Epistaxe: Sangramento Nasal

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Otorrino Flavia Kaori 1 
Epistaxe 
• Principal emergência otorrinolaringológica 
• Qualquer sangramento proveniente da mucosa 
nasal 
o Lembrando q um sangramento da 
boca que se exterioriza pro nariz 
NÃO é epistaxe 
• Urgência orl mais frequente: 10-12% 
• 60% das pessoas tem um ep a menos 1x na vida 
o 6% precisam de atendimento 
medico – na maioria das vezes são 
sangramentos autolimitados, de 
menor quantidade, então as 
pessoas nem precisam ir no medico 
• Maior incidência nos meses frios e secos 
(inverno) 
Perfil dos pctes 
• A epistaxe tem 2 picos de incidência 
Antes dos 10 anos 
• Autolimitados 
• Quadros benignos 
Entre 45-65 anos 
• Mais graves 
• Necessidade de cirurgia geralmente 
Etiologia 
• Estímulos intrínsecos ou extrínsecos que 
provocam modificações: 
o No volume sang 
o Na função glandular 
o Na integridade da mucosa 
• E isso leva a exposição dos vasos 
• Ou seja: alguma coisa do pcte ou do ambiente 
que faz com que os vasos fiquem mais expostos 
e com uma maior chance de sangrar 
TRAUMA 
• Trauma digital 
o Colocar o dedo no nariz 
• Sonda nasoenteral/nasogastrica 
• Fratura 
ALTERACOES ANATOMICAS 
• Desvio de septo 
• Perfuração septal 
• Quando inspiramos o fluxo laminar fica mais 
turbilhado na região da perfuração ou do 
biquinho do desvio de septo (tem um biquinho 
que fica no esporao do desvio de septo) e assim 
há um maior ressecamento da mucosa, deixa o 
vaso mais exposto e ai há uma maior chance de 
sangrar 
 Exemplo do biquinho do 
desvio de septo 
INFLAMAÇÃO 
• Sinusite cronica, RSA, rinite alérgica 
• Processo inflamatório leva a uma vasodilatação, 
um volume sanguíneo maior na região, mucosa 
mais friável – maior chance de sangrar 
CORPO ESTRANHO 
CIRURGIAS NASAIS 
TUMORES 
DROGAS 
• Anticoagulantes 
• Aspirina 
• Aines 
HAS 
• Ainda há questionamento se a has seria mais 
uma causa ou consequência 
• Teorias: 
o Pessoa com uma has, quando o 
vaso estoura ele sangra mais 
o Epistaxe deixa a pessoa mais 
preocupada, mais ansiosa e isso 
aumenta a pressão 
• Essa duvida ocorre pq quando comparamos a 
incidência de uma população com has com uma 
população sem has os números não são tao 
diferentes 
COAGULOPATIAS 
• Hemofilia 
• Coagulopatia secundaria a insuficiência hepática, 
sd paraneoplasica 
• Trombocitopenia: dengue hemorrágica, quimiot, 
etc 
VASCULOPATIA 
• Telangiectasia hemorrágica hereditária (doença 
de Rendu – Osler – Weber) 
o Pcte tem varias telangiectasias no 
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corpo, principalmente na mucosa 
nasal, fica c mts vasos ectasiados 
em todo o septo, assoalho, corneto 
inferior – chance muito grande de 
sangramento 
o Pcte de difícil controle devido ao 
sangramento excessivo 
Doença de randu osler weber, telangiectasias na 
mucosa nasal 
Anatomia 
• O nariz é extremamente vascularizado 
• Recebe ramos tanto da carótida interna quanto 
da externa 
RAMOS CAROTIDA EXTERNA 
 
• Arteria carótida externa sofre ramificação final 
gerando: 
o Temporal superficial maior 
o Artéria maxilar (um dos ramos 
terminais da carótida externa), que 
vai entrando dentro, indo pela face, 
entra até a fossa pterigopalatina, por 
essa fossa para um ramo para 
dentro do forame esfenopalatino, 
onde ela se transforma em artéria 
esfenopalatina (principal artéria do 
nariz, é a que faz maior aporte de 
sangue para o nariz), essa artéria se 
divide em 2 ramos 
§ Artéria nasal lateral 
posterior – irriga toda a 
parede lateral do nariz 
§ Artéria septal – contorna o 
arco da coana, chega no 
septo e irriga todo o septo 
 
