Introdução a Propedêutica

Prévia do material em texto

ÁGATA BEOLCHI
Introdução a Propedêutica
Exame Físico geral
Inicia-se com a observação do paciente desde o primeiro contato e é composto por duas partes: um quantitativo e outra qualitativa.
Quantitativo: dados precisos como: altura, pesos, circunferência abdominal e quadril, pressão arterial, pulso arterial, frequência respiratória e temperatura.
Qualitativa: observa-se tipo morfológico, estado geral, grau de consciência, as faces, a atitude, a marcha, a presença de palidez, ictérica, cianose, o estado de hidratação e a presença de edema.
Quantitativo
· Altura: vai da planta dos pés até o vértice da cabeça
- Adultos: consulta
- Crianças: acompanhamento
1. Distância pubovértico
2. Distância puboplantar
3. Envergadura (distância entre os extremos dos dedos)
· Peso: massa total
- Perguntar quanto é o peso habitual e qual a última vez que pesou.
- Sem sapatos, se possível ou necessário, sem roupa.
IMC: aponta eficientemente o estado nutricional
Problemas: pessoas com grande massa muscular pode confundir.
Normal: 18,5-24,99
Desnutrição: 17-18,49 (leve); 16-16,99 (moderada); <16 (grave)
Sobrepeso: ≥ 25
Pré-obesidade: 25-29,9
Obesidade: ≥ 30; 30-34,99 (Grau I); 35-39,99 (Grau II); ≥ 40 (Grau III)
· Circunferência abdominal e quadril
- Avaliação da obesidade (gordura visceral)
Normal- Mulher: até 80cm; homem: até 94cm
Inspeção Geral e Sinais vitais
Os sinais vitais incluem o pulso radial (FC), a pressão arterial (PA), a frequência respiratória (FR), a temperatura corporal e a avaliação quantitativa da dor pelo paciente.
O pulso deve ser registrado não apenas como a FC, mas também o ritmo. Os médicos podem preferir iniciar o exame segurando a mão do paciente enquanto palpam o pulso.
· Pulso arterial
No primeiro contato com apalpar diversos pulsos dos dois hemisférios da roupa para observar diferenças.
· Artéria carótida comum
· Artéria braquial
· Artéria Radial
· Artéria femoral comum
· Artéria poplítea
· Artéria tibial posterior
· Artéria pediosa
· Frequência- número de pulsações 
Adultos- normalidade: 60-100 bpm
- Taquisfigmia (hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, ansiedade, estado febril)
- Bradisfigmia (hipotireoidismo, bradiarratimias, atletas)
Esses termos são aplicados porque nem sempre é possível afirmar que as pulsações correspondem aos batimentos cardíacos (taqui ou bradicardia)
· Ritmo- pulsos rítmicos ou arritímicos
Rítmicos: intervalos iguais de aparecimento
Arrítmicos: não apresentam o mesmo intervalo
· Amplitude- sensação palpatória do examinador
- Mais cheio que o normal: pulso amplo (insuficiência aórtica em situações de alto débito cardíaco).
- Pulso mediano ou pouco amplo: hipotensão arterial e insuficiência cardíaca.
- Pulso filiforme: pulso pequeno (estenose aórtica ou estado de choque)
· Pressão arterial
Forma exercida pelo sangue sobre as paredes arteriais ocasionando pela contração cardíaca.
Quando a PA é anormal, a medição deve ser repetida, assegurando que o tamanho do manguito é apropriado pois o uso de um manguito estreito pode alterar a PA.
Deve estar presente em qualquer exame clínico.
- Cateter intra-arterial: método mais efetivo (mas invasivo);
- Esfigmomanômetro: pode ser indireto, tem margem de erro para mais ou para menos de 8mmHg
Paciente sentado ou deitado, com o braço na altura do coração ou, no caso de estar deitado, com o braço apoiado. Deve-se explicar o procedimento para o paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calma e certificar-se de que ele não está com a barriga cheia, não praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, não praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, alimentos ou café nem fumou nos 30 minutos anteriores.
O manguito deve ser de tamanho adequado para o paciente e insuflado e desinsuflalo de modo que este não sinta dor depende da circunferência do braço do paciente.
A utilização de um manguito menor que o ideal pode aferir uma falsa hipertensão, ao passo que a de um manguito maior pode demostrar uma pressão arterial mais baixa que o real.
- O manguito deve ser colocado 2cm acima da fossa cubital
- Palpação do pulso radial enquanto se insufla o manguito até o desaparecimento desse pulso; após isso, insuflar o aparelho até atingir uma pressão de 20-30mmHg acima.
- Desinsuflação: pressão sistólica (1º som) e pressão diastólica (desaparecimento do som)
Não aferir em braços com fistulas (hemodiálise) ou com retirada de linfonodos axilar (mastectomia).
	D
	S
	 
	< 80
	< 120
	Ótima
	< 85
	<130
	Normal
	85-89
	130-139
	Limítrofe
	90-99
	140-159
	Hipertensão estágio I
	100-109
	160-179
	Hipertensão estágio II
	 110
	 180
	Hipertensão estágio III
	< 90
	≥ 140
	Hipertensão sistólica isolada
A PA deve ser avaliada em uma primeira consulta:
- Nos dois braços: diferença de mais de 20mmHg pode sugerir obstrução arterial.
- Na perna: variação de PA entre o braço e a perna pode fornecer o diagnóstico de coarctação da aorta.
