Tutoria 4 - UC10 - Câncer de Boca

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Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
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Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
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Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina P4
 
		TUTORIA 4 - CÂNCER DE BOCA
1. CONHECER NEOPLASIAS MALIGNAS E BENÍGNAS DA BOCA 
LESÕES FIBROSAS PROLIFERATIVAS 
· Fibromas: massas de tecido fibroso nodular submucoso que se formam quando a irritação crônica resulta em hiperplasia reativa do tecido conjuntivo. O tratamento é a excisão cirúrgica completa e a remoção da fonte de irritação. 
· Granulomas piogênicos: são massas pedunculadas normalmente encontradas na gengiva das crianças, adultos jovens e mulheres grávidas, são lesões vascularizadas e, normalmente, ulceradas, o que lhes confere uma cor vermelha ou roxa. Podem regredir ou amadurecer em massas fibrosas densas ou evoluir para um fibroma ossificante periférico, o tratamento definitivo é a excisão completa. 
LEUCOPLASIA 
· Mancha ou placa branca que não pode ser raspada e não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença. 
Obs: É a “PONTA” de alguma doença. 
· É uma lesão considerada pré-cancerosa que pode evoluir para carcinoma de células escamosas. 
· Uma lesão relacionada, mas menos comum, a eritroplasia, é uma área vermelha, aveludada, possivelmente erodida, que é plana ou ligeiramente deprimida em relação à mucosa circundante. A eritroplasia está associada a um risco muito maior de transformação maligna do que a leucoplasia. Embora a leucoplasia e a eritroplasia possam ser observadas em adultos em qualquer idade, elas tipicamente acometem pessoas entre as idades de 40-70 anos, com preponderância do sexo masculino de 2:1. 
 
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS 
· Aproximadamente 95% dos cânceres da cavidade oral são carcinomas de células escamosas, sendo que os restantes são compostos em grande parte de adenocarcinomas de glândulas salivares. 
· Esse tumor maligno epitelial agressivo é a sexta neoplasia mais comum no mundo de hoje. 
· Apesar dos inúmeros avanços no tratamento, a taxa de sobrevida de longo prazo tem sido inferior a 50% nos últimos 50 anos. 
· Essa perspectiva sombria é decorrente de vários fatores, principalmente do fato de que o câncer bucal muitas vezes é diagnosticado em estágio avançado. 
· Múltiplos tumores primários podem estar presentes no diagnóstico inicial, mas mais frequentemente são detectados mais tarde, a uma taxa estimada de 3-7% por ano; os pacientes que sobrevivem cinco anos após o diagnóstico do tumor inicial têm possibilidade de até 35% de desenvolver pelo menos um novo tumor primário dentro desse intervalo. 
O desenvolvimento desses tumores secundários pode ser particularmente devastador para pessoas cujas lesões iniciais eram muito pequenas. Assim, apesar de uma taxa de sobrevida de cinco anos maior do que 50% para pacientes com tumores pequenos, esses pacientes frequentemente morrem de segundos tumores primários. 
Portanto, a vigilância e a detecção precoce de novas lesões pré-malignas são cruciais para a sobrevida de longo prazo de pacientes com carcinoma de células escamosas oral.
 Algumas observações: 
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Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina P4 
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Mayra Alencar @maydicina | TUTORIA – PROLIFERAÇÃO CELULAR | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
1. Classificar as neoplasias benignas e malignas da boca. 
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Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina P4
· 
· “Cancerização de campo”: hipótese sugere que os vários tumores primários se desenvolvem de maneira independente, como resultado de anos de exposição crônica da mucosa a agentes cancerígenos, como álcool ou tabaco. 
· Usuários crônicos de tabaco e álcool, também infecção por HPV. Na índia e sudeste da Ásia, mastigação de bétel e paan é fator predisponentes importante. O bétel é uma “poção de bruxa” que contém noz de areca, cal e tabaco, tudo embrulhado em uma folha de castanha de bétel. 
