MIOMA E ADENOMIOSE

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PATOLOGIAS DO CORPO UTERINO - ADENOMIOSE 
• As patologias do corpo uterino relacionadas ao miométrio são: Adenomiose, Miomatose uterina e Leiomiossarcoma. 
• O útero possui 3 camadas de tecidos, denominadas perimétrio/camada serosa, miométrio e endométrio. Perimétrio é a camada 
externa, uma membrana serosa de tecido conjuntivo. O miométrio é a camada intermediária, constituída de músculo liso e o 
endométrio é a camada interna, que recobre a cavidade uterina, constituída por tecido epitelial altamente vascularizado. 
• O miométrio é o mais espesso, sendo o único formado por músculo, é o responsável pelas contrações no momento do parto. 
DEFINIÇÃO/EPIDEMIOLOGIA 
• Glândulas e estroma endometrial ao nível de miométrio – além da zona juncional (camada de tecido conjuntivo indiferenciado entre 
o miométrio e endométrio, que marca o limite máximo da presença das glândulas endometriais). 
• Essas invaginações de tecido endometrial profundas, na parede do miométrio, provocam uma inflamação uterina crônica com 
hipertrofia miometrial. Há divergências do comprimento mínimo das invaginações. A invaginação do endométrio para o miométrio 
leva a aumento do volume uterino, sangramento, dor pélvica e infertilidade. 
• Estudos conflitantes em incidência de 8 até 40% dos úteros avaliados = critérios divergentes de diagnóstico (de cm de profundidade 
até porcentagem de acometimento). Acomete mais mulheres entre 40 e 50 anos, mas pode ser encontrada em pacientes jovens com 
quadro de SUA e dismenorreia. 
• Não é endometriose, já que a patologia é completamente diferente. 
• Macroscopia: aumento difuso de miométrio sem nodulações. Ao corte encontra-se áreas porosas com conteúdo hemático ou seroso. 
 
• Microscopia: ilhas de tecido endometrial no interior do miométrio em profundidade variável (aspecto de dúvida). 
SINTOMATOLOGIA/CLÍNICA 
• A adenomiose é assintomática em cerca de 35% dos casos. Quando sintomáticas, podem cursar com sangramento menstrual 
aumentado e prolongado, associado a dismenorreia secundária que antecede até uma semana após o fluxo menstrual. A frequência 
e gravidade do quadro clínico estão relacionados com sua extensão. 
• Útero de padrão globoso aumentado pela hipertrofia miometrial que acompanha a proliferação glandular. A etiopatogenia é 
desconhecida com possível relação com endometrite prévia ou trauma cirúrgico (perda de continuidade da membrana basal 
endometrial).
• Clínica: sangramento menstrual aumentado (50%), dismenorreia progressiva (30%) e em 2/3 dos casos o diagnóstico é cirúrgico. 
• No exame ginecológico, encontra-se um útero aumentado uniformemente, amolecido e doloroso, principalmente no pré-menstrual. 
DIAGNÓSTICO/EXAMES COMPLEMENTARES 
• A identificação da zona juncional, uma linha regular com 
espessura menor ou igual a 5mm que determina o limite entre 
miométrio e endométrio, possibilita o diagnóstico não-
invasivo da doença. Os avanços recentes das técnicas de 
imagem como a ressonância nuclear magnética (RNM) e a 
ultrassonografia (USG) permitiram o estudo da adenomiose 
em mulheres com manutenção do útero e assim entender a sua 
história natural. O diagnóstico clínico é apenas de presunção. 
Diante do útero aumentado no EF deve-se afastar a hipótese 
de gravidez antes de considerar a possibilidade de 
adenomiose. 
• Os exames que podem ser solicitados são: 
o Ultrassonografia transvaginal (sensibilidade de 92% e 
especificidade de 83%) é considerado o padrão ouro de 
triagem (realidade atual), sendo o exame de imagem 
indicado como primeira linha para o diagnóstico de 
adenomiose. 
o Ressonância magnética (sensibilidade de 90% e 
especificidade de 93%) é considerado o padrão ouro para 
diagnóstico, principalmente a contrastada. Delineia a 
localização e extensão das lesões e a diferenciação entre 
leiomiomas e adenomiomas, sua mais importante 
contribuição. O parâmetro de mensuração da zona 
juncional mioendometrial na RM é atualmente a melhor 
referência para o diagnóstico de adenomiose. 
 