- Deitado e em pé: pode-se diagnosticar hipotensão postural.
- Pelo menos mais uma vez em outro momento da consulta: paciente estará mais tranquilo e menos ansioso.
- O diagnóstico de hipertensão arterial nunca deve ser baseado em uma medida de PA isolada, a não ser que a PA sistólica registre valor ≥ 180mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110mmHg, sendo indicação de tratamento imediato.
Hipertensão do avental branco- nervosismo e ansiedade
Pseudo-hipertensão arterial- calcificação e endurecimento das artérias em idosos (sinal de osler positivo).
Pressão arterial baixa comum em alguns pacientes- os valores apresentados como pressão baixa serão normais para eles. Não necessitaram de tratamento.
· Frequência
Número dos movimentos respiratórios que o paciente realiza incursões diafragmáticas- em 1 minuto (ipm).
É necessário que o paciente não perceba que se está avaliando a frequência respiratória para que não altere conscientemente o ritmo respiratório.
Pode-se fazer a contagem quando for analisar o pulso.
Eupneia- 16 a 20 ipm
Taquipneia- > 20 (exercícios, estados ansiosos, pneumonias, embolia pulmonar e febre).
Bradpneia- < 16 (hipotiroidismo e bronquite crônica)
· Temperatura
Expressão numérica, em graus celsius, quantidade de calor de um corpo.
- Temperatura interna: mantêm-se constante
- Temperatura externa (cutânea): varia conforme as condições ambientais.
Equilíbrio entre produção e perda de calor. Regulação pelo termostato hipotalâmico.
Produção de calor- metabolismo energético total de corpo decorrente do metabolismo basal de todas as células do organismo.
- Repouso- principal fonte- fígado
- Exercício- principal fonte- músculos esqueléticos
Tecido adiposo- tremores musculares- impede a difusão de calor para a superfície corporal.
Calafrios- tremores musculares- necessidade do organismo de aumentar a temperatura.
Tirosina também ajuda na produção de calor em situações necessárias.
· Perda de calor- superfície corporal- vasos sanguíneos (plexo vascular subcutâneo)
1. Irradiação (perda de calor na forma de raios térmicos).
2. Condução (contato com superfície fria)
3. Convecção (troca de ar quente da superfície corporal para o ambiente frio)
4. Evaporação (transformação de água do estado líquido para o gasoso).
· Aferição de temperatura
Axila, cavidade oral, reto (hipotermia), membrana timpânica, artéria pulmonar, esôfago, nasofaringe, bexiga, vagina.
Normal:
- Axila: 35,5 a 37 (média 36 a 36,5)
- Boca: 36 a 37 
- Reto: 36 a 37,5
Paciente deve estar em repouso, a temperatura pode aumentar após rejeições, estresse, excesso de frio ou calor (principalmente em crianças), em idosos há o maior risco de hipotermia (situações de frio excessivo), ciclo menstrual- temperatura cai 24 a 36 horas antes da menstruação, e sobe durante a ovulação.
	Leve ou febrícula
	37-37,5
	Moderada
	37,5-38,5
	Alta ou elevada
	> 38,5
Características da febre:
- Início 
- Intensidade
- Duração
- Término
- Modo de evolução
· Síndrome febril
Astenia, pele quente e seca, boca seca, sede, inapetência, cefaleia, taquicardia, taquipneia, taquisfigmia, sudorese, oligúria, dor nocorpo, calafrios, náuseas, vômitos, delírio, confusão mental, e até mesmo convulsões (recém-nascidos e crianças).
Qualitativo
Estado geral- avaliação subjetiva do que aparenta o paciente em sua totalidade. Pode ser descrito como bem, regular ou mal estado geral.
· Faces
Conjunto de sinais exibidos na face do paciente- permite avaliação imediata do seu estado emocional, intelectual e de saúde.
Faces acromegálica: aumento do hormônio e crescimento. Nariz, lábios, orelhas, língua, arcadas supraorbitárias da região malar e do omento.
Faces de Hutchinson: ptose palpebral bilateral
Faces hipertireoidea: presença de olhos salientes (exoftalmia) gerando uma fisionomia de espanto e presença do bócio (aumento da tireoide) - hipertireoidismo autoimune- doença de Basedow Graves.
Faces mixedematosa: tipo de faces encontrada em pacientes com hipotireoidismo.
· Faces apagada, sem expressão (apatia)
· Face arredondada, edema palpebral, acentuação da dor dos sulcos faciais, nariz e lábios grossos, supercílios escassos, pele e cabelos secos, sem brilho.
Faces cushingoides ou de lua cheia: presença de face arredondada (moon face), rubor facial, acne, hirsutismo. Síndrome de Cushing (aumento dos níveis séricos de cortisol).
Faces leonina: paciente com Hanseníase. Aspecto com cara de leão- deformação da fisionomia.
· Nódulos de diversos tamanhos (leproma), queda dos supercílios (madarose), barba escassa ou ausente, lábios proeminentes e grossos, nariz alargado.
Faces esclerodérmico- esclerodermia: pele endurecida, aderente aos planos profundos e apergaminhado (faces de múmia), nariz fino, afilamento dos lábios, incapacidade de abrir a boca (microstomia) e os dentes costumam ficar para fora quando a boca fica fechada.
Faces hipocrático: pacientes com doença grave em estados agônicos, afilamento dos faciais, nariz e lábios finos, palidez, suor constante, cianose discreta perilabial, olhos fundos, imóveis, opacos e inexpressivos, parecendo que o paciente não tem mais contato com o meio externo.
