
maior frequência de abortamentos e que tratamento 
medicamentoso prévio reverta essa associação. No entanto, 
o mecanismo para essas associações não é claro. 
Estudos revelam que o endométrio de pacientes com 
adenomiose apresenta expressão proteica diferente, com 
alteração, por exemplo, na secreção de óxido nítrico. 
Há também alterações da resposta imune que podem estar 
relacionadas à diminuição da taxa de implantação e ao 
aumento da taxa de aborto. 
Outros relatam que a presença de adenomiose pode estar 
relacionada a alterações no transporte uterotubário, o que 
pode causar infertilidade  Prejuízo no componente 
passivo do transporte espermático.