TRATAMENTO 
• Histerectomia – é o padrão até o momento. 
• Hormônios possuem baixa eficácia podendo até piorar os sintomas (ACO). 
• Algumas opções atuais, não são usados como rotina, apenas quando há desejo reprodutivo. São elas:
o Análogos do GnRH.* 
o Ablação endometrial. 
o Excisão local (focal).* 
o Ligadura ou embolização da artéria uterina. 
o Eletrocoagulação laparoscópica.* 
o Colimação ultrassonográfica por RMI. 
PATOLOGIAS DO CORPO UTERINO - MIOMATOSE 
DEFINIÇÃO/EPIDEMIOLOGIA 
• Os leiomiomas uterinos são neoplasias benignas da parede muscular uterina. É um tumor mesenquimatoso e monoclonal, com 
origem nas células musculares lisas do miométrio. É uma doença muito prevalente e mais frequente nas mulher em idade 
reprodutiva. 
• 25 a 50% das mulheres (até 70%, dependendo do critério). A incidência é maior em pessoas negras, com acometimento de até 3:1 
quando comparado com pessoas brancas. 
• Há sensibilidade a estímulo hormonal com crescimento durante o menacme e involução pós-menopausa. 
• Em sua etiologia estão envolvidos fatores genéticos, hormonais e de crescimento: 
o Fatores genéticos: 40% dos miomas apresentam anomalias cromossômicas detectáveis (translocações, deleções e trissomias). 
o Fatores hormonais: as evidências sugerem que os estrogênios e a progesterona promovem o seu desenvolvimento. 
o Fatores de crescimento: produzidos pelas células musculares lisas e fibroblastos promovem o crescimento dos miomas. 
FATORES DE RISCO 
• Os fatores de risco conhecidos são: 
o Idade (pico de incidência de 35 a 45 anos). Importante 
para definir conduta terapêutica (se perto da menopausa, 
que diminui o volume uterino em até 50%, não há 
necessidade de operação, se longe, necessita de operação. 
o Hereditariedade. 
o Baixa paridade. 
o Menarca precoce. 
o Obesidade. 
o Consumo de cafeína e álcool. 
o HAS. 
o Consumo carne vermelha. 
o Redução de risco: tabagismo. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Classificação FIGO de acordo com a localização do mioma: 
 
• Classificação de Submucosos (FIGO + European Society of Hysteroscopy): IMPORTANTE 
o Relevância para histeroscopia com enucleação e risco em gestação posterior (rutura uterina): 
▪ T0: ausência de invasão miometrial (pediculados) = sem risco relevante. 
▪ T1: invasão miometrial de até 50% do diâmetro do mioma = ressecção individualizada. 
▪ T2: invasão miometrial acima de 50% do diâmetro do mioma = alto risco. 
o OBS: quanto maior a invasão do miométrio pelo mioma, maior quantidade de tecido irá ser retirado na miomectomia, 
aumentando as chances de rotura uterina durante uma possível gravidez. Se a paciente não possuir desejo reprodutivo o 
tratamento de escolha é a histerectomia, pois apresenta menos complicações. 
• Alterações secundárias: 
o Degeneração: 
▪ Atrófica (pós-menopausa). 
▪ Hialina (miomas antigos). 
▪ Cística (hialinização acentuada). 
▪ Calcificada (infartos). 
▪ Séptica (necrose central com infecção). 
▪ Vermelha (gestação – trombose e congestão). 
▪ Mixomatose (gordurosa – rara). 
o Transformação maligna: ocorre em cerca de 0,1 a 0,5% das pacientes, incidência não relevante → a transformação é rara e 
quando corre é dentro de uma população mais específica.
SINTOMATOLOGIA/CLÍNICA 
• Sintomatologia variada de acordo com a localização do 
mioma na parede e seu volume: 
o Submucosos (maior sintomatologia): simples e 
pediculado (cavitário e parido). 
o Intramurais. 
o Subserosos (sintomatologia pobre). 
• A sintomatologia é composta por sangramento uterino 
anormal de natureza endometrial por aumento de superfície e 
mudanças vasculares como congestão endometrial + 
conversão por aromatase e hiperplasia focal. 
• Dor: eventual – degeneração, torção (pediculados 
submucosos ou subserosos), parido. 
• Peso e compressão de estruturas adjacentes (volume global 
ou subserosos isolados). 
• Infertilidade: 40% das mulheres com múltiplos miomas. 
• Gestação: aborto, TPP, tumor prévio. 
EXAME CLÍNICO 
 
 
• Toque vaginalbimanual e palpação abdominal. 
• Útero endurecido com nodulações na parede. 
• Aumento volumétrico do útero de aspecto irregular. 
• Especular: miomas cervicais e paridos.
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Nos exames laboratoriais gerais: pode apresentar anemia moderada à acentuada. Eventualmente queda de Fe importante. 
• Os exames de imagem que podem ser solicitado são: 
o Ultrassonografia: transvaginal, abdominal e histerossonografia (mioma submucoso). É o meio complementar de eleição no 
diagnóstico dos miomas. 
o Ressonância magnética: melhor quantificação e delimitação de miomas + avaliação de vias urinárias. É o melhor exame para 
avaliar dimensões, posição e números. É o melhor método no diagnóstico diferencial com adenomiose, Leiomiossarcoma e 
massas anexiais. 
 