Faces renais: presença de edema em região periorbital associada a palidez em pacientes com comprometimento renal.
Faces de demência: presença em pacientes com síndrome demencial (por exemplo doença de Alzheimer), caracterizada por lábios entre abertos e olhar vago para o infinito.
Faces parkinsoniana- doença de Parkinson: hipomimia, inespremina, fronte enrugada, cabeça para frente, pouca mobilidade palpebral. Pele gordurosa, sialorreia.
Faces adenoidiana: pacientes com hipertrofia das adenoides dificultando a respiração pelo nariz. Nariz fino e pequeno, boca entreaberta com os dentes à mostra e lábio inferior pendente.
· Atitudes 
Voluntárias
Ativa indiferente ou preferencial: paciente não apresenta desconforto em qualquer posição.
Ativa forçada: posições adotadas pelos pacientes para que se sintam confortáveis/melhores.
Atitude ortopneica: aliviar a falta de ar.
O paciente fica recostado ou sentado à beira da cama, com os pés no chão e com os braços apoiados na espalda de uma cadeira com o intuito de melhorar a dispneia. Nos casos mais graves, os pacientes ficam deitados na cama recostando o tórax com a ajuda de travesseiros, no intuito de deixá-lo mais ereto.
Atitude genupeitoral: adotada na pancreatite e nos casos de derrame pericárdicos para facilitar o enchimento do coração.
Atitude de cócoras: crianças com cardiopatias congênitas cianóticas, aliviando a hipóxia generalizada ao diminuir o retorno venoso para o coração.
Atitude parkinsoniana- doença de Parkinson: semiflexão da cabeça, do tronco e dos membros inferiores quando de pé e, ao caminhar, parece estar buscando seu eixo de gravidade.
Atitude em decúbito lateral: dor de origem pleural. Diminuição dos movimentos dos folhetos pleurais, e da dor sobre o qual repousa.
Semiologia da Pele
Introdução
A pele é o maior órgão do corpo humano, formada por três camadas: epiderme, mais externa, derme e tecido celular subcutâneo, mais interno. Juntamente com os cabelos, pelos, unhas e glândulas sudoríparas e sebáceas, a pele forma o sistema tegumentar. A principal função da pele é a proteção dos tecidos subjacentes, participando também da regulação da temperatura corporal, através da liberação de suor ou eriçamento dos pelos, além de ser uma reserva de nutrientes e possuir muitas terminações nervosas sensitivas, que permitem a interpretação da textura, temperatura e outras características dos objetos.
Anamnese
Normalmente a pele é avaliada juntamente com o sistema que está se examinando, por exemplo, ao se avaliar o tórax do paciente, avalia-se a pele do tórax e assim por diante.
A anamnese se inicia com a identificação do paciente (nome, sexo, idade, cor, estado civil, religião, escolaridade, ocupação, naturalidade e procedência). Após a identificação busca-se a queixa principal (QP), que é o motivo pelo qual o paciente buscou o serviço. Nessa parte da anamnese deve constar, além da queixa, o tempo que o paciente apresenta aquela queixa. Por exemplo: “QP: mancha avermelhada no ombro há 3 meses”. O ideal é solicitar ao paciente que indique manchas e outros tipos de lesões de pele que o preocupem.
No interrogatório sistemático da pele, é importante que seja perguntado ao paciente:
· Se há outras lesões de pele além da queixa principal;
· Se há alterações de cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade ou prurido em alguma parte da pele;
· Perguntar sobre a exposição solar (horas do dia), uso de protetor solar e outros cuidados com a pele (bronzeamento artificial).
Vale ressaltar que no caso de a queixa principal não ser relacionada com a pele, ainda assim é necessária avaliação da pele, mesmo que não tão minuciosa, buscando possíveis alterações que possam estar relacionadas com a quadro principal ou que possam fazer parte da lista de problemas do exame geral. Por exemplo, edemas e problemas na drenagem linfática podem causar alterações locais de pele, que estarão lidadas à causa primária do edema.
Exame de Pele
Inspeção
Essa parte do exame de pele avalia alterações de coloração e presença de lesões. A pele deve ser examinada de forma simétrica e sob boa iluminação. Alterações de coloração da pele visam identificar se há ou não icterícia, ou seja, pele amarelada, que pode indicar problemas hepáticos; e se há ou não cianose, ou seja, pele arroxeada que indica má oxigenação do sangue arterial, que pode ter múltiplas causas. A cianose deve ser pesquisada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz e nos lobos das orelhas.
Além disso, a inspeção da pele avalia ainda a palidez e a vermelhidão da pele. A palidez também pode ser generalizada, indicando diminuição das hemácias circulantes, ou localizada, sugerindo isquemia na região. A vermelhidão generalizada pode ocorrer em pacientes febris, indivíduos expostos ao sol, nos estados policitêmicos (alta produção de glóbulos vermelhos) e em alguns problemas de pele, como psoríase. A vermelhidão localizada pode ser fugaz (ruborização do rosto por emoção) ou ser duradoura. A vermelhidão é um dos 5 sinais flogísticos (rubor).
Fenômeno de Raynaud é uma alteração cutânea que ocorre devido ao clampeamento das pequenas artérias e arteríolas das extremidades, que pode ser provocado por vários fatores, inclusive pelo frio excessivo, sendo um mecanismo de defesa do corpo, buscando manter a temperatura central nos níveis adequados. Além disso, esse fenômeno vasomotor pode ser deflagrado por tromboangite obliterante, lúpus eritematoso sistêmico, policitemia, intoxicação medicamentosa, entre outros.