· O prognóstico para pacientes com tumores positivos para o HPV é melhor do que para aqueles com tumores HPV-negativos. 
· MORFOLOGIA: Pode surgir em qualquer parte da cavidade oral. Os locais mais comuns são a superfície ventral da língua, assoalho da boca, lábio inferior, palato mole e gengiva. 
· MACROSCÓPICA: Nos estágios iniciais, esses tipos de câncer podem aparecer como placas elevadas, firmes, peroladas, ou como espessamentos da mucosa irregulares, rugosos ou verrucosos. Qualquer padrão pode ser sobreposto sobre um fundo de leucoplasia ou eritroplasia. À medida que essas lesões aumentam, elas tipicamente formam massas ulceradas e salientes que têm bordas irregulares e endurecidas ou enroladas. 
· HISTOLÓGICA: o carcinoma de células escamosas desenvolve-se a partir de lesões precursoras displásicas. Os padrões histológicos variam de neoplasias queratinizantes bem diferenciadas (Fig. 14-4, B) até tumores anaplásicos, alguns vezes sarcomatoides. No entanto, o grau de diferenciação histológica, como determinado pelo grau relativo de queratinização, não se correlaciona necessariamente com o comportamento biológico. Normalmente, o carcinoma de células escamosas oral infiltra localmente antes de metastatizar. Os linfonodos cervicais são os locais mais comuns de metástase regional; locais frequentes de metástases a distância incluem linfonodos mediastinais, pulmões e fígado. 
 
 
NEOPLASIA DE GLÂNDULAS SALIVARES 
Em geral, os tumores de glândulas salivares são relativamente incomuns e representam menos de 2% de todos os tumores humanos. Aproximadamente 65-80% surgem dentro da parótida 10% na glândula submandibular, e o restante nas glândulas salivares menores, incluindo as glândulas sublinguais. Aproximadamente 15-30% dos tumores nas glândulas parótidas são malignos. Em contrapartida, cerca de 40% dos tumores submandibulares, 50% dos de glândula salivar menor e 70-90% dos sublinguais são cancerosos. Assim, a probabilidade de que um tumor da glândula salivar seja maligno é inversamente proporcional, aproximadamente, ao tamanho da glândula.
Tumores das glândulas salivares geralmente ocorrem em adultos, com ligeira predominância do sexo feminino, mas cerca de 5% ocorrem em crianças menores de 16 anos de idade. 
Obs: Qualquer que seja o padrão histológico, as neoplasias da glândula parótida produzem edema na frente e abaixo da orelha. Em geral, quando são primeiramente diagnosticados, tanto as lesões benignas como as malignas são geralmente de 4-6 cm de diâmetro e móveis à palpação, exceto no caso de tumores malignos negligenciados. 
ADENOMA PLEOMÓRFICO: TUMOR BENÍGNO DE SALIVARES
Os adenomas pleomórficos são tumores benignos que consistem em uma mistura de células ductais (epiteliais) e mioepiteliais, apresentando tanto diferenciação epitelial como mesenquimal. 
Adenomas pleomórficos apresentam-se como massas indolores, de crescimento lento, móveis, distintas. Eles representam cerca de 60% dos tumores na parótida, são menos comuns nas glândulas submandibulares e relativamente raros nas glândulas salivares menores. 
· Os elementos epiteliais são dispersos por toda a matriz, que pode conter misturas variáveis de tecido mixoide, hialino, condroide (cartilaginoso) e mesmo de tecido ósseo. 
· Em alguns adenomas pleomórficos, os elementos epiteliais predominam; em outros, eles estão presentes apenas em focos dispersos. Essa diversidade histológica deu origem ao nome alternativo, embora menos preferido, de tumor misto. 
· O carcinoma proveniente de um adenoma pleomórfico é variavelmente chamado de carcinoma ex-adenoma pleomórfico ou tumor misto maligno. A incidência de transformações malignas aumenta com o tempo, de 2% dos tumores presentes por menos de cinco anos até quase 10% para aqueles presentes por mais de 15 anos. O câncer normalmente assume a forma de um adenocarcinoma ou carcinoma indiferenciado. Infelizmente, elas estão entre as neoplasias malignas mais agressivas das glândulas salivares, com taxas de mortalidade de 30-50% em cinco anos. 