DIAGNÓSTICO 
• É feito pela anamnese, exame ginecológico e exames de imagem que podem nortear a conduta. O diagnóstico definitivo é só pelo 
anatomopatológico, tendo como diagnóstico diferencial o Leiomiossarcoma uterino. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• O tratamento expectante ou conservador é possibilitado pela baixa incidência do Leiomiossarcoma. A manutenção da função 
menstrual e reprodutiva tem aumentado a demanda do tratamento conservador em virtude de casamentos tardios, bem como a 
possibilidade do segundo matrimônio. 
• Análogos do GnRH (preservação da fertilidade e preparo cirúrgico): é o padrão-ouro do mioma (pacientes cirúrgicos com 
miomectomia). 
o 50% redução no volume uterino (A). 
o 3 a 6 meses de tratamento. 
o Tendência de perda de controle se mantido por mais de 12 meses. Geralmente, é feito por 6 meses até a possibilidade de cirurgia. 
o Sintomas e efeitos colaterais semelhantes ao climatério, devido ao bloqueio hipofisário. 
• Progestágenos: controle sintomático com possibilidade de crescimento do mioma (B). 
• Conduta expectante: sintomas leves ou ausentes e peri-menopausa. 
• Outras terapias: 
o RU-486: controle acima do análogo, porém não liberado 
no Brasil (abortivo). 
o Gestrinona e Danazol: efeitos colaterais. 
o DIU de progesterona (limitação pela distorção da 
cavidade endometrial). 
o Raloxifeno. 
o Implantes de progesterona. 
o Inibidores da aromatase (peri-menopausa). 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Histerectomia: 
o Abdominal: grandes miomas. 
o Vaginal: menor morbidade. 
o Laparoscópica: sem morcelação (FDA). 
• Miomectomia: 
o Histerectomia e laparoscopia (2/3 conseguem gestação 
subsequente). 
o Risco de rutura uterina = 0,75% (A). 
o Se atingir termo pode evoluir para parto normal. 
 
• Outas opções de tratamento são: 
o Embolização de artérias uterinas. 
o Ligadura vaginal de artéria uterina. 
o Ablação endometrial. 
o Miólise laparoscópica. 
o Ultrassonografia guiada por ressonância magnética. 
• Pacientes na pré-menopausa: 
o Assintomática ou sintomatologia leve: expectante ou sintomática. 
o Sintomas moderados a severos: 
▪ Desejo reprodutivo: análogos do GnRH (3 a 6 meses) + histerectomia e laparoscopia (miomectomia ou miólise). 
▪ Prole completa: análogos do GnRH ( 1 a 3 meses) antes de histerectomia (via adequada ao caso). 
• Pacientes na pós-menopausa: 
o Estável e/ou regressão: expectante. 
o Aumento e/ou novos miomas: histerectomia. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL: ADENOMIOSE X MIOMATOSE - PROVA 
 
OBS: Útero gigante: acima de 1000cm3 (1L). 
PATOLOGIAS DO CORPO UTERINO - LEIOMIOSSARCOMA 
• É um tumor raro que ocorre em 1% de todas as malignidades uterinas, entretanto ocupa 70% de todos os sarcomas uterinos e 
contribui para um número significante de mortes por sarcomas uterinos. 
• O estadiamento da doença é o fator de risco mais relacionado a sobrevida. A maioria dos leiomiossarcomas não são associados a 
leiomiomas pré-existentes. Quando o tumor é confinado ao útero, costuma se apresentar como uma massa única, grande, palpável 
e intramural. 
• A presença de certos fatores anatomopatológicos, como bordas infiltrativas, necrose coagulativa e atipias nucleares, diferenciam 
um Leiomiossarcoma de um leiomiomas benigno. Devido ao fato de não existir características e sintomas específicos do 
Leiomiossarcoma que o diferenciem do leiomiomas, fazer o diagnóstico pré-operatório é muito difícil. 
• Os achados clínicos e exames complementares são pobres em definir risco (exceção – ressonância magnética?). 
• Aspecto de suspeita mais relevante: 
o Usa-se a epidemiologia → idade avançada, pacientes em uso de tamoxifeno e quando paciente sofreu irradiação pélvica. 
o Evolução (número ou volume) após a menopausa.* 
o Crescimento explosivo na pré-menopausa.* 
o *Indicativos de transformação de malignidade. 
• O tratamento é cirúrgico, sendo a alternativa mais adequada devido má resposta à quimioterapia e radioterapia. 
• O critério diagnóstico definitivo é feito pelo anatomopatológico com: 
o Contagem de mitoses em 10 campos de grande aumento (x400) sem componente epitelial associado: 
▪ Nenhuma: mioma. 
▪ Até 4: mioma atípico (extremamente raro). 
▪ 5 a 10: mioma de significado incerto. 
▪ Acima de 10: Leiomiossarcoma. 
o Mitoses com atipia severa + necrose → Leiomiossarcoma pleomórfico (mau prognóstico).