RAMOS CAROTIDA INTERNA 
 
• A artéria carótida interna emite a artéria 
oftálmica (dentro da orbita) e ela emite a 
etmoidal posterior, a etmoidal anterior (irrigam a 
parte superior do nariz, o teto do nariz, pt 
superior do septo, etc) 
PLEXO DE KIESSELBACH ou AREA DE LITTLE 
 
• Região na parte anterior do septo nasal na qual 
ocorre a confluência da artéria etmoidal anterior, 
posterior, artéria septal, artéria labial superior, e 
artéria palatina maior. Essas artérias vão pro 
septo e confluem na parte anterior, formando 
assim o plexo de Kiesselbach 
• Nele ocorre a confluência e anastomose dos 
vasos 
• Nessa região tem mt chance de formar alguma 
ectasia vascular, ou seja, algum vaso ficar mais 
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dilatado, mais exposto, com maior chance de 
sangrar 
• 90% dos sangramentos vem dessa região 
Classificação 
• Anterior 
o Plexo de Kiesselbach é o principal 
local de sangramento 
o Pode ser sangramento do assoalho, 
do corneto inferior, de qqlr região 
• Posterior 
o Art esfenopalatina ou algum ramo 
dela, principal ponto de 
sangramento 
• Superior 
o Arterias etmoidais 
o S point 
O que fazer? 
• Em primeiro lugar: entender que a epistaxe é 
como se fosse um trauma, então tratar como 
trauma 
• ATLS 
o Proteção de via aérea 
o Estabilização das condições 
hemodinâmicas 
• Controlar a PA 
o Paciente com pressão alta dificulta 
mt o tto 
• Exames: 
o Em geral não precisa pedir, pede 
mais quando achamos que o pcte 
vai precisar de uma transfusão 
o Hb, Ht, tipagem sanguínea 
o Coagulograma só se paciente usar 
anticoagulante ou for portador de 
alguma discrasia 
• Controle do sangramento com vasoconstritor 
o Pega algodão com adrenalina, afrin, 
naridrin e coloca no nariz do pcte 
• Estratégias hemostáticas: 
o Identificar ponto sangrante e 
cauterizar 
Epistaxe anterior 
• Mt frequente em crianças 
• Cauterização com ac (ATA 80/90%) 
o Molha algodão no ATA e coloca no 
vaso sangrante e resolve a epistaxe 
• Tamponamento anterior se sangrar muito ou se 
o sangramento for mais difuso 
o Faco pressão sobre o vaso que ta 
sangrando, o tampão fica 48/72h, 
dps eu tiro, o sangue que tava 
pressionado coagula, na hora que 
eu tiro o tampão o sangramento já 
ta resolvido 
o Usa o merocel (tampão anterior), 
colo ele no nariz, ele é fino pra 
facilitar a entrada, dps eu irrigo com 
soro ou água e ai ele insufla, 
fazendo pressão no vaso 
 
o Se n tiver o merocel, uso um dedo 
de luva, corto um dedo da luva, 
coloco gase la dentro e dou ponto 
o Pode também fazer tamponamento 
com gase, empilhando gase na 
fossa nasal (cabe umas 4 gases em 
cada fossa), é um tampão mais difícil 
de fazer 
 
