Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV)

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ALERGIA À PROTEÍNA DO 
LEITE DE VACA (APLV) 
DEFINIÇÃO 
 Dermatite atópica: um dos tipos mais comuns de 
alergia cutânea caracterizada por eczema atópico. 
É uma doença genética, crônica e que apresenta 
pele seca, erupções que coçam e crostas. Seu 
surgimento é mais comum nas dobras dos braços 
e da parte de trás dos joelhos. Não é uma doença 
contagiosa --> mecanismo imunológico 
 Choque anafilático: resposta sistêmica a um 
alérgeno que pode levar a morte -> sintomas 
(edema de glote, hipotensão) iniciam após 
segundos ou até 1h depois da exposição -> IgE 
mediada 
 Reação adversa a um alimento: qualquer 
resposta clínica anormal que se siga à sua 
ingestão ou de um aditivo alimentar. Divide-se em 
reações tóxicas e não tóxicas. 
 As reações não tóxicas se dividem em: 
 Intolerância Alimentar: manifestação adversa 
a um alimento, não relacionada a 
mecanismos imunológicos. 
Causas: alimento que contenha substâncias 
tóxicas ou farmacológicas, contaminantes 
químicos ou microbianos, distúrbios 
metabólicos ou deficiências enzimáticas (ex: 
intolerância à lactose) -> dose mediada 
 Alergia Alimentar reação adversa ao 
componente proteico (alérgenos) do 
alimento e envolve mecanismos 
imunológicos (ex: APLV). 
1. Susceptibilidade genética do paciente 
2. Características do alimento 
3. Fatores locais que levam ao 
comprometimento da barreira do trato 
digestório 
 
As alergias alimentares podem ser ou não mediadas 
por IgE: 
 
 Mediadas por IgE: 
 Sensibilização  formação de anticorpos IgE 
 fixam-se a receptores de mastócitos e 
basófilos 
 Contatos subsequentes  ligação a 2 
moléculas de IgE  liberação de mediadores 
vasoativos e citocinas Th2  manifestações 
clínicas de hipersensibilidade imediata 
(mecanismo de hipersensibilidade tipo 1) 
 Não-mediadas por IgE: não são de apresentação 
imediata e caracterizam-se pela hipersensibilidade 
mediada por linfócitos, neutrófilos, eosinófilos e 
citocinas 
 Mistas: hipersensibilidade do tipo IV -> 
mecanismos mediados por IgE + participação de 
linfócitos T e citocinas pró-inflamatórias -> 
parcialmente IgE 
 
Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): tipo de 
alergia ao leite na qual o sistema imunológico 
responde às proteínas encontradas no leite de vaca 
(betalactoglobulina, caseína, alfalactoalbumina e 
soroalbumina), fazendo com que ele apresente 
sintomas alérgicos 
 Betalactoglobulina: proteína que não se encontra 
na espécie humana, mas que pode ser detectada 
no leite materno (mesmo em concentrações 
reduzidas) de mães que ingerem produtos lácteos, 
sendo a proteína do leite de vaca que mais induz 
sensibilização. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Investigações populacionais de APLV, confirmada 
por testes de desencadeamento em lactentes e 
crianças, demonstram uma prevalência de 1,9 a 
3,2% 
 Pesquisa – Brasil – realizada em consultórios de 
gastroenterologistas pediátricos: entre 9.478 
crianças, 7,3% apresentaram suspeita de alergia 
alimentar, sendo 77% APLV 
 Prevalência de AA: maior em lactentes e crianças 
(6 a 8%) e decresce com a idade, acometendo 4% 
dos adultos 
 Maioria dos portadores de alergia não mediada 
por IgE supera sua sensibilidade em torno dos 3 
anos 
 Cerca de 10 a 15% dos pacientes com APLV 
mediada por IgE permanecem alérgicos e 
aproximadamente 50% desenvolvem 
sensibilização para outros alimentos 
 3 a cada 100 crianças podem desenvolver APLV 
no primeiro ano de vida 
 Intolerância à lactose é extremamente rara antes 
dos 5 anos de idade 
 
ETIOLOGIA 
 Leite de vaca: mistura de mais de 20 
componentes proteicos com diferentes graus de 
capacidade antigênica 
 