· PEDE EXAMES: COLONOSCOPIA E SANGUE OCULTO NAS FEZES. POIS É HEREDITÁRIO E PODESE APRESENTAR NO INTESTINO TAMBEM. 
MORFOLOGIA: 
· MACROSCÓPICA: geralmente se manifestam como massas arredondadas, bem demarcadas, raramente superiores a 6cm na maior dimensão. Embora sejam encapsulados, em alguns locais (particularmente no palato) a cápsula não é totalmente desenvolvida, e o crescimento expansivo produz saliências nos tecidos circundantes. A superfície de corte é brancoacinzentada e tipicamente contém áreas mixoides e condroides azuis translúcidas (semelhante a cartilagem). 
· HISTOLÓGICA: mais marcante é a sua heterogeneidade típica. Os elementos epiteliais que lembram células ductais ou mioepiteliais são organizados em ductos, ácinos, túbulos irregulares, fitas ou até mesmo em lâminas. Eles são tipicamente dispersos dentro de um fundo semelhante a mesênquima de tecido mixoide frouxo que contém ilhas de condroide e, raramente, focos de osso (Fig. 14-6). Às vezes, as células epiteliais formam ductos bem desenvolvidos revestidos por células cuboidais a colunares com uma camada subjacente de células mioepiteliais pequenas profundamente cromáticas. Em outros casos, pode haver fitas ou lâminas de células mioepiteliais. As ilhas de epitélio escamoso bem diferenciado também podem estar presentes. Na maioria dos casos, não há nenhuma atividade de displasia epitelial ou mitótica evidente. Nenhuma diferença no comportamento biológico foi observada entre os tumores compostos em grande parte de elementos epiteliais e aqueles compostos em grande parte de elementos mesenquimais.
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE: NEOPLASIA MALIGNA DE SALIVAR
São compostos de misturas variáveis de células escamosas, células secretoras de muco e células intermédias. Essas neoplasias representam cerca de 15% de todos os tumores de glândulas salivares e, embora ocorram principalmente (60-70%) nas parótidas, representam uma grande fração das neoplasias de glândulas salivares nas outras glândulas, particularmente as glândulas salivares menores. Em geral, o carcinoma mucoepidermoide é a forma mais comum de tumor maligno primário das glândulas salivares. É comumente associado a rearranjos cromossômicos envolvendo MAML2, um gene que codifica uma proteína de sinalização na via de sinalização Notch. 
MORFOLOGIA: 
· MACROSCOPICA: Os carcinomas mucoepidermoides podem crescer até 8 cm de diâmetro e, embora sejam aparentemente circunscritos, não têm cápsulas bem definidas e frequentemente são infiltrativos. A superfície de corte é cinza-pálido a branca e frequentemente demonstra cistos pequenos, mucinosos. 
· HISTOLÓGICA: contêm cordões, lâminas ou cistos revestidos por células escamosas, mucosas ou intermediárias. O último é um tipo de célula híbrida com características escamosas e vacúolos preenchidos com muco, que são mais facilmente detectados com colorações de mucina. Citologicamente, as células tumorais podem ter aparência benigna ou altamente anaplástica e ser inequivocamente malignas. Nessa base, os carcinomas mucoepidermoides são subclassificados como de grau baixo, intermediários ou de alto grau. 
· O curso clínico e o prognóstico dependem do grau histológico. Os tumores de baixo grau podem invadir localmente e reaparecer em cerca de 15% dos casos mas metastatizar apenas raramente, e conferem uma taxa de sobrevida em cinco anos de mais de 90%. Em contrapartida, neoplasias de alto grau e, em menor extensão, tumores de grau intermediário são invasivos e difíceis de ser excisados. Como resultado, eles recidivam em 25-30% dos casos, e cerca de 30% metastatizam para locais distantes. A taxa de sobrevida em cinco anos é de apenas 50%. 