· Lesões de Pele
As lesões de pele podem ser primárias ou secundárias. As lesões primárias são aquelas que ocorrem na pele previamente sã, ou seja, na pele que ainda não tinha lesões. Já as lesões secundárias são aquelas decorrentes de alterações nas lesões primárias.
As lesões primárias podem ser planas, ou seja, não possuir elevações como as máculas e manchas que se diferenciam pelo tamanho, sendo a mancha maior do que a mácula. Exemplos de mácula: sardas e petéquias. Exemplo de mancha: vitiligo.
Além disso, as lesões primárias podemser elevadas, como as pápulas, placas, nódulos e tumores. Pápulas têm até 0,5cm, as placas têm superfície plana e elevada e são maiores que 0,5cm. Os nódulos também costumam ser maiores que 0,5cm, porém geralmente são mais duros que as pápulas. Tumores são nódulos grandes.
Há ainda um tipo de lesão chamada de varão, característico de urticárias e picadas de mosquito, que são lesões com superfície irregular e relativamente transitória de edema cutâneo localizado.
Essas lesões primárias que possuem elevações superficiais e circunscritos, formadas por líquido livre em uma cavidade dentro das camadas cutâneas. São elas as vesículas, bolhas e pústulas. As vesículas têm até 0,5cm e são preenchidas por líquido seroso, como aparece em portadores de herpes simples. As bolhas se diferenciam das vesículas apenas pelo tamanho, sendo maiores que 0,5cm. Já as pústulas são repletas de pus, como acne e impetigo.
As lesões de pele também podem ser vasculares, como o angioma aracneiforme, que possui coloração vermelha intensa, podendo ter até 2cm, com corpo central normalmente circundado por eritema e irradiações. São lesões pulsáteis, o que se observa no centro da “aranha”, onde fica empalidecido à compressão. Geralmente o angioma aracneiforme aparece na face, pescoço, braço e parte superior do tronco, podendo ser sinal de doenças hepáticas, deficiência de vitamina B e gravidez, porém também pode não ser patológico, sendo uma característica natural do indivíduo.
Além do angioma aracneiforme, outras lesões de pele podem sugerir certos tipos de doenças, como o rash, que pode ser sugestivo de meningite ou de outras doenças infecciosas. Para esse diagnóstico existe o teste de Tumbler, que pode identificar se o rash é proveniente de meningite meningocócica, facilitando o diagnóstico diferencial de uma doença grave como esta, economizando tempo na emergência.
As lesões também podem ser caracterizadas por sua coloração, como lesões púrpuras: petéquias, púrpuras e equimoses. Esses três tipos de lesões possuem formato arredondado e achatado, não apresentam pulsatilidade nem efeito à compressão e possuem formato arredondado e achatado, não apresentam pulsatilidade nem efeito à compressão e possuem distribuição variada.
Já as lesões secundárias são classificadas pela perda ou não da superfície cutânea, bem como extravasamento ou não sobre a superfície cutânea. As erosões, úlceras e fissuras são lesões em que ocorre perda da continuidade da superfície cutânea. As erosões são úmidas, porém não sangram, como ocorre quando uma vesícula estoura. As úlceras são mais profundas, podem sangrar e formar cicatrizes, como no cancro da sífilis. Já as fissuras são uma fenda linear na pele, como ocorre no “pé de atleta”.
Úlcera
Pé de atleta
 Erosão
As lesões em que ocorrem extravasamento de material sobre a superfície cutânea são as crostas, que são formadas por um resíduo ressecado de serosidade, pus ou sangue, como ocorre no impetigo; e as escamas que são finas lascas da epiderme esfoliada, como ocorre na psoríase.
 Psoríase
 Impetigo
Existem outros tipos de lesões de pele, como as cicatrizes, atrofias, liquenificação, escoriação e as lesões causadas por escabiose (sarna).
· Edemas 
Edemas são formados pelo acúmulo de líquido no tecido subcutâneo, quando os fluidos dentro dos vasos sanguíneos ou linfáticos extravasam para a pele/interstício. O líquido do edema é formado por sais e proteínas sanguíneas, que variam de acordo com a causa do edema.
Edema é um dos sinais flogísticos, que podem indicar presença de inflamação, juntamente com dor, rubor, calor e perda de função.
Diversas doenças e complicações podem cursar com edemas, os quais apresentam características diferentes de acordo com a doença de base.
Palpação
Nesse momento, deve-se avaliar a temperatura, umidade, textura, elasticidade, mobilidade, turgor e presença de edema. A temperatura da pele deve ser avaliada utilizando o dorso da mão, visto que a palma é menos sensível. A umidade avalia hidratação, ressecamento ou sudorese. Algumas doenças ou complicações podem gerar diaforese, que é transpiração excessiva, como hiperidrose ou na tuberculose pulmonar.
A elasticidade pode ser examinada pinçando uma parte do dorso da mão, fazendo certa tração e depois soltando a pele, A diminuição da elasticidade pode indicar desnutrição.
A mobilidade pode ser avaliada pousando a palma da mão na superfície que se quer examinar e movimentando a mão para todos os lados, fazendo a pele deslizar sobre as estruturas adjacentes. A mobilidade diminuída pode ocorrer em áreas de cicatrização, na elefantíase e nas infiltrações neoplásicas da pele.