FATORES DE RISCO: 
 Herança genética: 
 História familiar de atopia – 40% se um 
membro apresentar qualquer doença 
alérgica e 80% se 2 membros próximos 
 Mutações no gene da filagrina 
 Polimorfismos no gene STAT6 
 Fatores dietéticos 
 Ausência de aleitamento materno ou não 
exclusivo até os 6 meses: leite materno contém 
IgA secretora, que bloqueia antígenos alimentares 
e ambientais, além de estimular fatores de 
amadurecimento da barreira intestinal e 
estabelecimento da microbiota. Têm papel 
importante na indução da tolerância oral 
 Introdução precoce de alimentos sólidos 
 Filhos de gestantes que fumaram e ingeriram 
álcool: níveis elevados de IgE 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 TGI: barreira do meio externo com mecanismos 
que atuam para prevenir a entrada de 
microrganismos e antígenos alimentares. 
Apresenta extensa superfície para processamento 
e absorção dos alimentos. 
 Mecanismos não imunológicos: acidez 
gástrica, enzimas proteolíticas, junções 
intercelulares, muco, flora intestinal e 
motilidade 
 Mecanismos imunológicos: linfócitos 
intraepiteliais e da lâmina própria, placas de 
Peyer, citocinas e IgA secretora. 
 A imaturidade desses mecanismos em RNs e 
lactentes, associados à diminuição na 
produção de IgA secretora, reduz a eficiência 
da barreira nessa faixa etária. 
 Os antígenos solúveis penetram pelas células 
epiteliais, sendo apresentados por células 
apresentadoras de antígenos, linfócitos da lâmina 
própria e epitélio. 
 A resposta imune é predominantemente 
supressora, favorecendo o desenvolvimento de 
tolerância (ausência de resposta imune alérgica 
frente à um antígeno que entra em contato com o 
TGI). 
 Apesar de haver várias barreiras ao conteúdo 
luminal, uma pequena porção dos antígenos 
penetra no epitélio e tem o potencial de ativar 
resposta inflamatória 
 Alergia alimentar = falhas nos mecanismos da 
tolerância imunológica, ou seja, na capacidade de 
reconhecer e ignorar antígenos alimentares e 
bactérias comensais e, ao mesmo tempo, 
proteger contra agentes nocivos. 
 Os alérgenos mais frequentes são glicoproteínas 
de alto peso molecular, sendo as mais comuns as 
proteínas do LV (90%), do ovo, do amendoim, da 
soja, do trigo e do peixe. 
 
REAÇÕES MEDIADAS POR IgE (HIPERSENSIBILIDADE 
TIPO 1): 
 
 Fase de sensibilização: alérgenos internalizados 
 expressão nas superfícies das CAAs  
interação fraca com os LT  Th2  citocinas (IL-
4, IL-5 e IL-13)  produção de anticorpos IgE 
pelos LB  IgE se liga, pela porção Fc, a 
receptores de alta afinidade nos 
basófilos/mastócitos  receptor específico para 
alérgenos disponível para futuras interações 
 Fase Aguda: inicia com a exposição subsequente 
ao antígeno  ligação aos anticorpos IgE 
específicos  degranulação  liberação de 
histamina, prostaglandinas, leucotrienos e 
citocinas  início das manifestações clínicas 
imediatas da reação de hipersensibilidade tipo 1 
(segundos ou minutos) 
 Fase crônica: infiltração celular dos tecidos com 
granulócitos (basófilos e eosinófilos) e linfócitos 
(especialmente Th2) 
 
o A fase efetora pode ter 3 fases: aguda, tardia e 
crônica  repetidas reações de fases tardias. 
o A inflamação continuada estimula o aumento da 
expressão das moléculas de adesão e a liberação 
de quimiocinas  inflamação persistente e 
culmina com alterações estruturais (fibrose)  
2-24h após o contato 
*Indivíduos atópicos: níveis séricos mais altos de IgE e 
mais células Th2 produtoras de IL-4 em comparação 
com a população geral 
 