AMELOBLASTOMAS 
É o tumor odontogênico mais comum. São tumores de origem no epitélio-odontogênico. Tecnicamente eles podem surgir dos restos da lâmina dentária de um órgão do esmalte em desenvolvimento, do revestimento epitelial de um cisto odontogênico, ou das células basais da mucosa oral. 
São tumores de crescimento lento, localmente invasivos, que apresentam um curso benigno na maioria dos casos. 
· Possui três apresentações clínico-radiológicas: 
· Sólido convencional ou multicístico (cerca de 75% a 86% dos casos); 
· Unicístico (cerca de 13% a 21%); 
· Periférico (extraósseo) (cerca de 1% a 4%). 
AMELOBLASTOMA INTRAÓSSEO SÓLIDO CONVENCIONAL OU MULTICÍSTICO 
É encontrado em pacientes com ampla variação etária. É raro em crianças com menos de 10 anos e relativamente incomum no grupo de 10 a 19 anos. Mostra prevalência aproximadamente igual na terceira e sétima década de vida. Não há predileção por gênero. Alguns estudos mostram maior frequência em negros, outros não mostram predileção racial. 
· Cerca de 80 a 85% ocorrem na mandíbula, com mais frequência na região de corpo e ramo. 
· Cerca de 15 a 20% ocorrem na maxila, geralmente nas regiões posteriores. 
· O tumor costuma ser assintomático e lesões menores são detectadas somente durante o exame radiográfico. 
· A apresentação clínica usual é de um aumento de volume indolor ou expansão dos ossos gnáticos. 
· Se não for tratada, a lesão pode crescer lentamente até atingir proporções grandes ou grotescas. 
· Dor e parestesia são incomuns, mesmo nos tumores grandes. 
 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS: o ameloblastoma sólido ou multicístico mostra uma grande tendência a desenvolver alterações císticas. Macroscopicamente a maioria dos tumores apresenta combinações variadas de características císticas e sólidas. Os cistos podem ser observados apenas no exame microscópico, ou podem estar presentes como cistos múltiplos grandes, que incluem a maior parte do tumor. Diversos subtipos são reconhecidos, mas esses padrões microscópicos em geral apresentam pouca relação com o comportamento do tumor. Grandes tumores frequentemente mostram uma combinação de padrões microscópicos. Os padrões folicular e plexiforme são os mais comuns. Padrões histológicos menos comuns incluem os tipos acandotomatoso, de células granulares, desmoplásico e de células basais. 
· Padrão folicular: mais comum e reconhecível. Os ninhos epiteliais constam em uma região central de células angulares arranjadas frouxamente, uma única camada de células colunares altas, semelhantes a ameloblastos, rodeiam essa região central, os núcleos dessas células estão no polo oposto à membrana basal, as células da periferia podem se mostrar mais cuboides, a formação de cistos pode seguir desde uma forma microscópica nas ilhas de epitélio, quanto uma forma macroscópica. 
· Padrão plexiforme: consiste em cordões longos e anastomosados ou lençóis maiores de epitélio odontogênico, esses cordões são delimitados por células colunares e cúbicas, circundando as células epiteliais arranjadas, o estroma de suporte tende a ser vascular. 
· Padrão acantomatoso: é aplicado quando ocorre metaplasia escamosa, associada à formação de queratina, nas regiões centrais das ilhas epiteliais de ameloblastoma folicular, pode ser confundido com um carcinoma epidermoide ou com um tumor odontogênico escamoso. 
· Padrão de células granulares: os ameloblastomas podem exibir transformação de grupos de células epiteliais lesionais em células granulares, essas apresentam um citoplasma preenchido por grânulos eosinofílicos, cujas características lembram os lisossomos. É considerado originalmente uma consequência do envelhecimento ou da alteração degenerativa em lesões de longa duração. 