Turgar se refere ao “tônus da pele”, ou sua habilidade de se esticar e retornar a força original. O turgor pode ser prejudicado quando há perda de líquidos e/ou desidratação. Essa característica da pele pode ser avaliada fazendo uma prega robusta e soltando (semelhante à elasticidade).
Caso o paciente curse com edema, deve-se caracterizar esse edema, descrevendo sua temperatura, localização, coloração, sensibilidade, consistência e elasticidade.
Descrição do exame de pele: ausência de lesões de pele, alterações de coloração (acianótica e anictérico), temperatura, umidade e textura normais; elasticidade, mobilidade e turgor preservados. Ausência de edemas.
Fâneros
Normalmente, na avaliação da pele também são observados os fâneros, que consistem nos cabelos, pelos e unhas. Dos cabelos, deve-se observar a distribuição e implantação dos cabelos, identificando áreas de alopecia, ou seja, áreas sem cabelos e implantações incomuns de couro cabeludo, que podem sugerir síndromes congênitas. Sobre os pelos observa-se a quantidade e seu padrão de distribuição, que é diferente entre mulheres e homens de diferentes idades. Por fim, sobre as unhas, avalia-se a coloração, formato e presença de lesões.
Descrição do exame de fâneros: cabelos bem implantados e distribuídos, sem áreas de alopecia. Pelos sem alterações de quantidade e distribuídos de acordo com idade e sexo. Unhas integras, sem alterações de formato ou coloração.
Semiologia da Cabeça e pescoço
Face: podemos buscar deformidade e assimetrias. Exemplos de assimetria incluem lesões de pele, paralisia de nervo craniano ou a ptose da síndrome de Horner. Uma variedade de distúrbios pode causar fácies anormais; os exemplos incluem acromegalia, síndrome de Cushing e doença de Parkinson. 
Crânio: avalia a hipersensibilidade e deformidade e lesões em couro cabeludo. 
Ouvidos (Pavilhão Auricular): Faz-se a inspeção avaliando a presença de secreção; sinais inflamatórios; realizar a palpação com movimentação do pavilhão auditivo, compressão do trago (otite externa) e compressão da região logo atrás do ouvido. A avaliação otoscópica das membranas timpânicas deve revelar uma membrana translúcida e um cone de luz óbvio refletido onde o tímpano encontra o maléolo. 
Nariz: As narinas devem ser examinadas quanto deformidades; secreção e pesquisa de obstrução nasal. A presença de pólipos, que podem ser vistos como massas mucosas, obstruindo e reluzentes.
Boca: Deve-se avaliar os lábios, mucosa oral, gengiva, língua e assoalho da boca (coloração e presença de lesões). Não esquecer de avaliar os dentes quanto a higiene e estado de conservação; unidades dentárias (presença/ausência); uso de prótese. A avaliação da faringe também é importante, podemos avaliar o palato mole; pilares anteriores e posteriores; úvula e amígdalas (coloração; hipertrofia; exsudação). 
Olhos: Avaliar a coloração das conjuntivas e esclerótica. Pode-se avaliar também a simetria nas pálpebras, movimentos extraoculares, tamanho e reação da pupila; estes dois últimos pontos são normalmente avaliados junto com o exame neurológico. 
Seios paranasais: por meio da palpação avaliar a hipersensibilidade dos seios frontal e paranasais (etmoidal e maxilar). 
Tireoide: melhor avaliada com o examinador atrás do paciente e usando ambas as mãos para palpar a glândula tireoide suavemente. O exame palpatório é reforçado pedindo ao paciente para engolir saliva, o que permite quea tireoide deslize sob os dedos. Quando vista lateralmente, a proeminência lateral da tireoide entre a cartilagem cricóide e a incisura supraesternal indica tireomegalia. O médico generalista deve estimar o tamanho da glândula como normal ou aumentado. 
Gânglios: Durante a palpação da tireoide, o examinador também pode identificar linfonodos cervicais aumentados. Eles devem ser avaliados de acordo com a sua localização; número; tamanho; consistência; mobilidade e sensibilidade. As cadeias presentes na cabeça e pescoço são: (1) Pré auricular; (2) Auricular Posterior; (3) Occipital; (4) Amigdaliana; (5) Submandibular; (6) Mentoniana; (7) Cervical Superficial; (8) Cervical Profunda; (9) Cervical Posterior; (10) Supraclavicular.
Dores de cabeça
1. Localização 
1. Característica
1. Intensidade
1. Duração 
1. Fatores que melhoram e/ou pioram 
1. Fatores que acompanham 
1. Circunstâncias de ocorrência - fatores ambientais pessoais, emocionais.
Etapas do exame físico
Inspeção (estática ou dinâmica) e palpação.
· Inspeção dinâmica
Forma e tamanho do crânio:
- Macrocefalia:
Crânio anormalmente grande
Causas: hidrocefalia, acromegalia e raquitismo.
- Microcefalia: 
Crânio anormalmente pequeno
Causas: congênita, hereditária, desconhecida ou consequência de uma doença cerebral (toxoplasmose congênita ou zica virose).
- Craniossinostose:
Consiste no fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas, resultando em crescimento e formato anormais do crânio.
O crescimento ocorre nas suturas que não foram afetadas, e não nas suturas que foram afetadas.
- Implantação dos fios no couro cabeludo:
Presença de descamação de fios
Sentir textura dos fios.