REAÇÕES NÃO MEDIADAS POR IgE: 
 Responsáveis pela maioria das manifestações 
gastrointestinais, mas o processo pelo qual a 
alergia não IgE-mediada se desenvolve é menos 
compreendido 
 Incluem todas as manifestações de 
hipersensibilidade em que os anticorpos IgE não 
têm participação 
 São provavelmente multifatoriais 
 Quadro mais subagudo ou crônico 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 Sintomatologia da APLV depende: 
 Do mecanismo imunológico envolvido 
 Da qualidade e da quantidade do alimento 
ingerido 
 De fatores ligados ao hospedeiro (idade, tipo 
de dieta, presença de processos mórbidos 
associados) 
 
 Sintomas: fundamentalmente nos tratos 
digestório,cutâneo e respiratório 
 Anorexia, náuseas, cólicas, vômitos, diarreia, 
hematoquezia, anemia e perda de peso 
podem resultar de outros processos: doenças 
inflamatórias, metabólicas, infecciosas e 
distúrbios da motilidade. 
 
 Manifestações Cutâneas: 
 Comuns, especialmente dermatite atópica 
(mista) e urticária aguda (IgE), dermatite de 
contato e herpitiforme (não IgE mediada) -> 
comum por fraldas 
 Em alguns casos, há associação entre 
urticária de caráter agudo e angioedema por 
alergia alimentar, rash (vermelhidão de 
várias formas) 
 Relaciona-se, mais frequentemente, com 
alérgenos alimentares nas crianças de baixo 
grupo etário, quando comparadas com 
adultos e adolescentes 
 Quadro clínico: prurido, placas 
eritematopapulares de caráter migratório 
minutos ou horas após o alérgeno 
 Adultos: associação de dermatite atópica, 
alergia ao pólen e a certos grupos 
alimentares. A dermatite atópica eczematosa 
com acometimentos das dobras é a 
apresentação mais frequente. Prurido 
incomodativo que evolui para infecção 
secundária 
 Lactentes e crianças: principalmente LV e 
ovo 
 Adolescentes: amendoim, nozes e peixes 
 
 Manifestações Respiratórias: 
 Rinite aguda (IgE), broncoespasmo induzido 
por alimento (IgE), rinoconjuntivite, e asma 
(mista), hemossiderose -> causa fibrose nos 
alvéolos dificultando trocas gasosas (não IgE 
mediada) 
 20-30% das manifestações respiratórias estão 
associadas à alergia alimentar 
 Asma: episódio de sibilancia em 3 meses no 
mínimo 1x por vez ou episodio de sibilancia 
que dura no mínimo 30 dias em 1 mês -> 
para falar que é asmático apenas após 2 anos 
de vida 
 Asma + alergia alimentar  fator de risco 
para reações anafiláticas; controle mais difícil 
 Sempre pesquisar alergia alimentar em 
casos de broncoespasmo de causa 
inexplicável 
 
MEDIADAS POR IgE: 
Manifestações mais precoces (minutos ou horas) 
 Síndrome da Alergia Oral: 
 Imediata 
 Quadro clínico: edema dos lábios, 
intumescimento da língua, prurido e inchaço 
palpebral 
 Mais em crianças maiores, porém também 
registrada em lactentes 
 O LV responde pela maior parte dos casos em 
crianças de baixo grupo etário, enquanto em 
crianças maiores, são comuns alérgenos de 
origem vegetal como morango, banana, kiwi, 
tomate, pera e nozes. 
 
 
 Anafilaxia gastrintestinal: 
 Reação imediata 
 Intensidade variável 
 Quadro clínico: náuseas, vômitos, dores 
abdominais e diarreia. Pode ter 
concomitantemente urticária e sintomas 
respiratórios 
 Exposições repetitivas  reação anafilática 
grave 
 Fisiopatologia: o conjunto de mediadores 
liberados dos mastócitos ocasionam efeitos 
de vasodilatação, edema e prurido, contração 
da musculatura lisa (broncoespasmo agudo e 
acentuação da motilidade intestinal), 
quimiotaxia e ativação de eosinófilos e 
mastócitos (quimiocinas para recrutamento e 
ativação celular na fase tardia) 
Pode tambem ter: tontura e desmaio, quadro 
anafilático e sensação de morte eminente 
(fechamento de glote com dispneia) 
 