· Padrão desmoplásico: esse tipo contém pequenas ilhas e cordões de epitélio ondontogênico em um estroma densamente colagenizado, estudos revelaram um aumento da produção de uma citocina conhecida como TGF-Beta.
· Padrão de células basais: é o tipo menos comum, essas lesões são compostas por ninhos de células basaloides uniformes, muito similares ao carcinoma basocelular da pele, não há retículo estrelado na porção dos ninhos e as células ao redor dos ninhos tendem a ser cúbicas. 
AMELOBLASTOMA UNICÍSTICO 
São responsáveis por 10-46% de todos os ameloblastomas intraósseos, pode surgir como algo “novo” em forma de neoplasia ou como resultado de transformação neoplásica do epitélio de cistos não neoplásicos. De acordo com sua localizaçãoé classificado como: 
· Ameloblastoma unicístico luminal: o tumor está confinado à superfície luminal do cisto, a lesão consiste em uma parede cística fibrosa com um revestimento composto total ou parcialmente por epitélio ameloblástico, que exibe uma camada basal de células colunares ou cúbicas com núcleo hipercromático, que apresenta polaridade reversa e vacuolização citoplasmática basilar. 
· Ameloblastoma unicístico intraluminal: um ou mais nódulos de ameloblastomas se projetam do revestimento cístico em direção ao lúmen do cisto, em alguns casos, o nódulo tumoral que se projeta no lúmen demonstra um padrão edemaciado e plexiforme, a proliferação celular nem sempre responde aos critérios histológicos, podendo ser secundário à uma inflamação. 
· Ameloblastoma unicístico mural: a parede fibrosa do cisto está infiltrada por ameloblastoma típico folicular ou plexiforme. 
AMELOBLASTOMA PERIFÉRICO (EXTRAÓSSEO) 
É uma lesão incomum, é provável que este tumor surja dos restos dos restos da lâmina dentária sob a mucosa oral ou das células basais do epitélio de superfície. Esse tipo apresenta ilhas de epitélio ameloblástico que ocupam a lâmina própria sob o epitélio superficial, existe a conexão do tumor com a camada basal em 50% dos casos, isto pode representar a origem do tumor a partir da camada basal ou em outros casos pode ser desenvolvido no tecido conjuntivo gengival e se misturado com o epitélio de superfície. 
AMELOBLASTOMA MALIGNO 
Tanto o tumor primário quanto as metástases não exibem características que os difiram dos ameloblastomas com um curso local benigno, assim, apresentam padrão microscópico de um ameloblastoma com as características citológicas de uma malignidade, que incluem aumento da razão núcleo-citoplasma, hipercromatismo nuclear e a presença de mitoses, além da possibilidade de haver presença de necrose nas ilhas tumorais e áreas de calcificação distrófica. 
2. COMPREENDER A EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E FISIOPATOLOGIA DO CANCER DE BOCA
O detalhamento desse objetivo já foi dado no anterior, porém, de modo resumido alguns fatores de risco:
· Exposição à radiação;
· Tabagismo e etilismo combinados;
· Genética; 
· Infecção por hpv. 
A fisiopatologia é a mesma de todo câncer. O paciente possui predisposição genética (alteração da regulação do ciclo celular) + hábitos considerados fatores de risco = câncer. 
3. COMPREENDER MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE BOCA. 
Os pacientes com carcinoma epidermoide oral são na maioria homens, muitas vezes mais velhos, que estavam cientes de uma alteração de quatro a oito meses antes de procurar ajuda profissional (oito a 24 meses entre os grupos socioeconômicos mais baixos). 
Durante a fase inicial de crescimento, a sensibilidade dolorosa é mínima, o que pode explicar o atraso na busca do cuidado profissional. Se o profissional de saúde não tem um elevado índice de suspeição, semanas ou meses podem transcorrer antes da realização de uma biopsia. 