Olhos
- Sobrancelhas e cílios:
- Olhos:
Róseas = Normal 
Pálidas = Anemia 
Amareladas = Icterícia 
Hiperemiadas = Conjuntivites (dilatação difusa dos vasos, sendo máxima na periferia). 
Oftalmopatia de Graves 
*Anotar a presença de secreções.
Palpação dos olhos: avaliar secreções
- Pupila:
Avaliação pupilar
Reflexo fotomotor
Reflexo da acomodação
Reflexo corneano
Acuidade visual:
Normal = Quando o paciente consegue ler até a oitava linha (acuidade visual 20/20) 
Subnormal = Quando o paciente consegue ler até a sexta linha.
Correlação topográfico clínica entre perdas de campo visual e as respectivas lesões da via óptica. 
1. Retina nasal 
1. Retina temporal
1. Nervo óptico 
1. Quiasma óptico 
1. Trato óptico 
1. Corpo geniculado lateral 
1. Radiação ótica 
1. Área visual primária 
1. Campo visual temporal 
1. Campo visual nasal. 
Avalia, com alta precisão, falhas no campo de visão central e periférica do paciente, detectando áreas sem visão (escotomas) que podem ser ocasionadas por diversas patologias. Procedimento indispensável para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com glaucoma.
- Fundo de olho:
Normal
 Diabetes
 Glaucoma
 Hipertensão
 Trombose
- Nariz:
Obstrução nasal
Secreção e suas características 
Lateralidade 
Tempo e duração
 Recorrência 
Prurido
Cacosmia objetiva e subjetiva
Sangramentos 
Hábitos
Rinoscopia direta ou anterior
Palpação:
Seios paranasais:
- Orelha:
Orelha externa, média, interna 
Dor
Lesões 
Secreção 
Prurido 
Acuidade auditiva
Zumbido 
Tontura e vertigem 
Hábitos, alimentação, história familiar 
Comorbidades, internações, medicações 
Profissão.
Otoscopia:
Teste vias aéreas 
Teste Weber 
Teste de Rime
- Cavidade oral:
- Linfonodo:
Inspeção:
Abaulamento
Tamanho
Comprometimento de estruturas adjacentes
Coloração 
Ulceração ou fistulização
Localização 
Número 
Forma
Consistência
Fibroelástica X pétrea 
Tamanho (medir polpas digitais) 
Forma 
Dor 
Mobilidade 
Móvel X aderido 
Coalescência
ATENÇÃO:
Linfonodos indolentes, de consistência pétrea, tamanho aumentado, aderência aos planos profundos e evolução prolongada, são sugestivos de neoplasia.
Nos casos de nódulos/massas cervicais
Início
Consistência 
Tamanho
Número 
Localização 
Evolução 
Dor 
Sinais flogísticos 
Mobilidade à deglutição e à palpação 
Febre 
Presença de outros nódulos/massas.
- Palpação:
- Ausculta e palpação da carótida:
- Tireoide:
Inspeção:
Ausculta:
Aparelho respiratório
Anatomia do tórax
Localização no tórax
Pulmões
Organizando o exame
· Inspeção
· Palpação
· Percussão
· Ausculta
Sentado Tórax posterior
Deitado Tórax anterior 
Avaliação da respiração
· Frequência Respiratória
· Esforço respiratório
· Coloração
· Ruídos audíveis
· Musculatura acessória
Inspeção
Estática
Formato: deformidades e assimetrias
Dinâmica
Retrações: espaços intercostais, supraclavicular e fúrcula esternal.
Respiração torácica ou abdominal?
Palpação
· Hipersensibilidade
· Anormalidades cutâneas
· Expansibilidade
· 10ª costela
· Pregas cutâneas
· Inspiração profunda
Frêmito toracovocal
Percussão
· Penetração: 5-7 cm
· Cruzar braços
· Sempre comparar os lados
· Som claro atimpânico (pulmonar)
· Macicez
· Hipertimpanismo
Ausculta
· Múrmurio vesicular
· Respiração profunda
· Boca aberta
· Múrmurio vesicular
· Finos
· Grosseiros
· Melhoram com tosse?
· Sibilos
· Agudas
· Contínuos
· Roncos
· Grave
Região anterior do tórax
Achados importantes
Exame do Aparelho cardiovascular
Anatomia do precordio
Anatomia do coração
O sangue vem da periferia, dos pulmões, dos tecidos para os átrios. Primeiramente os átrios vão se encher de sangue, a partir do momento que tiver muito sangue nos átrios as válvulas tricúspide e mitral, que são as válvulas atrioventriculares, esse sangue vai pesar e essas válvulas já irão abrir, antes mesmo do átrio contrair já há sangue descendo passando dos átrios para os ventrículos, ao final disso o átrio contrai para ejetar o restante do sangue que ficou dentro dele.
Sendo assim, possuímos os ventrículos cheios, o ventrículo irá contrair para jogar esse sangue para a artéria pulmonar e para a aorta, para assim, poder ir para os pulmões ou então para os tecidos, o sangue já oxigenado.
Nesse momento, quando tem a contração essa pressão vai fazer com que as válvulas atrioventriculares fechem, se elas tiverem sadias, fazendo com que o sangue passe pelas válvulas pulmonar e aórtica que são as válvulas semilunares, podendo ir para o restante do corpo.
Pontos de ausculta
O foco aórtico fica à direita, temos o ângulo de Louis que é a proeminência no esterno, quando vamos um pouco para a direita, paraesternal, ao lado do ângulo de Louis, mais ou menos no segundo espaço intercostal isso é o foco aórtico.