NÃO MEDIADAS POR IgE: 
Reações mediadas por células: tardias (24- 72h) 
 Proctite e Proctocolite Alérgicas: 
 Maior parte dos casos de sangramento retal 
em lactentes jovens, com início, em geral, 
entre 3 e 6 semanas de vida 
 Estado de saúde conservado e a aceitação 
alimentar é satisfatória 
 Quadro clínico: evacuações com muco e 
estrias de sangue após a ingestão de LV 
 Comum casos de proctocolite alérgica em 
vigência de aleitamento materno exclusivo 
 
 Enterocolite Alérgica: 
 Quadro grave com início 1-5 meses após a 
introdução de LV 
 Quadro clínico: cólicas abdominais, diarreia 
profusa, vômitos, desidratação e acidose 
metabólica. Difusa com friabrilidade da 
mucosa e presença de microulcerações 
 Biópsia: processo inflamatório de caráter 
crônico, participação de células 
plasmocitárias e, por vezes, formação de 
abcesos crípticos. Quando acontece 
envolvimento do intestino delgado, nota-se 
atrofia vilositária de graus variáveis e edema 
de lâmina própria 
 Comum sensibilização de múltiplas proteínas 
 diminuição da expressão de TGF-beta no 
tecido de biópsias intestinais 
 
 Enteropatia Alérgica: 
 Quadro de diarreia crônica, associada a 
déficit de crescimento e graves repercussões 
nutricionais 
 Pode persistir até as idades de pré-escolar 
ou escolar 
 De modo semelhante à doença celíaca, pode 
cursar com esteatorreia e perda de proteínas 
nas fezes 
 Biópsia enteral: atrofia das vilosidades 
intestinais de caráter focal e edema da 
lâmina própria, com presença discreta de 
eosinófilos 
 Alérgenos mais envolvidos: LV, soja, ovo, 
peixes e crustáceos 
 
 Refluxo Gastroesofágico: 
 Início após a introdução do alérgeno na 
dieta 
 Pela alta prevalência, suspeitar de sua 
existência nas situações de refratariedade 
aos tratamentos antirrefluxo habituais  16- 
42% dos casos de RGE em lactentes 
 Quadro clínico: inapetência, recusa 
alimentar, náuseas, vômitos e dores 
abdominais, sintomas indistinguíveis da 
doença do RGE classicamente descrita 
 pHmetria esofágica: padrão bifásico, refluxos 
ácidos após ingestão da proteína heteróloga 
 Maior número e presença de refluxos nos 
RFE secundários a APLV do que nos RGE 
 
MISTAS: 
 
 Esofagite Eosinofílica: 
 Crianças maiores, inclusive adolescentes 
 Quadro clínico: disfagia aos alimentos 
sólidos, associada a náuseas e vômitos 
ocasionais 
 Sintomatologia semelhante à do RGE, porém 
esses pacientes não respondem às drogas 
antirrefluxo 
 pHmetria esofágica de 24h: invariavelmente 
normal 
 Muitos apresentam sintomas de atopia ou 
respiratórios 
 Comum a presença de eosinofilia no sangue 
periférico 
 Esôfago: muitas vezes acometido no 1/3 
médio 
 Biópsia: hiperplasia da camada basal, 
alongamento das papilas e eosinofilia na 
mucosa 
 Curso pode ser crônico, com recaídas 
durante toda a infância 
Gastrite e gastroenterite eosinofílica também 
 
 Constipação Intestinal Crônica: 
 Lactentes e pré-escolares refratários aos 
tratamentos habituais 
 Alimento mais envolvido: LV  grave 
constipação com sintomas de proctocolite 
Lactente: proctocolite, proctite, constipação intestinal 
crônica 
Pre-escolar: gastroenteropatia, esofagite eosinofilica e 
constipação 
Escolares: síndrome de alergia oral 
DIAGNÓSTICO 
 