Epistaxe posterior 
• Sangramentos da artéria esfenopalatina, atras 
das conchas 
• Pra fazer um tamponamento mais efetivo nessa 
região usamos uma sonda de Foley; passa a 
borrachinha, insufla água destilada, quando 
vemos o palato abaulando puxamos e 
tracionamos, ficando assim meio impactada na 
coana do pcte, fazendo pressão mais ou menos 
na saída da artéria esfenopalatina 
o Em geral quando passamos o 
tampão posterior, enchemos o 
resto da cavidade com gase ou 
com dedo de luva 
o 
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o Esse tampão costuma ser antero 
posterior (posterior a sonda e 
anterior a gase) 
o Deixamos 48/72h 
o Mt mórbido, deixamos em casos 
que o pcte n tem condição de 
cirurgia; extremamente 
desconfortável, se o pcte precisou 
de tampão posterior geralmente 
levamos para o CC para cauterizar 
a artéria esfenopalatina 
Epistaxe superior 
• São ramos da artéria oftálmica (artérias 
etmoidais posterior e anterior, geralmente é a 
anterior que sangra) 
• Começou a sangrar faco tamponamento 
(geralmente coloco gases ou dedo de luva no 
local) e ai cauterizamos 
• Para cauterizar a artéria etmoidal anterior: 
o 1: incisão externa (incisão de Lynch) 
o 2: descolamos a orbita até o 
momento que vemos a artéria 
saindo da orbita em direção ao nariz 
o 3: cauterizamos a artéria 
 
• Por ser uma cirurgia mórbida foram feitos vários 
estudos e descobriram que nos sangramentos 
superiores, nos quais fazemos a cauterização da 
artéria etmoidal anterior, ao observamos a região 
superior do septo (s point), na altura da concha 
media, há um mamilo que costuma sangrar – 
ectasia vascular de algum ramo da etmoidal 
anterior – mts sangramentos superioressangram nesse ponto 
o Ao invés de cauterizar a etmoidal 
anterior, é melhor observar dentro 
do nariz se tem essa ectasia e 
cauteriza esse ponto, o s point 
o Hoje em dia raramente se faz a 
cirurgia de cauterização da art 
etmoidal anterior, agora nos 
procuramos o s point e o 
cauterizamos 
 
Algoritimo de tto 
• Chega pcte com sangramento: identificar se é 
anterior ou posterior 
o Anterior: maioria dos casos 
§ 1. Medidas de controle 
(ATLS, controle de pa, 
controle do sang com vaso 
constritor) 
§ 2. Identificar ponto de 
sangramento 
§ 3. Cauterização ou 
tamponamento anterior 
o Não identificado/difuso 
§ 1. Medidas de controle 
§ 2. Fazer tampão anterior, 
pq maioria dos 
sangramentos vem do 
plexo de Kiesselbach 
§ 3. Cauterizar caso o 
tamponamento anterior 
funcione; caso não 
funcione, passar tampão 
posterior e internar pcte 
o Posterior 
§ 1. Medidas de controle 
§ 2. Tampão posterior e 
interno o pcte 
§ 3. Pode operar o pcte ou 
esperar 48 – 72h 
§ 3,1. Operar 
• Sang posterior: 
cauterização da art 
esfenopalatina 
• Sang superior: 
cauterizar s point 
ou a etmoidal 
anterior, em casos 
de pcte que tem 
risco cirúrgico mt 
Otorrino Flavia Kaori 5 
alto já cauteriza 
tudo, etmoidal + 
esfenopalatina 
§ Podemos cauterizar tds 
esses vasos pq o nariz é mt 
vascularizado, tem mts 
ramos, então n tem 
problema cauterizar a 
esfenopalatina, pq temos 
etmoidal posterior, labial 
superior, palatina maior, que 
não costuma, sangrar, 
então mesmo cauterizando 
aquelas duas não há 
necrose 
§ 3,2. Tampão 48 – 72h 
• Se ao retirar o 
tampão o pcte 
ainda sangra 
podemos mandar 
pra embolizacao 
(faz embolizacao 
da maxilar, da 
esfenopalatina) ou 
assumimos o risco 
cirúrgico, levamos 
o pcte pra mesa e 
fazemos cirurgia 
assim mesmo 
CRITERIOS DE WEXHAM 
• Indicações cirurgia em pcte com epistaxe 
• Epistaxe posterior persistente sem controle com 
tamponamento 
• Queda Hb > 4 ou necessidade de transfusão 
• 3 episodios de epistaxe recorrente, necessitando 
de retamponamento durante a mesma 
internação 
• Internacoes hospitalares por epistaxe recorrente 
ipsilateral (>3 nos últimos 3 meses)