A área em laranja: a artéria aorta sai do ápice do coração e passa por cima do coração, pegando toda essa região, ou seja, essa região é por onde a artéria aorta passa. O foco aórtico é em cima porque ele fica acima da valva aórtica, que é onde conseguimos escutar melhor os ruídos.
O foco tricúspide fica à esquerda, paraesternal à esquerda, ficando ao lado da valva tricúspide, para auscultar o ventrículo direito é nesse foco.
O foco mitral é o ápice do coração, melhor local para auscultar o que está acontecendo com o foco mitral. O foco mitral fica do ventrículo esquerdo, ficando um pouco posterior.
O foco pulmonar é a mesma coisa que acontece com a aorta, é paraesternal à esquerda, ao lado do ângulo de Louis.
Inspeção 
Decúbito dorsal (30°)
Não fazer a inspeção cardiovascular em pacientes em pé ou pacientes sentados, fazer em decúbito.
É necessário fazer uma visualização tangencial desse precordio. O paciente vai estar deitado e vai se observar se tem a presença de alguma cicatriz, alguma lesão, se é possível ver uma impulsão paraesternal, para poder ver a movimentação desse precordio terá que olhar tangencialmente.
Também vai procurar na inspeção o Ictus. O Ictus Cordis é o ápice do coração, sendo o foco mitral, ele fica geralmente da linha hemiclavicular a esquerda, no 5º espaço intercostal, geralmente um pouco abaixo do mamilo.
Observar também as impulsões paraesternais, se o precordio está tendo algum tipo de impulsão.
Palpação
Primeiro fazer uma palpação geral do precordio, para ver se consegue sentir alguma impulsão paraesternal, para ver se consegue sentir algumfrêmito.
Quando o paciente tem alguma válvulopatias, se elas forem graves, se auscultar o sopro é possível sentir o frêmito, primeiro vamos apenas palpar o precordio para ver se é possível sentir alguma coisa.
O Ictus cordis vamos procurar pela localização habitual, se o paciente não tiver o ictus palpável, pedir para ele lateralizar um pouco para esquerda, porque o coração vai ficar mais próximo da caixa torácica ficando mais fácil de palpar o ictus. É necessário verificar a localização do ictus, sua amplitude, ou seja, se ele está batendo muito forte ou não, o que chamamos de hipercinético, a sua duração. O ictus geralmente não se consegue perceber na ponta do dedo, por toda sístole, porém se for ictus persistente pode acontecer a extensão, uma, duas polpas digitais geralmente acabam sendo normais, impalpável também é normal. Começa-se a pensar que pode ser algo prejudicial, algo patológico, se a extensão for muito grande.
Percussão
Fazer a percussão para delimitar a área cardíaca, caso não encontre o ictus e queira saber aonde está localizado o ápice do coração.
Ausculta- técnica
Sons mais graves são melhores auscultados pela campânula, inclusive os ruídos de korotkoff da pressão arterial, se não está auscultando com o diafragma tentar com a campanula, porque ela é melhor para aqueles ruídos.
Com o diafragma ouve-se melhor B1 e B2, o fechamento das válvulas atrioventriculares e o fechamento das válvulas semilunares, algumas regurgitações também. 
Com a campanula, ouve-se melhor B3 e B4, a mesma coisa para os ruídos de estenose.
Normal
A válvula aórtica geralmente fecha um pouco antes da pulmonar, só que como a aórtica acaba se sobressaindo ouvimos um barulho só, acabamos ouvindo só da aórtica, só que em alguns momentos, principalmente na inspiração profunda podemos ter um retardo desse fechamento da pulmonar, ou então quando estamos em cima do foco pulmonar podemos ouvir a pulmonar melhor e perceber esse desdobramento. Ao invés de escutarmos “tum-tá”, no B2 acabamos ouvindo dois componentes, pode ser fisiológico, mas há também achados patológicos.
Bulhas cardíacas 
Primeiro temos que saber se está rítmico, B1 e B2, pois se estiver arrítmico já começa a descrição a partir desse ponto, bulhas arrítmicas e se estiver ritmo, bulhas rítmicas.
 Verificar se são rítmicas em dois tempos, se são rítmicas com alguns desdobramentos ou com uma bulha extra.
Também verificar se a fonética está normal, pois pode ter um som mais intenso e isso se hiperfonese ou ter um som mais baixo sendo hipofonese. O paciente que tem um derrame pericárdio por exemplo, tem muito sangue acumulado entre o pericárdio e o coração, quando tenta auscultar o líquido está abafando a bulha.
Dizer bulhas rítmicas em dois tempos normofonéticas, e relatar se há sopro ou não.
Desdobramentos em B1
Verificar aonde a tricúspide está mais alto.
Patológico:
· Bloqueio de ramo direito
· Extrassístoles ventriculares
Desdobramento em B2
· Pulmonar após aórtico
· Fisiológico: inspiração
Patológico:
· Amplo
· Fixo
· Paradoxal
Ausculta
B3- enchimento do ventrículo, acontece depois de B2, a sístole já acabou.
B4- contração do átrio.
Sopros
Tem que descrever sua cronologia, se ele aparece no início, no meio ou no fim, em determinado momento do ciclo cardíaco, se ele é no meio na sístole, se ele é no final da sístole (telesistólico), se ele vai para sístole toda (pansistólico). O local de intensidade máxima, se está sendo ouvindo mais no foco mitral ou no foco aórtico, se ele irradia e a qualidade dele.