1. Inquérito alimentar: questionar ocorrência de 
sintomas após início de novos grupos alimentares 
 Lactentes: comum após desmame  
aleitamento materno exclusivo substituído 
por fórmulas à base do LV 
2. Suspeição - Dieta de eliminação: após a 
identificação do alimento suspeito, eliminá-lo da 
dieta por 2 a 8 semanas 
 Confirmação do diagnóstico: teste de 
desencadeamento oral e/ou exames 
complementares, pois a resposta clínica 
favorável pode ser coincidência 
 Sem melhora com a retirada do alimento: 
não é AA ou não foram eliminados todos os 
antígenos. 
3. Comprovação - Teste de desencadeamento ou 
provocação oral (padrão-ouro): 
 Recuperação do paciente após a instituição 
de dieta de exclusão da proteína alergênica 
(2 a 8 semanas) e o reaparecimento das 
manifestações clínicas depois da 
reintrodução do alimento 
 Geralmente realizado em ambiente 
hospitalar 
 Padrão ouro: desencadeamento duplo cego 
 Um único teste positivo = diagnóstico de AA 
 O diagnóstico não deve ser mantido por toda 
a infância, pois para várias proteínas 
desencadeadoras de AA, inclusive as do LV, o 
paciente pode desenvolver tolerância com o 
transcorrer da idade (6-12 meses) 
 Pacientes com manifestações graves de AA, 
como choque anafilático, não devem realizar 
o desencadeamento para confirmação 
diagnóstica. 
 
EXAMES LABORATORIAIS: 
 Teste atópico de contato (IgE não mediado): o 
alimento é acondicionado em pequenas câmaras 
de alumínio e aplicado por 48h sobre a pele do 
dorso do paciente. Teste positivo = aparecimento de eritema, 
pápulas ou vesículas no local de contato 
 Pick Test (in vivo): punctura com lanceta após a 
colocação de gotas de alérgenos (LV) na superfície 
anterior do antebraço 
 Leitura após 15min: comparação do controle 
positivo (histamina) e negativo (solução 
salina) 
 Detecção de IgE específico para as proteínas 
alimentares (in vitro): realizada por RAST 
(radioimuniensaio) e pelo ImmunoCAP (ensaio 
imunoenzimático de avaliação quantitativa) 
- Não é fidedigno antes dos 2 anos de idade 
-Indicam sensibilização, mas não 
obrigatoriamente alergia alimentar 
 Exame de sangue oculto nas fezes 
 Teste de absorção da D-xilose: indicativo indireto 
de atrofia vilositária 
 Alfa-1-antitripsina nas fezes: perda anormal de 
proteínas pelo trato gastrointestinal 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 Intolerância alimentar, alterações anatômicas do 
TGI e respiratório, erros inatos do metabolismo, 
doença celíaca, fibrose cística, insuficiência 
pancreática, linfangiectasia, imunodeficiências e 
infecções 
CASOS COM MANIFESTAÇÃO GASTROINTESTINAL: 
 Endoscopia digestiva alta e baixa: permite 
caracterizar as lesões vinculadas à esofagite 
eosinofílica, gastrite hemorrágica e colite alérgica 
 Biópsias: caracterização de síndromes secundárias 
à AA, como enteropatias com atrofia vilositária e 
colites, além de infiltração eosinofílica 
 
DOSAGEM DOS AC ANTIENDOMÍSIO E 
ANTITRANSGLUTAMINASES (AMBOS IGAS): 
 Principais testes sorológicos para doença celíaca 
 Doença celíaca: intolerância permanente induzida 
pelo glúten (fração proteica presente no trigo, no 
centeio e na cevada) que se expressa por 
enteropatia mediada por LT em indivíduos 
geneticamente predispostos 
 Quadro clínico clássico: sintomas de má 
absorção, diarreia crônica, distensão 
abdominal e perda de peso. Vômitos e 
anemia podem estar presentes 
 
PROTOPARASITOLÓGICO DE FEZES: 
 Diagnóstico de infestação por helmintos e 
protozoários em suas formas evolutivas 
 Mínimo de três amostras distintas 
 
DOSAGEM DE CLORO E SÓDIO NO SUOR: 
 Fibrose cística: ausência, deficiência da produção 
ou defeito na função de um polipeptídeo 
regulador da condutância transmembrana 
responsável pela regulação da permeabilidade do 
cloro sua saída das células auxilia na drenagem 
de água e solução das secreções 
 Com a mutação do CFTR, as secreções se 
tornam espessas, chegando a causar 
bloqueio dos ductos, como insuficiência 
pancreática -> sem secreção adequada de 
suco pancreática -> síndrome de desabsorção 
intestinal de proteínas e lipídeos -> episódios 
diarreicos com evolução para desnutrição 
 No pulmão, o espessamento do muco de 
proteção impede a depuração mucociliar e 
predispõe a proliferação bacteriana -> 
exacerbação da FC 
 Diagnóstico = níveis elevados de ambos os 
eletrólitos ou pelo teste do pezinho 
(aumento de tripsina) 
 