O carcinoma epidermoide de boca tem uma apresentação clínica variada, incluindo: 
· Exofítica (aumento de volume; vegetante, papilífera, verruciforme) 
· Superfície irregular, vegetante, papilífera ou verrucosa e pode variar de coloração normal ao vermelho ou branco, dependendo da quantidade de queratina e vascularização. A superfície é frequentemente ulcerada e a neoplasia é endurecida à palpação. 
 
· Endofítica (invasiva, escavada, ulcerada) 
· Tem uma área central deprimida, de formato irregular, ulcerada, com uma borda “em rolete” de mucosa normal, vermelha ou branca. A borda em rolete resulta da invasão das células neoplásicas para o interior do tecido e para as laterais abaixo do epitélio. Essa aparência não é única do carcinoma oral, uma vez que lesões granulomatosas, tais como infecções fúngicas profundas, tuberculose, sífilis terciária, lesões orais de granulomatose de Wegener ou da doença de Crohn e
ulceras traumáticas crônicas podem ter aparência similar.
 
A destruição do osso subjacente, quando presente, pode ser dolorosa ou completamente indolor e aparecerá nas radiografias como uma radiolucidez “em roído de traça” 
· Eritroplásica (mancha vermelha) 
· Leucoplásica (mancha branca) 
· Eritroleucoplásica (combinação de áreas vermelha e branca) 
A leucoplasia e a eritroplasia são provavelmente casos em fases iniciais, que ainda não produziram aumento de volume ou ulceração. 
SINAIS E SINTOMAS: EVOLUÇÃO LENTA. INICIALMENTE INDOLOR. 
· Lesões na cavidade oral ou nos lábios que não cicatrizam por mais de 15 dias, que podem apresentar sangramentos e estejam crescendo. 
· Manchas ou placas vermelhas ou esbranquiçadas na língua, gengiva, céu da boca ou bochechas. 
· Nódulos no pescoço. 
· Rouquidão persistente. 
· Dificuldade de mastigação e de engolir. 
· Dificuldade na fala. 
· Sensação de algo preso na garganta. 
· Dificuldade para movimentar a língua. 
							DIAGNOSTICO 
Normalmente pode ser feito com o exame clínico, mas a confirmação depende da biópsia, que pode ser
feito, na maioria das vezes, de forma ambulatorial, com anestesia local.
Alguns exames de imagem, como TC e RM servem para observar a extensão do tumor, esses exames quando associado ao exame físico permite a definição do tratamento. 
4. RELATAR AS AÇÕES PREVENTIVAS PARA O CÂNCER DE BOCA 
· Não fumar; 
· Evitar o consumo de bebidas alcoólicas; 
· Ter alimentação rica em frutas, verduras e legumes; 
· Manter boa higiene bucal; 
· Usar preservativo na prática do sexo oral. 
 
BEBIDA QUENTE E INCIDÊNCIA DO CÂNCER?
A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (Iarc) da OMS alertou que o consumo de café, chimarrão, tererê e mate acima de 65 graus favorecem o desenvolvimento do carcinoma epidermoide no esôfago, devido à lesão térmica provocada na mucosa que reveste o órgão. “O que acontece é uma combinação de fatores de risco, com a associação da lesão ao tabagismo e ao etilismo [consumo de álcool]. Noventa por cento dos pacientes com câncer de esôfago no Brasil são tabagistas e etilistas”. Os componentes dessas bebidas não são cancerigenas, o que influencia é a temperatura. A mesma coisa ocorre com o tabaco associado ao álcool, a temperatura do cigarro aumenta a permeabilidade da mucosa oral, transpassando as substâncias da bebida alcóolica que normalmente não passaria. 
O câncer de esôfago é o sétimo mais comum nos homens, a incidência na Região Sul é duas vezes e meia a cinco vezes maior do que no restante do país. 
HPV REINCIDÊNCIA 
O vírus tem o comportamento de se manter circulante no corpo, como o Herpes vírus, nesse caso, se houver qualquer tipo de imunodepressão (como o câncer, no caso do problema), a infecção por HPV pode retornar como uma patologia oportunista.