Intensidade máxima
Pulsos periféricos
Radial
Femoral
 Braquial
 Poplítea
 Tibial posterior
 Pedioso
Estase de jugulares
Graduar de 30°, 45° até 90°.
Propedêutica Abdominal
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO
· Lobo direito do fígado
· Vesícula biliar
· Piloro
· Duodeno
· Cabeça do pâncreas
· Flexura hepática do cólon
· Parte do cólon ascendente e transverso
Quadrante superior esquerdo
· Lobo esquerdo do fígado
· Estômago
· Corpo do pâncreas
· Flexura esplênica do cólon
· Partes do cólon transverso e descendente
Quadrante inferior direito
· Ceco e apêndice cecal
· Parte do cólon descendente
Quadrante inferior esquerdo
· Cólon digmoide
· Parte do cólon descendente
Dados da anamnese- dor abdominal
1- Dor Visceral: distensão ou contração de órgãos ocos, estiramento de cápsula, isquemia 
2- Dor Parietal: inflamação do peritônio parietal 
3- Dor Referida: percepção da dor em local distante do sítio acometido mas inervados pelos mesmos níveis espinhais
Sinais e sintomas associados a dor abdominal
Sinais e sintomas associados urinários
Técnicas do Exame Abdominal
Sempre posicionar-se à direita do paciente!
Inspeção
Forma e Contorno
Plano
 Avental
 Globoso
 Ascítico
 Escavado
Característica da pele
 Hematomas
 Estrias
 Manchas
 Pilificação
Simetria/Abaulamentos/Retrações
 Abaulamento
 Retração
 Assimétrico
· Peristaltismo
· Pulsações
Trajeto Venoso
 Tipo porta
 Tipo cava inferior
Ausculta
Sempre antes da percussão ou da palpação!
· Ruídos Hidroaéreos: estalidos, gorgolejos, borborigmos
· 5 - 34 ruídos por minuto
· Ausência/ Silêncio Abdominal: 5 minutos
· Principal ponto: QID
· Sopros 
· Atritos
Percussão
· Distribuição de timpânico e maciço 
· Hepatimetria 
· Pesquisa de Ascite
· Espaço de Traube
Palpação
Superficial - dor, resistência
Profunda - massas, aorta abdominal
Fígado
Percussão
Hepatimetria: 
· Percurtir a linha hemiclavicular D a partir de um ponto de timpanismo do abdome (abaixo do umbigo) até se perceber a mudança do som timpânico para maciço (isso identifica a borda inferior do fígado); 
· Repita o mesmo processo partindo agora de uma área de ressonância pulmonar (linha mamilar) até encontrar a macicez hepática (borda superior), marcar esses dois pontos e medir a distância entre eles.
Palpação
· Solicite inspiração profunda
· Durante a inspiração o fígado é palpável cerca de 3 cm abaixo do RCD, na linha hemiclavicular
Baço
Percussão
Espaço de Traube: normalmente timpânico
Esplenomegalia: macicez substitui o timpanismo do estômago e do colo do intestino
Palpação
Rins
Palpação
Rim esquerdo normal raramente é palpável
Rim direito normal pode ser palpável, principalmente e pacientes magros
Pesquisa de punhopercussão dolorosa - Sinal de Giordano 
O paciente sentado à beira leito e percuta os ângulos costovertebrais esquerdo e direito, posicionando a palma de sua mão sobre o ângulo costovertebral e percuta sua mão com o punho de sua outra mão.
Manobras Especiais
Ascite
Pesquisa de ascite
Teste de onda líquida (Sinal de Piparote)
Pesquisa de apendicite
Rigidez e dor à palpação do Ponto de Mc Burney aumenta em 3x a probabilidade de apendicite.
Palpação
Avaliação de possível Abdome Agudo 
Sinais de peritonite incluem: sinal da tosse, defesa (voluntária), rigidez (involuntária), descompressão dolorosa e dor à percussão
Sinal de Rovsing: dor no QID durante compressão do QIE
Sinal do obturador: dor no hipogastro direito constitui sinal do obturador positivo, que sugere irritação do músculo obturador por um apêndice inflamado.
Sinal do Psoas: sugere irritação do psoas por apêndice inflamado
Pesquisa de colecistite
Sinal Murphy
Mantenha seus dedos sob o rebordo costal direito (linha hemiclavicular) e solicite que o paciente realize uma respiração profunda, fazendo com que o fígado rebaixado empurre a vesícula biliar em direção àsua mão. O teste éconsiderado positivo (inflamação da vesícula biliar) quando o paciente sente dor aguda e interrompe abruptamente a inspiração durante a manobra.
Pesquisa de hérnias ventrais
Solicitar Valsalva
ATENÇÃO:
ÓRGÃOS QUE SÓ SÃO PALPADOS EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS: 
· BEXIGA (DESDE QUE VAZIA) 
· APÊNDICE CECAL
· VESÍCULA BILIAR 
· FLEXURAS DO CÓLON 
· DELGADO 
· BAÇO
Exemplo de registro do exame físico do abdome
Abdome protuberante e com peristalse. Flácido e indolor à palpação. Ausência de massas ou hepatoesplenomegalia. Hepatimetria de 7 cm na linha hemiclavicular direita; borda lisa e palpável 1 cm abaixo do rebordo costal direito. Baço e rins impalpáveis.Não há dor em ângulo costovertebral (sinal de Giordano negativo)