TRATAMENTO 
 Exclusão do LV e seus derivados: a eliminação do 
antígeno preserva a função de barreira do 
intestino, exclui alguns distúrbios relativos à 
resposta imune humoral e mediada por células -> 
previne a absorção anômala de frações proteicas 
potencialmente antigênicas 
 O uso de medicamentos não é indicado 
nesses lactentes 
 A amamentação não deve ser interrompida 
 Dieta isenta de leite e derivados para a mãe, 
devido à transferência de antígenos por meio 
do LM 
 
 Fórmulas de substituição: necessária para atingir 
as necessidades nutricionais e manter o 
crescimento normal devido às afecções 
gastrointestinais que levam à diminuição da 
assimilação de energia e nutrientes em função de 
vômitos/regurgitações e à redução da absorção 
intestinal nos casos de enterite 
 Escolha do produto: disponibilidade, 
aceitação dos custos da fórmula e os custos 
envolvidos no tratamento de lactentes com 
comprometimento 
 
Fórmulas à base de proteína extensamente 
hidrolisadas (FeH): 
 Proteínas hidrolisadas do LV em fragmentos 
suficientemente pequenos para não induzir a 
reação alérgica em crianças sensibilizadas 
 Devem preencher o critério de serem toleradas 
clinicamente por 90% dos lactentes com APLV 
mediada por IgE 
 Primeira opção 
 
Fórmulas à base de aminoácidos (FAA): 
 Únicas consideradas 100% não alergênicas. Não 
contém peptídeos, mas uma mistura de 
aminoácidos essenciais e não essenciais, sintéticos 
 Indicação: casos que não responderam ao 
tratamento com as FEH 
 Podem ser consideradas como a primeira opção 
de tratamento em pacientes com manifestações 
graves, incluindo enteropatias e 
comprometimento nutricional acentuado ou 
importante sangramento intestinal. 
 Normalmente vai direto para essa -> pois é 
disponibilizada na rede pública 
 Uso por quanto tempo para ter tolerância? 6-12 
meses, as vezes, um pouco mais 
 
 
 
Fórmulas poliméricas à base de proteína de soja: 
 Podem ser indicadas para os pacientes com APLV, 
especialmente se IgE mediada, com reações de 
menor gravidade, especialmente para aqueles que 
recusam as FeH e as FAA ou pela preferência 
familiar (pais veganos) 
 Apenas em maiores de 6 meses 
 
PREVENÇÃO 
 Medidas são dirigidas ao grupo de risco: 
 História familiar de atopia: no mínimo 1 
parente de 1º grau (pais ou irmãos) com 
enfermidade alérgica documentada (asma, 
rinoconjutivite, dermatite atópica ou AA)  
risco aumenta para 50% se um dos pais ou 
um irmão apresentar doença alérgica e 70% 
se ambos os pais forem alérgicos 
 Fatores ambientais 
 Exposição aos alérgenos 
 Indicar aleitamento materno exclusivo até os 4-
6m 
 
COMPLICAÇÕES 
 Principal: anafilaxia 
 Pacientes com APLV têm um potencial de 
desenvolver, durante a sua vida, alergia a outros 
alimentos, além de anemia, desnutrição e 
diversas complicações gastrointestinais, 
cutâneas e respiratórias. 
 Caso: a transfusão deve ser feita com Hb <7 
 
PROGNÓSTICO 
 A maioria dos lactentes com alergia alimentar, 
especialmente APLV, desenvolverá tolerância 
clínica nos primeiros 3 anos de vida. 
 Novo teste de provocação depois de um período 
de 6 a 12 meses em dieta de exclusão p/ verificar 
se a criança ainda é intolerante àquele alimento. 
 A reintrodução de alimentos deve ser feita 
cuidadosamente (1 alimento por semana) de 
preferência em ambiente hospitalar, 
especialmente para crianças com risco de reação 
anafilática